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1、重症患者重症患者重症患者重症患者营营养支持与养支持与养支持与养支持与护护理理理理主要内容主要内容 概概述述1 肠肠道道营营养养的的应应用用与与护护理理2 肠肠外外营营养养的的应应用用与与护护理理3临床营养治疗目的临床营养治疗目的营养不良营养不良营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素。住院期间营养不良发病率 欧洲30%，拉丁美洲50%，我国我国20-30%20-30%重症患者的营养不良常被忽视重症患者的营养不良常被忽视营养不良病因营养不良病因食欲减退、膳食不均衡、疼痛严重疾病、大手术吸收不良、严重呕吐、腹泻、烧伤、压疮、肿瘤、失血、肾脏疾病、药物作用1、摄入减
2、少、摄入减少2、代谢改变、代谢改变3、非正常性丢失、非正常性丢失营养不良的后果营养不良的后果 1、肌肉功能受损、免疫功能受损、伤口愈合能力减退2 2 2、体力减退、体力减退、体力减退、发生感染的危发生感染的危发生感染的危险性增加、伤险性增加、伤险性增加、伤口愈合差、发口愈合差、发口愈合差、发生压疮的危险生压疮的危险生压疮的危险性增加性增加性增加3 3、并发症增、并发症增加、死亡率加、死亡率增加、住院增加、住院天数增加、天数增加、恢复时间增恢复时间增加加营养支持治疗的目的营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复减少住院时间挽救生命营养支持途径与选择原则营养
3、支持途径与选择原则营养支持途径营养支持途径肠外营养肠外营养（PNPN）肠内营养肠内营养（ENEN）外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉胃肠管胃肠管肠道营养定义肠道营养定义 肠道营养（enteral nutrition,EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠道营养有口服和经导管输入2种途径，其中经导管输入方式包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。肠道营养适应症肠道营养适应症胃肠功能正常，但胃肠功能正常，但营养物摄人不足或营养物摄人不足或不能摄入者不能摄入者(昏迷、昏迷、烧伤、大手术后重烧伤、大手术后重危患者危患者) )。胃肠道部分功能不胃肠道部分功能不良
4、者，如消化道瘘、良者，如消化道瘘、短肠综合征短肠综合征(大量大量小肠切除术后小肠切除术后)等。等。胃肠功能基本正胃肠功能基本正常但合并其他脏常但合并其他脏器功能不良者如器功能不良者如糖尿病或肝、肾糖尿病或肝、肾衰竭者。衰竭者。肠道营养应用指征：肠道营养应用指征：当肠道功能允许时，应首选肠道营养当肠道功能允许时，应首选肠道营养当肠道功能允许时，应首选肠道营养当肠道功能允许时，应首选肠道营养。肠道营养禁忌症肠道营养禁忌症 ConceptConceptBBE EC CDDAA3 3个月以内婴个月以内婴幼儿和肠梗阻幼儿和肠梗阻严重吸收不良综合征严重吸收不良综合征腹腔内感染腹腔内感染短肠综合征等短肠综合
5、征等肠道完全休息肠道完全休息的患者的患者消化道出血消化道出血科室常用营养液科室常用营养液瑞代瑞代瑞素瑞素科室常用营养液科室常用营养液肠道营养输注途径肠道营养输注途径1鼻胃管途径2鼻空肠置管喂养3胃空肠造口喂养肠道营养喂养方法肠道营养喂养方法31、一次性注入、一次性注入3、连续滴入、连续滴入Text in here2、间歇性滴入、间歇性滴入4、循环滴入、循环滴入肠道营养治疗的护理肠道营养治疗的护理 鼻饲管的护理 1.鼻饲管选择。选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，成人可选择14号胃管。推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。2.采用无创性方法固定，置入深度班班交接。3.放置导管后对躁动不配
6、合患者应适当约束，防止自行拔管。 鼻饲管的护理鼻饲管的护理4.每次鼻饲前抽吸胃液并检查鼻饲管位置，以保证肠道营养能顺利进行。5.每次输注营养液前后应用2030ml温开水冲洗喂养管，持续输注高浓度的营养液时，应当每2-4小时用温开水1020ml冲洗导管1次，输注管应每24小时更换。 6.经鼻饲给药时，不同药物尽量分开，不能混合注入，并注意避免与营养液混合注入。营养液的使用与护理营养液的使用与护理 1.营养液的使用：检查营养液的出厂日期及外包装，并摇匀营养液，操作前应洗手，营养液开启后，放置时间不宜超过24小时（冰箱存放，2-8）。 2.控制营养液的浓度：应从低浓度开始滴注营养液，根据患者胃肠道适
7、应程度逐步递增，以避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻。营养液的使用与护理营养液的使用与护理 3.营养液温度的控制：营养液的滴注温度以接近正常体温为宜，温度一般为3537左右，寒冷季节应加温输注，可用输液加温器，夹在输注管道上，通过调节加温器与输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高，造成管道破损，同时应防止烫伤患者。加温器加温器营养液的使用与护理营养液的使用与护理 4.控制输注量和速度：营养液宜从少量开始，每天250500ml，在57天内逐渐达到全量。输入起步速度每小时为20-40ml，之后每小时增加5-20ml，最终每小时速度可达到80100
8、ml，最大速度每小时不超过120ml。 5.避免营养液污染、变质：营养液应现配现用；保持调配容器的清洁、无菌；每天应更换输液器；开启的营养液在室温下放置时间应小于6-8小时，若营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短。估计胃内残留量估计胃内残留量 每次输注营养液前抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100-150ml，应延迟或暂停输注，必要时给予用胃动力药物，防止因胃潴留引起反流所致误吸。卧位选择及口腔护理卧位选择及口腔护理病情允许时取半卧位，头部抬高3045，此卧位应保留至输注后30分钟。置鼻肠管的患者应行口腔护理2-3次/天，防止口腔炎及口腔溃疡的发生。各种营养代谢的监测各种营养代谢的监
9、测 在输注肠道营养液时应监测血糖及电解质，同时应定期监测血红蛋白、白蛋白，了解患者的生化指标及营养情况，准确记录24小时出入液量。心理护理心理护理 实施肠道营养之前，应向患者及其家属详细解释肠道营养的意义、重要性及实施方法，告知患者配合要点，给予心理支持。重症患者应用肠道营养时，易产生腹胀、腹泻等不适。护理人员应耐心解释，介绍肠道营养的优点，对可能出现的并发症提前讲明，在应用过程中应及时处理出现的问题，提高患者的安全感。各种并发症防治及处理各种并发症防治及处理 1.吸入性肺炎：保持喂养管在正常位置，妥善固定喂养管。在喂养管进入鼻腔处做标记，每4小时检查1次，观察喂养管有无移位。告知患者卧床、翻
10、身时应避免压迫、折叠或拉脱喂养。预防误吸，应抬高头部3045，开始肠道营养前检查导管位置，并采用喂养泵输入，减少每次喂养量。各种并发症防治及处理各种并发症防治及处理2.急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液者。1）加强观察：注意观察患者有无腹部症状。如患者突然出现胃或空肠造瘘管周围有类似营养液渗出或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管移位，营养液进入游离腹腔。应立即停止输注营养液并报告医生，尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液。2）按医嘱应用抗生素避免继发性感染或腹腔脓肿。各种并发症防治及处理各种并发症防治及处理 3.肠道感染：胃肠道并发症主要有腹胀、腹泻、恶心、呕吐、肠蠕动亢进、胃潴
11、留及便秘。 处理措施包括应用不含乳糖，低脂配方，营养液室温下不超过8小时，输注管24小时更换，从小剂量、低浓度开始实施肠道营养，也可以稀释营养液，便秘患者增加配方的纤维素量，腹泻时进行常规检查和培养，同时服用蒙脱石散。同时应避免营养液污染、变质。在配制营养液时，注意无菌操作；配制的营养液暂时不用时应放冰箱保存，以免变质而引起肠道感染。各种并发症防治及处理各种并发症防治及处理 4.导管阻塞：EN过程中最常见，主要与喂养管的材料、导管内径细、胃管放置时间长、营养液浓度高、滴注速慢及未按要求冲洗管道有关，同时由于喂药时碾磨不细及注水不够也可引起喂养管阻塞。 如出现堵塞，应用温开水加压冲洗及负压抽吸并
12、反复捏挤体外管道部分，调整患者体位，若上述方法无效，应重新置管。各种并发症防治及处理各种并发症防治及处理 5.高血糖：及时调整营养物质的比例和输注速度，合理应用胰岛素等降糖药物，对于急性呼吸窘迫综合征及急性胰腺炎患者给予含糖极少要素膳。 6.低血糖：应用床旁血糖测定，快速补充高糖。肠外营养的定义肠外营养的定义 肠外营养(parenteral nutrition，PN)是从静脉内供给营养作为手术前后及重症患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全肠外营养(TPN)。肠外营养(PN)是经静脉途径供应患者所需要的营养要素，其中包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、氨基酸、维生素、电解质及微量元素。PN可分为
13、完全肠外营养和部分补充肠外营养。 1994年，无肠女周琦思和她的女儿蔡惟与中瑞合资华瑞制药有限公司惠特林教授合影肠外营养适应症肠外营养适应症1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.重症胰腺炎4.高分解代谢状态大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5.严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠道营养。肠外营养禁忌症肠外营养禁忌症 以下情况时，不宜使用肠外营养支持：复苏早期阶段、血流动力学未稳定或严重水电介质与酸碱失衡；肝功能严重衰竭，肝性脑病；急性肾衰竭并存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径与选择原则支持途径支持途径中心静脉中心静脉外周静脉外周静脉锁骨下静脉骨下
14、静脉颈内静脉内静脉股静脉股静脉PICC常用肠外营养液常用肠外营养液卡文卡文乐凡命凡命脂肪乳脂肪乳氨基氨基酸酸体位及高热患者的护理体位及高热患者的护理妥善固定静脉留置针或深静脉导管的前提下，协助患者选择舒适体位。高热患者的护理：输注营养液过程中出现的发热，大多因输液过快引起；在输液结束后l小时、不经特殊处置可自行消退。对于部分高热患者可根据医嘱给予物理降温或服用退热药。 控制输液速度控制输液速度 营养液的输注可选择间断或连续，通常是选择连续24小时输注但液体滴速的调节是很重要的，最好使用输液泵，能够对滴速控制更加精确。同时观察导管是否通畅，是否有打折、扭曲或堵塞现象。合理输液，加强观察和记录合理
15、输液，加强观察和记录合理安排输液种类和顺序：应选择慢速输注，但已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TPN液；对于已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡液后再输注TPN液。加强观察和记录，观察患者有无水肿发生或皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录。根据患者的出入液量，合理补充液体和控制输液速度。PNPN输注的方式输注的方式单瓶输注还是全合一单瓶输注不正确PN 单独输入氨基酸单独输入氨基酸- 不可取不可取机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担。单独输注氨基酸高渗透压，引起血管损伤、恶心等不良反应。供给能量不足时，机体将外源性氨基酸经糖异生途径转化
16、成糖或酮体供热，而无法有效的合成蛋白质。单瓶输注葡萄糖单瓶输注葡萄糖-不可取不可取高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮。高糖输注导致血糖升高，感染风险增大。单独输注葡萄糖引起血糖波动。单瓶输注脂肪乳单瓶输注脂肪乳-不可取不可取 单独输入脂肪乳剂：是导致不良反应的主要原因 1.脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集肺小血管栓塞急性肺损伤加重危重症患者的呼吸衰竭胸闷、心悸 2.短时间内大量脂肪氧化：患者发热 3.输注的脂肪不能有效利用，易出现并发症如酮症，严重时可发生脂肪超载综合征。营养液护理营养液护理 营养液的配制和管理：营养液的配制应在层流环境下，严格执行按无菌操作技术；在配制前应将所有药品、器械准备齐
17、全，避免增加污染机会。TPN液输注系统和输注过程应保持连续性，保证配制的营养液在24小时内输完；期间不宜中断，以防污染；避免营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。尽早经口饮食或肠道营养尽早经口饮食或肠道营养 TPN患者因长期禁食，导致胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加，导致肠内细菌和脂多糖易位，并发肠源性的全身感染。当患者胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励患者经口饮食。导管护理导管护理 1.导管穿刺点周围要注意消毒和保护，一般每天消毒穿刺点1次，为便于观察建议使用透明敷贴。若伤口没有渗出、积液或污染时，敷料可以3天更换1次；使用消毒的纱布应每天更换
18、1次，揭下纱布时要轻柔，注意不要让导管滑出，如发现导管有滑出的可能，应妥善固定，再作处理，滑出的部分不应再送入，应该记录导管插入时的刻度，每日记录。导管护理导管护理 2.外周静脉为预防静脉炎的发生，一般24小时更换输液穿刺的部位，若使用留置针，并能够留置时，应72小时更换输注部位。观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等现象，如果患者发生不明原因的寒战、发热、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医生，协助拔除导管，作细菌培养试验。当输液结束时，可用NS正压封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。观察和预防并发症观察和预防并发症 1.气胸：当患者于静脉穿刺时或置管后出现胸闷
19、、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生；应立即通知医生并协助处理。对依靠机械通气的患者，须加强观察，因此类患者即使胸膜损伤很小，也可能引起张力性气胸的发生。 2.血管损伤：反复穿刺在同一部位易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。观察和预防并发症观察和预防并发症 3.胸导管损伤：多发生于左侧锁骨下静脉穿 刺时，多数患者可自愈，少数需作引流或手术处理。 4.空气栓塞：大量空气进入患者可立即致死。锁骨下静脉穿刺时，患者应置于平卧位、屏气：置管成功后及时连接输液管道；输液结束应旋紧导管塞。一旦怀疑空气进入，立即置患者于左侧卧位，以防空气栓塞。 观察和预防并发症观察
20、和预防并发症 5.导管移位：锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导管固定不妥而移位。临床表现为输液不畅或患者感觉颈、胸部酸胀不适，x线透视可明确导管位置。静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦出现导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。观察和预防并发症观察和预防并发症 6.静脉炎的护理：控制TPN的pH，可以大大降低外周静脉炎的发生率。最好24小时更换外周静脉输注部位，注意观察穿刺部位的情况，当出现静脉炎时，应立即停止输注，局部采用硫酸镁或金黄散外敷。观察和预防并发症观察和预防并发症 7.感染：长期深静脉置管TPN和禁食，容易引起导管性和肠源性感染，应加强观察和预防。中心静脉导管的感染易继发
21、于全身其他部位的感染，如泌尿道、肺部的感染，如果患者存在其他的感染，应警惕导管继发感染的可能，最好以预防为主，防止其他部位的感染。观察和预防并发症观察和预防并发症 8.代谢紊乱 1）糖代谢紊乱：在单位时间内患者输入的葡萄糖量超过人体代谢能力，或胰岛素相对不足时，患者可出现高血糖，其表现为血糖异常升高，亦可出现渗透性利尿、电解质紊乱、脱水、神志改变，甚至昏迷。 护士应立即报告医生并协助处理：停止输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降；应避免因血浆渗透压下降过快导致的急性脑水肿。代谢紊乱代谢紊乱 2）脂肪代谢紊乱：脂肪代谢紊乱患者可发生高脂血症或脂肪超载综合征；后者表现为发热、血小板减少、溶血、急性消化道溃疡、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。发现类似症状，应立即停输注脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的患者，应定期作脂肪廓清试验以了解患者对脂肪的代谢、利用能力。通常，20的脂肪乳剂250ml约需输注4-5小时。
