糖尿病围手术期的治疗

《糖尿病围手术期的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病围手术期的治疗（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、糖糖尿尿病病围围手手术术期期的的治治疗疗索索 新新 华华 新新乡乡医医学学院院第第一一附附属属医医院院糖尿病患糖尿病患者需要手者需要手术的机会术的机会大于大于非糖非糖尿病患者尿病患者在接受外科在接受外科手术中的中手术中的中老年人老年人中约中约10%10%15%15%可可能为糖尿病能为糖尿病手术可加重手术可加重糖尿病病情，糖尿病病情，而糖尿病又而糖尿病又会影响手术会影响手术效果效果糖尿病患糖尿病患者接受手者接受手术后，血术后，血糖控制不糖控制不良会导致良会导致糖尿病糖尿病手术后手术后感染率明显增加感染率明显增加住院天数增加住院天数增加并发症增多并发症增多一一 手术及麻醉对糖尿病的影响手术及麻醉对

2、糖尿病的影响 糖尿病围手术期的治疗糖尿病围手术期的治疗二二 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 三三 围手术期控制的目标及措施围手术期控制的目标及措施 四四 术前准备术前准备五五 术中处理术中处理六六 术后处理术后处理七七 围手术期的营养围手术期的营养 一一 手术及麻醉对手术及麻醉对 糖尿病的影响糖尿病的影响 INS拮抗的激素分泌增多拮抗的激素分泌增多INS分泌障碍和分泌障碍和IR加重加重INS需要量增加需要量增加INS清除加速清除加速应应激激影影响响葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少肝糖输出增多肝糖输出增多脂肪动员分解增强脂肪动员分解增强总代谢率升高总代谢率升高糖糖尿尿病病渗透性利尿、失水和血液

3、动力学异常渗透性利尿、失水和血液动力学异常脂肪减少，负氮平衡及伤口愈合困难脂肪减少，负氮平衡及伤口愈合困难抗感染能力减弱抗感染能力减弱能量储备减少能量储备减少间间接接和和长长期期影影响响必需氨基酸、维生素、微量元素缺乏必需氨基酸、维生素、微量元素缺乏 二二 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊DKA时可有腹痛，血时可有腹痛，血WBC及及N升高，升高，易与急腹症混淆易与急腹症混淆老年糖尿病患者急腹症时腹部体症可不老年糖尿病患者急腹症时腹部体症可不明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗手术死亡率高，突出表现于老年、病程长手术死亡率高，突出表现于老年、病程长手术死亡率高，

4、突出表现于老年、病程长手术死亡率高，突出表现于老年、病程长血糖控制差，容易使：血糖控制差，容易使：血糖控制差，容易使：血糖控制差，容易使： 糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合全身或局部免疫功能下降和感染全身或局部免疫功能下降和感染全身或局部免疫功能下降和感染全身或局部免疫功能下降和感染血管病变加重组织脏器的损害血管病变加重组织脏器的损害血管病变加重组织脏器的损害血管病变加重组织脏器的损害T1DMT1DM：血糖波动大；血糖波动大；血糖波动大；血糖波动大；T2DMT2DM：

5、年老、体弱、病程长对低血糖年老、体弱、病程长对低血糖年老、体弱、病程长对低血糖年老、体弱、病程长对低血糖 反应减弱易发生延迟低血糖反应减弱易发生延迟低血糖反应减弱易发生延迟低血糖反应减弱易发生延迟低血糖药物影响：药物影响：药物影响：药物影响： 受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药 CACA反应不足反应不足反应不足反应不足掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖临床表现临床表现临床表现临床表现 交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋: : 心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神经精神症状神经精神症状神经精

6、神症状神经精神症状: : 视力模糊、定向障碍、精神视力模糊、定向障碍、精神视力模糊、定向障碍、精神视力模糊、定向障碍、精神 障碍、昏迷障碍、昏迷障碍、昏迷障碍、昏迷低血糖危险性低血糖危险性三三 围手术期控制围手术期控制四四 的目标及措的目标及措施施 目标：目标： 理想血糖控制标准理想血糖控制标准: 5.58.3mmol/L 减少减少低血糖低血糖的发生的发生 防止糖尿病防止糖尿病急性并发症急性并发症的出现的出现措施：措施： 使用使用足量的胰岛素足量的胰岛素 提供提供适量的能量适量的能量 注意监测水及电解质平衡注意监测水及电解质平衡, 尤其是尤其是血钾血钾四四 术前准备术前准备原原则则医师间协作医

7、师间协作病人情况病人情况手术与麻醉手术与麻醉手术方案手术方案小型手术小型手术: 0: 0. .51小时小时中中,大型手术大型手术: 1: 1小时小时手术类别手术类别病史和体检病史和体检小型手术：血糖小型手术：血糖（FPG、2hPG）及常规检查及常规检查中中, ,大型手术：除以上项目外生化及仪器检查大型手术：除以上项目外生化及仪器检查对病人各方面状况进行评估对病人各方面状况进行评估术前准备术前准备1.1.目的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响免疫功能，减少感染发生率不影响免疫功能，减少感染发生率 有利于伤口愈合有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈

8、内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖 血糖控制血糖控制2.2.目标目标 择期手术：择期手术：择期手术：择期手术：FPG FPG 7.07.0 mmolmmol/L/L 眼科手术：眼科手术：眼科手术：眼科手术：FPG FPG 6 6. .1 1 mmolmmol/L/L 急诊手术：有急诊手术：有急诊手术：有急诊手术：有DKADKA、HNDCHNDC必须使生命体征稳必须使生命体征稳必须使生命体征稳必须使生命体征稳 定，血糖定，血糖定，血糖定，血糖 1111. .1 1 mmolmmol/L/L，术中持续术中持续术中持续术中持续 小剂量胰岛素静滴和密切监测

9、血糖小剂量胰岛素静滴和密切监测血糖小剂量胰岛素静滴和密切监测血糖小剂量胰岛素静滴和密切监测血糖 血糖控制血糖控制口服降糖药继续使用口服降糖药继续使用 T2DMT2DM病情轻，无急、慢性并发症病情轻，无急、慢性并发症病情轻，无急、慢性并发症病情轻，无急、慢性并发症 饮食和口服降糖药治疗饮食和口服降糖药治疗饮食和口服降糖药治疗饮食和口服降糖药治疗FPG FPG 8.3 mmol/L 中、大型手术者停用口服降糖药，改中、大型手术者停用口服降糖药，改 用胰岛素治疗用胰岛素治疗术前糖尿病治疗选择术前糖尿病治疗选择补充胰岛素不足补充胰岛素不足维持物质代谢的正常维持物质代谢的正常防止糖尿病急性并发症防止糖尿

10、病急性并发症保证能量需求保证能量需求有利于组织修复减少感染，促进伤口愈合有利于组织修复减少感染，促进伤口愈合胰岛素治疗的重要性胰岛素治疗的重要性五五 术中处理术中处理手术室备有手术室备有手术室备有手术室备有血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测设施设施设施设施选用对代谢影响较小的选用对代谢影响较小的选用对代谢影响较小的选用对代谢影响较小的麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式口服降糖药不需变更者，术中监测血糖口服降糖药不需变更者，术中监测血糖口服降糖药不需变更者，术中监测血糖口服降糖药不需变更者，术中监测血糖需用胰岛素者需用胰岛素者需用胰岛素者需用胰岛素者 小型手术：注射当日术前小型手术：注射当日术前小型

11、手术：注射当日术前小型手术：注射当日术前INS INS 1/31/3 剂量剂量剂量剂量 中、大型手术中、大型手术中、大型手术中、大型手术 血糖宜控制在血糖宜控制在血糖宜控制在血糖宜控制在6.59.06.59.0 mmolmmol/L/L 每每每每0.510.51小时监测小时监测小时监测小时监测1 1次血糖次血糖次血糖次血糖六六 术后处理术后处理 小型手术小型手术监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质控制血糖：控制血糖： 5.58.3 mmol/L如血糖控制差，加用胰岛素治疗如血糖控制差，加用胰岛素治疗有感染倾向换用胰岛素治疗有感染倾向换用胰岛素治疗 中、大型手术中、大型手

12、术 术后术后3天天内血糖值是预后的独立影响值内血糖值是预后的独立影响值, 全天的血糖控制在全天的血糖控制在 5.58.3 mmol/L 多次皮下注射与持续多次皮下注射与持续静脉胰岛素点滴静脉胰岛素点滴比比 较较, 后者明显优于前者后者明显优于前者 采采血血取取决决于于病病人人情情况况: A, V(置置管管), 末末梢梢血血七七 围手术期的营养围手术期的营养糖尿病患者围手术期的有效辅助治疗糖尿病患者围手术期的有效辅助治疗糖尿病患者围手术期的有效辅助治疗糖尿病患者围手术期的有效辅助治疗降低手术死亡率与并发症的发生率降低手术死亡率与并发症的发生率降低手术死亡率与并发症的发生率降低手术死亡率与并发症的

13、发生率为复杂手术提供保证条件为复杂手术提供保证条件为复杂手术提供保证条件为复杂手术提供保证条件 提供营养，使细胞获取所需的营养底物进行正常或提供营养，使细胞获取所需的营养底物进行正常或提供营养，使细胞获取所需的营养底物进行正常或提供营养，使细胞获取所需的营养底物进行正常或接近正常的代谢以维持其基本功能接近正常的代谢以维持其基本功能接近正常的代谢以维持其基本功能接近正常的代谢以维持其基本功能保证或改善器官、组织的功能、结构保证或改善器官、组织的功能、结构保证或改善器官、组织的功能、结构保证或改善器官、组织的功能、结构改善免疫功能在内的各种生理功能，达到有利于病改善免疫功能在内的各种生理功能，达到

14、有利于病改善免疫功能在内的各种生理功能，达到有利于病改善免疫功能在内的各种生理功能，达到有利于病人康复的目的人康复的目的人康复的目的人康复的目的营养支持营养支持必需氨基酸和非必需氨基酸必需氨基酸和非必需氨基酸精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白质合成。也是淋巴细胞、巨噬进蛋白质合成。也是淋巴细胞、巨噬 细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好 的能源，促进免疫功能。是合成的能源，促进免疫功能。是合成NO 的唯一底物。的唯一底物。支链氨基酸支链氨基酸正常人的蛋白质的组成正常人的蛋白质的组成 蛋蛋蛋蛋 白白白白 质质质质

15、约约约约 占占占占 体体体体 重重重重 的的的的 15%15%。 每每每每 天天天天 的的的的 转转转转 换换换换 率率率率 为为为为3%3%（250300 250300 g g），吸吸吸吸收收收收的的的的氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸主主主主要要要要用用用用于于于于蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质的合成，约的合成，约的合成，约的合成，约250 250 g g 正正正正常常常常机机机机体体体体对对对对蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质的的的的需需需需要要要要量量量量为为为为0. 0.8181. .0 0 g/kg.dg/kg.d，相相相相当当当当于于于于氮氮氮氮量量量量0. 0.15 15 g/kg.dg/kg.d。

16、应应应应激激激激、创创创创伤伤伤伤时时时时蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质的的的的需需需需要要要要量量量量增加至增加至增加至增加至1. 1.2121. .5 5 g/kg.dg/kg.d（约为氮约为氮约为氮约为氮0. 0.2020. .25 25 g/kg.dg/kg.d）人体的能量储备人体的能量储备糖原：含量有限，供能仅约糖原：含量有限，供能仅约糖原：含量有限，供能仅约糖原：含量有限，供能仅约900 900 kcalkcal，只占一天正常只占一天正常只占一天正常只占一天正常 需要量的需要量的需要量的需要量的1/21/2。蛋白质：蛋白质：蛋白质：蛋白质：体内无储备的蛋白质体内无储备的蛋白质体内无储备的

17、蛋白质体内无储备的蛋白质，机体的蛋白质均是各，机体的蛋白质均是各，机体的蛋白质均是各，机体的蛋白质均是各 器官、组织的正常组成成分。如果在应激或器官、组织的正常组成成分。如果在应激或器官、组织的正常组成成分。如果在应激或器官、组织的正常组成成分。如果在应激或 饥饿状态下，蛋白质作为能源被消耗，必然饥饿状态下，蛋白质作为能源被消耗，必然饥饿状态下，蛋白质作为能源被消耗，必然饥饿状态下，蛋白质作为能源被消耗，必然 会使器官功能受损。会使器官功能受损。会使器官功能受损。会使器官功能受损。脂肪：体内最大的能源仓库，储量约脂肪：体内最大的能源仓库，储量约脂肪：体内最大的能源仓库，储量约脂肪：体内最大的能

18、源仓库，储量约15 15 kgkg。饥饿时饥饿时饥饿时饥饿时 消耗脂肪供能，对组织器官影响不大。但在消消耗脂肪供能，对组织器官影响不大。但在消消耗脂肪供能，对组织器官影响不大。但在消消耗脂肪供能，对组织器官影响不大。但在消 耗脂肪的同时，也有一定的蛋白质被氧化供能耗脂肪的同时，也有一定的蛋白质被氧化供能耗脂肪的同时，也有一定的蛋白质被氧化供能耗脂肪的同时，也有一定的蛋白质被氧化供能葡萄糖葡萄糖: 主要能源物质主要能源物质缺点：缺点：缺点：缺点： 静脉壁刺激，不能从周围静脉输入静脉壁刺激，不能从周围静脉输入静脉壁刺激，不能从周围静脉输入静脉壁刺激，不能从周围静脉输入 机体对葡萄糖的利用能力有限，

19、为机体对葡萄糖的利用能力有限，为机体对葡萄糖的利用能力有限，为机体对葡萄糖的利用能力有限，为5 5 mg/kg.minmg/kg.min 过量或过快输入易发生高血糖；过量或过快输入易发生高血糖；过量或过快输入易发生高血糖；过量或过快输入易发生高血糖； 应激时机体对葡萄糖的利用能力下降，多余的糖沉积应激时机体对葡萄糖的利用能力下降，多余的糖沉积应激时机体对葡萄糖的利用能力下降，多余的糖沉积应激时机体对葡萄糖的利用能力下降，多余的糖沉积 在器官，影响供能。在器官，影响供能。在器官，影响供能。在器官，影响供能。 目前葡萄糖已不能作为单一的能源目前葡萄糖已不能作为单一的能源目前葡萄糖已不能作为单一的能

20、源目前葡萄糖已不能作为单一的能源脂肪乳剂脂肪乳剂 优点优点: 1010%为等渗，可从周围静脉输入为等渗，可从周围静脉输入为等渗，可从周围静脉输入为等渗，可从周围静脉输入 含热量含热量含热量含热量1 1kcal/Mlkcal/Ml 应激时其氧化率不变，甚至加快应激时其氧化率不变，甚至加快应激时其氧化率不变，甚至加快应激时其氧化率不变，甚至加快 极少沉积在器官组织内极少沉积在器官组织内极少沉积在器官组织内极少沉积在器官组织内复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液 含含含含EAA8EAA8种，种，种，种，NEAA812NEAA812种，组成符合正常种，

21、组成符合正常种，组成符合正常种，组成符合正常 机体代谢的需要，适用于大多数病人机体代谢的需要，适用于大多数病人机体代谢的需要，适用于大多数病人机体代谢的需要，适用于大多数病人 特殊氨基酸溶液特殊氨基酸溶液特殊氨基酸溶液特殊氨基酸溶液 适用于不同的疾病，配方上作了相应的调适用于不同的疾病，配方上作了相应的调适用于不同的疾病，配方上作了相应的调适用于不同的疾病，配方上作了相应的调 整，肝病制剂中含整，肝病制剂中含整，肝病制剂中含整，肝病制剂中含BCAABCAA，而含芳香氨基酸而含芳香氨基酸而含芳香氨基酸而含芳香氨基酸 较少；肾病制剂中主要含较少；肾病制剂中主要含较少；肾病制剂中主要含较少；肾病制剂

22、中主要含EAAEAA，仅含少数仅含少数仅含少数仅含少数 NEAANEAA；严重创伤或危重病人的制剂含有更严重创伤或危重病人的制剂含有更严重创伤或危重病人的制剂含有更严重创伤或危重病人的制剂含有更 多的多的多的多的BCAABCAA和谷氨酰胺和谷氨酰胺和谷氨酰胺和谷氨酰胺电解质、维生素、微量元素电解质、维生素、微量元素全营养混合液全营养混合液 各营养物质同时进入机体，各司其职，各营养物质同时进入机体，各司其职，各营养物质同时进入机体，各司其职，各营养物质同时进入机体，各司其职， 对合成代谢有利；混合后高浓度的葡萄糖被稀对合成代谢有利；混合后高浓度的葡萄糖被稀对合成代谢有利；混合后高浓度的葡萄糖被稀

23、对合成代谢有利；混合后高浓度的葡萄糖被稀 释，渗透压降低，使周围静脉输入成为可能；释，渗透压降低，使周围静脉输入成为可能；释，渗透压降低，使周围静脉输入成为可能；释，渗透压降低，使周围静脉输入成为可能； 使用过程中无须排气更换输液瓶，全封闭的输使用过程中无须排气更换输液瓶，全封闭的输使用过程中无须排气更换输液瓶，全封闭的输使用过程中无须排气更换输液瓶，全封闭的输 注系统大大降低了污染的机会注系统大大降低了污染的机会注系统大大降低了污染的机会注系统大大降低了污染的机会胰岛素胰岛素术后疾病本身、手术应激血糖漂移幅度更术后疾病本身、手术应激血糖漂移幅度更大，又需禁食，施以合理的肠外营养支持大，又需禁

24、食，施以合理的肠外营养支持疗法，帮助患者度过危险而漫长的病程，疗法，帮助患者度过危险而漫长的病程，不要过分强调感染应激时不要过分强调感染应激时“高代谢、高分高代谢、高分解解”，也不主张给予，也不主张给予“高热量、高氮量高热量、高氮量”。否否则不但没有改善机体，反而造成了器官的则不但没有改善机体，反而造成了器官的损害。氮量供应过多会进一步增加氮储留损害。氮量供应过多会进一步增加氮储留反而有许多副作用反而有许多副作用 改变患者的高分解代谢，改变异常的代谢径改变患者的高分解代谢，改变异常的代谢径路，在三大物质之间产生新的平衡，已经不路，在三大物质之间产生新的平衡，已经不是营养底物本身所能解决的。在应

25、激状态下，是营养底物本身所能解决的。在应激状态下，合理的营养支持可有效防止底物的限制性代合理的营养支持可有效防止底物的限制性代谢，有利于器官结构和功能的保护及生存谢，有利于器官结构和功能的保护及生存 在给予能量补充过程中需用胰岛素对消使用，在给予能量补充过程中需用胰岛素对消使用，同时加上每日基础胰岛素用量，为避免低血同时加上每日基础胰岛素用量，为避免低血糖发生，又要保证能量的需求，严格控制酮糖发生，又要保证能量的需求，严格控制酮症出现，每日需多次检测血糖，使血糖控制症出现，每日需多次检测血糖，使血糖控制在在69 mmol/L之间，至病情稳定进食后改为之间，至病情稳定进食后改为常规皮下注射胰岛素

26、。常规皮下注射胰岛素。 手术、应激、糖尿病本身代谢紊乱使血液手术、应激、糖尿病本身代谢紊乱使血液浓缩，血黏度增高，加速血管并发症的形浓缩，血黏度增高，加速血管并发症的形成及进展，又增加围手术期的死亡率，术成及进展，又增加围手术期的死亡率，术后常规加用改善微循环的药物，防止血栓后常规加用改善微循环的药物，防止血栓形成形成 手术切口换药过程中加用手术切口换药过程中加用INS局部应局部应用有利于促进蛋白质合成和创面愈合用有利于促进蛋白质合成和创面愈合术后特别加强对重要脏器的监测与支术后特别加强对重要脏器的监测与支持，避免心、肺、肾功能不全的发生持，避免心、肺、肾功能不全的发生维持胃肠道的功能，避免毒素移位造维持胃肠道的功能，避免毒素移位造成对机体的二相打击成对机体的二相打击 应用胃肠外营养时，肠黏膜将废用、萎缩，应用胃肠外营养时，肠黏膜将废用、萎缩，肠黏膜屏障功能受损；相反，肠内营养却肠黏膜屏障功能受损；相反，肠内营养却有促进肠黏膜细胞的增生、修复，起到维有促进肠黏膜细胞的增生、修复，起到维护肠黏膜屏障功能的作用护肠黏膜屏障功能的作用所以，有肠道，就要用它！所以，有肠道，就要用它！ 非糖和糖混合供能之比为非糖和糖混合供能之比为 4:6非蛋白热卡与氮的比率非蛋白热卡与氮的比率 418 KJ:0.75 g氮氮