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1、高血压的诊断及治疗高血压的诊断及治疗目录目录 n高血压的定义与分类n高血压与心血管疾病n诊所血压与动态血压的区别n高血压的治疗高血压定义高血压定义 高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压增高,常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病.血压水平的定义和分类（_年） 类类类类 别别别别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压 120 80120 80正常高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89高血压高血压 140 90 140 90 1 1级高血压级高血压( (轻度轻
2、度) 140-159 90-99) 140-159 90-992 2级高血压级高血压( (中度中度) 160-179 100-109) 160-179 100-1093 3级高血压级高血压( (重度重度) 180 110) 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 55555555岁岁岁岁女性女性女性女性65656565岁岁岁岁吸烟吸烟吸烟吸烟血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC TC TC TC 5.7mmol/l(220mg/dl)5.7mmol/l(220mg/dl)或或LDL-CLDL-C3.3mmol/l(130mg/dl)3.3mmol/l(130mg/
3、dl)3.3mmol/l(130mg/dl)3.3mmol/l(130mg/dl) 或或或或HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl)HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl)HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl)HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl)早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄505050 38mm,cormell sokolow-Lyons 38mm,cormell 2440mmmms)2440mmmms)、超声心动图：、超声心动图：、超声心
4、动图：、超声心动图：LVMILVMI或或或或X X线）线）线）线）超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声（颈动脉超声（颈动脉超声（颈动脉超声IMT IMT ）或动脉粥样硬化性斑块）或动脉粥样硬化性斑块）或动脉粥样硬化性斑块）或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性男性男性男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女性女性女性女性107-124mol/L107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl)1.2-1.4mg/d
5、l)微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 30-300mg/24h;30-300mg/24h;白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白/ /肌酐比：男性肌酐比：男性肌酐比：男性肌酐比：男性 22mg/g(2.5mg/mol)22mg/g(2.5mg/mol)女性女性 31mg/g(3.5mg/mmol)31mg/g(3.5mg/mmol)LVMILVMI：左室质量指数；：左室质量指数；IMTIMT：内膜中层厚度：内膜中层厚度并存的临床情况（并存的临床情况（ACC） 脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血 史史 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIATIA）史
6、）史心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病主动脉夹层主动脉夹层症状性动脉疾病症状性动脉疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）肾功能受损（血清肌酐） 男性男性133 133 mol/Lmol/L（1.5mg/dl);1.5mg/dl);女性女性女性女性 124 mol/L(1.4mg/dl)124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h)300mg/24h)肾功能衰竭（血肌酐）肾功能衰竭（血肌酐）17
7、7177mol/Lmol/L或或）重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)危险水平分层 血压（血压（mmHgmmHg） 其它危险因素其它危险因素 1 1级级 2 2级级 3 3级级 和病史和病史 SBP140-159SBP140-159或或 SBP160-179SBP160-179或或 SBP180SBP1
8、80或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP90-99 DBP100-109 DBP110DBP110I I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危III 3III 3个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 或糖尿病或糖尿病IV IV 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危注：此表仍用注：此表仍用19991999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群1010年心血管发病的绝对
9、危险，若年心血管发病的绝对危险，若按低危病人按低危病人15%30%30%，作为中国人的标，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准标准 高血压病的危害 心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 脑血管疾病 缺血性脑卒中缺血性脑卒中脑出血脑出血短暂性脑缺血发短暂性脑缺血发（TIA)TIA) 外周血管疾病主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤症状性动脉疾病症状性动脉疾病 间歇性跛间歇性跛行行诊断性评估诊断性评估评估包括三方面：1）确定血压值及其它心血
10、管危险因素2）高血压的原因（明确有无继发性高血压）3）靶器官损害以及相关临床的情况诊断性评估诊断性评估依据依据n n家族史和临床病史 重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗疗n n体格检查 正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲
11、状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查神经系统检查诊断性评估诊断性评估依据依据n n实验室检查实验室检查常规常规常规常规尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检 血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固血生化（空腹血糖、血胆固醇、
12、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固 醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐 血红蛋白和血细胞压积血红蛋白和血细胞压积血红蛋白和血细胞压积血红蛋白和血细胞压积 心电图心电图心电图心电图 需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后需要时进一步检查：超声心
13、电图、颈动脉和股动脉超声、餐后 血糖、血糖、血糖、血糖、C C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片 选择选择选择选择 血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超声、血管超声、肾脏超声心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标目录目录 n高血压的定义
14、与分类n高血压与心血管疾病n诊所血压与动态血压的区别n高血压的治疗诊所血压测量规范至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血应测量四肢血压；必要时加测立位血压压使用标准的水银柱式血压计或符合国使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（际标准（BHSBHS和和AAMIAAMI）的电子血压计）的电子血压计和大小合适的袖带和大小合适的袖带诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（气（2-62-6mmHg m
15、mHg / /秒）秒）收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张时相，舒张压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第时相（消失音）时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg）相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次血压读次血压读数的平均值记录数的平均值记录动态血压动态血压n n使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪；n n测量:重复测量时应使用同一记录器n n要求: 1).昼间(6:0022:00)至少每15分钟、夜间 (22:006:00)每30分钟记录一次. 2).24小时记录读数必须达到应得读数的80%以 上,即64次以上(昼间52次,
16、夜间12次). 3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每 小时记录一次.动态血压动态血压n n国内正常值参考标准： 24小时平均值130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%10%-20% 控制动态血压的意义当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制 事件减少率T = 治疗C = 对照TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究对象数目020040060080010001200 卒中39 冠心病16 血
17、管性死亡21 其他死亡 2非致死事件致死事件 MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.平均血压变化 -20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物 A药物 B诊所血压常规测量时间动态血压 给药血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.PIUMA研究与控制动态血压 的意义Risk of Car
18、diovascular Disease in Relation to Achieved Office and Ambulatory Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Subjects.Verdecchia P, et al. Journal of American College of Cardiology 2002; 39: 878.The PIUMA StudyProgetto rogetto I pertensione pertensione U mbria mbria M onitoraggio onitoraggio A m
19、bulatoriale mbulatoriale在经治疗的高血压患者中控制诊所血压和动态血压与心血管疾病危险的关系PIUMA研究设计及其试图回答的两大问题 1. 动态血压与诊所血压相比，何者对治疗后患者的心血管事件 更具预测意义？ 2. 除单纯控制诊所血压外，控制动态血压能否带来临床益处？问问 题题动态血压标准诊所血压标准37.3% 有效控制（140/90mmHg）62.7%未控制26.6% 有效控制（135/85mmHg）73.4%未控制 心血管事件发生率 心血管事件发生率 年790例原发性高血压患者以动态血压值作为诊断标准Verdecchia P, et al. Journal of Am
20、erican College of Cardiology 2002; 39: 878.PIUMA研究结果提示：控制动态血压 意义重大n=790每100患者年心血管事件发生率抗高血压治疗后（140/90mmHg）（135/85mmHg)回回 答答l24小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后l在控制诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心血管事件Mancia et al, 1997.SAMPLE 研究研究血压变化与LVMI的关 联 系 数 诊所血压(n=158)24 h平均压(n=158)00.10.40.30.2收缩压舒张压（1年治疗后）动态血压的变化与LVMI （左心室肥厚
21、指数）有更好的相关性动态血压可更好地预测靶器官损害PNS目录目录 n高血压的定义与分类n高血压与心血管疾病n诊所血压与动态血压的区别n高血压的治疗血压每升高血压每升高20/10mmHg心血管死亡风险加倍心血管死亡风险加倍*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lewington S et al. LancetLancet. 2002;360:1903-1913. 2002;360:1903-1913.心血管心血管死亡死亡风险风险收缩压/舒张压 (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105
22、 高血压的治疗降压治疗的目的降压治疗的目的降低血压降低血压预防并发症预防并发症( (致死和致残的心脑血管致死和致残的心脑血管 并发症并发症) )提高生活质量提高生活质量Kannel WB. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):3442.高血压的治疗高血压的治疗n n远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险n n血压目标： 收缩压、舒张压140/90mmHg; 老年患者的收缩压150mmHg； 糖尿病或肾病血压130/80mmHg降压治疗的策略对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水对高血压患者临床评价后，首先进
23、行危险性水对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）平分层（低危、中危、高危、很高危）平分层（低危、中危、高危、很高危）平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗中危：观察数周，如果血
24、压仍然升高开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案治疗随访，调整治疗方案非药物治疗措施减轻体重，减轻体重，BMI24BMI24采用合理膳食采用合理膳食限制钠盐限制钠盐限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日每人每日每人每日66克克克克减少脂肪减少脂肪减少脂肪减
25、少脂肪 占总热量的占总热量的占总热量的占总热量的30%30%以下以下以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量20 3mg/dl, 3mg/dl,高血钾高血钾降压药物的种类血管紧张素血管紧张素 II 受体拮抗受体拮抗剂剂 (ARB)适应及禁忌与适应及禁忌与ACEIACEI相同，尤其可用于相同，尤其可用于ACEIACEI治疗后发生干咳的患者。治疗后发生干咳的患者。抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗n nARB (ARB (或或ACE I) ACE I) - -阻滞剂阻
26、滞剂 n nARB (ARB (或或ACE I) ACE I) 钙拮抗剂钙拮抗剂n nARB (ARB (或或ACE I)ACE I)利尿剂利尿剂n n二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 - -阻滞剂阻滞剂 n na a阻滞剂阻滞剂 - -阻滞剂阻滞剂 n n利尿剂利尿剂 - -阻滞剂阻滞剂 n n利尿剂钙拮抗剂利尿剂钙拮抗剂特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n老年人 降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者较弱者n n冠心病 稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或 阻滞剂阻滞剂 急性冠脉综合征时用急性冠脉综合征时
27、用 阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI 心梗后用心梗后用 阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI和醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂n n心衰 症状少者用症状少者用ACEIACEI和和 阻滞剂；阻滞剂； 症状多的可将症状多的可将ACEIACEI、 阻滞剂、阻滞剂、ARBARB和醛固酮拮和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。抗剂与袢利尿剂合用。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗n n糖尿病高血压 要求降至要求降至13013080mmHg80mmHg以下，因此常须联合用药。利以下，因此常须联合用药。利尿剂、尿剂、 阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB和钙拮抗剂均对减少心血管和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；事
28、件有益； ACEIACEI对对1 1型糖尿病、型糖尿病、ARBARB对对2 2型糖尿病防止肾型糖尿病防止肾损害有益。损害有益。n n慢性肾病 ACEIACEI、ARBARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂尿剂n n脑卒中 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗不论血压是否增高均应进行降压治疗长期治疗随访实施过程1 1、若治疗后无反应，、若治疗后无反应，改另一类药物或加改另一类药物或加用小剂量的另一类用小剂量的另一类药物药物2 2、若有部分反应，可、若有部分反应，可增
29、加剂量或加用另增加剂量或加用另一类药物或改用小一类药物或改用小剂量合并用药剂量合并用药3 3、更加积极认真地改、更加积极认真地改善生活方式善生活方式1 1、改用另一类药物或、改用另一类药物或其它类药物的联合其它类药物的联合治疗治疗2 2、减少剂量，加用另、减少剂量，加用另一类药物一类药物治疗后达到治疗后达到降压目标值降压目标值治疗治疗3个月后未达个月后未达到降压目标值到降压目标值有明显副作用有明显副作用开始抗高血压药物治疗高危及很高危高危及很高危中危及低危中危及低危1 1、每、每3 3个月随个月随诊一次诊一次2 2、监测血压、监测血压及各种危险因及各种危险因素素3 3、强化各种、强化各种改善生活方式改善生活方式的措施的措施1 1、每、每6 6个月个月随诊一次随诊一次2 2、监测血压、监测血压及危险因素及危险因素3 3、强化各种、强化各种改善生活方改善生活方式的措施式的措施谢谢 谢！谢！
