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1、方明星 河北医科大学第三医院ICU大连第四届血液净化大会纪要理念1CVVH 对容量的调整CVVH 对容量的调整Vascular SpaceInterstitial SpaceDialyser脱水我们脱那里的水 是减少循环容量？是减少组织容量？超滤和液体回流CVVH 容量调整目的稳定循环容量控制组织容量 最终目标 实现 滤出与回流达到一个平衡循环的评估心脏功能的改变外周血管张力改变循环容量状态组织关注程度器官受累特点循环评估层次临床水平 心率 血压 毛细血管充盈 尿量 神志血流动力学水平 压力 流量 容积 氧输送相关指标代谢水平 乳酸 碱剩余组织水平 Gastric Tonometry Tiss
2、ue PCO2其他 PICCO理念2AKI 患者液体管理观念的转变在AKI 传统的治疗方法 积极液体治疗方法液体超负荷对AKI预后和肾脏恢复功能的影响 2008 Payen 等 评价AKI 1120 全身性感染患者液体平衡对临床结果的影响，初步证明了液体正平衡对AKI的不良影响。此实验的多因素回归分析每24小时液体平衡+1L，死亡风险约增加20%。outcomeoutcome22009年Bouchard 等完成的 PICARD研究，结果表明 无论是否需要透析，液体超负荷都是成年AKI患者死亡的独立影响因素。AKI患者超负荷的防治1、控制性液体复苏 在全身感染 或者血管扩张情况下，前负荷的恢复或
3、许并不改善低血压和心排量，而及时使用有创监测，早起使用血压加压药物，可使心排量增加，改善肾血流和尿量增加。 相反一味追求液体治疗来纠正低血压和最大限度增加心排量，势必导致液体正平衡加重。 2009 ESICM 肾病工作组专家意见2、复苏后液体管理 为了减轻液体超负荷及其不良反应，在EGDT达到血流动力学稳定后，有必要对液体状态进行仔细评估。以患者入园体重为基准，净显性液体入出量差超过体重的10%，应视为液体超负荷。 所以在早起AKI采取适当液体管理，复苏后治疗的焦点应该是排除过剩水钠潴留。AKI 液体管理可以提倡在急性期分两阶段实施：第一阶段：在有创血流动力学监测下进行控制性液体复苏第二阶段：
4、一旦血流动血学稳定，即早期向液体出入平衡，然后向负平衡过渡。理念3CVVH 对炎症反应的影响CVVH 在 sepsis 中的作用增加心输出量增加射血分数升高血压降低肺动脉压力滤出液可以导致动物的相反改变理论优势清除大多数炎性介质大多数为水溶性自动调节清除效果阶梯浓度主要影响血中浓度理念4国内未发表指南的解读CRRT的应用 在北美 ICU中 IHD 应用比率仍是超过CRRT，而在澳大利亚是100ICU初始使用的目前共识：对于依赖血管活性药物的AKI患者，CRRT才是最合适的，有利于大量清除液体并进行有效的药物治疗。Timing of CRRT目前没有一个明确、协商一致的定义能够根据肾损伤程度对患
5、者进行分级RIFLE and AKIN 分级标准对于AKI的研究向前迈了一大步，这两种分级均使临床医生警惕AKI出现。目前广为接受septic AKI 开始RRT时机，尤其是septic shock 时REFLE injury stage（or AKIN Stage2）除了AKI外，有些情况也需要早期RRT 主要在婴幼儿，需要ECMO治疗的ARDS 在液体过负荷且应用利尿剂效果不佳患者中 可以早期应用RRT早期行CRRT有利于改善AKI患者的肾功能、降低死亡率，目前推荐在AKI出现明显并发症前尽早开始RRT血尿素氮、尿量等指标作为开始CRRT 的参考，尚缺乏统一的、理想的血清学标准和临床标准对
6、于脓毒症、全身炎症反应严重的情况CRRT 能够清除炎症介质，并应用高流量血液滤过或者多粘菌素血液灌流。故此时更倾向早期进行，尤其是常规治疗效果欠佳。对于横纹肌溶解，在常规治疗基础上，当患者血肌酐150umol/l 、肌酸激酶5000U/L ,常提示AKI 的危险程度增加，需血液净化治疗。在严重心衰、ARDS、等重症患者中，开始时机并不明确，常是在常规治疗效果欠佳时开始。何时终止RRTUchino 等对23国家54个ICU 1006例RRT的AKI患者进行前瞻性观察。得到结论：患者尿量增加、代谢紊乱得到纠正、容量过负荷改善、尿素氮肌酐水平下降、血流动力学稳定是预测RRT能够成功撤离的指证在无利尿
7、剂干预下24小时尿量400ml或者在利尿剂干预下24小时尿量2300ml，约80%患者能够成功脱离血液滤过。尿量和肌酐水平可以作为AKI患者RRT撤离的敏感指标。DoseofCRRt治疗剂量：CRRT过程中净化血液的总量。解释：在临床上以置换液速率间接反应单位时间CRRT的治疗剂量。2000Ronco等发表了划时代意义研究：后稀释治疗35ml/kg/h和45ml/kg/h 较20ml/kg/h 明显改善AKI 患者生存率。2008 著名的ATN 研究 ：35ml/kg/h较20ml/kg/h 病死率方面并无差异。2009 RENAL 研究：高通量较低通量组在病死率方面并无差异。关于non se
8、ptic AKI 的治疗剂量，RENAL 研究得到了明确的答案： 25ml/kg/h的治疗剂量是合适的，并且更高的剂量并没有任何益处。 在实际中由于存在可预测的（bags change nursing),不可预测的（surgery clotting),治疗中断，意味着治疗剂量要在30-35ml/kg/h对于SepticAKI患者治疗剂量目前仍存在争议，一些小的前瞻对照研究表明：高剂量CRRT是有益的。IVOIRE STUDY 、ATNStudy、RENAL study目前推荐是35ml/kg/h理念5AKI液体选择AKI液体选择首选晶体液（乳酸林格液、生理盐水）酌情用4%-5%白蛋白：低蛋白血症 需要大量容量复苏者 无AKI风险者谨慎使用HES不用明胶制剂、右旋糖酐制剂不用高张液体（高渗氯化钠 20%白蛋白） 理念6血液净化杂合治疗Hybrid therapy通过多种血液净化方式的联合，以达到不同的治疗目的。总结血液滤过治疗：立足肾脏面向器官全身调理谢谢
