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1、重症监护技术重症监护技术南京脑科医院南京脑科医院ICU刘夕珍刘夕珍重症重症监护技技术的内容的内容体温监护呼吸功能监护循环功能监护中枢神经系统监护肾功能监护血液系统监护体温体温监护适应症：1.小儿、老年、休克、危重病人等体温调节功能低下者2.体外循环手术3.低温麻醉或肿瘤病人的高热治疗4.病人原有体温异常测温部位测温部位外周温度：腋温、口温、平均皮肤温度中心温度：食管温、直肠温、鼻咽温、鼓膜温、气管温、膀胱温监测监测周围皮肤温度和中心温度的临床意义护理观察护理观察注意测温探头的位置准确，皮肤温度的探头要与皮肤接触紧密。观察温度变化幅度及伴随的循环症状，如：面色潮红、皮肤湿冷、末梢发绀、苍白等。呼
2、吸功能监测呼吸功能监测 常见的测量方法包括： 阻抗呼吸描记法 热敏电阻法 常见的临床监测项目包括： 肺功能监测：肺容量、气道压力、肺顺应 性、气道阻力等 脉搏血氧饱和度监测 血气分析呼吸生理呼吸生理呼吸的概念：机体与外环境之间的气体交换过程呼吸可分为三个环节：外呼吸：肺通气 肺换气气体运输 内呼吸 外呼吸外呼吸外呼吸外呼吸气体运输气体运输气体运输气体运输内呼吸内呼吸内呼吸内呼吸供氧供氧供氧供氧用氧用氧用氧用氧肺容量肺容量监测潮气量（VT）肺活量（VC）每分钟通气量（V或VE）每分钟肺泡通气量（VA）功能残气量（FRC）生理无效腔（VD）肺总量深吸气量 功能残气量补吸气量潮气补呼气量 肺活量 残
3、气 残气 肺容量及其组成肺容量及其组成脉搏血氧脉搏血氧饱和度（和度（SpOSpO2 2）监测被称之为第五生命体征监测正常值：96%-100%96%-100%轻度不饱和：95%中度不饱和：90%重度不饱和：85%临床意义：间接了解病人SpO2高低。测测SpOSpO2 2的原理的原理 SpO2是根据不同组织吸收光线的波长差异，应用分光光度法，对每次随心搏进入手指及其他血管组织内的波动性血流中的血红蛋白进行光量和容积测定。影响影响SpOSpO2 2测定的因素测定的因素1.肤色的影响 含量病理性增高 6.灰指甲、痂壳、指甲油等氧解离曲线的概念氧解离曲线的概念血氧饱和度与PO2有关，以血氧饱和度为纵坐标
4、， PO2为横坐标绘制出来的曲线称氧离曲线。它反映的是不同氧分压下氧与血红蛋白解离的情况。氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系 氧离曲线氧离曲线氧离曲线氧离曲线2040608010020406080100氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度%氧分压氧分压氧分压氧分压 (mmHg)(mmHg)P P5050HbHb与与与与OO2 2的亲和力的亲和力的亲和力的亲和力 2,3-DPG2,3-DPG温度温度温度温度 PCOPCO2 2 + +HH氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系氧分压与氧饱和度的关系 氧离曲线氧离曲线氧离
5、曲线氧离曲线2040608010020406080100氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度%氧分压氧分压氧分压氧分压 (mmHg)(mmHg)P P5050HbHb与与与与OO2 2的亲和力的亲和力的亲和力的亲和力 2,3-DPG 2,3-DPG 温度温度温度温度 PCOPCO2 2 + +HH氧解离曲线的意义氧解离曲线的意义氧解离曲线显示，SaO2与血液PaO2呈正相关。生理学上的S形曲线说明Hb对O2的亲和力是非线性且依赖于PaO2。氧解离曲线的意义氧解离曲线的意义氧解离曲线上段：相当于PaO260-100mmHg,该段曲线平坦，表明PaO2变化对SpO2影响不大。平坦的上段能保证血液在肺部
6、可携带较多的氧气。氧解离曲线中段：相当于PaO240-60mmHg,该段曲线较陡，表明PaO2变化对SpO2影响较大。该段较陡能保证血液在流经组织时释放较多的氧气。氧解离曲线下段：相当于PaO215-40mmHg,该段曲线最陡，表明PaO2变化对SpO2影响很大。该段曲线表明了血液的氧储备能力。SaO2与与PaO2相应对照表相应对照表SaO2(%) 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PaO2(mmHg) 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159从此表可看出：从此表可看出：PaO270mmg,SaO2已
7、达已达94%以上，但以上，但PaO2100mmHg,SaO2并不随并不随PaO2的升高而上升。的升高而上升。血气分析血气分析是用以评价肺泡的通气功能及体液酸碱度的指标。通常采用动脉采血或经皮测定的方法进行。血气标本采集的途径血气标本采集的途径动脉血：最常见，常用采集部位包括桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉混合静脉血静脉血毛细血管血经皮测定：非创伤性，但不适用于低灌注的病人动脉血气标本采集注意事项动脉血气标本采集注意事项1 空针内壁要肝素化2 血量不少于2毫升3 血标本不可混有气体4 及时送检血气分析仪使用时注意事项血气分析仪使用时注意事项首先看机器是否处于备用状态，若定标或校 正分析时不可用。
8、查看标本是否混匀，是否有血凝块。输入的姓名、住院号、检查项目是不是正确。 注意不要折弯探针针头，标本量要充足。正确输入资料。查看分析结果。等待过程中，保存好标本，完毕将标本空针 妥善处理。动脉血气分析常用指标动脉血气分析常用指标1.pH2.PaO23.PaCO24.标准碳酸氢盐（SB）实际碳酸氢盐（AB）5.缓冲碱(BB)6.碱剩余(BE)l l常用指标常用指标常用指标常用指标1. pH动脉血正常值动脉血正常值动脉血正常值动脉血正常值意义意义意义意义: : 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒正常正常正常正常? ? ? ?代偿性代偿性代偿性代偿性某些混合型某些混合型某些混合型某些
9、混合型无紊乱无紊乱无紊乱无紊乱4060 mmHg : 中度中度中度中度 缺氧缺氧缺氧缺氧l l常用指标常用指标常用指标常用指标2. PaO2物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的O2正常值正常值正常值正常值85100 mmHg意义意义意义意义6085 mmHg : 轻度轻度轻度轻度 缺氧缺氧缺氧缺氧20 40 mmHg: 重重度度度度 缺氧缺氧缺氧缺氧l l常用指标常用指标常用指标常用指标2. PaCO2物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值3545 mmHg (4.396.25kpa)意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素4
10、5 mmHg: COCO2 2 潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱SBPaCO2增高增高ABSBPaCO2 减少减少l l常用指标常用指标常用指标常用指标4. BB(缓冲碱缓冲碱)反映反映反映反映代谢性代谢性代谢性代谢性因素因素因素因素5. BE(碱剩余碱剩余)反映反映反映反映代谢性代谢性代谢性代谢性因素因素因素因素正常值正常值正常值正常值4552mmol/LBBBBBBBB代酸代酸代酸代酸代碱代碱代碱代碱正常值正常值正常值正常值03mmol/LBEBE正值正值正值正值 BEBE负值负值负值负值 代碱代碱代
11、碱代碱代酸代酸代酸代酸小结小结反映代谢性酸碱失衡的指标反映代谢性酸碱失衡的指标 AB、SB、BB、BE反映呼吸性酸碱失衡的指标反映呼吸性酸碱失衡的指标 PaCO2 2、AB与与SB值之差值之差l单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱根据根据pH值变化值变化 pH 7.35 失代失代偿性酸中毒（酸血症）性酸中毒（酸血症） pH 7.45 失代失代偿性碱中毒（碱血症）性碱中毒（碱血症） pH 7.357.45 正常、正常、代代偿、混合型、混合型l单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱根据根据 或或HH2 2COCO3 3原发性变化原发性变化 HCOHCO3 3 原发性原发性原发性原发性HCOHCO3
12、3 ：代酸（代酸（代酸（代酸（ABAB、SBSB、BBBB都都都都 ，BEBE ）原发性原发性原发性原发性HCOHCO3 3 ：代碱（代碱（代碱（代碱（ABAB、SBSB、BBBB都都都都 ，BE+BE+）原发性原发性原发性原发性HH2 2COCO3 3 ：呼碱（呼碱（呼碱（呼碱（P Pa aCOCO2 2 ，AB AB SB SB ）原发性原发性原发性原发性HH2 2COCO3 3 ：呼酸（呼酸（呼酸（呼酸（P Pa aCOCO2 2 ，AB AB SB SB）HH2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)pH 代谢性代谢性代谢性代谢性呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性代谢
13、性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒生化指标生化指标HCT正常值40左右Lac正常值18.6/12.0 KPa (140/90 mmHg) 高血压高血压高血压高血压 12.0/6.8 KPa (90/50 mmHg) 低血压低血压低血压低血压我国健康青年人安静我国健康青年人安静时血血压正常正常值NIBP监测中易忽略的方面中易忽略的方面1.1.袖袖带应多多备，数量充足，型号，数量充足，型号齐全且消毒全且消毒备用。用。做到做到专人人专用用。2.2.
14、连续监测的患者，必的患者，必须做到做到每班放松每班放松1-21-2次次。病情允病情允许时，最好，最好间隔隔6-8h6-8h更更换监测部位部位一次。一次。3.3.连续使用使用3 3天天以上的病人，注意袖以上的病人，注意袖带的更的更换、清清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。 4.4.袖袖带尼尼龙扣松懈扣松懈时，应及及时更更换、补修。以修。以防增加防增加误差。差。 NIBP监测中易忽略的方面中易忽略的方面5.5.病人在躁病人在躁动、肢体、肢体痉挛时所所测值有很大有很大误差差勿勿过频测量。量。严重休克、心率小于每分重休克、心率小于每分4040次；大次；大于每分于
15、每分200200次次时；所；所测结果需与人工果需与人工测量量结果相果相比比较，结合合临床床观察。察。 6.6.测压时减少肢体活减少肢体活动，以保，以保证数据准确。数据准确。7.7.注意保暖。注意保暖。NIBPNIBP的的优缺点缺点优点点：无创伤性，重复性好易于掌握适用范围广自动化测压，省时省力可设置报警界限能自动检测出袖带的大小，测平均动脉压尤为准确缺点缺点：不能够连续监测不能够反应每一次心动周期的血压变化不能够显示动脉压波形易受肢体活动和袖带压迫影响可引起肢体神经缺血、麻木等并发症有有创动脉脉压监测适应症1临床上需要连续性的血压监测2需要频繁抽血者禁忌症没有绝对的禁忌症，但相对禁忌症包括易出
16、血患者、曾接受抗凝剂治疗的患者或刚接受过溶栓剂治疗的患者。有创动脉压监测有创动脉压监测置管部位：桡动脉、肱动脉、足背动脉、 股动脉并发症：出血、血肿 、空气栓塞、血栓形成、败血症及全身性感染、不正确显示护理监测注意事项护理监测注意事项监测和记录血压监测数据保持导管通畅，持续以小剂量肝素冲洗管道，防止凝血和血液流入换能器监测穿刺部位远端的循环状态：评估置管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉；触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。防止出血防止空气栓塞防止感染：熟练掌握穿刺技术、监测体温、有感染征象时立即拔除、抽血时采用无菌技术有创动脉压的优缺点有创动脉压的优缺点优点： 能初步判断心脏功能，并计算其压力升高率
17、，以估 计右心室收缩功能 取动脉血标本 手术时可描记动脉波形了解心脏情况，判断是否有心 律失常 体外循环时，动脉穿刺直接测压仍能连续监测动脉压 缺点： 有创伤性，应从严掌握适应症 最主要的并发症是血管堵塞，甚至有肢体缺血、坏死 的报道 其他的并发症包括：出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等心率心率监测临床意义：判断心排血量求算休克指数估计心肌耗氧注意事注意事项 通过脉搏监测了解心率时，观察有无脉搏短绌，注意脉搏强弱、节律、频率等，以初步了解循环状态的变化应用心电监护仪观察心率时，注意保持导联的连接，定时更换电极，减少各种干扰因素并注意胸前保暖中心静脉中心静脉压监测概念：是指胸腔内上、下腔静脉近右心房
18、的压力。反映右心室舒张末期的容积或压力，间接评价心脏前负荷和右心功能。CVPCVP正常正常值及及临床意床意义 CVP值 临床意义正常（5-12cmH2O）小于（2-5cmH2O）大于（15-20cmH2O）右心房充盈不佳或血容量不足右心功能不良或血容量超负荷补液试验补液试验 连续、动态监测CVP的改变具有重要临床意义。通过容量负荷试验（补液试验），观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对治疗具有重要价值。具体步骤为：测定并记录CVP基础值；根据患者情况在15-30min内快速输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体溶液（过去为10min输入50-200ml生理盐水），为防止肺水肿
19、可先予西地兰0.2mg静推；补液试验补液试验 观察患者症状及生命体征的改变；观察CVP改变幅度； CVP改变幅度5cmH2O时提示心功能不全，不能继续补液；CVP改变幅度在2-5cmH2O之间，等待10min再次测定CVP并与基础值比较，增加幅度2cmH2O时重复补液试验，增加幅度在2-5cmH2O时可输液，但应减慢输液速度。 注意事注意事项正确判断导管插入上、下腔静脉或右房无误调节零点测压时确保静脉内导管通畅注意观察波形，确保测压导管系统内无凝血、空气、管道内无扭曲病人烦躁或呼吸机拮抗时应先予处理加强管理，严格无菌操作CVPCVP的常的常见影响因素影响因素病理性因素：右心及全心衰竭、心肌梗死
20、、肺梗死 房颤、支气管痉挛、气胸、血胸、纵 隔压迫、心包填塞、缩窄性心包炎、 腹腔间隙室综合症其他：患者咳嗽、烦躁、应用血管活性药、应用呼 吸机时人机对抗、设置较高的PEEP等气囊漂浮（气囊漂浮（Swan-GanzSwan-Ganz）导管管 1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对左心功能状况的判断有了突破性发展。 构造构造最常见的为4腔导管：第一腔(黄色)（远端接头）：通漂浮导管的顶端，用来测定PAP和PAWP，采集混合静脉血标本。第二腔（兰色）（近端注射针头接头）：当导管顶端位于肺动脉时，此侧孔位于右心房内，用来测RAP及注射冰盐水，用以测定
21、心排血量第三腔（红色）（气囊接头）：与导管的小球囊相通。气囊可冲气0.5-1.5ml。第四腔为实心部分（白色）：是实心金属导丝，与导管顶端4cm的侧孔内所嵌入的微小热敏电阻相连，用于测定肺动脉血温，从而计算心排出量。适应症适应症评估左右心室功能循环功能不稳定的患者急性心肌梗塞后血流动力学指标的连续监测，估计梗死程度和预后区分心源性和非心源性肺水肿指导扩容、血管活性药、强心、利尿药的应用及疗效判断心脏大血管手术、体外循环时书中术后监测。禁忌症禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症包括： 凝血机制障碍 应用免疫抑制剂 临终状态 缺乏必要的设备 医务人员操作不熟练插管途径插管途径颈内静脉：右颈内静脉是插入漂浮
22、导管的最佳途径，从穿刺点到右心房的距离最短。锁骨下静脉：从锁骨上法穿刺锁骨下静脉插入漂浮导管也很常见。贵要静脉：导管经贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉和上腔静脉达右心房。股静脉：穿刺较容易，但达右心房距离较远，增加插管难度，且穿刺部位距会阴近，增加感染几率。并发症并发症插管并发症：气胸/血胸 血肿形成 一过性心率失常 肺动脉破裂 导管打结 瓣膜损伤并发症并发症置管并发症：导管或穿刺局部感染 血栓形成或栓塞 心律紊乱 瓣膜损伤/心内膜炎 肺动脉破裂 血小板减少PAWP的注意事项的注意事项导管使用前应检查是否漏气漂浮导管前端最佳嵌入位置应在肺动脉较大分支内应在呼气末测PAWP做温度稀释法测CO时，注射
23、液温度与受试者体温相差应10，通常采用0-4冰盐水，速度不可过快，连续3次，取平均值。测定测定CO的原理的原理 SwanGanz肺动脉漂浮导管利用热稀释法来测定心输出量。热稀释法的基本原理是，从肺动脉漂浮导管右心房开口快速、均匀地注入低温液体，如入的液体混入血液使血液的温度发生变化，血液经右心房、右心室到达肺动脉，导管远端的热敏电阻感知注射后血液温度变化，心排出量计量仪描绘并处理温度变化曲线，按公式计算出心排出量。心输出量大、血流较快液体注入后血温变化相对不明显；心输出量小、血流缓慢，血温变化相对较大。测定测定CO影响因素影响因素注射液体的温度注射液体容量注射速度两次测量间隔时间中心静脉快速大
24、量输液呼吸、心率、体位和肢体活动三尖瓣返流及心内分流中枢神中枢神经系系统监护 脑 中枢神经系统 脊髓神经系统 脑神经 周围神经系统 脊神经中枢神中枢神经系系统监护昏迷指数测定颅内内压监测颅内压的概念：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力.正常值：70-200mmH20。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液及血液，它们的总体积和颅腔容积是相适应的，通过生理调节来维持动态平衡。其中以脑脊液和脑血流量的变化对颅内压影响最大。CPP=MAP-ICP颅内内压监测的方法的方法脑室内测压硬膜外测压腰部蛛网膜下腔测压纤维光导颅内压监测颅内内压增高的原因增高的原因脑血流量增加颅腔狭小颅内占位性病变脑脊液量增多脑水肿临床表床表
25、现“三主征”：头痛、呕吐、视乳头水肿以上颅内压增高的“三主征”各自出现先后不一“两慢一高”：血压增高、脉搏缓慢，呼吸深慢脑疝疝任何占位性病变引起颅内压增高时，均可推动脑组织由高压区向低压区移位。其中某一部分被挤入颅腔生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。根据脑疝发生的部位及移位的组织不同，脑疝可分为：小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。 脑疝的疝的抢救配合救配合快速输入甘露醇、甘油果糖等脱水药氧气吸入准备手术，如：剃头、备血、通知家属、手术室准备气管插管盘及呼吸机准备脑室穿刺用具临床床观察察意识瞳孔局灶症状生命体征肾功能功能监护临床监测肾浓缩-稀释功能血尿素氮（BUN）血肌酐肾浓缩- -稀稀释
26、功能功能用于监测肾小管的重吸收功能临床上采用简化或改良的浓缩-稀释试验。方法为：病人晨8点至晚8点每2小时留尿1次，晚8点至次晨8点留尿1次，分别测定各次尿量和尿比重。如患者每次尿比重均在1.010左右，称为固定低比重尿，说明肾小管浓缩功能极差。肾前性少尿时，尿比重1.020，肾功能衰竭时，尿比重1.020。肾浓缩- -稀稀释功能的正常功能的正常值及意及意义 指标正常值异常情况临床意义夜尿量750ml750ml肾功能不全早期昼尿量/夜尿量3-4：1尿比重1.003-1.0301.018肾脏浓缩功能不全最高尿比重固定在1.010左右肾脏功能损害严重慢性1.020肾炎、高血压病、肾动脉硬化等疾病晚
27、期血尿素氮血尿素氮BUN是人体蛋白质代谢的终末产物，在正常情况下，血中尿素氮是经肾小球滤过，而随尿排出体外。当肾实质有损害时，由于肾小球滤过功能降低，使血中尿素氮水平升高。因此，血中尿素氮水平的测定可反映肾小球的滤过功能。BUN的正常值为2.9-6.4mmol/L,且受很多因素的影响，如感染、高热、脱水、消化道出血等。BUNBUN增高的常增高的常见因素因素肾脏本身疾病肾前或肾后因素导致尿量减少或无尿体内蛋白质过度分解:称为假性氮质血症血尿素氮血尿素氮值得注意的是：BUN虽然可以反应肾小球滤过功能，但并非敏感指标。肾小球滤过功能只有下降到正常1/2以上时BUN才会升高，故BUN的测定并非能敏感反
28、应肾小球滤过功能的指标。但其增高程度与病情严重程度成正比，故对病情的判断和预后有价值。临床上动态监测尿素氮浓度极为重要，进行性升高是肾功能损害进行性加重的标志。血肌血肌酐由肌酸脱水生成，是肌肉代谢产物，由肾小球滤过而排出体外，故血肌酐浓度升高反应肾小球滤过功能减退。正常值：83-177umol/L。只有当肾小球滤过率下降到正常的1/3时，血肌酐才明显上升。血尿素氮血尿素氮/ /血肌血肌酐肾功能正常时比值应为10：1。当BUN8.9mmol/L时即可诊断氮质血症。氮质血症时如果该比值增高，说明此氮质血症由肾前因素引起。氮质血症伴BUN/Cr下降，多为肾脏本身实质病变引起。此比值用于鉴别肾前性及肾
29、性氮质血症。临床床观察察仔细询问、判断诱因尿的观察电解质平衡的观察消化系消化系统监护 临床监测：血胆红素白蛋白球蛋白肝功能pHi等胃胃肠粘膜粘膜pHpH值监测pHi监测出现于20世纪80年代，是目前唯一应用临床、直接监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术。pHi是通过特殊的导管间接测量胃肠道内的二氧化碳分压和动脉血的碳酸氢根浓度，通过一定的计算公式得出。正常值为7.35-7.45.pHi说明胃肠道缺血缺氧， pHi越低，说明胃肠道缺血越严重。 临床床观察察有无黄疸、腹胀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐及肠鸣音情况，观察胃液颜色、性质、大便数量、形状等血液系血液系统监护1、临床监测：血常规、出血时间、凝血酶原时间部分凝血活酶激活时间、血小板，纤维蛋白原定性、定量的测定等2、临床观察注意观察有无出血倾向注意全身淋巴结及肝脾有无肿大谢谢！谢谢！
