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1、男性不育症的精液检查及人工授精梧州市工人医院生殖医学中心甘宏斌1男性不育症概念男性不育症概念v结婚（同居）后怀孕率：结婚（同居）后怀孕率：2年为年为94.6%；1年为年为87.7% v夫妇夫妇没避孕没避孕，有，有性生活性生活1年以上，由于男方因素造成女方不年以上，由于男方因素造成女方不孕者（孕者（WHO指南）指南）v不育并非独立的疾病，是某些疾病或因素造成的后果不育并非独立的疾病，是某些疾病或因素造成的后果v不育与双方密切相关，单纯男方因素（不育与双方密切相关，单纯男方因素（20%）及双方因素）及双方因素（25-30%）约占）约占45-50%v男性不育分：原发性不育，男性从未使女性受孕。继发性
2、不男性不育分：原发性不育，男性从未使女性受孕。继发性不育，男性曾使女性受孕，但没能生育小孩或曾生育小孩，随育，男性曾使女性受孕，但没能生育小孩或曾生育小孩，随后不能使女性受孕后不能使女性受孕2病因v睾丸前因素睾丸前因素v睾丸因素睾丸因素v睾丸后因素睾丸后因素v找不到原因：找不到原因：60-75%（特发性不育）（特发性不育）34睾丸前因素睾丸前因素v下丘脑疾病下丘脑疾病 GnRH分泌障碍：分泌障碍：Kallmanns syndrome（卡尔（卡尔曼综合征，一种曼综合征，一种X-连锁的先天性疾病）；特发性性低连锁的先天性疾病）；特发性性低促性腺激素综合征促性腺激素综合征 v垂体疾病垂体疾病 垂体功
3、能不足：多继发于肿瘤、感染、梗死、放疗、垂体功能不足：多继发于肿瘤、感染、梗死、放疗、手术、肉芽肿病变；血手术、肉芽肿病变；血T、FSH、LH均低下均低下 高催乳素血症：垂体腺瘤，高高催乳素血症：垂体腺瘤，高PRL引起引起FSH、LH、T降低降低v内源或外源性激素异常内源或外源性激素异常 雌或雄激素过多：摄入过多、肾上腺疾病、间质细胞雌或雄激素过多：摄入过多、肾上腺疾病、间质细胞瘤、瘤、 过度肥胖、肝功不全等过度肥胖、肝功不全等 糖皮质激素过多：抑制糖皮质激素过多：抑制LH分泌分泌 甲亢或甲减：通过垂体和睾丸影响生精甲亢或甲减：通过垂体和睾丸影响生精5睾丸性因素睾丸性因素v先天性异常先天性异常
4、 染色体或基因异常：染色体或基因异常：6%不育患者，与精子数成反比，不育患者，与精子数成反比， 包括：包括：Klinefelter 综合症，综合症，47，XXY Y染色体微缺失，染色体微缺失，15%无精无精or重度少精症重度少精症 泌尿生殖系统疾病：隐睾：常见泌尿生殖系统疾病：隐睾：常见v生殖腺毒素：生活工作环境，药物，食物，射线生殖腺毒素：生活工作环境，药物，食物，射线v全身性疾病：肝肾功能不全、镰状细胞病等全身性疾病：肝肾功能不全、镰状细胞病等v感染（睾丸炎）：流行性腮腺炎，睾丸萎缩感染（睾丸炎）：流行性腮腺炎，睾丸萎缩v睾丸创伤和手术睾丸创伤和手术v血管性因素：精索静脉曲张、睾丸扭转血管
5、性因素：精索静脉曲张、睾丸扭转v免疫性因素：免疫性因素：AsAb6睾丸后因素睾丸后因素v输精管道梗阻：睾丸网、附睾、输精管、射精管输精管道梗阻：睾丸网、附睾、输精管、射精管 先天性：先天性双侧输精管阙如（先天性：先天性双侧输精管阙如（CBAVDCBAVD） 射精管阻塞：苗勒管、沃尔夫管囊肿或闭锁；射精管阻塞：苗勒管、沃尔夫管囊肿或闭锁； 扬氏三联症（扬氏三联症（Yong syndromeYong syndrome）：慢性鼻窦炎、）：慢性鼻窦炎、支气支气 管扩张、梗阻性无精症管扩张、梗阻性无精症 获得性：淋菌、衣原体感染；输精管结扎；腹股沟区手获得性：淋菌、衣原体感染；输精管结扎；腹股沟区手术意
6、术意 外；前列腺或精囊结石、炎症疤痕等外；前列腺或精囊结石、炎症疤痕等v精子功能或运动障碍：纤毛不动综合症，成熟障碍精子功能或运动障碍：纤毛不动综合症，成熟障碍v免疫性不育：感染或输精管堵塞、吻合术后免疫性不育：感染或输精管堵塞、吻合术后v性交或射精功能障碍：性交或射精功能障碍：EDED、不射精、逆行射精等、不射精、逆行射精等7v特发性病因（占特发性病因（占60-75%）。找不到病因）。找不到病因8男性不育的诊断方法男性不育的诊断方法v规范的病史采集、体检和辅助检查是正确诊断的基础。规范的病史采集、体检和辅助检查是正确诊断的基础。v主诉：结婚（同居）未避孕不育主诉：结婚（同居）未避孕不育x x
7、年。年。v现病史重点要询问患者的性生活史（勃起、射精、性交频现病史重点要询问患者的性生活史（勃起、射精、性交频率等情况）、婚育史等。率等情况）、婚育史等。v既往史，判断是否存在与不育症相关的影响因素和疾病既往史，判断是否存在与不育症相关的影响因素和疾病v体检：全身（第二性征）和专科检查（生殖器）体检：全身（第二性征）和专科检查（生殖器）v辅助检查（指南）：精液、尿常规和阴囊超声，辅助检查（指南）：精液、尿常规和阴囊超声， 推荐项目：精浆抗精子抗体（推荐项目：精浆抗精子抗体（AsAbsAsAbs）v内分泌检测：内分泌检测：T T、FSHFSH、LHLH、PRLPRL及及E2E2v染色体核型分析及
8、染色体核型分析及Y Y染色体微缺失检查。染色体微缺失检查。v其他：精浆生化、睾丸活检等其他：精浆生化、睾丸活检等9 正常精液参数，世界卫生组织（正常精液参数，世界卫生组织（WHO，第五版），第五版） 体积1.5ml(1.41.7)液化时间60分钟以内PH值 7.2（7.28.0）精子浓度15106/ml（1216）总精子数39106/每次射精(3346)前向运动精子32%总活力 PR+NP40%存活率 58%（5563）正常形态4%白细胞1106/每次射精免疫珠试验（IBT） 50%精子与珠结合混合免疫反应（MAR） 50%活动精子与颗粒黏着10精液的分类v精子精液正常v少精子症v弱精子症v畸
9、精子症v少弱畸精子症v隐匿精子症v无精子症v无精液症11男性不育的诊断男性不育的诊断 男性不育的诊断包括：疾病诊断、病理诊断和病男性不育的诊断包括：疾病诊断、病理诊断和病 因分类。因分类。疾病诊断疾病诊断：是否男性不育、是原发还是继发。：是否男性不育、是原发还是继发。病理诊断病理诊断：是男性不育的病理基础，包括精液分：是男性不育的病理基础，包括精液分 析、精子形态和睾丸病理报告等。析、精子形态和睾丸病理报告等。病因诊断病因诊断：是指造成男性不育的原发病，如精索：是指造成男性不育的原发病，如精索 静脉曲张、克氏综合征、双侧输精管静脉曲张、克氏综合征、双侧输精管 缺如等。缺如等。12 精液异常的命
10、名（名词）精液异常的命名（名词）正常精子 按照WHO标准，所有精液参数正常少精子症 15106精子/ml轻 10-15106精子/ml中 5-10106精子/ml重 1-5106精子/ml极重 1106精子/ml弱精子症 前向运动精子减低 PR 32%畸精子症 正常形态精子比例4%少、弱、畸精子症所有精子变量异常无精子症 射精后精液无精子不射精 不能射精隐匿精子症 离心后复苏的精子死精子症 所有精子不运动或无活性白细胞精子症 精液中白细胞数增多少精液症 射精量1.5ml13WHO男性男性不育病因分类不育病因分类: :v先先天天性性异异常常：睾睾丸丸下下降降不不全全、染染色色体体核核型型异异常常
11、、先先天天性性双双侧侧输输精精管管缺缺如（如（CBAVDCBAVD）、其它）、其它v医医源源性性病病因因：化化疗疗、放放疗疗、激激素素治治疗、手术疗、手术v全全身身性性病病因因：糖糖尿尿病病、结结核核病病、慢慢性性呼呼吸吸道道疾疾病病、CBAVDCBAVD、环环境境因因素素、酗酒、发热等酗酒、发热等v继继发发睾睾丸丸损损伤伤：腮腮腺腺炎炎性性睾睾丸丸炎炎、睾丸外伤、扭转等睾丸外伤、扭转等v内分泌异常：高催乳素血症等内分泌异常：高催乳素血症等v精索静脉曲张精索静脉曲张v副性腺感染副性腺感染v免疫因素免疫因素v不明原因不明原因14男性不育症的治疗选择男性不育症的治疗选择v男性不育应从病因入手，尽量
12、做到病因治疗。男性不育应从病因入手，尽量做到病因治疗。v夫妻双方因素，共同治疗。夫妻双方因素，共同治疗。v治疗目的：改善精液质量，增加自然妊娠及辅助生殖妊娠治疗目的：改善精液质量，增加自然妊娠及辅助生殖妊娠的机会。的机会。v原则：先选择进行合理的病因、规范治疗，必要时运用辅原则：先选择进行合理的病因、规范治疗，必要时运用辅 助生殖技术。助生殖技术。v治疗：一般养生治疗、药物、手术治疗及辅助生殖治疗治疗：一般养生治疗、药物、手术治疗及辅助生殖治疗15男性不育的辅助生殖治疗男性不育的辅助生殖治疗v辅助生殖治疗：运用辅助生殖技术（辅助生殖治疗：运用辅助生殖技术（ARTART）为不育夫妇提）为不育夫妇
13、提供的各种非自然的医疗辅助生殖措施。供的各种非自然的医疗辅助生殖措施。v过程：应用非自然性交方式操控精子、卵子、授精及胚胎过程：应用非自然性交方式操控精子、卵子、授精及胚胎v最常用的最常用的ARTART：人工授精、体外受精与胚胎移植（：人工授精、体外受精与胚胎移植（IVF-IVF-ETET）、卵胞浆内单精子显微注射（）、卵胞浆内单精子显微注射（ICSIICSI）及植入前遗传学）及植入前遗传学诊断（诊断（PGDPGD）等。）等。v男性不育症治疗的重要手段（男性不育症治疗的重要手段（99%99%），但不应成为治疗的），但不应成为治疗的首选，而是作为前述治疗方法无效时的备选方案。首选，而是作为前述治
14、疗方法无效时的备选方案。v辅助生育技术的选择，也应遵循安全、易行、经济的原则，辅助生育技术的选择，也应遵循安全、易行、经济的原则，首先考虑无创方便、费用低的技术如宫腔内人工授精首先考虑无创方便、费用低的技术如宫腔内人工授精（IUIIUI），其次为），其次为IVF-ETIVF-ET，最后才选择，最后才选择ICSIICSI等风险大、费等风险大、费用高的技术用高的技术16人工授精人工授精v男性体外排精后，将精子优选处理、再置入女性生殖管道男性体外排精后，将精子优选处理、再置入女性生殖管道内，使精子和卵子在体内结合、授精，从而妊娠的方法。内，使精子和卵子在体内结合、授精，从而妊娠的方法。v分类：夫精人
15、工授精（分类：夫精人工授精（AIH）和供精人工授精（）和供精人工授精（AID）；）； 宫颈管内人工授精（宫颈管内人工授精（ICI）和宫内人工授精（）和宫内人工授精（IUI）v适应症适应症 夫精人工授精（夫精人工授精（AIH） 的适应证的适应证 1. 轻中度少精子症或弱精子症，且非严重畸形精子症，能够轻中度少精子症或弱精子症，且非严重畸形精子症，能够 制备足量的前向运动精子的；制备足量的前向运动精子的； 2. 因性功能障碍、射精障碍（逆行射精或早泄）等，不能在因性功能障碍、射精障碍（逆行射精或早泄）等，不能在 阴道内射精的；阴道内射精的； 3. 精液液化异常；精液液化异常； 4. 免疫不育，不明
16、原因不育。免疫不育，不明原因不育。 5.女性因宫颈因素、生殖道畸形及性交障碍等不育女性因宫颈因素、生殖道畸形及性交障碍等不育17供精人工授精（供精人工授精（AID） 的适应证的适应证1. 不可逆性的无精子症；不可逆性的无精子症；2. 梗阻性无精子症无法复通或者复通失败的；梗阻性无精子症无法复通或者复通失败的；3. 极度少弱畸形精子症；极度少弱畸形精子症；4. 射精功能障碍（不射精），经治疗无效；射精功能障碍（不射精），经治疗无效；5. 男方或其家族患有不宜生育的遗传学疾病的。男方或其家族患有不宜生育的遗传学疾病的。v方法：自然周期和促排卵周期方法：自然周期和促排卵周期v步骤：促排卵、检测卵泡发
17、育及子宫内膜、时间选择、精液处步骤：促排卵、检测卵泡发育及子宫内膜、时间选择、精液处 理及操作理及操作v结局：结局：每个治疗周期妊娠率当作结局指标每个治疗周期妊娠率当作结局指标 促排卵周期比自然周期妊娠率高促排卵周期比自然周期妊娠率高 （应权衡费用增加、多胎妊娠及卵巢刺激综合征的风险）（应权衡费用增加、多胎妊娠及卵巢刺激综合征的风险） 各中心差异大，各中心差异大，10-20% 国内：国内：3次次IUI；国外：；国外：6次次v影响因素影响因素：病因、年龄、不育的时限、治疗的周期数、精子病因、年龄、不育的时限、治疗的周期数、精子 的参数的参数18其它人类辅助生殖技术：其它人类辅助生殖技术：v体外受
18、精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ET）v卵胞浆内单精子显微注射（卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）v胚胎植入前遗传学诊断（胚胎植入前遗传学诊断（PGD）19少精子症的诊断和治疗选择少精子症的诊断和治疗选择精子密度精子密度精子密度精子密度处理处理处理处理轻度少精子症轻度少精子症轻度少精子症轻度少精子症10, 10, 5, 5, 1, 1, 5106 6/ml/mlIVFIVF或者或者或者或者ICSIICSI极度少精子症极度少精子症极度少精子症极度少精子症1101106 6/ml/mlICSIICSI 注：建议除了精子密度，还应根据精子形态学和注：建议除了精子密度，还应根据精子形态学和注：
19、建议除了精子密度，还应根据精子形态学和注：建议除了精子密度，还应根据精子形态学和活动力筛选结果，最终决定处理原则。活动力筛选结果，最终决定处理原则。活动力筛选结果，最终决定处理原则。活动力筛选结果，最终决定处理原则。20畸形精子症的诊断及处理原则畸形精子症的诊断及处理原则 精子正常形态率精子正常形态率处理处理轻度畸形精子症轻度畸形精子症3%，4%IUI中度畸形精子症中度畸形精子症2%， 3%IUI、IVF重度畸形精子症重度畸形精子症1%， 2%IVF、ICSI极度畸形精子症极度畸形精子症1%ICSI21弱精子症的诊断及处理原则弱精子症的诊断及处理原则前向运动精子前向运动精子前向运动精子前向运动精子处理处理处理处理轻度弱精子症轻度弱精子症轻度弱精子症轻度弱精子症20% 20% ，32%32%IUIIUI中度弱精子症中度弱精子症中度弱精子症中度弱精子症10% 10% ，20%,20%,IUIIUI，IVFIVF重度弱精子症重度弱精子症重度弱精子症重度弱精子症1% 1% ，10% 10% IVFIVF，ICSIICSI极度弱精子症极度弱精子症极度弱精子症极度弱精子症 或或或或 死精子症死精子症死精子症死精子症1%1%ICSIICSI2223
