发热原因待查讲课

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1、发热原因待查发热原因待查绝手书生什么是发热待查？什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？发热待查的定义发热待查的定义发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。国外对特殊人群国外对特殊人群FUOFUO的定义的定义 HIVHIV抗体阳性病人：体温大于抗体阳性病人：体温大于38.338.3超过超过4 4周，其中住院病人热程周，其中住院病人热程超过超过3 3天仍不能明确病因者。天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于50

2、0106 /L,500106 /L,体温大于体温大于38.338.3超过超过3 3天且培养阴性天且培养阴性2 2天以上。天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUOFUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3 3天病因不能明确天病因不能明确者。者。 儿童儿童FUOFUO的诊断标准仍不统一。的诊断标准仍不统一。国内，经典的国内，经典的国内，经典的国内，经典的FUOFUOFUOFUO定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的发热的定义发热的定义正常人的体温受体温

3、调节中枢调控，使产热正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。范围内。 当机体在当机体在致热源致热源作用下或各种原因引作用下或各种原因引起起体温调节中枢的功能障碍体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正时，体温升高超过正常范围，称为发热。常范围，称为发热。一般认为，口腔温度一般认为，口腔温度一般认为，口腔温度一般认为，口腔温度37.337.337.337.3、直肠温度、直肠温度、直肠温度、直肠温度37.6 37.6 37.6 37.6 正常人体温生理变异正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温

4、 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 病理生理机制病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ） 内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen） 发热的发生机制 1 1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。源性和内源性两大类。 (1)(1)(1)(1)外源性致热源外源性致热源外源性致热源外源性致热源(exogenous (exogenous pyro

5、genpyrogen) )： 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生嗜酸性粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。 (2)(2)(2)(2)内源性致热源内源性致热源内源性致热源内源性致热源(endogenous (endogenous pyroge

6、npyrogen) )： 又称白细胞致热源又称白细胞致热源(1eukocytic (1eukocytic pyrogenpyrogen) )，如白介素，如白介素 (IL-l)(IL-l)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)和干扰素等。通过血和干扰素等。通过血- -脑脑 脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 ( (setpointsetpoint) )，使调定点，使调定点( (温阈温阈) )上升，体温调节中枢必须上升，体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌 因素使代谢增

7、加或通过运动神经使骨船肌阵缩因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩( (临床临床 表现为寒战表现为寒战) )，使产热增多；另一方面可通过交感神，使产热增多；另一方面可通过交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。 这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起 发热。发热。2 2 2 2非致热源性发热非致热源性发热非致热源性发热非致热源性发热 见于：见于： 体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出 血、炎症等；血、炎症等； 引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、引起产

8、热过多的疾病，如癫痫持续状态、 甲状腺功能亢进症等；甲状腺功能亢进症等； 引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、 心力衰竭等。心力衰竭等。发热的病因与分类发热的病因与分类引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。与非感染性两大类，而以前者为多见。 1 1 1 1感染性发热感染性发热感染性发热感染性发热(infective fever) (infective fever) (infective fever) (infective fever) 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、各种病

9、原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现发热。现发热。2 2非感染性发热非感染性发热非感染性发热非感染性发热( ( ( (noninfectivenoninfectivenoninfectivenoninfective fever) fever) fever) fever) 主要有下列几类原因：主要有下列几类原因： (1)(1)(1)(1)无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收： 机械性

10、、物理或化学性损害，如大手术机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内后组织损伤、内 出血、大血肿、大面积烧伤等；出血、大血肿、大面积烧伤等； 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗肺、脾等内脏梗 死或肢体坏死；死或肢体坏死； 组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等巴瘤、溶血反应等 (2)(2)(2)(2)抗原抗原抗原抗原抗体反应抗体反应抗体反应抗体反应： 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等 (3)(3)(3)(3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍

11、内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。 (4)(4)(4)(4)皮肤散热减少皮肤散热减少皮肤散热减少皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低而引起的发热，一般为低热。热。 (5)(5)(5)(5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常： 物理性，如中暑；物理性，如中暑； 化学性，如重度安眠药中毒；化学性，如重度安眠药中毒； 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其

12、功能失常而引上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。起发热，高热无汗是这类发热的特点。 (6)(6)(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常 伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。 常见的功能性低热有：常见的功能性低热有： 原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍

13、或原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在温波动范围较小，多在0.50.5以内。以内。 感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶的病灶( (如结核如结核) )活动或其他新感染所

14、致的发热相区别。活动或其他新感染所致的发热相区别。 夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。不全者发生。 生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。前及妊娠初期也可有低热现象。 发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发

15、热。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。 1 1 1 1传染性发热传染性发热传染性发热传染性发热 (1)(1)(1)(1)病毒病毒病毒病毒：常见的致病病毒如下：常见的致病病毒如下： 1)1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、 风疹病毒、腺病毒等。风疹病毒、腺病毒等。 2)2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 人类轮状病毒、肠道腺病毒等。人类轮状病毒、肠道腺病毒等。 3)3)肝炎病

16、毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘- -带状疱疹病毒、带状疱疹病毒、 巨细巨细 胞病毒、胞病毒、EBEB病毒等。病毒等。 5)5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒( (艾滋病艾滋病) )、 人类嗜人类嗜T T细胞病毒。细胞病毒。 7)7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。 (2)(2)(2)(2)支原体、衣原

17、体、立克次体分述如下支原体、衣原体、立克次体分述如下支原体、衣原体、立克次体分述如下支原体、衣原体、立克次体分述如下： 1)1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体支原体：如肺炎支原体、解脲支原体( (可引起泌尿及生殖系统感染可引起泌尿及生殖系统感染) )。 2)2)衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。 3)3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体( (流行性斑疹流行性斑疹 伤寒的病原体伤寒的病原体) )、莫氏立克次体、莫氏立克次体( (地方性斑疹伤寒的病原体地方性斑疹伤寒的病原体) )等。等。

18、 (3)(3)(3)(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种细菌：常见的致病菌包括以下几种细菌：常见的致病菌包括以下几种细菌：常见的致病菌包括以下几种： 1)1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球菌、球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球菌、 肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等 2)2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌、的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌、 哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等

19、。哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。3)3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌：如空弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯菌。肠弯曲菌、幽门弯菌。 4)4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。棒状杆菌属：如白喉杆菌。 5)5)分枝杆菌属：如结核杆菌。分枝杆菌属：如结核杆菌。 6)6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌 7)7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。胞菌等。 8)8)厌氧菌感染与疾病：厌氧菌感染与疾

20、病： 中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。泌尿、生殖系统感染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。腹膜炎：脆弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌肝脓肿：产黑

21、素类杆菌梭杆菌。梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。 (4)(4)(4)(4)真菌：真菌：真菌：真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：常见的引起深部真菌感染的真菌有： 1)1)酵母类真菌；如新型隐球菌。酵母类真菌；如新型隐球菌。 2)2)酵母样真菌：如念珠菌。酵母样真菌：如念珠菌。 3)3)二相性真菌：如组织胞浆菌。二相性真菌：如组织胞浆菌。 4)4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。 5)5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。细菌样真菌：如放线菌、

22、奴卡菌。(5)(5)(5)(5)螺旋体；螺旋体；螺旋体；螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、 钩端螺旋体。钩端螺旋体。 (6)(6)(6)(6)寄生虫：寄生虫：寄生虫：寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、常见的引起发热的有疟原虫、 旋毛虫、溶组织阿米巴、旋毛虫、溶组织阿米巴、 杜氏利什曼原虫杜氏利什曼原虫( (黑热病黑热病) )、日本血吸虫等、日本血吸虫等 2 2 2 2非传染性发热非传染性发热非传染性发热非传染性发热 (1)(1)(1)(1)结缔组织病：结缔组织病：结缔组织病：结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、如系统性红斑狼疮、皮

23、肌炎、 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、风湿热、风湿热、StillStill病。病。 (2)(2)(2)(2)肿瘤：肿瘤：肿瘤：肿瘤：如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。 (3)(3)(3)(3)血液系统疾病：血液系统疾病：血液系统疾病：血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病、急性溶血。如淋巴瘤、白血病、急性溶血。 (4)(4)(4)(4)无菌性炎症：无菌性炎症：无菌性炎症：无菌性炎症：如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、 急性心肌梗死。急性心肌梗死。 (5)(5)(5)(5)内分泌、代谢疾病：内分泌、代谢疾病：内分泌、代谢疾病：内分泌、代谢疾病：如

24、甲状腺危象、肾上腺皮质危象如甲状腺危象、肾上腺皮质危象 嗜铬细胞瘤危象、急性痛风。嗜铬细胞瘤危象、急性痛风。 (6)(6)(6)(6)变态反应：变态反应：变态反应：变态反应：如药物热。如药物热。 (7)(7)(7)(7)中枢神经性高热：中枢神经性高热：中枢神经性高热：中枢神经性高热：如中暑、中风。如中暑、中风。发热的诊断发热的诊断根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为正正正正 常常常常 体体体体 温温温温 ： 正正 常常 成成 人人 清清 醒醒 状状 态态 口口 腔腔 体体 温温 为为36.337.2 36.337.2 C C，肛肛温温

25、36.537.736.537.7 C C，腋腋温温3637 3637 C C。低热低热低热低热：体温：体温37.338 37.338 C C中等度发热中等度发热中等度发热中等度发热：38.13938.139 C C高热高热高热高热：39.14139.141 C C超高热超高热超高热超高热：4141 C C以上以上高高高高热热热热原原原原因因因因未未未未明明明明：发发热热超超过过两两周周，体体温温超超过过38.5 38.5 C C而未明确致病病因者，少于两周为而未明确致病病因者，少于两周为急性发热急性发热急性发热急性发热长期低烧长期低烧长期低烧长期低烧：低烧超过：低烧超过1 1个月以上个月以上低

26、低低低 热热热热 37.337.337.337.338383838 中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 发病季节发病季节发病季节发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。对于急性传染病的诊断有一定的意义。 冬春季冬春季冬春季冬春季：易发生麻疹、：易发生麻疹、 流行性脑脊髓膜炎，非典流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季夏秋季夏秋季夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、：易发生乙型脑炎、疟疾、 伤寒、痢疾伤寒、痢疾 职业与生活环境职业与生活环

27、境职业与生活环境职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患：畜牧业地区的人员易患 布氏杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、布氏杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、 新型隐球菌病新型隐球菌病 高温车间易中暑高温车间易中暑长期长期发热发热 指体温升高持续指体温升高持续2 23 3周以上，包周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热因发热（fever of undetermined origin,FUO）急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内。可分为急性感染性周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等的急性发热等.发热的临

28、床过程及特点发热的临床过程及特点（1）体温上升期 骤升型：骤升型：骤升型：骤升型：体温几小时内达体温几小时内达体温几小时内达体温几小时内达3940394039403940 或以上，或以上，或以上，或以上，如疟疾。如疟疾。如疟疾。如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。如结核。如结核。如结核。（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下

29、降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾如疟疾如疟疾如疟疾 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，渐降：体温在数日内逐渐降至正常，渐降：体温在数日内逐渐降至正常，渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎症如炎症如炎症如炎症热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不

30、同有助于发热病因的诊断和鉴根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。别诊断。1.1.稽留热稽留热（continued fever)continued fever)体温恒定地维持在体温恒定地维持在39403940度以上的高水平，度以上的高水平，达数天或数周。达数天或数周。2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1度。度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4040404039393939383838383737373736363636C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2 2、驰张热、驰

31、张热（remittent fever)remittent fever)体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。4040404039393939383838383737373736363636驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数3 3、间隙热、间隙热(intermittent (intermittent fever)fever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至体温骤升达高峰后持续

32、数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续正常水平；无热期可持续1 1天至数天，高热天至数天，高热期与无热期反复交替出现，期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4040404039393939383838383737373736363636间隙热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数4 4、波状热、波状热(undulant fever)(undulant fever)体温渐升至体温渐升至39 39 或以上，数天后又逐渐下

33、或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。此反复多次。常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。4040404039393939383838383737373736363636波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数5 5、不规则热、不规则热(irregular fever)(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。常见于结核病

34、、风湿热等。4040404039393939383838383737373736363636不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小小时内波动达时内波动达2或更多，或更多，且均在正常且均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后

35、逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与无高热期与无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性互相交替性互相交替不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热热热热 型型 总总 结结发 热 伴 随 症 状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。核、白血病、淋

36、巴瘤、丝虫病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热的目的：发热的目的： 增加炎性反应、抑

37、制细菌生长、创造一增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。理环境。发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节

38、性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点1. 1. 1. 1.

39、 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎例如：心内膜炎例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肝区肝区肝区肿痛、叩痛；肿痛、叩痛；肿痛、叩痛；肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、

40、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结结结结素试验等素试验等素试验等素试验等2. 2. 2. 2. 注意发现注意发现注意发现注意发现“定位定位定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位定位定位”表现表现表现表现发热的诊断步骤发热的诊

41、断步骤一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则采集病史与体格检采集病史与体格检采集病史与体格检采集病史与体格检查查查查. . 有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，也要带有这样明确的询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。目的性。 “ “我希望发现什么？那里可能有什么线索我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问

42、、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超. . . . 有的放矢的原有

43、的放矢的原有的放矢的原有的放矢的原则则则则. “. “. “. “重复重复重复重复” ” ” ” 原原原原则则则则采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的（一）起病姿态（一）起病姿态采集病史与体格检采集病史与体格检采集病史与体

44、格检采集病史与体格检查查查查一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊

45、断无关关关关应注意：应注意：动态观察热型的变化可能对诊断更有帮动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 1情情 况况 2提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时情情 况况 3提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药；感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否

46、出现药物热是否出现药物热许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。断线索。热度与热程热度与热程1. 1. 急性发热：急性发热： 指自然热程在指自然热程在2 2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数2.2.2.2.原因不明发热（原因不明发热（原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown OriginFever of Unknown

47、OriginFever of Unknown OriginFever of Unknown Origin，FUOFUOFUOFUO）：）：）：）：定义：指发热持续定义：指发热持续2 23 3周以上，体温几度超周以上，体温几度超过过38.5 38.5 ，经完整的病史询问、体格检查，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%不同年龄组不同年龄组不同年龄组不同年龄组 FUO FUO FUO FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各

48、自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6 6 6 6岁以下患儿岁以下患儿岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或原发性上呼吸道、泌尿道感染或原发性上呼吸道、泌尿道感染或原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；全身感染；全身感染；全身感染；6 6 6 614141414岁岁岁岁结缔组织结缔组织结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；病

49、为最常见的病因；病为最常见的病因；14141414岁以上的成人岁以上的成人岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病性疾病性疾病性疾病的发病率明显增高。的发病率明显增高。的发病率明显增高。的发病率明显增高。长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.537.538.438.4，持续，持续4 4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺

50、灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等长期低热者如伴有血沉明显增快，一般长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，

51、而应考虑结核、不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。肿瘤或结缔组织病等可能。伴随症状与体征伴随症状与体征1. 1. 寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液

52、反应相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1010 1515分钟内寒战即可终止。分钟内寒战即可终止。2.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流

53、行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等复期袖套样脱皮等复期袖套样脱皮等复期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：莱姆病莱姆病慢性移行性红斑慢性移行性红斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑 GottonGotton 征征结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下结节皮下结节4.4.淋巴结淋巴

54、结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、虫病、虫病、虫病、HIVHIVHIVHIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等组织病等组织病等组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：注意检查引流区注意检查引流区局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等恶性淋巴瘤与

55、淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%16%30%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状约约70%70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。定呈正比。5. 5. 其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。辅助检查及化验辅助检

56、查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子

57、、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等特别提示：特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及

58、药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺缺缺缺 失：失：失：失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般

59、不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求血培养标本采集要求血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在采血量应在采血量应在采血量应在8 ml8 ml8 ml8 ml以上，兼顾厌氧

60、菌及以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-L-L-型细菌型细菌型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4848484872727272小时后采小时后采小时后采小时后采 血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率诊断性治疗诊断

61、性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大一般否定的意义较肯定的意义为大选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌顾厌氧菌金葡菌

62、、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配阿米卡星、头孢他定、亚胺配能能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉链霉素、庆大霉素素常见病因分析举例常见病因分析举例一、感染性疾病一、感染性疾病（一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病结核病是结核病是结核病是结核病是FUO FUO FUO FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高

63、的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见不典型结核常见不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约肺外结核约肺外结核约 50% 50% 50% 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常近年发现，

64、局灶性感染如肝内及胆道感染、近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下膈下脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例。相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点1 1胆道感染胆道感染常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有超最常用）往往提示胆道有慢性炎慢性炎 症或结

65、石。症或结石。2 2 2 2肝脓肿肝脓肿肝脓肿肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3 3 3 3个个个个月后出现，往往经影像学检查而证实月后出现，往往经影像学检查而证实月后出现，往往经影像学检查而证实月后出现，往往经影像学检查而证实3 3 3 3膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿膈下脓肿以右侧居多以右侧居多以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上

66、腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4 4感染性心内膜炎感染性心内膜炎不典型病例：不典型病例：可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如可

67、始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断有助诊断必要时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及L L型细菌培养型细菌培养（二）病毒感染（二）病毒感染 特特 点：点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检

68、测或病原体分离结缔组织病及过敏性疾病结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。药物热药物热致热药物：致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、

69、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰

70、胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应生过敏反应生过敏反应 如：如：如：如：米饭、林格液米饭、林格液米饭、林格液米饭、林格液药热的临床特征：药热的临床特征： 一般于用药后一般于用药后一般于用药后一般于用药后7 7 7

71、710101010天出现，短者仅天出现，短者仅天出现，短者仅天出现，短者仅4848484872727272小时小时小时小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊热型无特殊热型无特殊热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后一

72、般停药后一般停药后一般停药后2424242472727272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。疗无效的病

73、人。疗无效的病人。疗无效的病人。2.2.变应性亚败血症（成人变应性亚败血症（成人StillStill病）病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性临床表现与败血症极为相似，症状无特异性临床表现与败血症极为相似，症状无特异性临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧而剧而剧而剧 烈的咽痛烈的咽痛烈的咽痛烈的咽痛糖

74、皮质激素治疗有特效糖皮质激素治疗有特效糖皮质激素治疗有特效糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能三、肿瘤性发热三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。也较低。恶性组织细胞病恶性组织细胞病恶性组织细胞病恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更

75、凶险，平均病程病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2 2 2 24 4 4 4个月个月个月个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大 （脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞确诊依赖

76、多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞 本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。骨髓的病理检查。骨髓的病理检查。骨髓的病理检查。 后者虽也有组织细胞吞噬现后者虽也有组织细胞吞噬现后者虽也有组织细胞吞噬现后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性象，但其细胞核较成熟，无异形性象，但其细胞核较成熟，无异形性象，但其细胞核较成熟，无异形性表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接

77、触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常

78、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、

79、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎体格检查常是诊断的关键体格检查常是诊断的关键应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不

80、要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 实验室检查的作用实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用新技术、新设备的出现和应用重视创伤性检查的价值重视创伤性检查的价值既要重视又不盲从，应结合临床分析判断既要重视又不盲从，应结合临床分析判断三、结缔组织疾病三、结缔组织疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮9090以上的病例可出现发热以上的病例可出现发热部部分分病病例例缺缺乏乏典典型型皮皮疹疹，较较易易误误诊诊为为感感染染性性疾疾病。病。80809595以上的以上的SLESLE病

81、例抗核抗体试验阳性病例抗核抗体试验阳性抗双链抗双链DNADNA抗体、抗体、SmSm抗体为抗体为SLESLE标志性抗体标志性抗体表表 发热待查的最常见的原因发热待查的最常见的原因类型类型典型典型颗粒细胞颗粒细胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人儿童儿童定义定义发热超过发热超过3 3周周ANC500ANC500老年患者老年患者HIVHIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年龄小于年龄小于1818岁发热岁发热超过超过8 8天天检查时间检查时间住院或门住院或门诊随访诊随访1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3 3天或天或门诊门诊4

82、 4周周3 3天天未定未定最常见的最常见的原因原因感染性疾感染性疾病、肿瘤病、肿瘤性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、细菌感染、细菌感染、药物热、药物热、基础疾病基础疾病肿瘤性疾肿瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热感染性疾感染性疾病病( (结核、结核、非结核分非结核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌) )、淋、淋巴瘤、药巴瘤、药物热物热感染性疾感染性疾病（细菌病（细菌和真菌）、和真菌）、药物热药物热感染性疾感染性疾病、结缔病、结缔组织疾病、组织疾病、肿瘤性疾肿瘤性疾病、药物病、药物热热表表 引起发热

83、待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic disease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanently placed central IV line巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、

84、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞

85、缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症FUOFUO应针对病因做出应针对病因做出相应的处理和治疗相应的处理和治疗但是在病因未明时但是在病因未明时合理的处理十分重要合理的处理十分重要糖皮质激素的运用糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊延误诊断断 长期

86、应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症等并发症延误必要的治疗延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 抗菌药物的使用抗菌药物的使用滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情长期使用多

87、种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗疗疗疗退热剂的应用退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施关于诊断性治疗关于诊断性治疗当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 谢谢谢谢