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1、急性缺血性脑卒中治疗急性缺血性脑卒中治疗进展进展 汝阳县人民医院神经内科侯杰脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 在我国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中(85%)w发病率: 120180/10万人口每年新发病例每年新
2、发病例: 200万万w死亡率: 80130/10万人口每年死亡病例每年死亡病例: 150万万w患病率: 400700/10万人口w全国脑卒中存活者: 600700万万w无症状脑卒中是有症状的无症状脑卒中是有症状的5倍倍脑血管病造成的死亡日益攀升脑血管病造成的死亡日益攀升重要性重要性-流行病学流行病学w目前现状：目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的升（占卒中的85%85%），且有年轻化趋势），且有年轻化趋势w危害大：危害大：高发病率、高患病率、高死亡高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆w缺血性卒中防治的综合效
3、益大：缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处治，为改善患者生活质量也大有益处识别脑卒中的症状 多为突发的下列症状 ：w 肢体麻木或无力、瘫痪者w 不能讲话或吐字不清w 视物成双、行走不稳w 头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐w 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者w 口角歪斜w 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者w 意识障碍w 中老年人无诱因的突发精神异常卒中的分类卒中的分类1 1、缺血性、缺血性（“缺血性卒中缺血性卒中”）（1 1）短暂
4、性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）：）：2424小时内症状、体小时内症状、体征完全恢复正常征完全恢复正常（2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（）可逆性缺血性神经功能缺损（RINDRIND）：）：1-31-3周后周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3 3）完全性卒中（）完全性卒中（complete stroke complete stroke ，CSCS），症状、），症状、体征持续时间大于体征持续时间大于2424小时，留有持久的后遗症小时，留有持久的后遗症2 2、出血性、出血性w脑出血脑出血w蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中定义与分类缺血性
5、卒中定义与分类定义：定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIA）：）：症状与体症状与体征持续时间小于征持续时间小于2424小时小时 （2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：）：1-31-3周后，症状、体征恢复正常周后，症状、体征恢复正常（3 3）完全性卒中（）完全性卒中（CS）：）：症状与体征持续症状与体征持续时间大于时间大于2424小时小时缺血性卒中的治疗缺血性卒中的治疗进展进展在循证医学的最高证据分析评价中
6、在循证医学的最高证据分析评价中目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗卒中单元卒中单元溶栓治疗溶栓治疗w目前认为对急性缺血性卒中最为有效的目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是治疗方法，首先是卒中单元卒中单元（Stroke Unit）其次是）其次是溶栓治疗溶栓治疗。但是，绝大多。但是，绝大多数患者就诊时间已超过数患者就诊时间已超过6h。因此，。因此，预防预防卒中比治疗更重要。卒中比治疗更重要。Stroke Unit Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗
7、师、语言训练护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。师和社会工作者。 院前处理卒中的识别卒中的识别w突然发作突然发作w症状：症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕突然发生的头晕、眩晕w神经功能缺损神经功能缺损- - 高级皮层功能高级皮层功能- - 运动功能运动功能- - 感觉功能感觉功能 院前处理w缺血性卒中治疗缺血性卒中治疗时间窗时间窗静脉溶栓：静脉溶栓：3 3小时内，约小时内，约11%11%到达到达动脉动脉/ /静脉溶栓：静脉溶栓：6 6小时内，约小时内，约21%21%到达到达w院前处理的关键：院前处理的关键：缩短到院时间缩
8、短到院时间w及时送至有条件的医院（有急诊及时送至有条件的医院（有急诊CT、神、神经专业人员、经专业人员、DSA）急诊处理住院期间治疗 溶 栓 治 疗溶 栓 治 疗w我国我国陈清棠教授陈清棠教授牵头所做国产牵头所做国产UK静脉溶栓静脉溶栓治疗急性脑梗死治疗急性脑梗死1027例，结论提出例，结论提出6小时小时以内应用以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。掌握适应症的情况下值得推广应用。 w溶栓治疗时间窗及用药溶栓治疗时间窗及用药w美国及欧洲美国及欧洲 时间：时间：3小时以
9、内小时以内 药物：重组组织型纤溶酶原激活物药物：重组组织型纤溶酶原激活物 0.9mg/kg （r-tPA）w中国中国: 时间时间: 6小时以内小时以内 药物药物: UK 100-150万单位万单位 溶栓治疗建议w对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究绝对禁忌症绝对禁忌症l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血
10、病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHgl 治疗前治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMl 在过去在过去14天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤l 活动性内出血活动性内出血l 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病病史史中中有有血血液液学学异异常常以以及及任任何何原原因因的的凝凝血血、抗抗凝凝血血疾疾病病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板，血小板230mmHg230mmHg或或舒张压舒张压140mmHg140mmHg，可静滴硝普钠，可静滴硝普钠w 静脉
11、溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案w 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/dw 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管 基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗w溶栓引起脑出血的主要危险因素 溶栓治疗距发病时间超过612小时 溶栓
12、治疗前CT已经明显大片脑梗塞 未控制的高血压（BP180200/100mmHg） 溶栓药剂量过大 临床病情太重，NIH卒中评分37分 （范围013分，正常0分）溶栓治疗关键溶栓治疗关键1. 1. 时间窗的掌握时间窗的掌握 可靠末次可靠末次TIATIA发作时间发作时间 或首次定位体征出现时间或首次定位体征出现时间 年龄？年龄？溶栓治疗关键溶栓治疗关键2. 血管条件的判断血管条件的判断 有无高血压，有多少年？有无高血压，有多少年？ 有无糖尿病？有无糖尿病？ 年龄？年龄？溶栓治疗关键溶栓治疗关键3. 溶栓后再灌流组织条件的判断溶栓后再灌流组织条件的判断 体征提示的阻塞血管大、小？体征提示的阻塞血管大
13、、小？ 有无有无TIATIA间期？间期？ 两次发作间恢复是否完全？两次发作间恢复是否完全？溶栓治疗关键溶栓治疗关键4. 栓子的结构判断栓子的结构判断 有没有房颤？有没有房颤？ TCDTCD和超声颈动脉情况和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静脉血栓病史？有无肺栓塞或静脉血栓病史？ 有无高凝状态等。有无高凝状态等。溶栓治疗关键溶栓治疗关键5. 药物剂量的选择药物剂量的选择年龄？年龄？体重和体形体重和体形时间窗内的时间早晚时间窗内的时间早晚UKUK、SKSK、tPAtPA？溶栓治疗关键溶栓治疗关键 - 掌握掌握适应症适应症时间窗：时间窗：36 36 小时内发病患者小时内发病患者年龄：年龄： 70 70岁
14、以下岁以下( (原则上原则上) )血压：血压： 收缩压收缩压 180 mmHg 180 mmHg 舒张压舒张压 100 mmHg 100 mmHg 平均压平均压 120 mmHg 180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、活性缺乏、活性蛋白蛋白C抵抵 抗等抗等 易栓症患者；易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血预防深静脉血 栓形成和肺栓塞栓形成和肺栓塞心源性梗死（如人工瓣膜
15、、心房纤颤，心肌梗心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中复发卒中w脑梗死出血性转化并不少见，其病因和病程不同于原发性脑出血，通常无症状或症状较轻，可继续使用抗凝药，但需要权衡利弊 降 纤 治 疗住院期间治疗w 降纤酶的药理作用w 降低血纤维蛋白质浓度w 降低血粘度w 增加红细胞变形能力w 刺激血管内皮细胞分泌t-PA降纤药物的治疗建议 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗w时间窗 使用建议：降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一
16、次，共3次，剂量为10u、5u、5u，需在用药前后监测FIB(血浆纤维蛋白原) 住院期间治疗神经保护治疗神经保护治疗神经保护治疗神经保护治疗 60-70 60-70 年年代代，神神经经保保护护主主要要是是低低温温、亚亚冬冬眠眠、巴比妥类药物和能量合剂等。巴比妥类药物和能量合剂等。80-90 80-90 年年代代，更更多多注注意意清清理理自自由由基基、钙钙离离子子和和兴兴奋奋性性氨氨基基酸酸拮拮抗抗剂剂。谷谷氨氨酸酸受受体体兴兴奋奋性性毒毒性性引引起起神神经经元元死死亡亡过过程程，需需要要线线粒粒体体摄摄取取大大量的钙。量的钙。临临床床研研究究：血血小小板板膜膜糖糖蛋蛋白白IIb/IIIa拮拮抗
17、抗剂剂MK-801等等NMDA受受体体拮拮抗抗剂剂的的大大样样本本研研究究得得出出阴阴性性结结果果。碱碱性性成成纤纤维维细细胞胞生生长长因因子子（bFGF）和和各各类类单单克克隆隆抗抗体体的的临临床床效效果果甚甚微微。近近来来完完成成的的甘甘氨氨酸酸拮拮抗抗剂剂、钾钾通通道道协协同同剂剂和和GABA拮拮抗抗剂剂的的研研究究，均均未未得得出出理理想想的结果。的结果。w对于神经保护剂的研究，国际上提出问题：对于神经保护剂的研究，国际上提出问题：是否还继续研究单一的神经保护剂？结论是否还继续研究单一的神经保护剂？结论-应应该研究多种保护的联合作用。单一保护剂的该研究多种保护的联合作用。单一保护剂的研
18、究一去不复返了。研究一去不复返了。神经保护治疗w溶栓复流是治疗成功的前提和基础w确切的脑保护是治疗成功的基本保证w相互相成,缺一不可使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究急性卒中的并行治疗主要是：急性卒中的并行治疗主要是：w控制血压控制血压w治疗脑水肿治疗脑水肿w注意体温与卒中的关系注意体温与卒中的关系w神经保护剂和抗拴联合治疗神经保护剂和抗拴联合治疗 这样有可能延长时间窗，为挽救脑这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取时间。细胞活性争取时间。急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病的血压调控的血压调控 急性期血压w缺血性卒中的急性期，为了保证脑的
19、灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要 w控制血压的原则大致如下 既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。 血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药 严密观察 血压高于200/105mmHg时，可给予 降压药,药物以ACEI和受体阻滞剂为主 w 血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)或拉贝洛尔。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油w为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快为什麽急性缺血性卒中的血压不主张
20、快速积极降至平时理想的水平，而希望维速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？持在一个相对较高的水平？w介绍最近西班牙一项临床研究结果：介绍最近西班牙一项临床研究结果：w研研究究对对250250例例半半球球缺缺血血性性卒卒中中患患者者发发病病后后2424小小时时内内的的血血压压波波动动情情况况、神神经经功功能能缺缺损损评评分分（CSSCSS）、CTCT容容积积及及死死亡亡率率进进行行研研究究，并并与与三个月后的结果做对照。三个月后的结果做对照。w研研究究发发现现发发病病当当日日收收缩缩压压最最低低组组及及最最高高组组和和舒舒张张压压最最低低组组及及最最高高组组患患者者病病后后3
21、 3个个月月神神经经功能损失最重，功能损失最重，CTCT所示梗死体积最大。所示梗死体积最大。w该研究还发现：该研究还发现：发发病病早早期期（7-8h）收收缩缩压压最最低低组组和和舒舒张张压压最最低低组组患患者者神神经经功功能能损损失失最最严严重重且且死死亡亡率率最最高。高。w研研究究提提出出，住住院院后后2424小小时时内内迅迅速速降降压压者者，倘倘若若收收缩缩压压降降低低超超过过30mmHg30mmHg，舒舒张张压压降降低低超超过过20mmHg20mmHg，同同样样早早期期出出现现严严重重神神经经功能损失且梗死体积大功能损失且梗死体积大。w该研究还提示：该研究还提示：血血压压过过高高或或过过
22、低低，以以及及迅迅速速降降压压，都都加加重重半球的缺血损伤。半球的缺血损伤。有颅压增高症状者采取下述措施： 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定 严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术降颅压治疗 血糖、电解质及其他 控制血糖在正常水平，200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖 控制体温在正常水平，体温38 应给予物理或药物降温 有吞咽困难患者应在病后23天插胃管，以维持营养和避免吸入性肺炎 尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时
23、期治疗w正常人动脉压降低正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，则，则CBF减少减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在但他们的损伤是可逆性的，倘若能在3-6小时内获得小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。再灌流，大部分神经元可获修复。缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时期治疗w 发病发病6-24h6-24h的治疗：由于组织破坏已达的
24、治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平平等等）。）。缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时期治疗w超超过过6小小时时，周周边边组组织织和和侧侧枝枝循循环环仍仍需需足足够够的的血血压压来来维维持持灌灌流流，这这样样可可以以尽尽可可能地使梗死面积达到最小限度。能地使梗死面积达到最小限度。w18小时后血栓开始自溶；小时后血栓开始自溶；w发病发病24-72h: 24-72h: 此期脑水肿是主要矛盾，脱水应此期脑水肿是主
25、要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖（固力压）交替使用。加强。甘露醇、甘油果糖（固力压）交替使用。倘若患者在此期间来就医，建议倘若患者在此期间来就医，建议暂时不用强扩暂时不用强扩容剂容剂，防止出血。，防止出血。w此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。应该引起重视。 病人的体位 平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动力学性梗塞，病人的头部可抬高1530度,维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸氧，24ml/min为宜随访和二级预防w定期随访，做好二级预防，牢记脑卒中预防比治疗更重要w让我们共同努力，战胜脑卒中Thank you！
