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1、动脉及中心静脉监测动脉及中心静脉监测 监测是指医护人员通过自己的望、触、叩、听等观察及使用监护仪器收集病人的生命体征（生理、病理、病理生理等）变化的信息，为临床诊断和治疗提供依据。一、有创动脉压监测（直接动脉压监测）一、有创动脉压监测（直接动脉压监测） 1、指征：各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅脑外科。严重低血压，休克。用间接法测压有困难及脉压差狭窄。循环波动大，使用血管收缩药及扩张药的病人，如嗜铬细胞瘤。术中控制性降压及需做血液稀释的病人。反复采取动脉血作血气分析的病人。 直接动脉压监测方法简单，效果确切。虽有并发症和创伤，但注意技术规范，减少损伤，控制污染
2、，总的来说利大于弊！2、穿刺途径的选择： 基本要求：周围浅表动脉只要内径够大， 可扪到搏动。 原则上选不容易引发局部血管阻塞或阻塞 后不易引起严重并发症的动脉。、桡动脉部位：腕部桡骨茎突内侧，表浅，固定，穿刺成功率高，因为桡A和尺A在掌部组成掌浅、深动脉弓。所以必须了解尺动脉的供血情况。方法：Allen试验 6 正常 7 15 可疑 15 尺A供血障碍 极少数患者出现手掌坏死， 老年周围血管硬化患者可能更多发 生， 还与穿刺技术、冲洗，留管时间，穿刺针大小，动脉粗细等有关。、股动脉 位于腹股沟韧带中点下方 ： NAV优点：压力准确，血管粗，血栓可能小，穿 刺容易，血肿时易压迫。缺点：近会阴、易
3、污染，进针点过高时易伤 髂外A，有伤及乙状结肠的可能。足背动脉 胫前动脉与胫后动脉在足背部形成动脉弓，需了解胫后动脉的血运情况。方法：压迫足背A后，压拇指指甲数秒，松开后观察其变色情况，外周循环收缩时足背A率先收缩，有时测压结果不准确。脑外科测压可用之，扩血管时测压可用之。尺动脉：可用。肱动脉：大个子成人可用，没有侧支循环，偶有前臂坏死的报道。腋动脉。脐动脉。颞浅动脉。3、动脉穿刺置管的方法方法：患者体位，消毒、铺巾、局麻、破皮，左手触摸定位，右手握针穿刺，针干与皮肢夹角15 30。有穿透法和非穿透法。如穿刺失败：可换人操作，请示上级医生，切开直视下穿刺等。注意事项：A、良好的局麻B、手法轻，
4、不可硬进，外套管尖端一旦变形受损，则很难送入血管。C、动脉穿破，穿刺失败后应压迫5分钟以上。4、测压方法弹簧表测压法：只能测平均动脉压，易血栓，污染等。换能器测压：范围-50mm+300mmHg，连接管道多为直径23mm，长约60cm的硬质管。冲洗的问题：1、加压冲洗装置，300mmHg的压力2、内含24u/ml肝素钠的生理盐水3、换能器内有微渗透膜，以每小时2ml左右 的速度持续冲洗。4、可大大减少远端肢体的并发症。5、测压时注意事项：不同部位的压差：距心脏越远，则收缩压越高，舒张压越低。零点和换能器的位置。导管口方向。直接测压与间接测压的比较和校验。6、并发症及预防：血栓：A、穿刺针外套管
5、与动脉内径之比有关， 20G、 22G、24G。B、保留时间。C、反复穿刺、损伤动脉。D、拨导管时，压住近心端，边回抽边拨，减少血栓栓塞的发生。E、大多数此类血管栓塞可以再通。栓塞：导管尖端的血栓、空气等。出血：难免，应有正确的压迫止血。感染：无菌操作，留管时管过长（6天）时更多见。二、中心静脉压（CVP）监测 CVP是衡量右心排出回心血量能力的指标，也是判断有效循环血容量的指标。测量部位：胸腔内的上、下腔静脉或右心房。适应症： 1、严重创伤、休克、循环功能衰竭的危重病人。 2、全胃肠外的营养治疗。 3、需快速大量补血、补液的病人，CVP即是输液通道又是监测手段。 4、心功能不全的病人。穿刺途
6、径：1、颈内静脉解剖： 颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖，上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面，颈总动脉的前外方，在胸锁关节外与锁骨下静脉汇合成无名静脉进路：前路、中路、后路2、锁骨下静脉解剖 ： 前面：锁骨内侧缘 下面：第1肋骨 后面：前斜角肌穿刺径路：锁骨上入路，锁骨下入路。3、颈外静脉。4、其他静脉： 股静脉、大隐静脉、贵要静脉。穿刺技术：1、头低体位、垫肩、颈部伸展。2、消毒、铺巾、局麻。3、正确地选点，正确的进针方向，适宜的深度，合理的皮肤夹角。4、可用小针试探穿刺。5、多掌握几种穿刺入路。6、注意解剖的变异。测压方法：1、水柱测压法：简单、方便、实用
7、，但不能连续测压。2、换能器测压，注意压力的换算。 汞的比重为3，为水的倍。因此：22O影响中心静脉的因素1，导管尖端的位置：理想的位置位于上腔静脉右房入口处。合理的置管深度经验公式： 成人：身高 (cm)10 2 儿童：身高 (cm)10 -12、对零点仰卧时：第四肋间腋中线侧卧时：胸骨右缘第四肋间3、胸内压：正常时负压，开胸后胸内负压消失，机械通气时为正压，PEEP 时更高。并发症： 心包填塞：可在穿刺后即时发生，也可在数小时或数日后发生，多由心脏穿孔引起，半数以上致死(?)。紧急处理：A、中断输液 B、回吸心包积液（血） C、心包穿刺减压 D、开胸处置预防措施：A、柔软的导管； B、插管不应太深； C 、良好的固定；D 、经常检查CVP数值，波形，回抽血液是否通畅等。气胸、血胸、液胸空气栓塞：大多数正压通气和头低位时CVP压力高于大气压，管道及穿刺针不会进气。但在血容量不足，头高位，特别是患者深吸气时，CVP可能为负压，1秒钟内能进入上100ml气体，可致死，一定要用防气栓的装置。血肿：凝血功能不全，压迫时间不够；有假性动脉瘤病例的报道。感染：无菌操作不严，留管时间长，护理不到位等。中心静脉压变化的意义。 正常值：412cmHzo CVP受心功能，血容量、静脉血管张力，胸内压， 静脉回心血量和肺血管阻力等因素影响。
