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1、骨折的并发症骨折的并发症创伤骨科 刘云宏n n早期并发症早期并发症n n休克休克n n脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征n n重要内脏器官损伤重要内脏器官损伤n n肝脾破裂肝脾破裂n n肺损伤肺损伤n n膀胱和尿道损伤膀胱和尿道损伤n n直肠损伤直肠损伤n n重要周围组织损伤重要周围组织损伤n n重要的血管损伤重要的血管损伤n n周围神经损伤周围神经损伤n n脊髓损伤脊髓损伤n n骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征n n濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩n n缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩n n坏疽坏疽n n晚期并发症晚期并发症n n坠积性肺炎坠积性肺炎n n压疮压疮n n下肢深静脉血栓、肺栓塞下肢深静脉血栓、肺
2、栓塞n n感染感染n n损伤性骨化损伤性骨化n n创伤性关节炎创伤性关节炎n n关节僵硬关节僵硬n n急性骨萎缩急性骨萎缩n n缺血性骨坏死缺血性骨坏死n n缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 休休 克克 是有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。 氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧，促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。 休休 克克 休克的分类休克的分类: :低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏
3、性休克 创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克在外科最常见。血容量性休克和感染性休克在外科最常见。休克的临床表现和程度休克的临床表现和程度休克的临床表现和程度休克的临床表现和程度分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮肤黏膜皮肤黏膜脉搏脉搏血压血压体表血体表血管管尿量尿量估计失估计失血量血量色泽色泽温度温度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志清神志清楚伴有楚伴有痛苦表痛苦表情，精情，精神紧张神紧张口口渴渴开始发开始发白白正常正常 发发凉凉100100次次/ /分以分以下，尚有力下，尚有力收缩压正常收缩压正常或稍高，舒或稍高，舒张压增高
4、，张压增高，脉压缩小脉压缩小正常正常正常正常20%20%以以下下(800ml(800ml以下）以下）中中度度神志尚神志尚清楚，清楚，表情淡表情淡漠漠很很口口渴渴苍白苍白发冷发冷100-200100-200次次/ /分分收缩压收缩压90-90-70mmhg70mmhg脉压脉压小小表浅静表浅静脉塌陷脉塌陷毛细血毛细血管充盈管充盈迟缓迟缓尿少尿少20%-20%-40%(80040%(800- -1600ml)1600ml)休休克克抑抑制制期期重重度度意识模意识模糊，甚糊，甚至昏迷至昏迷非非常常口口渴渴可可能能无无主主诉诉显著苍显著苍白，肢白，肢端青紫端青紫厥冷厥冷速而细弱或速而细弱或摸不清摸不清收缩
5、压在收缩压在70mmhg70mmhg以下以下或测不到或测不到毛细血毛细血管充盈管充盈非常迟非常迟缓，表缓，表浅静脉浅静脉塌陷塌陷尿少尿少或无或无尿尿40%40%以以上上（16001600mlml以上以上) )休克的监测休克的监测n n一般监测一般监测n n精神状态：清楚，对外界刺激正常反应；淡漠，不安，精神状态：清楚，对外界刺激正常反应；淡漠，不安，谵妄或嗜睡，昏迷，反应脑因循环不良而发生障碍。谵妄或嗜睡，昏迷，反应脑因循环不良而发生障碍。n n皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽n n血压血压 收缩压收缩压90mmhg90mmhg脉压脉压20mmhg20mmhg，是休克的表现，是休克的表现，血压回升
6、，脉压增大时休克好转的征象。血压回升，脉压增大时休克好转的征象。n n脉率脉率 休克指数：脉率休克指数：脉率/ /收缩压（收缩压（mmhgmmhg),0.5 ),1.0-1.5 1.0-1.5 有休克，有休克，2.0 2.0 严重休克严重休克n n尿量尿量 25ml/h25ml/h比重增加，仍有肾血管收缩和供血不足；比重增加，仍有肾血管收缩和供血不足；血压血压休克的特殊监测休克的特殊监测n n中心静脉压中心静脉压n n肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压n n心排量心排量n n动脉血气分析动脉血气分析 PaCOPaCO2 2（45-50mmhg45-50mmhg）提示肺通气功能障碍，）提示肺通气功能障
7、碍， PaOPaO2 260mmhg60mmhg吸入纯氧仍无改善则可能是吸入纯氧仍无改善则可能是ARDSARDS先兆先兆n n动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定n n胃肠粘膜内胃肠粘膜内PHPH值监测值监测n nDICDIC的检测的检测 当下列五项中有三项以上异常，临床上有休克及微血管栓当下列五项中有三项以上异常，临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断塞症状和出血倾向时，便可诊断DICDICn n血小板计数低于血小板计数低于801080109 9/L/L；n n凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上秒以上n n血浆纤维蛋白原低于血浆纤维蛋白原低于1.5g/L1.5g
8、/L或呈进行性下降或呈进行性下降n n3P3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验（血浆鱼精蛋白副凝）试验（+ +）n n血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过2%2%休克的治疗休克的治疗 应针对休克的病因和休克的不同发展阶段的应针对休克的病因和休克的不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗，重点是恢复灌注重要生理紊乱采取相应的治疗，重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。和对组织提供足够的氧。n n一般性紧急治疗一般性紧急治疗 n n 积极处理原发伤、病；如伤肢制动，大出血止血，保积极处理原发伤、病；如伤肢制动，大出血止血，保证呼吸道通畅证呼吸道通畅n n休克体位休克体位 头和躯干抬高头和躯干抬高20
9、-3020-30，下肢抬高，下肢抬高15-2015-20n n及早建立静脉通道及早建立静脉通道n n早期予以鼻导管或面罩吸氧早期予以鼻导管或面罩吸氧n n保温保温n n补充血容量补充血容量n n积极治疗原发病积极治疗原发病n n纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 休克早期不主张使用碱性药物，使用休克早期不主张使用碱性药物，使用碱性药物应保证呼吸道通畅碱性药物应保证呼吸道通畅n n血管活性药物的应用血管活性药物的应用n n血管收缩剂血管收缩剂n n多巴胺多巴胺 小剂量使用小剂量使用10ug/min.kg120120次分次分n n发热发热3838n n血小板减少血小板减少n n尿中出现脂肪滴尿中出现
10、脂肪滴n n血沉快血沉快70mm70mmh hn n血清脂酶上升血清脂酶上升n n血中游离脂肪滴血中游离脂肪滴 n n在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有有4 4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准考标准4 4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。 鉴别诊断鉴别诊断n n休克：脂肪拴塞一般血压不下降，没有周围循环障碍，血液不但无休休克：脂肪拴塞一般血压
11、不下降，没有周围循环障碍，血液不但无休克时的浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减克时的浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减少，晚期二者均有弥散性血管内凝血现象。少，晚期二者均有弥散性血管内凝血现象。 n n颅脑创伤：有头部外伤史，可以表现为典型的昏迷颅脑创伤：有头部外伤史，可以表现为典型的昏迷清醒清醒再昏再昏迷，第二次昏迷往往逐渐发生，而且有颅脑高压的表现；常有血压增迷，第二次昏迷往往逐渐发生，而且有颅脑高压的表现；常有血压增高，心率缓慢，呼吸减慢，临终期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、高，心率缓慢，呼吸减慢，临终期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、MRIMRI、CT
12、CT等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神经体征。等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神经体征。 n n挤压综合征：本病症因肌坏死析出的肌红蛋白等有毒物质的影响下，挤压综合征：本病症因肌坏死析出的肌红蛋白等有毒物质的影响下，也可以出现出血点，而与脂肪栓塞相混淆，但重要的是挤压综合征患也可以出现出血点，而与脂肪栓塞相混淆，但重要的是挤压综合征患者有受压和解除受压症状加重的特征，受压部明显肿胀休克、肾功者有受压和解除受压症状加重的特征，受压部明显肿胀休克、肾功能往往受累及。能往往受累及。 n n败血症：多见于开放性损伤，不同于脂肪栓塞综合征多见于闭合性骨败血症：多见于开放性损伤，不同于脂肪栓塞综合
13、征多见于闭合性骨折，可有弛张热，白细胞升高或降低，血培养可发现致病菌。折，可有弛张热，白细胞升高或降低，血培养可发现致病菌。 治疗方案治疗方案n n呼吸支持呼吸支持n n不完全型或部分症候群：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在不完全型或部分症候群：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在9 93-103-107kPa(70-80mmHg)7kPa(70-80mmHg)以上即可以上即可 n n完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气病程
14、长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气 n n维持有效循环血容量维持有效循环血容量n n药物治疗药物治疗n n激素：一般采用大剂量氢化考的松。每日激素：一般采用大剂量氢化考的松。每日1 1O O1 15g5g，或地塞米松，或地塞米松10-20mg10-20mg，用，用2-32-3天。停药后副作用较小。天。停药后副作用较小。 n n抑肽酶：治疗剂量，每日抑肽酶抑肽酶：治疗剂量，每日抑肽酶100100万单位。万单位。 n n高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分
15、泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果n n白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低n n其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用尚未肯定。其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用尚未肯定。 n n辅助治疗辅助治疗 n n脑缺氧的预防：予头部降温或进行冬眠疗法，更重要的是纠正低氧血症。脑缺氧的预防：予头部降温或进行冬眠疗法，更重要的是纠正低氧血症。 n n预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。 n n骨折的治疗骨折的治疗骨筋膜室综合征
16、骨筋膜室综合征n n骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征n n骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成n n骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征n n多见于前臂掌侧和小腿病病 因因 n n骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减 n n外伤或手术后敷料包扎过紧外伤或手术后敷料包扎过紧n n严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫的压迫n n骨筋膜室内容物体积迅速增大骨筋膜室内容物体积迅速增大 n n缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体
17、渗出、组织水肿、体积增大液体渗出、组织水肿、体积增大n n损伤、挫伤、挤压伤、损伤、挫伤、挤压伤、 烧伤等损伤引起毛细血管通透烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加n n小腿剧烈运动，如长跑、行军小腿剧烈运动，如长跑、行军n n骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织 病病 理理 n n间室内神经缺血间室内神经缺血3030分钟，其功能发生异常，缺血分钟，其功能发生异常，缺血1212 2424小时，则发生小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血2 24 4小时发生功能改
18、变，缺小时发生功能改变，缺血血8 81212小时，则发生永久性损坏（肌坏死）小时，则发生永久性损坏（肌坏死）n n濒临濒临缺血性肌缺血性肌痉挛痉挛 在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能后不影响肢体的功能 n n缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但复血液供应尚可恢复，但由于
19、肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形爪形手、爪形足爪形手、爪形足 n n坏疽坏疽 缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否则会发生严重并发症，可危及生命则会发生严重并发症，可危及生命n n骨筋膜室综合征是指濒临缺血性肌挛缩阶段或稍重些骨筋膜室综合征是指濒临缺血性肌挛缩阶段或稍重些 症状和体征症状和体征n n骨筋膜室综合征可有骨筋膜室综合征可有“ “5P”5P”n n疼痛（疼痛（PainPain） 疼痛往往出现在早期，是几乎所有患者都会疼痛往往出现在早
20、期，是几乎所有患者都会产生的症状。对于这种疼痛的描述往往是一种深在的、持产生的症状。对于这种疼痛的描述往往是一种深在的、持续的、不能准确定位的疼痛，有时候与损伤程度不成比例。续的、不能准确定位的疼痛，有时候与损伤程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室内的肌肉群时加重。疼痛在拉伸骨筋膜室内的肌肉群时加重。n n苍白（苍白（PallorPallor）n n感觉异常（感觉异常（ParesthesiasParesthesias） 感觉异常（如针刺感）也是常感觉异常（如针刺感）也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现见的典型症状，是皮神经受累的表现n n无脉（无脉（PulselessPulseless） 患者通
21、常不会出现患者通常不会出现“ “无脉无脉” ”的表现，的表现，因为引起骨筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压因为引起骨筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压n n瘫痪（瘫痪（ParalysisParalysis） 肢体瘫痪往往发生于病程晚期肢体瘫痪往往发生于病程晚期下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓n n病因病因n n静脉血流滞缓静脉血流滞缓n n静脉壁损伤静脉壁损伤n n血液高凝状态血液高凝状态n n体征体征n n患肢肿胀患肢肿胀n n压痛压痛n nHomansHomans征阳性征阳性n n浅静脉曲张浅静脉曲张n n临床表现临床表现n n小腿深静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成n n股静脉血栓形成股静脉
22、血栓形成n n髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓n n上行性静脉造影上行性静脉造影n n静脉压测量静脉压测量n n血管无损伤性检查血管无损伤性检查n n放射性纤维蛋白原试验放射性纤维蛋白原试验n n它的缺点主要有：它的缺点主要有：不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125125碘纤维蛋白碘纤维蛋白原；原；不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；不能
23、鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。 n n超声波检查超声波检查n n不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；圈圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓股深静脉和盆腔静脉丛的血栓 n n电阻抗体积描记法电阻抗体积描记法 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓n n治疗n n非手术治疗非手术治疗n n卧床休息和抬高患肢卧床休息和抬高患肢n n抗凝治疗抗凝治疗n n溶栓治疗溶栓治疗n n手术治疗手术治疗
