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1、腹部损伤衡阳市中医医院外科教研室刘剑1内容优选Part 1分类与病因临床表现诊断处理概论（重点）2内容优选3开放性腹膜破损：穿透伤腹膜未破：非穿透伤有入有出：贯通伤有入无出：盲管伤闭合性可能仅限于腹壁也可兼有内脏损伤更具有临床意义医源性穿刺、内镜、灌肠、刮宫等诊治措施导致Part 1丨腹部损伤的分类实质脏器损伤：肝、脾、胰腺、肾脏等脏器损伤空腔脏器损伤：胃肠道、胆囊、胆道、膀胱等脏器损伤3内容优选4内容优选5案 例丨从车祸现场到急诊科1234受伤详情现在症状当时症状阳性体征患者在追尾事故中，上腹部因巨大惯性力被方向盘撞击2次。全腹部疼痛难忍，据按，以左上腹最为明显。肩部及睾丸亦感疼痛。烦躁不安
2、，大汗淋漓。头晕、乏力、口渴，尿少。上腹偏左剧烈疼痛，并进行性加重。伴有恶心呕吐。T37P110次/分R30次/分BP89/55mmHgSaO288%面色苍白，四肢厥冷，腹式呼吸减弱，左季肋部见瘀斑，板状腹，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。张某，男，34岁，司机。左上腹部遭撞击后剧烈疼痛40分钟。5内容优选6案 例丨那么，问题来了：1怎么办？首先该做什么？2目前的诊断有哪些？3患者休克的原因是什么？4后续治疗原则是什么？6内容优选7处理步骤1研判全身伤情，抢救生命2评估腹部伤情3探查手术丨分三步：7内容优选8第一步丨研判全身伤情，抢救生命详细了解受伤过程+仔细检查体征是诊断的主要依据了解检查
3、伤情与救命同时进行01可能同时合并腹部以外损伤02可能同时有一处以上内脏损伤03特别是颅脑损伤和胸部损伤牢记3个“同时”8内容优选9第一步丨研判全身伤情，抢救生命现场抢救时要有大局观，权衡轻重缓急、先后顺序：心肺复苏压倒一切，胸外按压首当其冲迅速控制明显的外出血，处理气胸，恢复血容量，控制休克和严重的颅脑损伤如无前两者，则优先诊断、救治腹部损伤。1 12 23 39内容优选10第一步丨研判全身伤情，抢救生命腹部穿透性开放损伤与闭合性内脏损伤大多需要手术内脏损伤很容易发生休克，防治休克是治疗的重要环节。同时伴有感染性休克者抗休克同时手术足量抗生素治疗空腔脏器破裂者休克纠正后手术抗休克要点诊断明确
4、者可应用镇静止痛药物已发生休克者力争使收缩压90mmHg再行手术休克难以纠正者提示腹内有进行性大出血抗休克同时剖腹止血10内容优选11第一步丨研判全身伤情，抢救生命详细了解受伤过程+仔细检查体征是诊断的主要依据了解检查伤情与救命同时进行01注意同时合并腹部以外损伤02注意同时有一处以上内脏损伤03实质、空腔脏器合并伤前、后位脏器合并伤合并症状不明显的损伤优先救治实质脏器损伤牢记3个“同时”11内容优选12第一步丨研判全身伤情，抢救生命开放性损伤首先判断是否有穿透伤；有穿透伤，绝大多数有内脏损伤；诊断穿透伤时注意4个“可能”：1432出口或入口可能不在腹部伤口虽小，伤情可能很重入、出口与伤道可能
5、不成直线腹膜未被穿透，仍有内脏损伤可能那么，闭合性损伤如何评估伤情？12内容优选13第二步丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤实质脏器损伤的临床表现：失血性休克移动性浊音+包块腹痛13内容优选14丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤具体来讲（重点）：实质脏器和大血管损伤腹腔内或腹膜后出血全身症状：面色苍白、脉搏加快，进而脉搏微弱、血压不稳、下降，进而休克局部症状：持续性不甚剧烈的腹痛，腹膜刺激征亦不明显特殊情况：胰、胆管断裂时，造成胰液、胆汁漏出，可表现为剧烈腹痛，腹膜刺激征明显体征：压痛最明显处一般即损伤所在特征性症状体征：肩部放射痛：肝或脾损伤包块：肝脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血血尿：肾脏
6、损伤移动性浊音阳性：腹腔内大出血第二步14内容优选15第二步丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤空腔脏器损伤的临床表现：剧烈腹痛严重感染腹膜刺激征+气腹15内容优选16第二步丨评估腹部伤情，重点是有无内脏损伤胃肠道胆道膀胱损伤弥漫性腹膜炎：腹膜刺激征恶心、呕吐、便血、呕血全身性感染腹膜刺激征为最突出表现引起腹膜刺激征强度的液体排行榜：胃液、胆汁、胰液肠液血液气腹征，尔后腹胀，进而感染性休克腹膜后十二指肠破裂：睾丸疼痛、阴囊血肿、阴茎异常勃起出血量不大具体来讲（重点）：16内容优选17第三步丨探查手术现场发现内脏自伤口突出时，怎么办？到达医院后立即手术吗？17内容优选18第三步丨探查手术切口如何选
7、择？扩大原伤口还是另取切口？麻醉选择：气管插管全麻（效果好、供氧足、防误吸）打开腹腔后处理步骤：及时止血，探查验伤，缝补切除处理要点：吸清查控吸出积血清除血块查明来源控制出血常见的出血来源腹膜前：肝脾、肠系膜腹膜后：胰腺、肾脏查出血来源的技巧血凝块集中处为出血点无法判断出血点时，暂时压迫主动脉穿过膈肌处腹腔内出血的处理18内容优选19第三步丨探查手术腹腔内没有大出血时探查做到不遗漏，不重复，一般顺序如下：左顾右盼捋捋探底掀起探查肝脾等实质性脏器探查膈肌有无破损探查盆腔脏器探查胃肠道及其系膜从胃开始，“顺藤摸瓜”切开胃结肠韧带，探查胃后壁、胰切开后腹膜，探查十二指肠二三四段19内容优选20第三步
8、丨探查手术也可根据切开腹膜后所见决定探查顺序：01有气体逸出：胃肠道破损03有粪便：先探查下消化道05纤维蛋白沉积或网膜包裹：穿孔所在02有食物残渣：先探查上消化道04见胆汁：先探查肝外胆管及十二指肠拓展思考：气体逸出如何探查得到？20内容优选21第三步丨探查手术按轻重缓急逐一处理：缝缝补补，清清洗洗，放管关腹06分层缝合关腹归位与冲洗处理穿破性损伤腹腔负压引流清除残留液体和异物处理出血性损伤050403020121内容优选22案 例丨从车祸现场到急诊科1234受伤详情现在症状当时症状阳性体征患者在追尾事故中，上腹部因巨大惯性力被方向盘撞击2次。全腹部疼痛难忍，据按，以左上腹最为明显。肩部及睾
9、丸亦感疼痛。烦躁不安，大汗淋漓。头晕、乏力、口渴，尿少。上腹偏左剧烈疼痛，并进行性加重。伴有恶心呕吐。T37P110次/分R30次/分BP89/55mmHgSaO288%面色苍白，四肢厥冷，腹式呼吸减弱，左季肋部见瘀斑，板状腹，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。张某，男，34岁，司机。左上腹部遭撞击后剧烈疼痛40分钟。22内容优选23案 例丨那么，问题来了：1怎么办？首先该做什么？2目前的诊断有哪些？3患者休克的原因是什么？4后续治疗原则是什么？23内容优选24没，那么简单！有时候危险就潜藏在细微处稍有不慎，就会造成致命的后果24内容优选25案 例丨深夜的急诊科王某，男，29岁。头皮多处破裂并
10、出血15分钟。25内容优选26案 例丨深夜的急诊科123临床表现再次入院清创缝合醉酒后与人斗殴致头皮3处破裂并出血。面部及上腹部多出淤青并轻度疼痛。余无特殊。1h后，嗜睡，大汗，T37P115次/分R30次/分BP80/55mmHgSaO280%面色苍白，四肢厥冷，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，移动性浊音+因血流满面，患者情绪紧张，烦躁，拒绝检查。急诊科医师予以清创缝合后患者离开。26内容优选27案 例丨那么，问题来了：1患者为什么休克？2患者的诊断？3怎么办？该如何处理？4我们应该吸取什么教训？27内容优选28丨哪些内脏爱受伤：锐器爱伤肝，钝器爱伤脾尖锐武器所致肝小肠胃结肠大血管开放性钝性暴力所致
11、脾肾小肠肝肠系膜闭合性为什么受伤的总是它们？28内容优选29丨暴力和内脏的特点决定伤情的特点肝脾破裂暴力打击因为肝脾：组织脆弱血供丰富位置固定胃窦、胰十二指肠断裂上腹受压因为这些脏器：相对固定紧邻脊柱这是由暴力的强度、速度、部位、方向和内脏的特点决定的由此可见：固定脏器并活动脏器惨，吃饱比饿着伤得重29内容优选30丨我们应该吸取的教训一：早期就诊+腹壁明显软组织挫伤=内脏损伤？有些复合伤容易掩盖内脏损伤的病情所以必须做到：详细了解受伤史细节决定命运多问几句，冷静判断思考1重视全身状况的观察生命体征的观察有无休克2全面而有重点的体查注意腹部的阳性体征注意腹部以外部位损伤导致的内脏损伤3必要的实验
12、室检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容、淀粉酶、血尿等430内容优选31丨我们应该吸取的教训二：有以下情况者，应考虑内脏损伤：2持续性、进行性腹部剧痛，恶心呕吐4气腹表现6便血、呕血、尿血1早期休克征象3明显腹膜刺激征5移动性浊音阳性7直肠指检前壁压痛波动感，指套染血8顽固性休克31内容优选32丨什么脏器受到损伤？先确定是脏器类别（空腔？实质？），再考虑具体脏器实质脏器损伤突出表现为失血，空腔脏器损伤突出表现为腹膜炎恶心、呕吐、便血、气腹。结合打击部位及体征最明显处，可确定诊断。PART 1胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛。PART 2泌尿系器官损伤膈 面 腹 膜 刺 激（kehr征）
13、：同侧肩部牵涉痛。肝脾破裂多见。PART 3上腹部损伤下位肋骨骨折。PART 4肝脾破裂可能骨盆骨折，直肠、膀胱、尿道损伤可能。PART 5下腹部脏器损伤32内容优选33Part 1丨诊断：诊断有困难怎么办？诊断困难时办法有3：1辅助检查2严密观察3剖腹探查33内容优选34丨诊断有困难怎么办？：第1宝：辅助检查举例：诊断性腹腔穿刺术（阳性率90%）穿刺点A脐与髂前上棘连线的中外脐水平线与腋前线相交处检查C涂片、细菌培养、药敏怀疑胰腺损伤是测淀粉酶含量抽不到E不代表无内脏损伤应密切观察必要时重复穿刺观察B观察抽吸物性状借以推断受伤部位不凝血D抽到不凝血，提示腹腔内实质性脏器损伤禁忌症F严重腹内胀
14、气中晚期妊娠腹部手术或炎症史躁动不安着34内容优选3535内容优选36丨诊断有困难怎么办？：第1宝辅助检查举例：诊断性腹腔穿刺术（阳性率90%）穿刺点A脐与髂前上棘连线的中外脐水平线与腋前线相交处检查C涂片、细菌培养、药敏怀疑胰腺损伤是测淀粉酶含量抽不到E不代表无内脏损伤应密切观察必要时重复穿刺观察B观察抽吸物性状借以推断受伤部位不凝血D抽到不凝血，提示腹腔内实质性脏器损伤禁忌症F严重腹内胀气中晚期妊娠腹部手术或炎症史躁动不安着36内容优选37丨诊断有困难怎么办？：第1宝辅助检查举例：诊断性腹腔灌洗术经腹腔穿刺术置入的塑料管向腹腔内注入500-1000ml生理盐水借助虹吸作用使腹灌洗液流回输液
15、瓶中并做相关检查符合以下任何一项者即为阳性：ABCD见血、胆汁、尿、胃肠内容物RBC100109/LWBC0.5109/L淀粉酶大于100U发现细菌37内容优选38丨诊断有困难怎么办？：第1宝辅助检查辅助检查举例：X线检查（酌情检查）膈下新月形阴影01腹膜后积气02为腹腔游离气体提示胃肠道破裂腹膜后十二指肠穿孔腹膜后结肠穿孔03小肠浮动于腹部中央腹腔内大量积血腰大肌消失腹膜后血肿0405胃右移横结肠下移胃大弯压迹脾破裂右膈升高肝外形消失右下肋骨骨折肝破裂0607胃泡肠管突入胸腔左侧膈疝骨折提示有关脏器损伤0838内容优选39丨诊断有困难怎么办？：第1宝辅助检查辅助检查举例：B超、CT等CT对实
16、质性脏器损伤有重要诊断价值比B超更准确B超主要应用于实质性脏器的损伤其他选择性血管造影：造影剂外漏MRI：对十二指肠壁间血肿价值高39内容优选40丨诊断有困难怎么办？：第2宝严密观察1234每15-30分钟每30-60分钟每30分钟必要时，不定时测脉搏、呼吸、血压检测血常规，主要注意血红蛋白、红细胞、血细胞比容、白细胞的变化检查腹部体征，注意腹膜刺激证的范围及程度腹腔穿刺术或灌洗术40内容优选41丨诊断有困难怎么办？：第2宝严密观察严密观察期间应做到：3禁3要1禁打止痛针要用抗生素2禁补给饮食要补血容量3禁随便搬动要酌情插管41内容优选42丨诊断有困难怎么办？：第3宝剖腹探查严密观察期间有以下
17、情况者行剖腹探查：LORELORELORELORELORE51腹部症状体征加重：腹痛腹膜刺激征肠鸣音减弱消失明显腹胀2全身情况恶化：休克血压不稳或下降体温、WBC3持续大失血：RBC进行性下降4胃肠道出血：呕血、便血5休克难治：休克持续或恶化42内容优选Part 2特征处理腹部创伤举例43内容优选44Part 2丨脾脏创伤关于脾破裂的特征，你应该知道：脾很脆弱腹部内脏中最易受损特别是闭合性损伤大出血的类型真性破裂：被膜+实质破裂临床占85%3种类型被膜下、中央型、真性破裂。脾上极和膈面破裂多见最凶险脾蒂撕裂：迅速发生休克甚至来不及抢救最凶险脾蒂撕裂：迅速发生休克甚至来不及抢救创伤分级51分；脾
18、门分；级最严重：广泛破裂，脾蒂、血管主干受累44内容优选45Part 2丨脾破裂处理原则：以止血为重点，救命第一，保脾第二无休克、休克已纠正、单纯且局限表浅损伤者：禁卧止抗观备保守 保守无效高龄、野战条件伤情重、多发伤病脾、延迟性脾破裂手术级损伤确保可以确切止血保脾粘合、凝固、缝合、捆扎结扎、部分切除如何保损伤严重、多发损伤、野战条件、病理肿大、大血肿脾全切为防止OPSI尽量避免全切脾脏自体移植儿童45内容优选46Part 2丨肝脏创伤特征与处理：与脾破裂相似病因病理、临床表现创伤分型保守治疗条件和措施1与脾破裂不同腹痛反跳痛更明显可有呕血或黑便可继发肝脓肿2分级级裂伤深度3m23013手术的
19、基本要求彻底清创确切止血消除胆汁溢漏建立通畅引流4暂时止血查明伤情纱布压迫阻断肝十二指肠韧带阻断时间20min/次肝硬化则15min/次剪开韧带探查5术式选择单纯缝合肝动脉结扎肝切除术纱布填塞646内容优选47Part 2丨胰腺创伤特征与处理：钝性伤：临床表现可不明显破损或断裂：腹痛肩痛，肌紧张，腹膜刺激征阳性出血不多，可形成胰腺假性囊肿B超、CT有助诊断临床特征发生率1%-2%常系上腹部遭强力挤压所致漏诊率高，并发症严重死亡率高达20%概述立即手术目的：止血清创，控制外分泌，处理合并伤术后充分引流处理原则清障：清除血肿，切开韧带，探明伤情挫伤引流即可体部分破裂、胰管未断：褥式缝合体颈尾部严重断裂：近端缝合远端切除头部严重伤：结扎、封闭、吻合处理细节47内容优选谢谢聆听欢迎指正48内容优选
