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1、CRBSI预防之预防之-CVC维护维护重症医学科重症医学科王利群王利群2017-6-121crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护 主要内容主要内容2crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护导管相关性血流感染-CRBSI后果严重而又可预防的感染定义定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细
2、菌或真菌阳实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。果的致病菌。 计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=- X 1000感染例数感染例数中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日4造成CRBSI的污染源41）置管部位的置管部位的表皮微生物表皮微生物侵入侵入皮下，并沿导管表面定植于导皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见管尖端；这是短期置管最常见的感染路径的感染路径2）通过接触手、污染的液体或通过接触手、污染的液体或设备导致导管或设备导致导
3、管或导管接口直接导管接口直接被污染；被污染；3) 某些较少见的情况下，某些较少见的情况下，其他部位的感染其他部位的感染可能经血液播散至可能经血液播散至导管；导管；4) 由于由于输入污染的液体输入污染的液体导致导致CRBSI。v减少因中心静脉导管留置所导致的减少因中心静脉导管留置所导致的并发症并发症（主要为（主要为感染、感染、管路堵塞、管路脱出管路堵塞、管路脱出），为临床护士提供正确、有效、可），为临床护士提供正确、有效、可行的操作标准。行的操作标准。 v依据：依据： 20112011年美国年美国INSINS输液治疗护理实践指南输液治疗护理实践指南、20092009年中华年中华护理学会护理学会输
4、液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则、卫生部、卫生部临床护理实践指南临床护理实践指南等制定此规范。等制定此规范。规范规范CVC维护的目的维护的目的2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国输液护理学会）美国输液护理学会）CVC维护流程维护流程5crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护 CVC维护要求维护要求v 必须由经过必须由经过培训培训、考核考核合合格的护士来完成，以保证操格的护士来完成，以保证操作过程的质量，并要有维护作过程的质量，并要有维护记录记录。CVC维护流程维护流程6crbsi预防之预防之cvc导管维护导管
5、维护（一）、置管前准备：（一）、置管前准备：环境符合无菌要求，环境符合无菌要求，物品准备物品准备1评估穿刺部位，评估穿刺部位，备皮，采取备皮，采取合适体位合适体位23患者及家属知患者及家属知情同意情同意深静脉穿刺包深静脉穿刺包1个个无菌巾和隔离衣无菌巾和隔离衣1%利多卡因利多卡因5 ml5 ml注射器注射器NS500ml 1瓶瓶无菌手套无菌手套2副副无菌纱布无菌纱布消毒用碘伏消毒用碘伏3 M透明敷贴透明敷贴CVC维护流程维护流程7crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护（二）、置管中配合：（二）、置管中配合：协助医生协助医生进行深静脉穿进行深静脉穿刺，严格执行刺，严格执行无菌技术操作无菌技
6、术操作 。（。（做到无菌做到无菌屏障最大化屏障最大化）观察病情观察病情严密观察病情严密观察病情变化：术中尽变化：术中尽量给予关心、量给予关心、体贴及耐心细体贴及耐心细致地解释、指致地解释、指导。导。对个别躁动不对个别躁动不安的患者要约安的患者要约束四肢，必要束四肢，必要时可适当地应时可适当地应用小剂量镇静用小剂量镇静剂剂。对躁动不安对躁动不安的患者的患者CVC维护流程维护流程8crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护用用10ml盐水盐水注射器预冲注射器预冲接头待用接头待用用安尔碘棉签用安尔碘棉签消毒导管接头消毒导管接头外壁，并消毒外壁，并消毒导管接头下皮导管接头下皮肤肤用预冲式冲洗器用预冲
7、式冲洗器以脉冲式正压封以脉冲式正压封管，在接头下标管，在接头下标注日期（一般每注日期（一般每3天更换一次）天更换一次）1 1更换接头，冲洗导管，封管更换接头，冲洗导管，封管用空的用空的10ml注射注射器回抽残留在管器回抽残留在管段的液体，约段的液体，约2-3ml，见血即可，见血即可，弃去。用弃去。用10ml盐盐水以脉压式冲管水以脉压式冲管（三）、置管后维护流程（三）、置管后维护流程 检查接头有检查接头有检查接头有检查接头有效期效期效期效期卸下旧接头卸下旧接头卸下旧接头卸下旧接头 消毒消毒消毒消毒连接新接头连接新接头CVC维护流程维护流程9crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护v 2 2评
8、估病人，选择敷料。评估病人，选择敷料。 准备用物：治疗车，手消，准备用物：治疗车，手消，CVCCVC换药包（半铺半盖无菌治换药包（半铺半盖无菌治疗盘、疗盘、2 2个弯盘、个弯盘、2 2把镊子），把镊子），无菌棉球（至少无菌棉球（至少9 9个，个，3 3个酒个酒精精6 6个碘伏），个碘伏），无菌手套，无菌手套，75%75%酒精，酒精，0.5%0.5%碘伏碘伏（指南推荐（指南推荐碘伏类碘伏类1%)1%)，一名助手。，一名助手。 （特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用（特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用0.5%0.5%碘伏消毒，否则膜粘不住，只能选择安尔碘消毒。）碘伏消毒，否则
9、膜粘不住，只能选择安尔碘消毒。）2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国输液护理学会）美国输液护理学会）CVC维护流程维护流程10crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护v0.5%0.5%碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。CVC维护流程维护流程11crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护 3 至患者床旁后，至患者床旁后，摆好体位摆好体位（利于操作，操作范围内无障碍（利于操作，操作范围内无障碍物）。物）。 洗手洗手，检查，检查CVCCVC导管导管插入深度及外露长度插入深度及外露长度，穿刺点穿刺点是否
10、有红、是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。CVC维护流程维护流程12crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护 4洗手，自远端揭除贴膜洗手，自远端揭除贴膜，避免导管脱出，避免导管脱出, ,并观察穿刺部位情并观察穿刺部位情况。况。 ( (手不要触及膜下皮肤及导管手不要触及膜下皮肤及导管，如无缝线固定确需按压固定时应，如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签）用无菌纱布或棉签）CVC维护流程维护流程13crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护v75%75%酒精棉球酒精棉球由内向外环形消毒由内向外环形消毒三遍皮肤三遍皮肤（避开穿刺处直（避开穿刺处直
11、径径1cm1cm），按顺），按顺- -逆逆- -顺时针方向，每遍顺时针方向，每遍1 1个棉球，充分自个棉球，充分自然待干。然待干。v( (消毒时注意一手略提起管路保持位置，消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱出避免管路脱出，另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有部位依次另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有部位依次消干净，重点管路下皮肤。消干净，重点管路下皮肤。) )5洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围 敷料面积敷料面积（直径（直径15cm15cm）CVC维护流程维护流程14crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护换镊子换镊子，0.5%0.5%碘伏
12、棉球碘伏棉球由穿刺点向外由穿刺点向外消毒管路消毒管路至至Y Y形分叉处形分叉处三遍三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下2 2面都面都要消），待干。要消），待干。再顺再顺- -逆逆- -顺由穿刺点向外环形顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍消毒皮肤三遍（小于酒精面积）（小于酒精面积），充分自然待干，充分自然待干( (保留碘剂能长时间起到杀菌的作用保留碘剂能长时间起到杀菌的作用) ) 。 注意左手已经污染，注意左手已经污染，保持右手无菌状态。保持右手无菌状态。CVC维护流程维护流程15crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护助手协助打开贴膜包装，操
13、作者用无菌手取出贴膜。助手助手协助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手展平展平皮肤皮肤，充分暴露皮肤褶皱处。，充分暴露皮肤褶皱处。操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠近近端开始向四周远端近近端开始向四周远端无张力按压贴合无张力按压贴合（穿刺点位于中央），（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘贴使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙避免有气泡缝隙。 按压管路部位塑形按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧道潜行。道潜行。6 贴膜贴膜CVC维护流程维护流程16crbsi预防之预
14、防之cvc导管维护导管维护v注意管路外露较长时，应塑形：注意管路外露较长时，应塑形：U U或或S S型等型等（利于（利于贴膜、肢体活动并减少脱出）。贴膜、肢体活动并减少脱出）。CVC维护流程维护流程17crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护7检查，再次检查，再次查看外露刻查看外露刻度度CVC维护流程维护流程18crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护8摘手套，洗手，标记置管时间、摘手套，洗手，标记置管时间、 换膜时间。换膜时间。5/6置置 6/6换换CVC维护流程维护流程19crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护9正确填写正确填写CVCCVC维护记录。维护记录。CVC维护流程维
15、护流程20crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护（四）输液过程维护（四）输液过程维护v(1)(1)配药、给药时配药、给药时无菌操作无菌操作。持续液体输入时按药液性质、。持续液体输入时按药液性质、医嘱要求安排好医嘱要求安排好输液顺序及速度输液顺序及速度（可选用输液调节器、（可选用输液调节器、泵等），液体配置后最长泵等），液体配置后最长24h24h内输完，单瓶脂肪乳类制剂内输完，单瓶脂肪乳类制剂不超过不超过12h12h。v(2)(2)掌握掌握药物配伍禁忌药物配伍禁忌，避免药物沉淀粘附，避免药物沉淀粘附v(3)(3)输入脂肪乳、白蛋白、血制品等输入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体后大分子液体
16、后应用应用20ml20ml生理盐水脉冲正压生理盐水脉冲正压冲洗管路冲洗管路。v(4)(4)加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。v（5 5）导管回血处理，分离接头，抽掉回流的血液，用）导管回血处理，分离接头，抽掉回流的血液，用20ml20ml生理盐水脉冲式冲管；排尽输液管内血液，如无法生理盐水脉冲式冲管；排尽输液管内血液，如无法冲洗干净，立即更换；如污染了三通管、输液接头等立冲洗干净，立即更换；如污染了三通管、输液接头等立即更换。即更换。CVC维护流程维护流程21crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护 （1 1）输液器及输液辅助装置输液器及输液辅助装置（
17、肝素帽肝素帽 、延长管等）、微量泵注、延长管等）、微量泵注射器及泵前管路等射器及泵前管路等24h24h更换更换，三通管、无菌输液接头等，三通管、无菌输液接头等72h72h更换，更换，污染时随时更换。（三通、无菌输液接头、肝素帽等取下后就污染时随时更换。（三通、无菌输液接头、肝素帽等取下后就不能再使用，换新的）不能再使用，换新的） （2 2）输血装置及过滤器每）输血装置及过滤器每4h4h更换一次（指南推荐）。更换一次（指南推荐）。 （3 3）CVPCVP等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等，保等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等，保持无菌情况下持无菌情况下2424h h更换更换。 （
18、4 4）更换输液器等装置时，断开后中心静脉接头处用安尔碘）更换输液器等装置时，断开后中心静脉接头处用安尔碘消消毒横截面至整个接头毒横截面至整个接头2 2遍遍（接头处不能有污渍），接新输液器。（接头处不能有污渍），接新输液器。（指南推荐断开前用（指南推荐断开前用75%75%酒精纱布环形机械摩擦接口处，酒精纱布环形机械摩擦接口处，5 5次次1515秒。）秒。）（五）管路维护（五）管路维护CVC维护流程维护流程22crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护（5 5）输液过程中减少管路断开机会，保持）输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭管路密闭性。性。（6 6）连续输注时，）连续输注时，每日每日
19、8AM8AM更换输液器前，先抽回血，再用更换输液器前，先抽回血，再用20ml20ml生理盐水脉冲正压生理盐水脉冲正压冲管冲管。 肝素盐水配置：肝素盐水配置：250mlNS+250mlNS+肝素肝素6250U6250U（半支），浓度（半支），浓度25u/ml25u/ml。（国内成人（国内成人0-100u/ml0-100u/ml，儿童使用，儿童使用1-10U/ml1-10U/ml，美美国指南国指南0-10u/ml0-10u/ml封管，推注量为管腔容积封管，推注量为管腔容积2 2倍）。注意患倍）。注意患者凝血象变化。者凝血象变化。( (五五) )管路维护管路维护CVC维护流程维护流程23crbsi预
20、防之预防之cvc导管维护导管维护 （五）管路维护（五）管路维护（7 7）间歇使用的）间歇使用的CVCCVC，按，按S-A-S-HS-A-S-H顺序：顺序：v使用前先抽回血确定管路通畅，用使用前先抽回血确定管路通畅，用20ml20ml生理盐水脉冲正生理盐水脉冲正压冲洗管路压冲洗管路S Sv再给药再给药A Av给完药后先用给完药后先用20ml20ml生理盐水脉冲正压冲管生理盐水脉冲正压冲管S Sv再用再用5ml5ml肝素盐水脉冲正压封管肝素盐水脉冲正压封管H HCVC维护流程维护流程24crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护v所谓脉冲正压封管指将封管液所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下推
21、一下停一下，在管路内形，在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净，成涡流利于将所用管壁冲净，剩剩0.5ml0.5ml时边推边夹闭导管时边推边夹闭导管（无针）确保管路内无回血。（无针）确保管路内无回血。v钢针方法钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩剩0.5-1ml时，时，一边推一边推封管液，封管液，一边拔一边拔针头（针头（推液速度大推液速度大于拔针速度于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。药液或血液。CVC维护流程维护流程25crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护减少管路断开
22、机会，减少管路断开机会，冲封管应在每日冲封管应在每日8AM换输液器前、液换输液器前、液体输完撤输液器时完成。如果输液过程中使用了三通，不体输完撤输液器时完成。如果输液过程中使用了三通，不要在最后位置冲管（三通内回血不易冲净，增加感染机会）。要在最后位置冲管（三通内回血不易冲净，增加感染机会）。CVC维护流程维护流程26crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护 （8 8）回抽不畅时，）回抽不畅时，不可向导管内强行正压推注不可向导管内强行正压推注，应先检查导，应先检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有管插入深度、液体外渗等情况，如有脱出不可回送脱出不可回送，报告医生。，报告医生。若导管尖端开口
23、不在血管内或导管不通时应夹闭（双腔深静脉若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应夹闭（双腔深静脉侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。 （有文献认为，滴速（有文献认为，滴速6060滴滴/ /分为欠通畅、分为欠通畅、20-3020-30滴滴/ /分为不通畅。怀疑分为不通畅。怀疑 管管路不畅时及时处理。）路不畅时及时处理。）（五）管路维护（五）管路维护CVC维护流程维护流程27crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护 Image Info Note to customers : This image has been licensed to be used within t
24、his PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use. 导管末端的固定：导管末端的固定： 用纱布包住输液接头，然后固定。向下固用纱布包住输液接头，然后固定。向下固定于胸部，因为人站立时由于重力作用，定于胸部，因为人站立时由于重力作用，导管向下牵拉，颈部、胸部出汗较多，导管向下牵拉，颈部、胸部出汗较多，无菌贴膜很难固定，易松脱致活脱。向无菌贴膜很难固定，易松脱致活脱。向上固定于耳廓外侧，耳廓分泌汗液极少，上固定于耳廓外侧，耳廓分泌汗液极少，导管末端固定牢固，不易脱落；方便头导管末端固定牢固，不易
25、脱落；方便头部转动。部转动。CVC维护流程维护流程28crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护出现以下情况，应及时找护士寻求帮助：出现以下情况，应及时找护士寻求帮助：穿刺点渗血不止；穿刺点渗血不止；敷料受污染，或贴膜潮湿、卷边、松脱等；敷料受污染，或贴膜潮湿、卷边、松脱等；出现寒颤、发热等；出现寒颤、发热等；穿刺点局部出现红、肿、热、痛，有渗液或脓性分泌物等；穿刺点局部出现红、肿、热、痛，有渗液或脓性分泌物等；导管漏水、回缩、外移、脱出等；导管漏水、回缩、外移、脱出等；CVC维护流程维护流程29crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护中心静脉导管（中心静脉导管（CVC）维护流程图）维护
26、流程图30crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护中心静脉导管（中心静脉导管（CVC）维护流程）维护流程31crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护1、贴膜注明日期、时间2、保持无张力粘贴贴膜3、移除边沿框型离型纸，加压抚平粘贴部位4、沿管道方向塑型5、将贴膜更换时间的胶带，粘贴在贴膜上6、二次固定，再贴上注明置管时间及长度的胶带中心静脉导管（中心静脉导管（CVC）维护流程）维护流程32crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护导管维护操作流程vCVC拔管留取残端流程vCVC冲封管流程 vCVC敷料更换流程vCVC置管流程33crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护更换导管、敷料
27、、给药装置更换导管、敷料、给药装置 和输液的时间间隔和输液的时间间隔 导管类导管类型型更换或者重更换或者重新留置新留置穿刺点敷料的更穿刺点敷料的更换换给药装置的更换给药装置的更换输液更换间隔输液更换间隔中心静中心静脉导管脉导管包括包括PICC和透析和透析导管导管不要常规更不要常规更换导管换导管纱布敷料每纱布敷料每2天天更换一次，透明更换一次，透明贴膜每贴膜每7天更换天更换一次。更换导管、一次。更换导管、敷料潮湿、松动敷料潮湿、松动或染污时，或者或染污时，或者检查穿刺点时予检查穿刺点时予以更换。以更换。输液管路和其他附输液管路和其他附带装置的更换间隔带装置的更换间隔一般超过于一般超过于72小时小时。输注血液、血液。输注血液、血液制品、脂肪乳的管制品、脂肪乳的管路，应在开始输注路，应在开始输注后后24小时内更换。小时内更换。普通输液液体的普通输液液体的最长输液时间尚最长输液时间尚未确定，包括不未确定，包括不含脂肪乳的静脉含脂肪乳的静脉营养。含脂肪乳营养。含脂肪乳的静脉营养应在的静脉营养应在开始输注后开始输注后24小小时内给完时内给完34crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护35crbsi预防之预防之cvc导管维护导管维护
