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1、湖南省医院护理工作规范湖南省医院护理工作规范-护理工作核心制度护理工作核心制度中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 王曙红王曙红护理工作核心制度护理工作核心制度4. 执行医嘱制度3. 分级护理制度2. 值班、交接班制度1. 查对制度护理工作核心制度护理工作核心制度8. 消毒隔离制度7. 护理安全管理制度6. 护理不良事件处理与报告制度5. 抢救制度一一 、查对制度、查对制度 医嘱查对输血查对手术安全核查无菌物品查对发药、注射、输液查对查对查对制度制度贯穿贯穿于护于护理工理工作的作的全过全过程？程？医嘱查对制度医嘱查对制度1、医嘱应班班查对、每日总对，并设总查对登记本。2、任何医嘱经查对无误后方可执
2、行。3、对医嘱有疑问时，经核实后方可执行。4、单线班处理的医嘱，由下一班查对。5、医嘱处理后应再次核对并签名。发药发药/注射注射/输液查对制度输液查对制度 1、严格执行、严格执行“三查七对二注意三查七对二注意”。 三查三查：操作前、操作中、操作后查。：操作前、操作中、操作后查。 七七对对：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间 三注意三注意：药物用物质量，配伍禁忌、用药后反应。：药物用物质量，配伍禁忌、用药后反应。如何理解三查如何理解三查查对三次？有三人查对？查对三个环节？你你做做到到了了吗吗？人人查对三个环节人人查对三个环节01床床 王美丽王美丽
3、5% G.S 100ml iv by drip QD床号床号 姓名姓名 浓度浓度 药名药名 剂量剂量 用法用法 时间时间七 对包装是否完好2、备药时检查药品用物质量，任何一项不合要求不得使用。标签是否清晰，药液有无浑浊等是否在有效期内3、备药后经第二人核对，方可执行。4、麻醉药使用后要保留空安瓿，同时在毒、麻药品管理记录本登记并签名。5、使用多种药品时，注意有无配伍禁忌。6、发药注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。7、输液瓶加药后要在瓶签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。输血查对制度输血查对制度交配血查对制度交配血查对制度 1、认真查对交叉配血单，患者血
4、型化验单。 2、抽血前须贴好标签或条形码，标签要清晰无误。 3、抽血时两名护士核对无误后方可执行。 4、抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行。输血查对制度输血查对制度 取血查对制度取血查对制度1、取血时，核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符。2、检查血液的有效期及外观。 输血查对制度输血查对制度输血过程查对制度输血过程查对制度1、输血前名医护人员核对原始血型报告单和交叉配血报告单。2、输血后再次核对并双人签名。3、原始血型单及交叉配血报告单粘贴在病历中保存；血袋冷藏保存24小时备查。无菌物品查对制度无菌物品查对制度、使用无
5、菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。、使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。手术安全核查制度手术安全核查制度患者进入手术室前核查患者进入手术室前核查 1、科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验、影像学资料等。 2、佩戴手腕牌。3、贵重物品不带入手术室。患者进入手术室后患者进入手术室后麻醉医师、主刀医师、手术室护士三方每一步核查无麻醉医师、主刀医师、手术室护士三方每一步核查无误后方可进行下一步操作。误后方可进行下一步操作。麻醉实施前
6、：麻醉医师主持，三方签名。手术开始前：主刀医师主持，三方签名。患者离开手术室前：巡回护士主持，三方签名。术中用药的核查：手术室护士负责核查。术中用药的核查：手术室护士负责核查。凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、器械等数目是否与术前相符。对纱垫、纱布、器械等数目是否与术前相符。手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检查单送检，并进行登记与交接。术医师填写病理检查单送检，并进行登记与交接。二、值班、交接班制度二、值班、交接班制度、值班人员应遵照医院规定
7、的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少和变动值班时间。 严禁私自换班、应严格遵守各项规章制度，做到“四轻”、“十不”。 ，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。、建立科室护理交班志和科室用物交接本。、在交班前完成本班各项工作，做好各项记录，同时为下一班做好用物准备，做到“十不交接”科室护理交班志科室用物交接本、需要下一班完成的治疗和护理，必须口头、文字交接清楚7、接班者提前分钟上班进行交接，对所有患者进行床旁交接。8、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及
8、治疗护理情况，晨会时间不超过分钟。三、三、 分级护理制度分级护理制度各医院、各科室根据分级护理制度要求，结合实际，细化分级护理项目，在病区醒目位置公示。根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。科室分级护理公示 特级护理特级护理（1）病情依据1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2）重症监护患者。3）各种复杂或者大手术后的患者。4）严重创伤或大面积烧伤的患者。特级护理特级护理（2）护理要点 1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3）根据医嘱，准确测量出入量。 4）根据患者病情，正确
9、实施基础护理和专科护理。（附基础护理内容）。 5）保持患者的舒适和功能体位。 6）实施床旁交接班。 特级护理基础服务内容特级护理基础服务内容一级护理一级护理（1）护理依据 1）病情趋向稳定的重症患者。 2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 一级护理一级护理（2）护理要求1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。5）提供护理相关的健康指导。特级护理基础服务内容特级护理基础服务内容二级护理二
10、级护理（1）护理依据 1）病情稳定，仍需卧床的患者。 2）生活部分自理的患者。（2）二级护理要求 1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征。 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。 5）提供护理相关的健康指导 二级护理基础服务内容二级护理基础服务内容三级护理三级护理（1）护理依据 1）生活完全自理且病情稳定的患者。 2）生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要求 1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征。 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4）提供护理相关的健康指导。四四
11、执行医嘱制度执行医嘱制度1、医生下达医嘱，护士校对，确认无误后方可执行。2、按照医嘱的内容与时间，正确执行医嘱，发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改，需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。3、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生，需要下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有文字记录。四四 、 执行医嘱制度执行医嘱制度4、长期医嘱执行时间一般安排如下： Qd 8:00 Bid 8:00 16:00 Tid 8:00 12:00 16:00 Qid 8:00 12:00 16:00 20:00 Q4h 4: 00 8:00 12:00 16:00 20:00
12、 24:00 Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00 Q8h 8:00 16:00 24:00四四 执行医嘱制度执行医嘱制度5、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果及医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果及不良反应。不良反应。6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。术后、产后医嘱。7、 对于口头医嘱，执行者大声复述一遍，经医师核实无误对于口头医嘱，执行者大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行，留安瓿于抢救后再次核对；抢救后医生补开后方可执行，留安瓿于抢救后再次核对；抢救后医生补开医嘱并签
13、名。医嘱并签名。 。8、未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱、未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。时，应及时报告医师处理并记录。9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救患者生命，护士应先行必要的紧急救护，做好记录。抢救患者生命，护士应先行必要的紧急救护，做好记录。五、五、 抢救制度抢救制度1、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。2、抢救物品、器材及药品必须完备，专人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于完好状态，。抢救车不上锁、但需贴封条，并注明
14、时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需要清理。五、五、 抢救制度抢救制度3、护士熟练掌握抢救车内用物使用方法和抢救操作技术。4、当患者出现生命危险，如医师暂未赶到，应根据病情实施力所能及的抢救措施，如徒手心肺复苏、吸痰、建立静脉通路等。5、参加抢救人员必须分工明确，紧急配合，听从指挥，严格执行各项规章制度和抢救流程。五、五、 抢救制度抢救制度6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间应有专人守护。7、及时、正确执行医嘱，及时准确记录用药剂量、方法及患者状况，正确处理口头医嘱。8、及时与患者家属或单位联系。五五 、抢救制度、抢救制度 9、对病情变化、抢救
15、经过、各种用药等予详细、及时、准确记录，应在抢救结束6小时内完成，并加以注明。 10、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。六、六、 护理不良事件处理与报告制度护理不良事件处理与报告制度 1 、护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中，未、护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、意外事件等。意外事件等。 2、发生、发生“护理
16、不良事件护理不良事件”的处理？的处理？原则：采取积极的补救措施，最大限度的降低对患者的损害。注意事项：各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均因妥善保管，不得擅自处理，相关标本须保留，以备鉴定。责任归属：凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教老师及安排者承担责任。3、 “护理不良事件护理不良事件”上报程序上报程序1)一般不良事件 ：当事人及时报告护士长，护士长24小时内上报护理部。2)严重不良事件 ：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领汇报，重
17、大事件的报告时限不超过15分钟。3、 “护理不良事件护理不良事件”上报程序上报程序1)护理部于一般不良事件7日内，严重不良事件1-2日内组织讨论分析，填写不良事件报告表2份。2)科室设立护理缺陷登记本，每月组织讨论分析会，并向护理部递交护理缺陷登记本。不良事件报告流程表不良事件报告流程表当事人职称工作年限报告人与当事人关系患者姓名诊断住院号发生事件上报时间发生经过（时间、地点、时间内容、后果、补救措施及结果） 报告人签名 日期科内讨论分析（原因、教训、性质、处理意见） 护士长签名 日期护理部质量安全会议分析及处理意见 护理部签名 日期4、结果分析、结果分析科室内部纵向比较+ 与其他科室横向比较
18、+与标准与实践的比较趋势分析个案分析通过对特殊典型的个案分析，举一反三护理部组织护理质量委员会成员对上报的资料分析讨论5、处罚及奖励、处罚及奖励 鼓励主动报告护理不良事件。 对发生差错、事后不按规定上报，有意隐瞒的科室与个人，按情节轻重与相应处罚。七七 、护理安全管理制度、护理安全管理制度1、患者安全管理、患者安全管理2、环境安全管理、环境安全管理3、防火安全管理、防火安全管理4、停电安全管理、停电安全管理5、用氧安全管理、用氧安全管理6、防盗安全管理、防盗安全管理1、患者安全管理、患者安全管理 1、 评估患者危险因素（我院跌倒评估表、压疮危险因素评估表等），做好安全宣教工作。 2、落实床边安
19、全护理措施，防止坠床、跌倒等意外事件发生。 3、 针头、玻璃等锐器在操作完毕后必须回收如锐器盒，勿遗留在病房。 4、实行门禁管理，严格执行出入人员的核查与管理，特别是新生儿科和无陪护病区。 2、环境安全管理、环境安全管理 营造安全的病室环境，保持地面清洁干燥，防滑倒。2、环境安全管理、环境安全管理l 供患者使用的物品合理放供患者使用的物品合理放置（床头柜摆放），便于置（床头柜摆放），便于患者拿取。患者拿取。l 提供足够的照明（夜间照提供足够的照明（夜间照明灯）。明灯）。l 各类标识应落实到位，如各类标识应落实到位，如洗手间、浴室防滑标志。洗手间、浴室防滑标志。l饮水机、微波炉使用有提饮水机、微
20、波炉使用有提示标识和使用指引。示标识和使用指引。 使用说明2、防火安全管理、防火安全管理1、创建无烟医院，病区内一律不准吸烟，禁止自带电器。2、保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆堵杂物。3、消防设施完好（灭火器等）。4、组织进行消防安全知识学习，熟练应用消防设施、熟悉安全通道。5、用氧安全管理、用氧安全管理l “四防”标志明显l 对用氧患者做好宣教工作 6、防盗安全管理、防盗安全管理l做好宣教，贵重物品不放在病区l晚9:00劝导探视人员离开，锁大门。最好每个病区有保安值班。现代化医院要实施门禁系统管理；l 加强巡视，发现可疑人员，及时报告。八八 、消毒隔离制度、消毒隔离制度1、成立院内感染管
21、理小组，各科室设兼职质控员。、成立院内感染管理小组，各科室设兼职质控员。2、各临床部门人流、物流符合环境卫生学要求，感染性疾病科室与其他科室保、各临床部门人流、物流符合环境卫生学要求，感染性疾病科室与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。3、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。4、诊疗物品按规定消毒灭菌。、诊疗物品按规定消毒灭菌。5、护理做到一床一毛巾、床刷每日消毒，按要求做好床单位的终末料理。、护理做到一床一毛巾、床刷每日消毒，按要求做好床单位的终末料理。6、按照、按照医院感
22、染管理办法医院感染管理办法的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染性疾病患者采取相应的隔离措施。对特殊感染和传染性疾病患者采取相应的隔离措施。7、准确配制各种消毒液，定期检测消毒液的浓度及消毒效果。、准确配制各种消毒液，定期检测消毒液的浓度及消毒效果。8、洗手设施符合要求，工作人员严格遵循手卫生管理要求。预防交叉感染。、洗手设施符合要求，工作人员严格遵循手卫生管理要求。预防交叉感染。9、不准穿污染的工作服进食堂、商场、会议室等。、不准穿污染的工作服进食堂、商场、会议室等。10、无菌操作时严格遵守无菌操作流程：、无菌操作时严格遵守无
23、菌操作流程：湘雅医院护理核心制度湘雅医院护理核心制度九、护理文书书写制度九、护理文书书写制度十、告知制度十、告知制度十一、新业务新技术准入制度十一、新业务新技术准入制度十二、危重患者上报制度十二、危重患者上报制度十三、药品管理制度十三、药品管理制度湘雅医院护理核心制度湘雅医院护理核心制度十四、护理病历讨论制度十四、护理病历讨论制度十五、护理投诉管理制度十五、护理投诉管理制度十六、危重患者护理查房会诊制度十六、危重患者护理查房会诊制度十七、医疗废物处理制度十七、医疗废物处理制度十八、病室管理制度十八、病室管理制度十九、干部医疗保健工作制度十九、干部医疗保健工作制度一、护理文书书写制度一、护理文书
24、书写制度 三测单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等，其中我院前5项整理人病历。 1、护理文书包括：、护理文书包括：2、书写要求：、书写要求： 客观、真实、准确、及时、完整记录，签全名蓝黑墨水笔书写，使用中文和医学术语文字工整、字迹清晰，出现错字划双横线，更改并签名实习护士书写的内容应经职业护士审阅、修改并签名因抢救未能及时书写记录时，当班者抢救后6h内补记采用公历年、北京时间、24小时制及法定计量单位记录多与主管医师沟通，保持医疗护理记录的一致性护士长及科室书写质控组不定时检查，保证书写规范十十 告知制度告知制度
25、 1、安全告知制度、安全告知制度 做好入院宣教，交待防盗等注意事项 住院期间未经医生同意，不得私自离院 老人、小孩、神智不清的患者须加护栏，留陪护 输液过程中不得私自调节输液速度 严禁酗酒吸烟及使用私人电器 2、护理操作前告知制度、护理操作前告知制度 详细解释操作目的及必要性，缓解患者紧张，取得配合。 熟练掌握各项操作技能，诚心对待患者 操作失败时，应表示歉意3、应用保护性约束告知制度、应用保护性约束告知制度 需对昏迷或精神障碍者实施保护性约束时，先与家属沟通，取得理解及配合；如不同意，要签字为证，意外后果自负。 对清醒患者实施保护性约束时，应向患者解释清楚。 勤观察，做好约束处皮肤护理。十一
26、、新业务、新技术准入制度十一、新业务、新技术准入制度1、拟开展的新业务、新技术应具有先进性、科学性、有效性和安全性；同时不违背伦理道德，符合相关法律法规及科室工作需要，有利于提高护理质量。2、申报程序：护士长填写申请审批表科主任同意签字护理部论证、考察院领导审批后方可开展十一、新业务、新技术准入制度十一、新业务、新技术准入制度3、新业务、新技术应征得患者本人同意，对置入性操作技能所使用的材料必须具备相关证件并留复印件存档备查。4、项目申请人对项目负直接管理责任，护理部掌握开展情况，必要时推广进行推广。十二十二 危重患者上报制度危重患者上报制度1、临床科室收住的危重病人，在规定时间向科护士长报告
27、（包括科室、床号、姓名、年龄、性别、诊断、下病危时间、简要病情）。2、科护士长填写“危重病人上报登记本”，24小时内进行现场指导，必要时组织大科会诊或报护理部。3、护理部在接到会诊申请后，24小时内组织相关护理专家进行全院会诊。十三十三 药品管理制度药品管理制度1、科室设专人负责药品管理，每周定期全面清理药柜，发现药物过期或变质立即封存或销毁，发现药品有异常时，报告相应部门。2、各科室的药品应根据需要定基数，工作人员不得擅自挪用。3、药品标签完整、清晰，外用、口服、注射、静脉用药分别放置、分类保管，10%氯化钾、10%氯化钠等药品分别单独存放，并有醒目标识。十三十三 药品管理制度药品管理制度4
28、、急救药品配备基数、统一编号、放于抢救车内；治疗室另外备一定数量的急救药品，以随时补充抢救车。5、贵重药品注明床号及姓名，单独存放；毒、限、剧药设专柜存放并加锁。6、麻醉药品、第一类精神药品严格按麻醉药品和精神药品条例进行管理，做到“五专”十四十四 护理病例讨论制度护理病例讨论制度1、建立科室病历讨论记录本，专人负责，做好记录。2、讨论病例：在院或出院的疑难病例、死亡病历。3、各科室每月至少组织一次护理病例讨论。4、护士长和责任护士参加医生组织的死亡病历讨论，同时组织全体护士对死亡病例进行讨论。5、护理部每年组织12次护理病例讨论（各片区每月组织一次），护理部主任级相关护理专家参加。十五十五
29、护理投诉管理制度护理投诉管理制度 1 、何谓护理投诉？、何谓护理投诉？ 护理工作中，因服务质量、服务态度等原因而引起患者及家属的不满，以口头或书面的方式反映到护士长，或有关部门反馈到病室的意见。2、护理投诉的处理：、护理投诉的处理：投诉接待者认真倾听细心解释耐心安抚护士长及时核实科内分析整改措施当事人处理 教育批评书面检讨向投诉者致歉纳入医德医风考核3 3、病室设有护理投诉记录本，记录投诉事件的、病室设有护理投诉记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。发生原因、分析和处理经过及整改措施。十六十六 危重患者护理查房会诊制度危重患者护理查房会诊制度1、护理部主任、科护士长每月参加
30、行政查房或业务查房1-次，每周组织护理查房1次。2、遇危重病人或疑难病人，由护士长报科护士长，科护士长根据病人情况申请护理会诊查房后，报告护理部。3、护理部主任每个季度至少参加1次疑难危重病人危重病人的护理会诊。4、护士长每日进行晨间查房1次，每周参加医生查房1次，每季度组织业务查房1次。5、护理查房及会诊须有完整的记录，发现问题及时解决问题。十七十七 医疗废物管理制度医疗废物管理制度1、设专人回收和管理医疗废物，对回收人员进行相关技术培训、定期组织体。2、科室按要求将医疗废物分类放置，容器盛放3/4，感染性废物使用双层袋，并在袋上做好标识（科室、日期、类别及特别说明等）。十七十七 医疗废物管
31、理制度医疗废物管理制度 3、回收人员应防止医疗废物流失和扩散，并及时清洁和消毒运送工具。 4、严禁任何人转让、买卖医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。 5、在医疗废物管理过程中，若发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，应立即向主管部门报告，采取相应的紧急处理措施十八十八 病室管理制度病室管理制度1、科主任领导下，护士长负责管理病室，病室负责医师应积极协助共同管理好病室。科室工作要有年计划、周安排和周重点。2、保持病室整洁、舒适、安静、安全和工作有序，各项物品定位摆放，不得任意挪动。3、一切技术操作严格按操作规程执行，做好病室消毒隔离和卫生清洁工作。十八十八 病室管理制度病室管理制度4、加强对病人及探陪人员的管理，做好病区安全保卫工作5、做好医疗文件保管工作，病人和陪人不得翻阅病例。6、病室财产由护士长负责并指定专人分类管理。7、医护人员衣帽整洁，严格遵守“四轻”、“十不准”。8、有计划组织业务学习，做好临床带教工作。
