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1、 肺康复治疗膈肌起搏器临床应用 自贡市中医医院 卢家泉肺康复治疗定义。肺康复治疗目标、时机、疗效。肺康复治疗具体内容。 （体外膈肌起搏器治疗） 肺康复的定义肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、增加参与度、减少卫生保健费用。全
2、面的肺康复项目包括患者评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。运动训练、健康教育和心理社会支持。这个定义重点关注肺康复的这个定义重点关注肺康复的3个重要特征：个重要特征：u多学科、个体化、关注生理和社会功能多学科、个体化、关注生理和社会功能-ATS/ERS 肺康复声明20064临床医学vs康复医学 临床医学康复医学关注焦点疾病疾病患者患者解决问题死不死死不死好不好好不好目的去除病因，治愈疾病去除病因，治愈疾病残留功能的最大发挥残留功能的最大发挥提高提高 “三力三力”（肌力、耐力、自理能（肌力、耐力、自理能力）力）促进促进“三返三返”（重返家庭、生活、工作）（重返家庭、生活、工作）手段药物药物
3、手术手术运动、物理治疗、作业治疗和言语治疗运动、物理治疗、作业治疗和言语治疗等等评定重点通过生理、生化功能的评定通过生理、生化功能的评定以查找病因，明确诊断以查找病因，明确诊断通过功能水平及能力的评定以明确功能通过功能水平及能力的评定以明确功能障碍部位和程度障碍部位和程度患者的生活质量是终极目标，仅有临床医学是不够的！呼吸康复的治疗目标最大程度降低症状最大程度增加运动能力提高自理能力增加日常活动的参与能力改善健康相关的生活质量促进改善健康的长期行为改变 （AJRCCM 2013）肺康复的时机“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改善症状、运动耐力和生活质量。
4、”“在疾病早期进行肺康复，可通过改善运动耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。”COPD疾病早期则应开始肺康复-ATS/ERS 肺康复声明2013肺康复的时机u“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少医疗护理、再入院率和死亡率。”u“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的治疗。”u“肺康复的最佳开始时间还需验证。”AECOPD住院后尽快开始肺康复-ATS/ERS 肺康复声明2013呼吸康复治疗的重要指南（2007）（2013）肺康复的效果2.2.肺康复可改善肺康复可改善COPDCOPD患者的呼吸困难（推荐级别患者的呼吸困难（推荐级别1A1A）3.3.肺
5、康复可改善肺康复可改善COPDCOPD患者的患者的HRQOLHRQOL（健康相关的生活质量）（健康相关的生活质量）（推荐级别（推荐级别1A1A）ACCP / AACVPR肺康复指南肺康复指南2007肺康复的效果4.肺康复可减少肺康复可减少COPD患者的住院天数及其他医疗手段的应用（推荐级别患者的住院天数及其他医疗手段的应用（推荐级别2B）7.COPD患者应用综合性肺康复方案可获得心理社会方面的益处（推荐级患者应用综合性肺康复方案可获得心理社会方面的益处（推荐级别别2B）如减压、改善认知功能、减少焦虑和抑郁症状、提高患者对疾病）如减压、改善认知功能、减少焦虑和抑郁症状、提高患者对疾病的积极结果的
6、感受。的积极结果的感受。ACCP / AACVPR肺康复指南肺康复指南2007AECOPD住院后进行肺康复可降低再入院率5 5项研究，合计项研究，合计250250例患者。其中一项试验经过例患者。其中一项试验经过2525周的中期随访，发现肺康复周的中期随访，发现肺康复使再入院率至少下降了使再入院率至少下降了42%42% ( (总总OROR值值 0.22; 95% CI 0.22; 95% CI ，0.08-0.58; I2=51%)0.08-0.58; I2=51%)，其他试验的降低幅度低于该数据。，其他试验的降低幅度低于该数据。Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al.
7、Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305. AECOPD住院后进行肺康复可降低死亡率3项研究，合计项研究，合计110例患者。结果表明，死亡率降低至少例患者。结果表明，死亡率降低至少16% (OR 0.28; 95% CI，0.10-0.84)Puhan MA, Gimeno-Santos E,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305. 呼吸康复的适用范围阻塞性疾病阻塞性疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘支气管扩张囊性纤维病闭塞性细支气管炎其他疾病其他疾病肺癌
8、肺动脉高压胸腹手术（术前/术后）肺移植（术前/术后）肺减容术（术前/术后）呼吸机依赖肥胖相关的呼吸疾病限制性疾病限制性疾病间质性肺病间质性纤维化职业性或环境性肺疾病肉样瘤病（伯克氏病）结缔组织病过敏性肺炎淋巴管肌瘤病急性呼吸窘迫综合征（ARDS）胸壁疾病脊柱后侧凸强直性脊柱炎结核后综合征运动锻炼呼吸锻炼健康教育营养支持社会心理支持氧疗无创正压通气康复治疗的内容运动锻炼u运动锻炼是呼吸康复的重要组成部分外周骨骼肌功能下降是COPD的主要表现之一，常始于疾病的早期，将进一步限制患者的活动能力，使预后更差u包括强度锻炼、耐力锻炼（步行、跑台、踏车等）、上肢锻炼和经皮神经肌肉电刺激等。神经肌肉电刺激为
9、严重活动受限而无法进行运动锻炼的患者提供选择股四头肌电刺激呼吸锻炼体外膈肌起搏器应用缩唇呼吸 腹式呼吸训练呼吸肌训练膈肌 呼吸动力之源呼吸肌是呼吸动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌。膈肌移动1cm,肺通气量增加约350ml占静息呼吸的75%-80%但耗氧量占比20%膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍倍1参考文献：1 Thomason DB, Biggs RB, Booth FW. Protein metabolism and beta-myosin Heavy chain mRNA in unweighted soleus muscle. Am J Physio l. 1989, 257:
10、300-305.机械通气可导致膈肌废用性萎缩20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟 2。VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制通气后：膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h后，下降48%3膈肌萎缩：-MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的横截面积分别下降57%和53%4-肌纤维蛋白合成减少，分解增加5,6通气时间延长，膈肌肌力下降TwPdi与机械通气与机械通气总时间的回的回归分析分析TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅助自主呼吸；PSV：压力支持通气IPPV：间歇正压通气参考文献：8 Hermans G1,
11、Agten A，et al.Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational study.Crit Care. 2010;14(4):R127. doi: 10.1186/cc9094. Epub 2010 Jul 1.结论： 机械通气的时间与膈肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）COPD患者存在不同程度的膈肌损伤膈肌肌球蛋白减少30（轻、中度）9膈肌肌纤维横截面积减少40
12、60 （重度）10膈肌肌节断裂，Z线消失，肌丝错位和连接蛋白丢失；出现内核及小角纤维；纤维中胶原蛋白沉积增多、线粒体异常（巨大、大量嵴减少、絮状、髓样及空泡样变） （中、重度）11,12电镜下电镜下COPDCOPD患者膈肌中的患者膈肌中的正常肌节（正常肌节（A A）和损伤肌节（）和损伤肌节（B B）呼吸康复重在膈肌功能康复膈肌功能锻炼可显著改善呼吸膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能功能膈肌移动度增加PaCO2下降肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰VT：潮气量 VE:每分钟通气量VC:肺活量 MVV：最大通气量FVC :用力肺活量FEV1：第1秒用力肺活
13、量膈肌起搏器发展历程美国格林教授发明植入式膈肌起搏器(IDP)主要应用于瘫痪呼吸肌麻痹、顽固性呃逆及先天性中枢性低通气综合症的患者手术费用昂贵：10万美元/台应用有限：美国成人1000例，儿童400例风险：感染、膈神经损伤、瘢痕压迫、电线电极板接连失效中山大学主导研发的第一代体外膈肌起搏器(EDP)诞生无创10多万病例体积大，应用不便可能导致膈肌疲劳解决便携性及膈肌疲劳难题第二代EDP问世（戴福伦TM）作用机理刺激膈神刺激膈神经膈肌膈肌规律收律收缩、移移动通气量通气量促促进CO2排出排出改善相关呼吸道症状改善相关呼吸道症状膈膈肌功能改善肌功能改善EDP体外电极六增一降膈肌移动度膈肌血流量膈肌肌
14、纤维膈肌肌力膈肌耐力膈肌耗氧量肺动脉压降低EDP可改善通气功能23VTVEVCMVVFVC(25-75)%FEV1治疗前54113593052685165012523147407032511273172治疗后623147108802705179213027664415036611580475P值0.010.010.050.010.050.01参考文献：23陈家良，谢秉煦体外膈肌起搏对慢性阻塞性肺病通气功能康复治疗观察J新医学，1989，20(4):185-186EDP对通气功能的影响通气功能的影响(n41，COPD缓解期)EDP可增加6分钟行走距离24EDP治治疗对6分分钟行走距离的影响行走距
15、离的影响COPD患者EDP 30 min，每天一次2周后分继、停治组 注：两组每个时间点与上一时间点比较：p 0.05（m）参考文献：24罗显荣，易鑫. 体外膈肌起搏治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的疗效.中国危重急救医学，1994，6（1）：15-16EDP促进排痰25疾病种类例数（%）治疗后排痰量情况多（例）中（例）少（例）慢阻肺感染35（34.65）12194肺心病惠性期19（18.81）595慢支并感染17（16.83）692哮喘并感染9（8.91）171支气管炎9（8.91）522支扩并感染7（6.93）520支气管肺炎4（3.96）121气胸并感染1（0.99）010总 计10135（3
16、4.65%）51（50.5%）15（14.85%）参考文献：25侯秀兰体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究J医师进修杂志，1995，18(11): 28-29EDP减少机械通气做功，提高肺顺应性26参考文献：25侯秀兰体外膈肌起搏器治疗促进排痰的临床研究J医师进修杂志，1995，18(11): 28-29EDP对支气管哮喘的效果27注：EDP 30min，Qd20参考文献：27任波，蒋燕体外膈肌起搏对20例支气管哮喘疗效观察J吉林医学，1993，14(3):182适应症与禁忌症适应症适应症COPD支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD）呼吸衰竭 肺心病肺动脉高压尘肺中枢神经系统疾病顽
17、固性呃逆禁忌症禁忌症气胸胸膜粘连增厚活动性肺结核适用科室呼吸科呼吸科ICUICU神经内科神经内科康复科康复科急诊科：急救急诊科：急救呼吸内科 应用举例-COPD急性期急性期：改善呼吸困难稳定期稳定期：改善呼吸困难，增强运动耐力，减少复发用法用法：1天一次，30分钟/次，一般20天可见较明显的效果。呼吸内科 应用举例-哮喘急性发作期急性发作期缓解喘促，哮鸣音明显减少有助于激素减量可作为对氨茶碱不能耐受患者的潜在替代方案缓解期缓解期减少发作频次用法：一天两次（建议睡前做一次），30分钟/次典型病例典型病例*毛某，女，26岁。支气管哮喘史2年，反复发作且时常呈哮喘持续状态，常规治疗可短期缓解病情，劳
18、动能力明显受限。于中山一院治疗9个月后仍不能控制并时有加重，需长期依赖皮质激素。*体外膈肌起搏治疗，每次30分钟，每日12次，共治疗41次，逐渐将皮质激素减量以至停药，哮喘三个月未再发作，病情稳定。呼吸内科 应用举例-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1. 促进促进CO2排出排出预防低潮气量通气引起的CO2潴留减少镇静、麻醉或肌松剂的使用缩短机械通气使用时间2. 产生胸腔负压，有助于中、下肺或远离产生胸腔负压，有助于中、下肺或远离气道中心而靠近胸腔附近萎陷肺泡的复张气道中心而靠近胸腔附近萎陷肺泡的复张3. 维护患者呼吸维护患者呼吸（暂时替代手段)降低测定P-V曲线过程的风险呼吸内科 应用举例-VI
19、DD辅助脱机辅助脱机：逐步延长脱机时间预防预防VIDD：早期应用，可缩短呼吸机用时，减少呼吸机相关并发症的风险用法：一天两次，30分钟/次呼吸内科 应用举例-肺动脉高压、肺心病改善通气改善通气降低肺动脉压降低肺动脉压（胸腔负压增加肺循环压力阻力下降；纠正缺氧和二氧化碳潴留）促进促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的风险症的风险用法：一天两次，30分钟/次用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓慢呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为23s, 吸呼为112。动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训练时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇
20、关闭, 避免深吸气。15min/次，3 次/天。缩唇呼吸缩唇呼吸可增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管被增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。缩唇呼吸的意义腹式呼吸COPD患者在安静状态下以胸式呼吸为主，甚至动用了辅助呼吸肌，形成了病理式呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式无法建立。因此COPD患者需要通过呼吸训练重建腹式呼吸模式。腹式呼吸训练1.病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位2.左右手分别放在腹部和胸前3.吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动
21、幅度，缓呼深吸每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。呼吸训练采用呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。每次30-60分钟，每天1次或每次15分钟，每天2次，每周3-6天健康教育目的：提高患者及有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好的配合管理主要内容教育与督促患者戒烟了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识掌握一般和特殊的管理方法营养支持患者的营养状况对疾病发生、发展及预后有很大的影响。COPD 患者长期患病，能量消耗大，易发生营养不良而加重病情，需要及时补充营养，提高机体抗病能力特别是对于合并糖尿病、代谢综合征和营养不良的COPD患者，
22、更有其实际意义社会心理支持COPD患者易合并抑郁和焦虑，特别是COPD急性加重和有机械通气经历的患者使患者产生信任感和安全感使患者建立信心指导患者学会分散注意力的方法建立良好的社会支持系统培养有益的兴趣爱好长期家庭氧疗（LTOT）长期家庭氧疗是指为脱离医院环境后返回社会或家庭的慢性低氧血症患者实施每日低浓度吸氧，并持续较长时间的长期氧疗方法。对COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响标准的LTOT为每日24h吸氧，即持续氧疗。但大部分患者由于各种原因难以完成24h吸氧，因此目前LTOT指一昼夜吸入低浓度氧15h以上，一般用鼻导管
23、吸氧，氧流量为1-2L/min无创正压通气辅助运动或长期家庭应用呼吸内科 应用举例-家庭康复EDP氧疗氧疗EDP家用家用呼吸机呼吸机改善肺功能减少CO2潴留改善缺氧症状可导致CO2潴留负压通气，改善通气长期应用，增强膈肌肌力、耐力，增强自主呼吸正压通气，改善通气长期应用，膈肌损伤/萎缩急性或危重症期间开始运动康复可以降低功能的下降和加快恢复。对于AECOPD住院的患者，出院后马上进行呼吸康复是临床有效、安全的，并能降低随后住院的需求。在慢阻肺患者中，合理安排的家庭运动锻炼证实可以有效改善气促和增加运动能力。呼吸康复治疗的总体评价（AJRCCM 2013）慢性呼吸系统疾病的重要治疗与药物治疗形成互补能够改善气促和运动耐力现有呼吸肌锻炼：主动康复，受到呼吸困难的限制EDP：被动康复，不受呼吸困难的限制，操作简单，依从性高；高效刺激膈肌总结：呼吸康复治疗谢谢！
