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1、1.目目 的的了解局部麻醉的种了解局部麻醉的种类。熟悉常用局麻熟悉常用局麻药的特点。的特点。掌握局麻掌握局麻药中毒的原因，影响因素，中毒的原因，影响因素，临床表床表现，预防及治防及治疗。了解表面麻醉、局部浸了解表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻麻醉、区域阻滯麻醉的操作方法和注意事滯麻醉的操作方法和注意事项。2.局部局部麻醉麻醉概述概述3.一、概念一、概念局部麻醉是指将局麻局部麻醉是指将局麻药暂时的阻断某些周的阻断某些周围神神经传导功能，使受功能，使受这些神些神经支配区域支配区域产生麻醉的作用。生麻醉的作用。4.二、局部麻醉分二、局部麻醉分类表面麻醉表面麻醉(Topical Anesthesia)(
2、Topical Anesthesia) 局部浸局部浸润麻醉麻醉(Infiltration Anesthesia)(Infiltration Anesthesia)区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉(field block )(field block ) 神神经干阻滞干阻滞神神经传导阻滞阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 (nerve blockade) (nerve blockade) 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞( (也称脊麻也称脊麻) ) 狭狭义上的局部麻醉不包括椎管内麻醉上的局部麻醉不包括椎管内麻醉( (硬膜外阻滞硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞和蛛网膜下隙阻滞) )。 静脉局部麻醉静脉局部麻醉(Intrave
3、nous Regional (Intravenous Regional Anesthesia)Anesthesia)是局部麻醉的另一种阻滞形式。是局部麻醉的另一种阻滞形式。5.局部麻醉的特点局部麻醉的特点l完全可逆完全可逆l不不产生生组织损害害6.局部麻醉的优点：l对病人生理功能干扰小l安全性大，并发症少l简便易行l效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛l疼痛治疗学的基础7.三、适三、适应证各种小型手各种小型手术，以及全身情况差或伴有其他，以及全身情况差或伴有其他严重病重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例。而不宜采用其他麻醉方法的病例。可作可作为其他麻醉方法的其他麻醉方法的辅助手段，增助手
4、段，增强麻醉麻醉效果，减少全麻效果，减少全麻药用量，从而减用量，从而减轻麻醉麻醉对机机体生理功能的干体生理功能的干扰。8.四、禁忌四、禁忌证小儿、精神病或神志不清病人，不宜小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独使用独使用局部麻醉完成手局部麻醉完成手术，必，必须辅助基助基础麻醉或浅全麻醉或浅全身麻醉；身麻醉；对局麻局麻药过敏病人；敏病人；有凝血功能障碍者；有凝血功能障碍者；9.五、局部麻醉的一般原五、局部麻醉的一般原则合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善；麻醉前应向病人充分解释以取得合作；适当用镇静、镇痛，提高痛阈；选择适当的局麻药及其浓度和用量。熟悉周围神经的解剖、熟练掌握操作技巧，具有处理意外事
5、件的能力。10.第一第一节 常用局麻常用局麻药的的临床床药理理(Local Anesthetic)(Local Anesthetic)11. 一、分一、分类 局麻局麻药按化学按化学结构不同可分构不同可分为酯类：普：普鲁卡因、卡因、氯普普鲁卡因、丁卡因等卡因、丁卡因等 酰胺胺类：利多卡因、布比卡因、：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等卡因等 在在临床上常依据局麻床上常依据局麻药作用作用时效的效的长短分短分为： 短效局麻短效局麻药: :普普鲁卡因和卡因和氯普普鲁卡因。卡因。 中效局麻中效局麻药: :利多卡因。利多卡因。 长效局麻效局麻药：布比卡因、丁卡因、：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因。卡因。12.种种
6、类 化学化学稳定性定性生化生化转化途径化途径潜在潜在过敏性敏性酯类 较差差假性胆碱假性胆碱酯酶对位胺息香酸致位胺息香酸致敏敏酰胺胺类稳定定肝微粒体混合功能肝微粒体混合功能氧化氧化酶和和酰胺胺酶无此无此产物故极少物故极少致敏致敏13.ProcineDicaineLidocaineBupivacaineRopivacainepKa98.57.98.18.1分配系数0.024.12.927.5蛋白结合率5.875648594强度低高中高高毒 性低中中高中使用浓度脊麻少用10mg少用7.515mg7.515mgCEA少用0.20.3%12%0.50.75%0.51%粗N2%0.3%2%0.75%1%细
7、N1%0.1%1%0.25%0.25%浸润0.51%少用0.20.5%0.20.25%0.20.25%表麻无0.5%1%2%4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.10.25%0.10.25%持续T45601201806012057h57hMax dose（不包括表麻和脊麻）1000mg75mg400500mg150mg200mg14mg/kg11.2mg/kg7mg/kg2mg/kg3mg/kg二、常用局麻二、常用局麻二、常用局麻二、常用局麻药药特点特点特点特点14.l普普鲁卡因卡因毒性作用毒性作用小小，但其，但其扩散和穿透力散和穿透力均差均差，因而不适，因而不适用于表面麻醉，用于表面麻醉，仅常
8、用于常用于局部浸局部浸润麻醉麻醉。利多卡因利多卡因性能性能稳定，起效快，定，起效快，扩散穿透能力均散穿透能力均强，其毒，其毒性与性与药物物浓度有关，因此可用于度有关，因此可用于各种局麻各种局麻。l丁卡因丁卡因毒性作用毒性作用强，脂溶性，脂溶性高高，穿透性能，穿透性能较强，麻醉效能，麻醉效能强，但起效，但起效缓慢，故很少用于局部浸慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于麻醉，而多用于表面麻醉、神表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神由于起效慢，所以在行神经阻滞和硬膜外阻滞阻滞和硬膜外阻滞时常与起常与起效快的局麻效快的局麻药合用。合用。l
9、布比卡因布比卡因为一一长效效酰胺胺类局麻局麻药，其起效快，作用，其起效快，作用时间长,可通可通过改改变药液液浓度而度而产生感生感觉神神经和运和运动神神经分离阻分离阻滞，且其滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但心效因阻滞部位不同而异，但心脏毒性明毒性明显。15.l罗哌卡因卡因是一种新型的是一种新型的长效效酰胺胺类局麻局麻药，它不，它不仅具有具有布比卡因的布比卡因的临床特性，床特性，还具有以下具有以下优点：点：产生运生运动阻滞与感阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因；阻滞分离的程度大于布比卡因；较布比卡因心布比卡因心脏毒性低；毒性低；有血管收有血管收缩作用，因此无需再加作用，因此无需再加肾上腺素；上
10、腺素；对子子宫胎胎盘血流无影响。血流无影响。l左旋布比卡因左旋布比卡因(levobupivacaine)已付已付诸临床床应用。用。目前建目前建议临床床应用左旋布比卡因用左旋布比卡因一次最大一次最大剂量量为150mg，24h最大用量最大用量为400mg。16.l混合使用局麻药，局麻药的毒性反应是两药毒性作用的总和。注意注意17.三、局麻局麻药中加用中加用肾上腺素的目的及方法上腺素的目的及方法使局部血管收使局部血管收使局部血管收使局部血管收缩缩，起效，起效，起效，起效时间时间增快，作用增快，作用增快，作用增快，作用时间时间延延延延长长。阻滞效能加阻滞效能加阻滞效能加阻滞效能加强强。延延延延缓缓局麻
11、局麻局麻局麻药药吸收，减吸收，减吸收，减吸收，减轻轻局麻局麻局麻局麻药药的毒性反的毒性反的毒性反的毒性反应应。消除局麻消除局麻消除局麻消除局麻药药引起的血管引起的血管引起的血管引起的血管扩张扩张作用，减少作用，减少作用，减少作用，减少创创面渗血。面渗血。面渗血。面渗血。 除除除除罗哌罗哌卡因本身具有卡因本身具有卡因本身具有卡因本身具有缩缩血管作用，不加用血管作用，不加用血管作用，不加用血管作用，不加用肾肾上腺上腺上腺上腺素外其他局麻素外其他局麻素外其他局麻素外其他局麻药药都可加用都可加用都可加用都可加用肾肾上腺素，配成上腺素，配成上腺素，配成上腺素，配成1:2000001:200000的的的的
12、浓浓度，度，度，度，肾肾上腺素一次用量最好不超上腺素一次用量最好不超上腺素一次用量最好不超上腺素一次用量最好不超过过0.200.20一一一一0.25mg0.25mg。18.加用加用肾上腺素的注意事上腺素的注意事项l末梢末梢动脉部位不用脉部位不用如手指、足趾、阴茎等如手指、足趾、阴茎等处，以防，以防组织坏死坏死l气管内表麻不用气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻，加速局麻药的吸收的吸收l对老年病人、甲亢、糖尿病及周老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管血管痉挛性疾病病性疾病病人，局麻人，局麻药中不加或少用中不加或少用l氟氟烷全麻全麻时，可，可发生生严重心律失常重心
13、律失常19.肾上腺素反上腺素反应l局麻局麻药中加用中加用肾上腺素，有上腺素，有时可引起可引起肾上腺素上腺素反反应病人表病人表现为面色面色苍白、白、烦躁不安、心悸、气躁不安、心悸、气短、短、恶心呕吐、血心呕吐、血压升高升高注意与局麻注意与局麻药中毒反中毒反应或或过敏反敏反应相区相区别发生生肾上腺素反上腺素反应后可后可对症症处理，如理，如应用巴用巴比妥比妥类药物或吸氧物或吸氧对有有严重高血重高血压者可用酚妥拉明等血管者可用酚妥拉明等血管扩张药治治疗20.第二第二节局麻局麻药的毒性反的毒性反应概念：概念：血液中局麻血液中局麻药的的浓度超度超过机体的耐受能力，引起机体的耐受能力，引起中枢神中枢神经系系
14、统和心血管系和心血管系统出出现各种各种兴奋或抑制或抑制的的临床症状。床症状。个体差异性个体差异性与高敏反与高敏反应鉴别21.一一. .原因原因局麻局麻药过量量; ;局麻局麻药误入血管内入血管内; ;注射部位血供丰富注射部位血供丰富, , 吸收迅速吸收迅速; ;病人病人对麻醉麻醉药的忍耐力降低。的忍耐力降低。影响因素：影响因素： 药物的物的药理特性。理特性。 给药途径或注途径或注药速度。速度。 机体内机体内环境的改境的改变。 并存疾病，如合并有心肝并存疾病，如合并有心肝肾功能障碍，功能障碍，维 生生素缺乏，素缺乏，恶病病质或或严重感染等。重感染等。 其他因素，如高其他因素，如高龄，妊娠等。，妊娠
15、等。22.分分为两种两种类型：型：兴奋型（多型（多见） 抑制型抑制型兴奋型的表型的表现：轻度：精神度：精神紧张，耳，耳鸣，好，好语多多动，口舌麻木，口舌麻木，头晕，定向障碍，心率，定向障碍，心率轻度增加。度增加。中度：中度：烦躁不安，恐惧，主躁不安，恐惧，主诉气促或窒息感，但呼气促或窒息感，但呼吸吸频率和幅度未率和幅度未见明明显改改变，心率增快，血，心率增快，血压升升高。高。重度：呼吸重度：呼吸频率和幅度明率和幅度明显增加，缺氧症状明增加，缺氧症状明显，甚至紫甚至紫绀，心率血，心率血压激烈波激烈波动，肌，肌张力增高，肌力增高，肌肉震肉震颤，惊厥，如不，惊厥，如不抢救，可致心跳呼吸停止。救，可致
16、心跳呼吸停止。二二.临床表床表现23.抑制型：抑制型：轻度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。中度：呼吸浅而慢，甚至呼吸中度：呼吸浅而慢，甚至呼吸暂停。停。重度：脉搏徐重度：脉搏徐缓，心率慢于，心率慢于50次，心律失次，心律失常，血常，血压降低，心搏停止。降低，心搏停止。24.三三.预 防防具体方法l应用安全剂量l防止误入血管l加用肾上腺素l体弱者减量l充分麻醉前用药l纠正麻醉前病理l长效和短效药合用l开放可靠静脉l警惕先驱症状措施l降低局麻药血药浓度l提高机体对局麻药的耐受性25.26.l停止停止继续用用药l保持气道通保持气道通畅，吸氧，吸氧，维持有效通气持
17、有效通气l静脉注射安定静脉注射安定l控制惊厥控制惊厥l维持循持循环稳定定l心肺心肺脑复复苏四四.处理理27.第三第三节 局部麻醉方法局部麻醉方法28.一、表面麻醉（一、表面麻醉（Topical AnesthesiaTopical Anesthesia） 1.概念概念将渗透性能将渗透性能强的局麻的局麻药与局部粘膜接触，穿与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于透粘膜作用于神神经末梢末梢而而产生的局部麻醉作生的局部麻醉作用，称用，称为表面麻醉。表面麻醉。29.l2. 2. 适适应症症 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手表手术或内或内镜检查术l3. 3. 禁忌症禁
18、忌症 局麻局麻药过敏者敏者感染、感染、溃疡及癌及癌肿部位。部位。精神精神紧张病人、小儿及手病人、小儿及手术范范围过广者。广者。30.4.4.常用的表面麻醉常用的表面麻醉药及麻醉方法及麻醉方法l表面麻醉表面麻醉药 2 24 4利多卡因，利多卡因，1 12 2丁卡因。丁卡因。 一次最大一次最大剂量量为前述最大前述最大剂量的量的1/3-1/21/3-1/2。l眼部滴入法表面麻醉眼部滴入法表面麻醉 l鼻腔粘膜棉片浸鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉填敷法表面麻醉 l咽喉、气管及支气管内咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉法表面麻醉l环甲膜穿刺注甲膜穿刺注药法表面麻醉法表面麻醉l尿道内灌入法表面麻醉尿道内灌入
19、法表面麻醉31.咽喉、气管及支气管表面麻醉咽喉、气管及支气管表面麻醉 l先先让病人病人张口，口，对咽部咽部喷雾34下，下，23min后后病人咽部出病人咽部出现麻木感，将病人舌体拉出，向麻木感，将病人舌体拉出，向咽咽喉喉粘膜粘膜喷雾34下，下，间隔隔23min，重复，重复23次，次，最后用喉最后用喉镜显露声露声门，于病人吸气，于病人吸气时对准准声声门喷雾，每次，每次34下，下，间隔隔34min，重复，重复23次，次，即可行气管即可行气管镜检或插管。或插管。32.环甲膜穿刺注甲膜穿刺注药法表面麻醉法表面麻醉l病人平卧病人平卧头后仰，在后仰，在环状状软骨与甲状骨与甲状软骨骨间用用5m1注射器注射器针
20、头垂直刺入垂直刺入环甲膜，注入甲膜，注入2利利多卡因多卡因23ml或或0.5丁卡因丁卡因24ml。穿刺及注。穿刺及注药时嘱病人屏气，注嘱病人屏气，注药完完毕后鼓励病人咳嗽，后鼓励病人咳嗽，使局麻使局麻药分布均匀。分布均匀。25min后，气管上部、后，气管上部、咽及喉下部便出咽及喉下部便出现局麻作用。局麻作用。33.34.5.5.注意事注意事项挤去多余的去多余的药液，以防吸收液，以防吸收过多多产生毒性反生毒性反应。气管及支气管气管及支气管喷雾法，局麻法，局麻药吸收最快故吸收最快故应严格控制格控制剂量，且量，且应准准备好急救用具及好急救用具及药品。品。咽喉、气管支气管表面麻醉前咽喉、气管支气管表面
21、麻醉前须肌注阿托品使粘膜干燥，肌注阿托品使粘膜干燥，以免唾液或分泌物妨碍局麻以免唾液或分泌物妨碍局麻药与粘膜接触。与粘膜接触。涂抹于气管涂抹于气管导管外壁的局麻管外壁的局麻药软膏，膏，应为水溶性，其麻水溶性，其麻醉起效醉起效时间至少需至少需1min1min，所以不能期望气管，所以不能期望气管导管一管一经插插入便可防止入便可防止呛咳。因此，于清醒插管前，仍咳。因此，于清醒插管前，仍须先行咽喉先行咽喉及气管粘膜及气管粘膜喷雾麻醉。麻醉。35.二、局部浸二、局部浸二、局部浸二、局部浸润润麻醉（麻醉（麻醉（麻醉（Infiltration Infiltration Infiltration Infilt
22、ration AnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesia） 1.1.概念及适概念及适应证 沿手沿手术切口切口线分分层注射局麻注射局麻药，分，分层阻滞阻滞组织中的神中的神经末梢，称末梢，称为局部浸局部浸润麻醉。麻醉。 适用于体表手适用于体表手术、内、内镜手手术和介入性和介入性检查的麻醉。的麻醉。 36.2.2.常用局麻常用局麻药浓度度最大最大剂量量作用作用时效效普普鲁卡因卡因0.2511g4560min利多卡因利多卡因0.250.5500mg120min布比卡因布比卡因0.20.25150mg57h罗哌卡因卡因0.2200mg48h37. 3.操作方法操作方
23、法 取取24G24G25G25G皮内注射皮内注射针，针头斜面斜面紧贴皮肤，皮肤，进入皮内入皮内以后推注局麻以后推注局麻药液，液，造成白色的桔皮造成白色的桔皮样皮丘，皮丘，然后取然后取22G22G长10cm10cm穿刺穿刺针经皮丘刺入，分皮丘刺入，分层注注药，若需浸，若需浸润远方方组织，穿刺，穿刺针应由上次已浸由上次已浸润过的部位刺入，以减少的部位刺入，以减少穿刺疼痛。穿刺疼痛。 注射局麻注射局麻药液液时应加加压，使其在，使其在组织内形成内形成张力性浸力性浸润，达到与神达到与神经未梢广泛接触，以增未梢广泛接触，以增强麻醉效果。麻醉效果。38.39.4.4.注意事注意事项 注入局麻注入局麻药要逐要
24、逐层浸浸润。 穿刺穿刺针进针应缓慢，改慢，改变穿刺穿刺针方向方向时，应先退先退针至至皮下，避免皮下，避免针干弯曲或折断。干弯曲或折断。每次注每次注药前前应抽吸，以防局麻抽吸，以防局麻药液注入血管内。液注入血管内。 局部感染及癌局部感染及癌肿部位不宜用局部浸部位不宜用局部浸润麻醉。麻醉。每次注每次注药量不要超量不要超过剂量，以防局麻量，以防局麻药中毒。中毒。40.三、区域阻滞麻醉（三、区域阻滞麻醉（三、区域阻滞麻醉（三、区域阻滞麻醉（field blockfield blockfield blockfield block） 1.1.概念及适概念及适应证围绕手手术区四周和底部注射局麻区四周和底部注
25、射局麻药，以阻滞，以阻滞进入手入手术区的神区的神经干和神干和神经末梢，称末梢，称为区域阻滞麻醉。区域阻滞麻醉。优点点 避免穿刺病理避免穿刺病理组织。适适应证 门诊小手小手术以及健康情况差的虚弱病人或高以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人。病人。41. 2.操作方法及常用局麻操作方法及常用局麻药 区域阻滞常用的局麻区域阻滞常用的局麻药、操作要、操作要点及注意事点及注意事项与局部浸与局部浸润麻醉相麻醉相同。同。 不同的是浸不同的是浸润麻醉沿切口注射局麻醉沿切口注射局麻麻药，而是，而是环绕被切除的被切除的组织( (如如小囊小囊肿、肿块活活检等等) )作包作包围注射注射或在或在悬垂的垂的组织( (舌、阴
26、茎或有蒂舌、阴茎或有蒂的的肿瘤瘤) )环绕其基底部作注射。其基底部作注射。42.43.44.四、静脉局部麻醉四、静脉局部麻醉Intravenous Regional AnesthesiaIntravenous Regional Anesthesia 1.概念概念 静脉局部麻醉是指在肢体上静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血扎止血带后，后，静脉注入局麻静脉注入局麻药，使止血，使止血带远端肢体得到端肢体得到麻醉的方法。麻醉的方法。45.3.3.3.3.操作方法操作方法操作方法操作方法lA A 患肢近端患肢近端垫棉棉垫。lB B 病人仰卧，患肢近端上双气囊止血病人仰卧，患肢近端上双气囊止血带。lC C
27、患肢患肢远端浅静脉刺入一塑料静脉端浅静脉刺入一塑料静脉导针或或带塑料管的塑料管的输液液针头，固定后末端接注射器。固定后末端接注射器。l D D 抬高患肢抬高患肢23分分钟。 lE E 用用弹力力驱血血绷带从肢体从肢体远端端绕至近瑞以至近瑞以驱血出患肢。血出患肢。 lF F 近端近端止血止血带充气，除去充气，除去驱血血绷带。肢体出。肢体出现缺血，无脉征象。缺血，无脉征象。lG G 放平患肢。放平患肢。lH H 经静脉静脉针注入局麻注入局麻药，310分分钟后可出后可出现麻醉作用麻醉作用o lI 为预防止血防止血带疼痛，疼痛，远端止血端止血带充气，松开原止血充气，松开原止血带。止血。止血带充气充气压力力为：上肢：上肢200300mmHg，下肢，下肢300400mmHg。整。整个止血个止血带充气充气时间不能超不能超过l1.5小小时。46.47.神神经刺激器刺激器l 1工作原理工作原理 神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，就会引起混合神经去极化，而其中运动神经较易去极化出现所支配肌肉颤抽，这样就可以通过肌颤抽反应来定位，不必通过穿刺针接触神经产生异感来判断。 48.49. 2操作方法操作方法 术前准前准备适当适当镇静静连接接定位定位注注药50.
