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1、第七章第七章 创伤创伤TraumaTrauma1【目的要求】【目的要求】n1. 1. 掌掌握握创创伤伤的的急急救救； 多多发发伤伤的的临临床床特特点点和和现现场场救救护护方方法法；腹腹部部损损伤伤及及种种泌泌尿尿生生殖殖系系器器官官临临床床表表现现、救救护护原原则则及及救救护护措措施施；电电损损伤伤的的病病情情判判断断和和救救护护措措施施；烧烧伤伤的的救救护护原原则则及及救救护护措措施施；颅颅脑脑、胸胸腹腹部部损损伤伤的的救治原则。救治原则。n2. 2. 熟熟悉悉创创伤伤的的分分类类和和院院前前评评分分方方法法；多多发发伤伤的的护护理理评评估估方方法法；颅颅脑脑、胸胸腹腹部部损损伤伤的的常见致
2、伤原因。常见致伤原因。 n3. 3. 了解了解各种创伤的病理生理。各种创伤的病理生理。 2定义定义广义广义物理性、化学物理性、化学性或生物性致性或生物性致伤因素伤因素创伤创伤狭义狭义机械性致伤机械性致伤 因素因素3致伤因素致伤因素机械因素机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。器射击等。物理因素物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学因素化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素生物因素如虫、
3、蛇、犬等咬伤或螫伤。如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。4创伤创伤n发达国家发达国家在死亡率中居第在死亡率中居第4 4位，位，在儿童与青少年中则高居第在儿童与青少年中则高居第1 1位。位。n美国，占所有年龄组美国，占所有年龄组 的第的第3 3位。位。n我国，城市的第我国，城市的第4 4位死因位死因 农村第农村第5 5位死因。位死因。 5创伤严重危害公众健康创伤严重危害公众健康n生命健康三大杀手生命健康三大杀手: :创伤、肿瘤、心血管疾病。创伤、肿瘤、心血管疾病。n现代化的建设，交通高速化，运动兴趣现代化的建设，交通高速化，运动兴趣交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争
4、。争。n严重创伤涉及多部位、多脏器严重创伤涉及多部位、多脏器n伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。n多发伤早期多因大出血、休克而死亡多发伤早期多因大出血、休克而死亡n感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。6一、创伤分类一、创伤分类1 12 23 34 4按按原原因因按按部部位位按按轻轻重重按完按完皮整皮整肤肤是是否否7创伤分类创伤分类原因原因1.1.钝器暴力钝器暴力n挫伤挫伤n挤压伤挤压伤 2.2.切线动力切线动力n擦伤擦伤n撕裂伤撕裂伤3.3.锐器锐器n刺伤刺伤n切割伤切割伤4.4.火器伤火器伤5.5.冲击伤：冲击伤：
5、 高压高速气浪高压高速气浪8按损伤类型分按损伤类型分n开放性创伤开放性创伤指皮肤或黏膜表面有伤口指皮肤或黏膜表面有伤口n闭合性创伤闭合性创伤指皮肤或黏膜表面完整指皮肤或黏膜表面完整91011创伤分类创伤分类按部位按部位颅脑伤颅脑伤胸外伤胸外伤腹部伤腹部伤肢体伤肢体伤脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤12 13创伤严重程度分类创伤严重程度分类n轻伤轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后殊处理，手术可伤后1212小时处理。小时处理。n重伤重伤生命体征稳定，伤后生命体征稳定，伤后1212小时内手术急救小时内手术急救n危重伤危重伤创伤严重，有生命危险，需紧
6、急手术救命创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗或治疗14危重伤危重伤 critical injurycritical injury创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。疗。表现表现: :(1)(1)收缩压收缩压90mmHg, R1290mmHg, R3535次次/min/min；P120P120次次/min/min或或5050次次/min/min；(2)(2)意识障碍严重意识障碍严重;(3);(3)腕或踝腕或踝以上创伤性断肢以上创伤性断肢;(4);(4)连枷胸连枷胸;(5);(5)有两处有两处或两处以上长骨骨折或两处以上长骨骨折;(6)3;(6)3米
7、以上高空米以上高空坠落伤坠落伤15二、创伤后的病理生理变化二、创伤后的病理生理变化 n创伤后组织病生过程创伤后组织病生过程：早期炎症反应、：早期炎症反应、肉芽组织增生、瘢痕形成三阶段肉芽组织增生、瘢痕形成三阶段n创伤炎症反应创伤炎症反应: :出现在伤后至出现在伤后至4848h h受创组织出现水肿、变性、坏死、溶解等反应。受创组织出现水肿、变性、坏死、溶解等反应。局部表现为：红、肿、热、痛，充血渗出局部表现为：红、肿、热、痛，充血渗出 有多种生长因子介导：有多种生长因子介导：趋化作用：中性粒细胞、巨噬细胞趋化作用：中性粒细胞、巨噬细胞趋化与刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖趋化与刺激成纤维细
8、胞、血管内皮细胞分裂、增殖16创伤性炎症反应创伤性炎症反应 创伤性炎症有利于创伤修复创伤性炎症有利于创伤修复: : 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤 维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生 的网架的网架 WBCWBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物 颗粒颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的局部血流灌注增加，提供细胞增生的 营养成分营养成分 17 创伤性炎症对组织修复的不利作用创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减
9、 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，组织内压过高， 阻碍局部血循环阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器官创伤性炎症反应创伤性炎症反应18致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克19创伤后全身反应：创伤后应激反应创伤后全身反应：创伤后应激反应n创伤后应激反应是机体创伤后对有害刺激所做创伤后应激反应是机体创伤后对有害刺激所做出的维护机体内环境稳定的综合反应。出的
10、维护机体内环境稳定的综合反应。n引发因素：组织损伤、精神因素、血管内液量引发因素：组织损伤、精神因素、血管内液量的重新分布、器官功能不全等的重新分布、器官功能不全等n途径：下丘脑途径：下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴，分泌应激激素肾上腺轴，分泌应激激素n机体反应：交感神经反应亢进机体反应：交感神经反应亢进20创伤后全身反应创伤后全身反应n创伤后代谢改变创伤后代谢改变能量消耗增加：一般可增加能量消耗增加：一般可增加5-50%5-50%；烧伤患；烧伤患者者100%100%高血糖伴胰岛素抵抗高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解加速脂肪分解加速蛋白质分解代谢增加蛋白质分解代谢增加n创伤后免疫功能改变创伤后免疫
11、功能改变21三、创三、创 伤伤 评评 分分n能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。质量。分为分为: :n院前评分院前评分院前指数院前指数( (PHI)PHI)创伤记分创伤记分( (TS) TS) CRAMSCRAMS评分法评分法n院内救治及创伤研究评分院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级损伤严重度分级( (AIS-ISS)AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分急性生理学及既往健康评分( (APACHE)APACHE)22院院 前前 创创 伤伤 评评 分分 按是否定量评估，可将检伤按是否定量评估，可将检伤分类的方法分为两大类：分类的方法分为两大类：l
12、院前模糊定性法院前模糊定性法l院前定量评分法院前定量评分法23院前模糊定性法院前模糊定性法简单、方便、快速简单、方便、快速不用记忆分值和评分计算不用记忆分值和评分计算缺乏科学性与可比性，结果粗糙缺乏科学性与可比性，结果粗糙仅适用于院外的紧急检伤分类仅适用于院外的紧急检伤分类尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选因为完成每一例检伤分类仅需因为完成每一例检伤分类仅需1010秒秒24院前模糊定性法院前模糊定性法ABCDABCD法法 A.A. Asphyxia Asphyxia 窒息与呼吸困难窒息与呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸
13、道梗阻）B.B. Bleeding Bleeding 出血与失血性休克出血与失血性休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml800ml）C.C. Coma Coma 昏迷与颅脑外伤昏迷与颅脑外伤 （伴有瞳孔改变和（伴有瞳孔改变和NSNS定位体征）定位体征）D.D. Dying (die) Dying (die) 猝死与心搏骤停猝死与心搏骤停 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 81010分钟）分钟）25nAsphyxiaAsphyxia窒息与呼吸困难：窒息与呼吸困难： 伤员胸部、颈部或颌面受伤后，伤员胸部、颈部或颌面受伤后，很快出现窒息情况，表现为明显的吸很快出现窒息情况
14、，表现为明显的吸气性呼吸困难，呼吸十分急促或者浅气性呼吸困难，呼吸十分急促或者浅慢，伴有紫绀、呼吸三凹征、气胸或慢，伴有紫绀、呼吸三凹征、气胸或连枷胸等体征。常见原因为胸部穿透连枷胸等体征。常见原因为胸部穿透伤、张力性气胸、肺冲击伤、多发性伤、张力性气胸、肺冲击伤、多发性肋骨骨折或急性上呼吸道机械梗阻。肋骨骨折或急性上呼吸道机械梗阻。26nBleedingBleeding出血与失血性休克：出血与失血性休克： 创伤导致伤员活动性出血，不管那创伤导致伤员活动性出血，不管那一个部位的损伤出血，一但短时间内失一个部位的损伤出血，一但短时间内失血量超过血量超过 800 ml800 ml，出现了休克的早期
15、，出现了休克的早期表现，如伤员神志虽清楚但精神紧张、表现，如伤员神志虽清楚但精神紧张、烦躁不安，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安，伴有面色苍白、四肢湿冷、口干尿少，脉搏超过口干尿少，脉搏超过100100次次/ /分，即使不分，即使不测量血压或者收缩压在测量血压或者收缩压在90 mmHg90 mmHg以上，以上，照样可判断为重伤。照样可判断为重伤。27n提示：提示： 休克的快速检查方法为休克的快速检查方法为“一看一看”（神志、面色），（神志、面色），“二摸二摸”（脉搏、（脉搏、肢端），肢端）， “三测三测”（观测毛细血管（观测毛细血管充盈度，但可暂时不急于测血压），充盈度，但可暂时不急于测血压）
16、，“四量四量”（评估出血量、（评估出血量、1 1 小时尿量）小时尿量）。 28nComaComa昏迷与颅脑外伤：昏迷与颅脑外伤： 伤员受伤后很快陷入昏迷状态，伤员受伤后很快陷入昏迷状态，并且伴有双侧瞳孔改变和神经系统定并且伴有双侧瞳孔改变和神经系统定位体征，即使头部没有外伤迹象，也位体征，即使头部没有外伤迹象，也暂时无法做头颅暂时无法做头颅CTCT证实，仍可初步诊证实，仍可初步诊断为颅脑损伤，当然属重伤员。断为颅脑损伤，当然属重伤员。 29nDyingDying（diedie的现在进行时）的现在进行时） 正在发生的突然死亡正在发生的突然死亡 重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏重度的创伤会导致伤员
17、当场呼吸心搏骤停，如果医疗急救人员能够及时赶到骤停，如果医疗急救人员能够及时赶到现场，面对正在发生的猝死，只要伤员现场，面对正在发生的猝死，只要伤员心脏停搏的时间不超过心脏停搏的时间不超过1010分钟，心肺复分钟，心肺复苏仍有抢救成功的可能，故可归为重伤苏仍有抢救成功的可能，故可归为重伤范围。范围。 30模糊分类的判断标准模糊分类的判断标准 ABCDABCD分别代表着创伤的各种危重分别代表着创伤的各种危重症情况，只要其中症情况，只要其中任何一项以上任何一项以上出现出现明显异常，即快速分类为重伤员（异明显异常，即快速分类为重伤员（异常的项目越多说明伤情越严重）。常的项目越多说明伤情越严重）。31
18、模糊分类的判断标准模糊分类的判断标准 ABCDABCD四项重要生命情况如四项重要生命情况如全部保全部保持正常持正常，并且不是人体重要部位的开，并且不是人体重要部位的开放伤则为轻伤员。放伤则为轻伤员。32 介于两者之间，即介于两者之间，即ABCABC三项（三项（D D项除外）项除外）中中只有一项异常但不严重只有一项异常但不严重，或者属于人体，或者属于人体重要部位受伤，则可判定为中度伤。重要部位受伤，则可判定为中度伤。 该法简便快捷，只需该法简便快捷，只需5 51010秒钟即可完秒钟即可完成对一个伤员的检伤分类，非常适合于灾成对一个伤员的检伤分类，非常适合于灾害现场的医疗检伤评估。害现场的医疗检伤
19、评估。 模糊分类的判断标准模糊分类的判断标准33院前定量评分法院前定量评分法 n现代创伤评分法有若干种量化方案：现代创伤评分法有若干种量化方案：现代创伤评分始创于二十世纪现代创伤评分始创于二十世纪7070年代初年代初已建立的评分体系有两大类型：已建立的评分体系有两大类型： 1)1)用于现场急救和后送用于现场急救和后送院外的创伤评分法院外的创伤评分法 2)2)用于医院救治、重症监护和科研用于医院救治、重症监护和科研 院内院内的创伤评分法的创伤评分法( (如如AIS-ISSAIS-ISS、APACHE)APACHE)341. 1. 创伤指数创伤指数( (Trauma Index,TI)Trauma
20、 Index,TI)n0-0-9 9为轻度或中度伤，为轻度或中度伤，10-1610-16重度伤；重度伤；1717分分为严重伤，有为严重伤，有50%50%的死亡率，的死亡率，2121分以上者死亡分以上者死亡率剧增，率剧增，2929分以上者分以上者80%80%于于1 1周内死亡周内死亡n适用于事故现场检伤分类适用于事故现场检伤分类1356部位部位肢体肢体躯干背部躯干背部胸腹胸腹头颈头颈创伤创伤类型类型撕裂伤撕裂伤挫伤挫伤刺伤刺伤钝器钝器子弹子弹伤伤循环循环正常正常BP100/minBP140/min测不到测不到11分诊断为轻伤，分诊断为轻伤， RTS 11分诊断为重伤分诊断为重伤374. 4. 院
21、前指数院前指数( (prehospital index,PHI)prehospital index,PHI)n胸或腹部有穿通伤再加胸或腹部有穿通伤再加4 4分，分，PHIPHI灵敏度灵敏度94.4%94.4%n0303分轻伤分轻伤, ,死亡死亡0 0手术手术2%2%；420420分重伤死亡分重伤死亡16.4%16.4%手术手术49.1%49.1%参数参数级别级别分值分值参数参数级别级别分值分值呼吸呼吸正常正常费力或浅费力或浅10次次/分或需分或需插管插管035收缩压收缩压(mmHg)1008510075850750125神志神志正常正常混乱或好动混乱或好动无可理解语言无可理解语言035脉率脉率
22、(次次/分分)120511195030538PHIPHI法的分类评判标准法的分类评判标准n将上述将上述5 5项参数级别所得分值相加：项参数级别所得分值相加：评分评分 0 0 3 3分分 轻伤员轻伤员 评分评分 4 4 5 5分分 中度伤员中度伤员评分评分 6 6 分以上分以上 重伤员重伤员39 PHIPHI法用数据定量评判，因而比法用数据定量评判，因而比 ABCDABCD定性法更加科学、准确，但评分定性法更加科学、准确，但评分过程相对复杂、费时。故在灾害现场过程相对复杂、费时。故在灾害现场检伤分类可检伤分类可将这两种方法结合起来将这两种方法结合起来，即首先采用即首先采用ABCDABCD法初步筛
23、查，然后再法初步筛查，然后再对筛选出的重伤员和中度伤用对筛选出的重伤员和中度伤用PHIPHI定量定量评分。评分。 405. CRAMS5. CRAMS评分法评分法TriageTriage88参数参数级别级别分值分值循环循环(Circulation) 毛细血管充盈正常和收缩压毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa210呼吸呼吸(Respiration) 正常正常异常异常(费力、浅或费力、浅或35次次min)无呼吸运动无呼吸运动210胸腹部胸腹部(Abdmen -t
24、horax ) 腹或胸均无压痛腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210 运动运动(Movement) 正常或服从命令正常或服从命令仅对疼痛有反应仅对疼痛有反应固定体位或无反应固定体位或无反应210 语言语言(Speech) 正常自动讲话正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言胡言乱语或不恰当语言无或不可理解无或不可理解210总分总分 10分分; 9-10分为轻伤分为轻伤, 8分为重伤分为重伤41院内评分院内评分: : 简明损伤分级简明损伤分级( (Abbreviated Injury Scale,AIS)Abbreviated Inj
25、ury Scale,AIS)AISAIS编码以解剖为基础，用数字表示。编码以解剖为基础，用数字表示。n是对器官、组织损伤进行量化的评分方法是对器官、组织损伤进行量化的评分方法nAIS-90AIS-90由由诊断编码诊断编码和和损伤评分损伤评分两部分组成，记两部分组成，记为为小数形式小数形式: :XXXXXX .XXXXXXX .X。小数点前的小数点前的6 6位数为位数为损伤的诊断编码，小数点后的损伤的诊断编码，小数点后的1 1位数为伤情评位数为伤情评分分( (有效值有效值1 16 6分分) )。42AIS-90AIS-90的应用的应用n1. AIS-901. AIS-90对每一种损伤的数字表示：
26、对每一种损伤的数字表示： 对每个损伤条目用特定的对每个损伤条目用特定的6 6位数编码，位数编码，并加一个并加一个AISAIS严重度评分。严重度评分。43身身体体区区域域解解剖剖结结构构类类别别具具体体的的解解剖剖结结构构特特殊殊性性质质的的损损伤伤损损伤伤程程度度A I S分分值值123456744n2. AIS-902. AIS-90编码前编码前6 6位的具体内容：位的具体内容： 4546院内评分院内评分: : 损伤严重度评分（损伤严重度评分（injury injury severity score, ISSseverity score, ISS）n虽然虽然AISAIS在损伤的严重性和致死性
27、上与在损伤的严重性和致死性上与死亡概率有密切关系，但不评价多发伤死亡概率有密切关系，但不评价多发伤的综合影响。的综合影响。n19741974年年BakerBaker提出了损伤严重度评分提出了损伤严重度评分（injury severity score, ISSinjury severity score, ISS）47n1. 1. 计算计算ISSISS的一般原则：的一般原则： 本法把人体分为本法把人体分为6 6个区域，个区域，ISSISS是身体是身体3 3个个最严重损伤区域的最高最严重损伤区域的最高AISAIS值的平方和值的平方和。ISSISS分值范围为分值范围为175175。7575分见于两种情
28、况：其一分见于两种情况：其一是有是有3 3个个AISAIS为为5 5的损伤，其二是任何一个损伤的损伤，其二是任何一个损伤为为6 6时，时，ISSISS就自动确定为就自动确定为7575分。分。2. ISS162. ISS16; 16分为重伤分为重伤; 25; 25分为严分为严重伤重伤48举例举例49院内评分院内评分: ICU : ICU 评分评分急性生理学及既往健康评分急性生理学及既往健康评分(Acute physiology (Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)and chronic health evaluation
29、, APACHE)包括包括3 3部分部分: : lA: APSA: APS评分评分, , 入入ICUICU后第后第1 1个个2424小时内小时内1212项生项生理参数评分理参数评分lB: B: 年龄分布年龄分布lC: C: 慢性疾病分慢性疾病分APACHE=AAPACHE=AB BC C，分值越大分值越大, , 伤情越重伤情越重APACHEAPACHE2020时时, , 死亡死亡50%50%，为重症，为重症50A.病理生理变化病理生理变化432101234直肠温度直肠温度413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均动脉压平均动脉压mmHg1601
30、3015911012970109506949心率次心率次/分分18014017911013970109556939呼吸次呼吸次/分分5035492534122410-11695FiO2 0.5时时A-aDO2500350499200349200FiO20.5时时PaO2706170556055动脉血动脉血pH7.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血钠血钠mmol/L180160179155159150154130149120129111119110血钾血钾mmol/L766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血肌酐血肌酐mg
31、/dl(肾衰肾衰2)3.523.41.51.90.61.40.6血细胞压积血细胞压积%605059.94649.93045.92029.920WBC109/L402039.91519.9314.912.91B.年龄分年龄分分数分数C.既往健康评分既往健康评分有严重器官功能不全或免疫抑有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为制史，且为:FiO2为吸氧浓度为吸氧浓度A-aDO2为肺泡动脉血氧差为肺泡动脉血氧差444554556465747502356APACHE适用于适用于ICU病人评分病人评分非手术或急诊术后非手术或急诊术后择期术后择期术后5分分2分分51第二节第二节 多发伤、复合伤多发伤、复合伤5
32、2一、多一、多 发发 伤伤n定义定义同同一一致致伤伤因因素素，使使两两个个或或两两个个以以上上解解剖剖部部位位或或脏脏器器受受到到严严重重创创伤伤，其其中中之之一一是是致致命命的的或或合并休克。合并休克。n特点特点应应激激重重、伤伤情情重重、变变化化快快、难难处处理理、范范围围广广、低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高53多发伤多发伤伤伤 因因部部 位位创伤创伤 同同 一一两两 个个严重严重 54多发伤特点多发伤特点1 12 2 2 23 3严重低氧血症严重低氧血症4 4 4 45 5应激反应严重，死亡率高应激反应严重，死亡率高伤情重，休克发生率高伤情重，休
33、克发生率高易漏诊误诊易漏诊误诊并发症多并发症多55n多处伤：多处伤： 是指同一解剖部位或脏器有两是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。处以上的损伤。n复合伤：复合伤： 是指两种以上的致伤因素同是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。时或相继作用于人体所造成的损伤。n其特点：常以一伤为主；伤情可被掩盖；其特点：常以一伤为主；伤情可被掩盖；多有复合效应。多有复合效应。n联合伤：联合伤： 是指创伤造成膈肌破裂，胸部和是指创伤造成膈肌破裂，胸部和腹部均造成损伤。也称胸腹联合伤。腹部均造成损伤。也称胸腹联合伤。容易混淆概念容易混淆概念56（一）伤情评估（一）伤情评估n危及生命的伤情评估
34、危及生命的伤情评估主要评估气道、呼吸、循环、中枢主要评估气道、呼吸、循环、中枢1 1小时黄金时间小时黄金时间: :抢救抢救诊断诊断治疗治疗手触手触A A评估血压评估血压: :触及桡触及桡A 80mmHgA 80mmHg、股股A 70mmHgA 70mmHg、颈颈A 60mmHgA 60mmHg。BP80BP120P120，R30R30或或103030次次/ /分、桡分、桡动脉搏动可触及，心率动脉搏动可触及，心率110110次次/ /分分n右上肢疑似骨折右上肢疑似骨折63病例病例: :进一步处理措施进一步处理措施n封闭胸壁伤口封闭胸壁伤口n吸氧吸氧n脱离驾驶座脱离驾驶座n建立静脉通道建立静脉通道
35、n固定右上肢固定右上肢n监测神志变化监测神志变化n转送入院转送入院64转送途中护理转送途中护理n运送条件运送条件n伤员体位伤员体位n搬运方法搬运方法n途中注意途中注意n观察病情观察病情65急诊室救护急诊室救护n抗休克抗休克n控制出血控制出血n处理胸部、颅脑、腹腔内脏外伤处理胸部、颅脑、腹腔内脏外伤66两个重点两个重点原发伤的原发伤的早期手术处理早期手术处理: :原则救原则救命第一、保肢第二、命第一、保肢第二、维护功能第三。充分维护功能第三。充分合理的氧供。合理的氧供。 三个环节三个环节各脏器功各脏器功能监测、营养支持、能监测、营养支持、防感染防感染 急诊室救护急诊室救护67多发伤急救护理措施多
36、发伤急救护理措施一给氧、二通道、三配血、四置管、一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎五皮试、六包扎 保持呼吸道通畅，充分给氧保持呼吸道通畅，充分给氧: : 头面部伤、胸部伤患者，常出现呼头面部伤、胸部伤患者，常出现呼吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管吸道阻塞，应保持呼吸道通畅，必要气管插管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机插管或气管切开，中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸。 68多发伤急救护理措施多发伤急救护理措施 建立有效的静脉通道，快速扩容建立有效的静脉通道，快速扩容: : 立即建立两条以上的静脉通道，穿刺立即建立两条以上的静脉通道，穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。首困
37、难者应进行静脉切开或深静脉置管。首选平衡盐液选平衡盐液100010002000 ml2000 ml，404060 60 ml/minml/min。 69配血配血: :立即抽血配血，尽快补充全血。立即抽血配血，尽快补充全血。 置管置管: :置胃管、尿管，记录每小时尿量；置胃管、尿管，记录每小时尿量；血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流，血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流， 并并观察有无进行性血胸。观察有无进行性血胸。 皮试皮试: :青霉素、普鲁卡因、青霉素、普鲁卡因、TATTAT皮试。皮试。 包扎包扎: :开放性骨折及出血伤口均采用加压开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎。包扎。多发伤急救护理措施多发伤急救
38、护理措施70二、复二、复 合合 伤伤n两种以上不同性质的致伤因素同时或相两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤继作用于人体所造成的损伤称为复合伤。n特点特点: :常以一伤为主常以一伤为主伤情可被掩盖伤情可被掩盖多有复合效应多有复合效应71放射复合伤放射复合伤n以放射损伤为主，常合并烧伤、创伤、冲击以放射损伤为主，常合并烧伤、创伤、冲击伤伤n伤情判断伤情判断: :临床特点是各伤相互加重临床特点是各伤相互加重整体损伤重、休克加重、感染加重整体损伤重、休克加重、感染加重造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。n急救护理急救护理: :现场救护现场救
39、护: :抗感染、抗休克抗感染、抗休克: :早期抗辐射处理早期抗辐射处理: :创面伤口的处理创面伤口的处理: :72烧伤复合伤烧伤复合伤n是指人员同时或相继受到热能和其他创伤所致的是指人员同时或相继受到热能和其他创伤所致的复合损伤。以热烧伤为主，常合并冲击伤复合损伤。以热烧伤为主，常合并冲击伤n伤情判断伤情判断: :体表伤易发现，重要的是判断有无内脏冲击伤体表伤易发现，重要的是判断有无内脏冲击伤整体损伤加重整体损伤加重( (休克、感染率高休克、感染率高) )、心肺损伤、心肺损伤肾功能损伤、造血功能损害、听器等冲击伤肾功能损伤、造血功能损害、听器等冲击伤n急救护理急救护理: :防治肺损伤防治肺损伤
40、: :补液抗休克补液抗休克: :抗感染抗感染: :保护心、脑、肺、肾功能保护心、脑、肺、肾功能: :创面处理创面处理73化学复合伤化学复合伤n一种或多种化学致伤因素与其他因素同时或相一种或多种化学致伤因素与其他因素同时或相继作用于机体引起的损伤继作用于机体引起的损伤n伤情判断伤情判断: :毒物经呼吸、消化道、皮肤粘膜进入人体毒物经呼吸、消化道、皮肤粘膜进入人体神经毒剂，如沙林、梭曼、神经毒剂，如沙林、梭曼、VXVX。糜烂性毒剂，如硫芥、路易气。糜烂性毒剂，如硫芥、路易气。全身中毒剂，如氢氰酸、氯化氰。全身中毒剂，如氢氰酸、氯化氰。窒息性毒剂，如光气、双光气。窒息性毒剂，如光气、双光气。刺激性毒
41、剂，如刺激性毒剂，如CSCS、苯氯乙酮、亚当剂。苯氯乙酮、亚当剂。失能性毒剂，如失能性毒剂，如BZBZ。74化学复合伤化学复合伤急救护理急救护理 n救治与护理救治与护理: :毒剂侦检、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣毒剂侦检、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣消消除除毒毒物物: :脱脱去去染染毒毒衣衣服服，大大量量清清水水或或硷硷性性液液冲冲洗洗、浸浸泡泡，脂脂溶溶性性毒毒剂剂可可用用白白陶陶土土、棉棉花花、手手巾巾等等吸吸附附。眼眼染染毒毒冲冲洗洗1010分分钟钟。口口服服毒毒物物可可催催吐吐、洗洗胃胃、导导泻泻。伤伤口口染染毒毒应应冲冲洗洗、早早期期清清创创，冲冲洗洗时时防防止止洗洗液液沾沾染染
42、周围组织。周围组织。 抗毒疗法、纠正重要器官功能、预防并发症抗毒疗法、纠正重要器官功能、预防并发症75第三节第三节 颅颅 脑脑 创创 伤伤n（一）分类：（一）分类：按部位分按部位分头皮损伤头皮损伤: :头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤颅骨损伤颅骨损伤: :颅盖骨、颅底骨颅盖骨、颅底骨( (前、中、后前、中、后) )骨折骨折脑损伤脑损伤: :脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤颅内血肿颅内血肿: :硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿n意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪n生命体征紊乱
43、生命体征紊乱( (两慢一高两慢一高) )76按伤情分类按伤情分类n轻型颅脑伤：轻型颅脑伤：单纯性脑震荡，外伤后昏迷在半单纯性脑震荡，外伤后昏迷在半小时内，生命体征平稳，神经系统正常，小时内，生命体征平稳，神经系统正常，GCSGCS评评分分:13-15:13-15分为分为n中型颅脑伤：中型颅脑伤：有明确的颅骨骨折及轻度的脑挫有明确的颅骨骨折及轻度的脑挫裂伤，裂伤，GCSGCS评分评分9-129-12n重型颅脑伤：重型颅脑伤：广泛性粉碎性骨折和重度脑挫裂广泛性粉碎性骨折和重度脑挫裂伤，出现脑血肿、脑干伤及脑疝者；持续昏迷伤，出现脑血肿、脑干伤及脑疝者；持续昏迷1212小时以上，小时以上， GCSG
44、CS评分评分 5-8 5-8分分n特重型颅脑伤：特重型颅脑伤：有严重脑干伤或脑干衰竭者，有严重脑干伤或脑干衰竭者，伤后呈持续深昏迷，有去大脑强直，伤后呈持续深昏迷，有去大脑强直， GCSGCS评分评分3-43-4分分77伤情评估伤情评估1.1.受伤史受伤史2.2.临床表现临床表现3.3.辅助检查辅助检查: CT: CT78颅脑外伤临床表现颅脑外伤临床表现n意识障碍意识障碍: :嗜睡嗜睡; ; 朦胧朦胧; ; 浅昏迷浅昏迷; ; 昏迷昏迷; ; 深深昏迷昏迷n头痛、呕吐头痛、呕吐n瞳孔变化瞳孔变化n肢体偏瘫肢体偏瘫n生命体征变化生命体征变化n脑疝：小脑幕切迹疝；枕骨大孔疝脑疝：小脑幕切迹疝；枕骨
45、大孔疝79救治原则救治原则1. 1. 紧急处理：紧急处理：正确判断伤情正确判断伤情: : 意识、瞳孔、生命体征意识、瞳孔、生命体征保持呼吸道通畅，充分给氧保持呼吸道通畅，充分给氧控制出血，抗休克控制出血，抗休克优先处理危及生命的合并伤，做好开颅准优先处理危及生命的合并伤，做好开颅准备：剃头、配血、导尿备：剃头、配血、导尿80救治原则救治原则2. 2. 手术治疗手术治疗开放伤力争开放伤力争6 6小时内清创，最迟不过小时内清创，最迟不过7272小时，硬膜小时，硬膜外可置管引流。外可置管引流。闭合伤严重者力争闭合伤严重者力争1 1小时内开颅血肿清除、去肌瓣小时内开颅血肿清除、去肌瓣减压或钻孔引流。减
46、压或钻孔引流。3. 3. 非手术处理非手术处理头位与体位、气道管理、严密观察病情头位与体位、气道管理、严密观察病情颅内压颅内压( (ICP)ICP)监测监测: :对抗脑水肿对抗脑水肿: :脱水、激素、过度换气、对抗高热、脱水、激素、过度换气、对抗高热、支持治疗、预防并发症。支持治疗、预防并发症。81护理措施护理措施n气道管理气道管理n生命体征的观察：瞳孔生命体征的观察：瞳孔n脑室引流液的观察：颜色、量、速度脑室引流液的观察：颜色、量、速度n颅内压监护：正常颅内压监护：正常1015mmHg1015mmHg，20mmHg20mmHg为颅为颅内压升高内压升高n重症监护：重症监护：GCS8GCS8n加
47、强基础护理加强基础护理n营养支持营养支持82二、胸二、胸 部部 创创 伤伤n伤情评估伤情评估: :胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常( (反常呼吸、纵隔摆反常呼吸、纵隔摆动动) )、咯血、休克。、咯血、休克。n急救护理急救护理: :现场急救现场急救: :保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气胸应伤侧锁中线气胸、张力性气胸应伤侧锁中线2 2肋间粗针头排气、肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。抗休克、伤情未明禁食禁水。血气胸救护血气胸救
48、护: :胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块胸探查止血、凝固性血胸开胸清除血块。83急救护理急救护理n连枷胸救护连枷胸救护: :迅速纠正反常呼吸迅速纠正反常呼吸: :胸壁加压包扎固定、牵引固定、胸壁加压包扎固定、牵引固定、切开复位内固定、控制性机械通气切开复位内固定、控制性机械通气( (呼吸机内固定呼吸机内固定) )适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤、低氧血症、肺分流分流25%25%的病人。的病人。止痛止痛: :肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻保持气道通畅保持气道通
49、畅: :超声雾化、持续给氧超声雾化、持续给氧限制输液量限制输液量: :10001000ml/dml/d，多用胶体多用胶体n心包填塞救护心包填塞救护: :静脉压升高、动脉压降低，死亡主因静脉压升高、动脉压降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。84三、腹三、腹 部部 创创 伤伤n特点特点: :多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30%20-30%n伤情评估伤情评估: :受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实验室检查、腹穿、验室检
50、查、腹穿、B B超。超。n急救护理急救护理: :术前准备术前准备: :维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压、留置导尿、病情、胃肠减压、留置导尿、 “ “四禁四禁”、抗生素。、抗生素。剖腹探查剖腹探查: :适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查先查出血，后探穿孔出血，后探穿孔”，“先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻”。术后护理术后护理: :半卧位；观察半卧位；观察TPRBPTPRBP、出血情况、肠蠕动；出血情况、肠蠕动；静脉输液；
51、引流监护；镇静止痛；预防感染。静脉输液；引流监护；镇静止痛；预防感染。85四、骨四、骨 关关 节节 损损 伤伤n伤情评估伤情评估: :外伤史外伤史局部表现局部表现: :一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性碍；特有畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异常。辅助检查辅助检查: : X X线线伤情特点伤情特点: :n伤情危重，死亡率高伤情危重，死亡率高n并发症多并发症多: :休克休克 、截瘫、感染、血管损伤、周围、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、神经损
52、伤、ARDSARDS、缺血肌挛缩、创伤性关节炎缺血肌挛缩、创伤性关节炎86急救护理急救护理n伤情观察伤情观察: :立即观察生命体征、全身情况及意识。立即观察生命体征、全身情况及意识。观察伤部血运、感觉、肌力。观察伤部血运、感觉、肌力。n现场救护现场救护: :抢救生命抢救生命: :脱离现场、心肺复苏、处理威胁脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。生命的合并伤、抢救休克、昏迷头偏一侧。创口处理创口处理: :加压包扎、止血带、开放骨折骨加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素端外露应包盖伤口医院清创复位、抗生素TATTAT。妥善固定妥善固定: :临
53、时固定是急救重要措施。目的临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损伤、便于运输。是止痛、避免加重损伤、便于运输。87急救护理急救护理n伤员的转送伤员的转送: :脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈椎骨折须固定牵引颈部。椎骨折须固定牵引颈部。n开放性骨关节伤清创术开放性骨关节伤清创术: :术前准备术前准备: :备血、抗生素、大出血者备止血备血、抗生素、大出血者备止血带带清创术清创术: :创缘切除、扩大创口、创缘切除、扩大创口、彻底彻底切除异物切除异物和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲和失活组织、反复止血、保护神经肌腱、冲洗创腔洗创腔( (脉冲脉冲
54、) )、一期或二期缝合。、一期或二期缝合。术后术后: :患肢功能位或持续牵引。抗生素、早患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期活动、期活动、2-32-3周后功能锻炼。周后功能锻炼。88颈托颈托89颈托固定、脊柱固定颈托固定、脊柱固定90急救护理急救护理n骨折复位骨折复位: :手法复位、切开复位手法复位、切开复位n骨折固定及护理骨折固定及护理: :外固定外固定: :n小夹板固定小夹板固定: :抬高患肢、观察血运抬高患肢、观察血运n石膏绷带固定石膏绷带固定: :未干石膏搬运用手掌不用手指、未干石膏搬运用手掌不用手指、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、用软枕、通风或电烤促干、抬高患肢观察血运、保
55、持清洁、防止褥疮、早期锻炼保持清洁、防止褥疮、早期锻炼n骨外支架固定骨外支架固定内固定内固定: :螺丝钉、接骨钢板、髓内针螺丝钉、接骨钢板、髓内针91骨折外固定骨折外固定92股骨干骨折交锁髓内钉固定股骨干骨折交锁髓内钉固定93急救护理急救护理n持续牵引及护理持续牵引及护理: :有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。牵引方法牵引方法: :皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。护理护理: :n卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效n注意皮牵水疱、骨牵针眼感染注意皮牵水疱、骨牵针眼感染n预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎n指导功能锻炼指导功能锻炼n功能锻炼功能锻炼: :讲解意义、制定计划、指导方法讲解意义、制定计划、指导方法94
