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1、肠肠 内内 营营 养养 支支 持途径的选择及持途径的选择及PEG/J的简介的简介急诊普外科急诊普外科彭新刚彭新刚肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition, EN）n n定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。需要的营养基质及其它各种营养素。n n原则：原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。n n国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。黎介寿。肠内营养外科临
2、床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： EN 的优点的优点n为机体提供各种营养物质；为机体提供各种营养物质；n增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；n维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；n减少细菌和毒素易位；减少细菌和毒素易位；n符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少n预防肝内胆汁淤
3、积，降低肝功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；n操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。EN EN 适应证适应证 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。2 2、胃肠道疾病。、胃肠道疾病。3、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；、围手术期营养支
4、持；EN 适应证适应证9 9、 小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿( (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂) )。1010、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。营养不良。1111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。1212、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；1313、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。肠内营养肠内营养途径的选择原则途径的选择原则 应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便置管方式
5、应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害 病人舒适病人舒适 有利于病人长期带管有利于病人长期带管PEG/J的概念PEG/J是在内镜辅助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔和小肠的通路,利用胃造口主要进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。PEG的适应证利用利用PEG进行肠内营养的病人包括进行肠内营养的病人包括:n中枢神经系统疾病导致吞咽障碍;n口腔及食管癌的病人导致吞咽障碍;n有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、厌食、骨髓移植后的病人;n慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人;n胃扭转的治疗。前提条件是病人的胃肠道必须具有功能,并非短期存活者,
6、肠内营养超过30天。PEG的适应证利用利用PEG进行胃肠减压的病人包括进行胃肠减压的病人包括:n胃瘫n胃幽门梗阻;n恶性肿瘤导致的肠梗阻。PEG的禁忌证n绝对禁忌证绝对禁忌证包括不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周、胃前壁与腹壁不能贴近等。n相对禁忌证相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、神经性厌食、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭、脑室分流等。PEG/J与传统开腹胃/肠造口术相比,具有以下优点：n(1)可在患者床边放置,不需要进入手术室:尤其是可在ICU病房置管,避免搬运患者; n(2)方法简便:术程
7、短,仅需局麻,费用低廉等。n(3)并发症少,患者耐受好;n(4)留置时间长:平均(1683719864) d,最长达6年以上,目前仍在继续使用; n(5)患者出院后可以继续行家庭肠内营养、胃肠减压或胆汁回输,易于在家中进行护理,促进了其康复，而且比鼻胃管更舒适和美观。PEG技术的原理所有方法的基本原理相似,n向胃腔内充气,使得胃壁与腹壁紧密相接;n经皮向胃腔进行套管针穿刺;n经套管针内导丝进入胃腔;n导丝引导放置胃造口管,固定于适当位置。n这些方法比较安全,成功率在76%99%。经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PE
8、G)(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) 就是这么容易经皮内镜下空肠造口(PEJ)n主要是经PEG而完成,最常见是经过或沿着PEG进入一个长、细、有重头的导管,通过幽门置放到十二指肠远端或空肠内。n可以通过内镜拖管或通过一个导丝进行推管。其他方法包括通过内镜,经过成熟的PEG通道或直接进行空肠穿刺,但比PEG技术操作难、成功率低。PEG并发症的诊治nPEG并发症的发生率为3%5.9%,病死率0.3%1%。并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘘。n严重发症并不常见; n轻微并发症的发生率为4%16%,包括切口感染导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞、切口血肿等。n综上所述, PEG/J操作简便、安全、有效、患者耐受良好、易于接受、可长期带管,适用于肠内营养支持、胃肠减压、胆汁回输、围手术期应用等有利于改善患者营养状态、提高其生活质量。
