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1、围围手手术术( ( ( (s s s sh h h h u u u us s s sh h h h ) ) ) )期期处处理理王王波波涌涌第一页，共八十页。围手术期处理7手术刀是把双刃剑手术刀是把双刃剑n n多年磨一剑，剑气多年磨一剑，剑气(jin q)(jin q)自然生自然生.第二页，共八十页。围手术期处理7 外科手术不仅是一门技术，外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术也是一门艺术(ysh)(ysh)(ysh)(ysh)，一门哲学。，一门哲学。第三页，共八十页。围手术期处理7外科医生不等于匠人，应该有深厚外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：的理论知识，应该：n n准确地掌握手术
2、适应症准确地掌握手术适应症n选择适当的术式选择适当的术式n n何时何时(h sh)(h sh)(h sh)(h sh)扩大手术范围扩大手术范围n n何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止第四页，共八十页。围手术期处理7第一节第一节 术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)(zhnbi)Preoperative preparationPreoperative preparation第五页，共八十页。围手术期处理7一、三大类手术一、三大类手术(shush)(shush)(shush)(shush)1.1.1.1.择期手术：胃大部择期手术：胃大部(d b)(d b)(d b)
3、(d b)切除术等。切除术等。2.2.2.2.限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。3.3.3.3.急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。等抢救手术。第六页，共八十页。围手术期处理71 1、择期手术、择期手术(shush)(shush)(shush)(shush)第七页，共八十页。围手术期处理72 2、限期、限期(xinq)(xinq)(xinq)(xinq)手术手术第八页，共八十页。围手术期处理73 3、急症、急症(jzhng)(jzhng)(jzhng)(jzhng)手手术术第九页，共八十页。围手术期处理7二、病人二、病人(bng
4、rn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)手术耐受性的评估手术耐受性的评估1.1.1.1.耐受力良好耐受力良好(lingho)(lingho)(lingho)(lingho)2.2.耐受力不良耐受力不良第十页，共八十页。围手术期处理7尽一切可能避免尽一切可能避免(bmin)(bmin)(bmin)(bmin) 病人死病人死于手术台（于手术台（Die on TableDie on Table）第十一页，共八十页。围手术期处理7第十二页，共八十页。围手术期处理71 1、原因：、原因：病情危重，病人心肺功能不佳，病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、手术时间长或者术中出现并
5、发症、麻醉麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)意外等。意外等。无论如何，外科医生都要竭力避无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现免这种尴尬情况出现第十三页，共八十页。围手术期处理72 2、如何、如何(rh)(rh)(rh)(rh)避免避免Die on TableDie on Tablen充分的术前准备，支持治疗，纠正心充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够肺功能衰竭，使病人能够(nnggu)(nnggu)(nnggu)(nnggu)耐受手耐受手术。术。n术中加强监护和麻醉管理，避免严重术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。并发症。第十四页，共八十页。围手术期处
6、理7n术中出现严重情况，应立即停止手术中出现严重情况，应立即停止手术术(shush)(shush)(shush)(shush)，积极抢救。，积极抢救。n要有要有ICUICU、CCUCCU医生共同协作，做好医生共同协作，做好急救和转运急救和转运。第十五页，共八十页。围手术期处理7三、术前一般三、术前一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)准备准备1 1、心理准备：、心理准备：病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)方面方面医护人员方面医护人员方面第十六页，共八十页。围手术期处理72 2、生理准备：、生理准备：n适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸
7、烟、体位。烟、体位。n输血和补液：输血和补液：n预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)感染：感染：n胃肠道准备：胃肠道准备：n热量、蛋白质和维生素：热量、蛋白质和维生素：n其它：其它：第十七页，共八十页。围手术期处理7二、特殊疾病二、特殊疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)的术前准的术前准备备第十八页，共八十页。围手术期处理71 1、营养不良和免疫、营养不良和免疫(miny)(miny)(miny)(miny)功能异常功能异常营养不良可明显增加病人营养不良可明显增加病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)术后死亡率和并发症率。术后死亡率和并
8、发症率。白蛋白白蛋白30g/L30g/L或血转铁蛋或血转铁蛋白白1.5mg/L4040岁、肥胖、有血栓形岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张、吸烟成史、静脉曲张、吸烟(x yn)(x yn)(x yn)(x yn)、大手术、长、大手术、长时间全麻和血液学异常（如抗凝血酶时间全麻和血液学异常（如抗凝血酶缺缺乏、血纤维蛋白原异常、乏、血纤维蛋白原异常、C C蛋白缺乏、血蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征）。小板增多症和超高粘度综合征）。第三十四页，共八十页。围手术期处理7预防性使用低分子量预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压肝素，间断气囊加压下肢和口服华法令。下肢和口服华法令。高危病人高危病人(b
9、ngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)可联合可联合应用应用多种方法。多种方法。第三十五页，共八十页。围手术期处理7四、会诊四、会诊(hu zhn)(hu zhn)(hu zhn)(hu zhn)和术前小结和术前小结n n会诊的必要性：会诊的必要性：n涉及医学法律问题。涉及医学法律问题。n治疗意见分歧。治疗意见分歧。n手术危险性极大。手术危险性极大。n存在重要脏器存在重要脏器(zn q)(zn q)(zn q)(zn q)疾病。疾病。n麻醉科会诊。麻醉科会诊。第三十六页，共八十页。围手术期处理7n n术前小结术前小结(xioji)(xioji)(xioji)(xioji)。n n手
10、术谈话手术谈话 及签字。及签字。第三十七页，共八十页。围手术期处理7外科医生、麻醉外科医生、麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)医生、手术护理人员医生、手术护理人员面临越来越大的压力和严峻挑战面临越来越大的压力和严峻挑战第三十八页，共八十页。围手术期处理7n n外科技术的风险性外科技术的风险性n病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)、家属及社、家属及社会的价值要求会的价值要求, ,意愿与意愿与医学原则的矛盾。医学原则的矛盾。第三十九页，共八十页。围手术期处理7第四十页，共八十页。围手术期处理7第四十一页，共八十页。围手术期处理7 术前谈话，不仅是谈术前谈话，不
11、仅是谈话的艺术，也是人文话的艺术，也是人文观念使然。是对人的观念使然。是对人的尊重、同情与关爱尊重、同情与关爱(un (un (un (un i)i)i)i)的体现。的体现。第四十二页，共八十页。围手术期处理7第二节第二节 术后处理术后处理(chl)(chl)(chl)(chl)第四十三页，共八十页。围手术期处理7一、常规一、常规(chnggu)(chnggu)(chnggu)(chnggu)处理处理第四十四页，共八十页。围手术期处理71 1、术后医嘱、术后医嘱(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)第四十五页，共八十页。围手术期处理72 2、监测、监测(jin c)(jin c)(jin c
12、)(jin c)n n严密观察生命体征：严密观察生命体征：定时定时(dn sh)(dn sh)(dn sh)(dn sh)记录血压、记录血压、脉搏、呼吸频率。心脉搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深呼电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。气管吸防止肺不张。气管插管及吸痰。插管及吸痰。第四十六页，共八十页。围手术期处理7n n中心静脉压。中心静脉压。n n其它监测其它监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)项目：项目：颅内压、末梢动脉颅内压、末梢动脉循环。循环。第四十七页，共八十页。围手术期处理7第四十八页，共八十页。围手术期处理73 3、静脉、静脉(jngmi)(jngmi)(jng
13、mi)(jngmi)输输液液第四十九页，共八十页。围手术期处理74 4、引流、引流(ynli)(ynli)(ynli)(ynli)的管理的管理各种体腔引流管：各种体腔引流管：n n皮下或伤口皮下或伤口(shngku)(shngku)(shngku)(shngku)的引流：的引流：n n各种引流装置的护理：各种引流装置的护理：n n各种引流装置的拔除：各种引流装置的拔除：第五十页，共八十页。围手术期处理7第五十一页，共八十页。围手术期处理7第五十二页，共八十页。围手术期处理75 5、卧位和起床、卧位和起床(q chung)(q chung)(q chung)(q chung)n n全麻未清醒的病
14、人，取平全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。卧位，头转向一侧。n n全麻清醒后，不同全麻清醒后，不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)的手术、不同的手术、不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)的病的病人取不同人取不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)的体位。的体位。n n病人原则上早期床上活动，病人原则上早期床上活动，短期下床活动。短期下床活动。第五十三页，共八十页。围手术期处理7二、术后各种二、术后各种( zhn)( zhn)( zhn)( zhn)不适的处理不适的处理n n疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)
15、：n n发热：发热：n n恶心、呕吐：恶心、呕吐：n n腹胀：腹胀：n n呃逆：呃逆：n n尿储留尿储留：第五十四页，共八十页。围手术期处理71 1、饮食、饮食(ynsh)(ynsh)(ynsh)(ynsh)n n大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复(huf)(huf)(huf)(huf)（肛门排气）。（肛门排气）。n n其它手术。其它手术。n n禁食时间长，补液和高能营养。禁食时间长，补液和高能营养。第五十五页，共八十页。围手术期处理72 2、缝线、缝线(fn xin)(fn xin)(fn xin)(fn xin)的拆除的拆除n n拆线的时间按切口部
16、位、局部血供、拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄年龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)、营养状况等而定。、营养状况等而定。n n不同部位切口的拆线时间。不同部位切口的拆线时间。n n拆线方法。拆线方法。第五十六页，共八十页。围手术期处理7缝线的拆除时间：缝线的拆除时间：n头、面、颈部：头、面、颈部：4545日日n下腹部、会阴部：下腹部、会阴部：6767日日n胸部胸部(xin b)(xin b)(xin b)(xin b)、上腹部、背部、臀部：、上腹部、背部、臀部：7979日日n四肢：四肢：10121012日日n减张线：减张线：14 14 日日第五十七页，共八十页
17、。围手术期处理73 3、切口愈合、切口愈合(yh)(yh)(yh)(yh)记录记录手术缝合的切口分三类：手术缝合的切口分三类：n类：清洁类：清洁(qngji)(qngji)(qngji)(qngji)切口。切口。n类：可能污染切口。类：可能污染切口。n类：污染切口。类：污染切口。第五十八页，共八十页。围手术期处理7n n伤口愈合分三级：伤口愈合分三级：n甲级愈合：愈合优良甲级愈合：愈合优良(yuling)(yuling)(yuling)(yuling)，无不良反应。，无不良反应。n乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。积液等，但未化脓。n
18、丙级愈合：切口化脓，切开引流。丙级愈合：切口化脓，切开引流。第五十九页，共八十页。围手术期处理7甲级愈合甲级愈合(yh)(yh)第六十页，共八十页。围手术期处理7丙级愈合丙级愈合(yh)(yh)第六十一页，共八十页。围手术期处理7第三节常见第三节常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)的术后并的术后并发症发症 第六十二页，共八十页。围手术期处理7一、术后出血一、术后出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)n n术后出血的原因：止血不完善术后出血的原因：止血不完善(wnshn)(wnshn)(wnshn)(wnshn)，渗血，渗血，痉挛的小
19、动脉段断舒张。痉挛的小动脉段断舒张。n n出血部位：切口、空腔脏器、体腔。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。第六十三页，共八十页。围手术期处理7n n术后出血的观察和诊断术后出血的观察和诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：引流管血：引流管血量量100ml/h,100ml/h,切口敷料渗湿出血表现。切口敷料渗湿出血表现。n n治疗治疗: :再次手术止血。再次手术止血。n n术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。第六十四页，共八十页。围手术期处理7二、术后发热二、术后发热(f r)(f r)(f r)(f r)和低体温和低体温n
20、 n发热：术后不同阶段发发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。热和相应可能的并发症。n低体温：术中体温监低体温：术中体温监测，应用测，应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)加温装加温装置，术后注意保暖。置，术后注意保暖。第六十五页，共八十页。围手术期处理7三、术后感染三、术后感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)第六十六页，共八十页。围手术期处理71 1、切口、切口(qi ku)(qi ku)(qi ku)(qi ku)感染感染n n切口切口(qi ku)(qi ku)(qi ku)(qi ku)感染的原因：细菌入侵、血肿、感染的原因：细菌入侵、
21、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。异物、局部组织血供、机体抵抗力。n n临床表现：时间，诉切口疼痛，体温临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。上升，伤口局部表现。第六十七页，共八十页。围手术期处理7n n预防重点预防重点(zhngdin)(zhngdin)(zhngdin)(zhngdin)：无菌概念，精细手术：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。力，密切观察伤口。n n脓肿形成应及时引流。脓肿形成应及时引流。预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)第六十八页，共八十页。围手术期处理72 2、肺炎
22、、肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)和肺不张和肺不张n n多见于老年人、多见于老年人、长期吸烟和慢长期吸烟和慢性肺病病人。性肺病病人。易引起支气管易引起支气管堵塞堵塞(ds)(ds)(ds)(ds)，导致，导致肺不张。肺不张。第六十九页，共八十页。围手术期处理7发热发热呼吸呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)心率快心率快肺部罗音肺部罗音X X线检查异常线检查异常白细胞增高白细胞增高诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：第七十页，共八十页。围手术期处理7n术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。n术前二周术前二周(r
23、zhu)(r zhu)(r zhu)(r zhu)禁烟。禁烟。n避免抑制呼吸的固定。避免抑制呼吸的固定。n鼓励咳嗽。鼓励咳嗽。n协助排痰。协助排痰。n防止呕吐物的吸入防止呕吐物的吸入防治防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh): :第七十一页，共八十页。围手术期处理73 3、腹膜炎和腹腔、腹膜炎和腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)脓肿脓肿第七十二页，共八十页。围手术期处理74 4、尿路感染、尿路感染n n低位尿路感染是最常见的院内低位尿路感染是最常见的院内感染之一。感染之一。n n临床表现：临床表现：n n处理：防止处理：防止(fngzh)(fng
24、zh)(fngzh)(fngzh)尿潴留，合理应尿潴留，合理应用抗生素用抗生素第七十三页，共八十页。围手术期处理75 5、真菌、真菌(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)感感染染第七十四页，共八十页。围手术期处理7四、切口四、切口(qi ku)(qi ku)(qi ku)(qi ku)裂开裂开n n原因：营养不良，缝原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增合技术缺陷，腹压增高高(znggo)(znggo)(znggo)(znggo)，肥胖等。，肥胖等。n n临床表现：临床表现：第七十五页，共八十页。围手术期处理7诊断：一周左右诊断：一周左右(zuyu)(zuyu)(zuyu)(z
25、uyu), ,腹部突然用力时切口腹部突然用力时切口 痛和突然松开痛和突然松开, ,肠或网膜膨出肠或网膜膨出, ,流流 淡红血水。淡红血水。防治防治: : 减张缝合减张缝合, ,无张力缝合无张力缝合, , 解除腹解除腹 胀咳嗽时平卧胀咳嗽时平卧, ,腹部加压包扎。腹部加压包扎。第七十六页，共八十页。围手术期处理7五、深静脉血栓五、深静脉血栓(xushun)(xushun)(xushun)(xushun)形形成成第七十七页，共八十页。围手术期处理7复习复习(fx)思考题：思考题：n一般术前准备的内容是哪些？一般术前准备的内容是哪些？n术前特殊准备的要求是什么术前特殊准备的要求是什么(shn me)
26、(shn me)？n术后体位、活动、饮食如何掌握？术后体位、活动、饮食如何掌握？n手术切口分类及愈合等级分类方法如何？手术切口分类及愈合等级分类方法如何？n术后出血、切口并发症、肺病并发症的术后出血、切口并发症、肺病并发症的 防治方法？防治方法？第七十八页，共八十页。围手术期处理7第七十九页，共八十页。围手术期处理7内容(nirng)总结围手术期处理。也是一门艺术，一门哲学。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。尽一切可能避免 病人死于手术台（Die on Table）。2、如何避免Die on Table。病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。是对人的尊重、同情与关爱(un i)的体现。病人原则上早期床上活动，短期下床活动。大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。甲级愈合：愈合优良，无不良反应。再见第八十页，共八十页。围手术期处理7
