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1、第十二章第十二章 合理用药指导合理用药指导1.合理用药概述合理用药概述1.1基本概念基本概念X合理用药合理用药：指以当代的系统的医学和：指以当代的系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗达到药学知识指导用药，使药物治疗达到有效、安全、经济的基本要求。有效、安全、经济的基本要求。1.2 合理用药应注意的几个问题合理用药应注意的几个问题掌握适应证，正确选用药物掌握适应证，正确选用药物了解既往用药史了解既往用药史结合病人状况选用药物结合病人状况选用药物根据病变部位选用药物根据病变部位选用药物注意合并用药时药物间的相互作用注意合并用药时药物间的相互作用在有效、安全的前提下，能用廉价药不用昂贵药在有效、
2、安全的前提下，能用廉价药不用昂贵药2.药物用法与用量药物用法与用量2.1用药途径及特点用药途径及特点2.1.1全身给药全身给药药物通过体内吸收入血液，经循环带到全身各个部位药物通过体内吸收入血液，经循环带到全身各个部位发挥作用。发挥作用。口服法口服法注射法注射法舌下给药法舌下给药法吸入法吸入法直肠粘膜给药直肠粘膜给药2.1.2局部给药局部给药X只要求药物在皮肤及粘膜局部发挥作用。只要求药物在皮肤及粘膜局部发挥作用。X如：如： 皮肤病外用制剂皮肤病外用制剂 用于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等用于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等2.2药品用量药品用量2.2.1剂量的意义剂量的意义X剂量剂量：凡能产生药物
3、治疗作用所需的用量称为：凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量剂量”，一般系指成年人一次的平均用量。，一般系指成年人一次的平均用量。X药物的药物的“极量极量”：允许使用的最高剂量：允许使用的最高剂量2.2.2老年人剂量老年人剂量老年患者肝肾功能老年患者肝肾功能药物消除代谢能力药物消除代谢能力剂量剂量一般而言，一般而言，60岁以上老人的用药剂量应为成人剂岁以上老人的用药剂量应为成人剂量的量的3/4按年龄折算按年龄折算年龄年龄 相当成人量比例相当成人量比例初生初生1月月 1/181/14 1月月6月月 1/141/7 6月月1岁岁 1/71/5 1岁岁2岁岁 1/51/4 2岁岁4岁岁 1/41
4、/3 4岁岁6岁岁 1/32/56岁岁9岁岁 2/51/29岁岁14岁岁 1/22/32.2.32.2.3小儿剂量小儿剂量按按体重计算体重计算X体重推算方法体重推算方法：1 16 6个月婴儿体重（千克）月龄个月婴儿体重（千克）月龄0.60.63 3（或出生时体重）（或出生时体重）7 71212个月婴儿体重（千克）月龄个月婴儿体重（千克）月龄0.50.53 3（或出生时体重）（或出生时体重）1 1岁以上儿童体重（千克）岁以上儿童体重（千克）22年龄年龄8 8X儿童剂量：儿童剂量：X儿童剂量剂量儿童剂量剂量/kg /kg 体重（体重（kgkg）按体表面积计算按体表面积计算X体重体重3030千克以下
5、的小儿体表面积体重千克以下的小儿体表面积体重000350350 01 1 用药量成人剂量用药量成人剂量小儿体表面积小儿体表面积1 17 7 其中其中1 17 7为成人为成人7070千克的体表面积千克的体表面积X体重体重3030千克以上的小儿，其体表面积可按体重每千克以上的小儿，其体表面积可按体重每增加增加5 5千克体表面积增加千克体表面积增加0 01 1平方米计算。平方米计算。2.3用药时间用药时间X饭前服：饭前服：一般应于饭前一般应于饭前30分钟左右，以利于药物充分钟左右，以利于药物充分吸收或保护胃粘膜等。如健胃药、制酸药、止泻分吸收或保护胃粘膜等。如健胃药、制酸药、止泻剂、各种滋补药品等。
6、剂、各种滋补药品等。X饭后服：饭后服：一般应于饭后一般应于饭后1030分钟服药，使药物和食分钟服药，使药物和食物混和，以避免药物对胃肠刺激；利于发挥药效的物混和，以避免药物对胃肠刺激；利于发挥药效的酵母片，硫酸亚铁等。酵母片，硫酸亚铁等。 X饭时服：饭时服：指在进餐时服用，或用少量食物拌和药物指在进餐时服用，或用少量食物拌和药物共食之。是为了减轻药物气味刺激，避免出现恶心共食之。是为了减轻药物气味刺激，避免出现恶心等反应。等反应。X饭间服：饭间服：是指在两顿饭中间的时间服药。是指在两顿饭中间的时间服药。X空腹服：空腹服：指在清晨起床后服药，如利尿药，缓泻剂等。指在清晨起床后服药，如利尿药，缓泻
7、剂等。X半空腹服：半空腹服：在饭后在饭后2小时或晚饭后临睡前服药。如催小时或晚饭后临睡前服药。如催眠药，安定等都应在晚饭后睡前服用。眠药，安定等都应在晚饭后睡前服用。X定时服：定时服：是指间隔一定时间服药，如间隔是指间隔一定时间服药，如间隔4小时、小时、6小小时、时、8小时、小时、24小时等等，目的是为了维持液中药物小时等等，目的是为了维持液中药物有效浓度。有效浓度。 X必要时服：必要时服：如去病片在疼痛出现时服，平喘药在哮喘如去病片在疼痛出现时服，平喘药在哮喘发作时服等等。发作时服等等。3.肝肾功能不全时用药肝肾功能不全时用药3.1肝功能不全时药动学改变肝功能不全时药动学改变X血浆中结合型药
8、物减少，游离型药物增多血浆中结合型药物减少，游离型药物增多X肝药酶活性降低、药物生物转化减慢肝药酶活性降低、药物生物转化减慢X经胆汁分泌排泄的药物排泄减慢经胆汁分泌排泄的药物排泄减慢X药物分布容积增大药物分布容积增大X肝功能不全时，主要经肝代谢的药物，表现为肝功能不全时，主要经肝代谢的药物，表现为代谢减代谢减慢、半衰期延长、药效与毒副作用增强慢、半衰期延长、药效与毒副作用增强3.2肝功能不全时用药注意点肝功能不全时用药注意点应了解所用药物在肝功能不全时的药代动力学应了解所用药物在肝功能不全时的药代动力学改变改变注意合并用药时药物的相互作用注意合并用药时药物的相互作用避免或慎用肝毒性药物避免或慎
9、用肝毒性药物药物性肝损害的患者，约占所有药物反应病例的药物性肝损害的患者，约占所有药物反应病例的10%-15%10%-15%在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位。在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位。具有肝毒性的主要药物具有肝毒性的主要药物1、抗微生物药抗微生物药：四四环素素红霉素霉素头孢类喹诺酮类抗抗结核核药抗真菌抗真菌药2、解、解热镇痛痛药：对肝功能都有一定的肝功能都有一定的损害，如保秦松可致肝炎和害，如保秦松可致肝炎和黄疸，而黄疸，而对己己酰氨基酚大氨基酚大剂量使用量使用时，可致急性肝坏死，甚至昏迷，可致急性肝坏死，甚至昏迷和死亡。和死亡。3、抗精神失常、抗精神失常药：如：如长期使用
10、期使用氯丙丙嗪停停药3周后出周后出现肝肝损伤而致毛而致毛细管阻塞性黄疸，表管阻塞性黄疸，表现为胆固醇和碱性磷酸胆固醇和碱性磷酸酶增高，若肝增高，若肝脏再生能再生能力力强，4-5周后能恢复正常。周后能恢复正常。4、治、治疗消化性消化性溃疡药：如西咪替丁，：如西咪替丁，对肝功肝功损害可有一害可有一过性谷丙性谷丙转氨氨酶升高，停升高，停药后可恢复；而奥美拉后可恢复；而奥美拉唑近年来有引起暴近年来有引起暴发性肝炎性肝炎的的报告。告。5、利尿、利尿药：如：如氢氯噻嗪在肝功不全在肝功不全时可可诱发肝昏迷，其他偶肝昏迷，其他偶见肝肝损害。害。3.3肾功能不全时药动学特点肾功能不全时药动学特点肾功能不全尤其肾
11、衰患者对药物的体内处置肾功能不全尤其肾衰患者对药物的体内处置有很大影响：有很大影响：（1 1）可使口服药物吸收减少，生物利用度）可使口服药物吸收减少，生物利用度降低降低尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空时间延迟尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空时间延迟;肾衰竭病人可能有胃肠道水肿，妨碍药物吸收肾衰竭病人可能有胃肠道水肿，妨碍药物吸收; 肾功能减退时唾液尿素增高，经尿素酶转变成氨肾功能减退时唾液尿素增高，经尿素酶转变成氨后，引起后，引起胃胃pH值升高。使弱酸性药物吸收不完全值升高。使弱酸性药物吸收不完全（2 2）肾衰对药物与血浆蛋白结合的影响：）肾衰对药物与血浆蛋白结合的影响：X肾衰竭病人血浆白蛋白浓度降低
12、或因白蛋白对肾衰竭病人血浆白蛋白浓度降低或因白蛋白对药物亲合力降低而影响其与药物结合药物亲合力降低而影响其与药物结合X由于血中游离型药物浓度增加由于血中游离型药物浓度增加,使药物作用增使药物作用增强或引起毒性强或引起毒性（3 3）肾衰竭对药物在肝脏代谢影响：）肾衰竭对药物在肝脏代谢影响：肾衰竭能明显影响药物代谢或生物转化。大多数肾衰竭能明显影响药物代谢或生物转化。大多数药物在肝脏代谢。尿毒症病人还原和水解反应减药物在肝脏代谢。尿毒症病人还原和水解反应减慢，影响某些药物的氧化反应及代谢。慢，影响某些药物的氧化反应及代谢。（4）肾衰竭对经肾排泄的药物的影响：）肾衰竭对经肾排泄的药物的影响：肾小球滤
13、过降低时，即使低分子量的水溶性药物肾小球滤过降低时，即使低分子量的水溶性药物排泄也减少、排泄也减少、t1/2延长。肾衰竭还可影响药物经肾延长。肾衰竭还可影响药物经肾小管主动转运系统的排泄，同时应用几种经肾小小管主动转运系统的排泄，同时应用几种经肾小管分泌的药物时可使转运系统饱和，因此急性肾管分泌的药物时可使转运系统饱和，因此急性肾衰竭病人联合用药（如地高辛奎尼丁）会引起衰竭病人联合用药（如地高辛奎尼丁）会引起更多毒副作用。更多毒副作用。3.4肾功能不全时用药注意肾功能不全时用药注意应了解所用药物在肾功能不全时的药代动力学应了解所用药物在肾功能不全时的药代动力学改变改变注意合并用药时药物的相互作
14、用注意合并用药时药物的相互作用避免或慎用肾毒性药物避免或慎用肾毒性药物3.5肾衰时给药调整方法肾衰时给药调整方法X血肌酐血肌酐：内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉：内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地生中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地生成肌酐，再释放到到血液中随尿排泄。成肌酐，再释放到到血液中随尿排泄。血中肌酐主血中肌酐主要由肾小球滤过清除。肾功能不全时，肾脏清除肌要由肾小球滤过清除。肾功能不全时，肾脏清除肌酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。X内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)：单位
15、时间内，把若干毫升血单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率率(Ccr）。）。X肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期，肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期，肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率下降到正常的下降到正常的50以上时，血肌酐才开始迅速上升，以上时，血肌酐才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。重损害。减少药物剂量减少药物剂量血浆肌酐正常值为：男性53106 mmol/L；女
16、性4497 mmol/L延长给药时间延长给药时间列线图法列线图法（女性再乘以0.85）b.b.在列线图上找出对应的消除率分数在列线图上找出对应的消除率分数在列线图上找出对应的消除率分数在列线图上找出对应的消除率分数a. a.计算内生肌酐清除率计算内生肌酐清除率计算内生肌酐清除率计算内生肌酐清除率c. c.计算用药间隔时间、维持量和给药速度计算用药间隔时间、维持量和给药速度计算用药间隔时间、维持量和给药速度计算用药间隔时间、维持量和给药速度根据肾功能试验进行剂量估算根据肾功能试验进行剂量估算 肾功能减退时给药剂量的估计肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验肾功能试验 正正 常常 轻度损害轻度损害
17、中度损害中度损害 重度损害重度损害内生肌酐清除率内生肌酐清除率 90-12090-120 50-8050-80 10-5010-50 1010 (mi(mimin)min)给药剂量给药剂量 正常剂量正常剂量 1/2-2/31/2-2/3正常量正常量 1/5-1/21/5-1/2正常量正常量 1/10-1/51/10-1/5正常量正常量血药浓度监测结果制订个体化给药方案血药浓度监测结果制订个体化给药方案血药浓度监测结果制订个体化给药方案血药浓度监测结果制订个体化给药方案4.4.儿童生理与用药特点儿童生理与用药特点4.1儿童发育阶段的划分4.2胎儿期生理与用药特点胎儿期生理与用药特点胎盘药物转运胎
18、盘药物转运胎盘绒毛与母体直接接触的面积约胎盘绒毛与母体直接接触的面积约101015m15m2 2，并通过并通过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内，也能从胎儿数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内，也能从胎儿再转运回母体。再转运回母体。药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动转运及特殊转运。转运及特殊转运。X药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量分子量5005
19、00，脂溶程度高与血浆蛋白结，脂溶程度高与血浆蛋白结合力低，非离子化程度高的药物容易通过合力低，非离子化程度高的药物容易通过胎盘。胎盘。药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响X药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。X受精后受精后1717天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循
20、环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全全”或或“无无”，“全全”就是药物损害全部或部分胚胎细就是药物损害全部或部分胚胎细胞，致使胚胎早期死亡。胞，致使胚胎早期死亡。“无无”是指药物对胚胎不是指药物对胚胎不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。X受精后受精后17175757天为器官分化期，胎儿胎盘循环天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极易发生畸
21、形。害药物的作用，极易发生畸形。X受精受精5757天至足月，多数器官分化已完成，功能天至足月，多数器官分化已完成，功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能缺陷及发育迟缓。缺陷及发育迟缓。4.3新生儿生理与用药特点新生儿生理与用药特点药物的吸收药物的吸收X新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分泌极少，肠管活动不规则，胆汁分泌功能不良。以上泌极少，肠管活动不规则，胆汁分泌功能不良。以上因素均可影响药物在胃肠道的吸收和改变药物的生物因素均可影响药物在胃肠道的吸收和改变药物的生物利用度。如新生儿胃酸缺乏可
22、使青霉素、氨苄青霉素、利用度。如新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使氨羟氨苄青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使氨苄青霉素吸收率比成人约高苄青霉素吸收率比成人约高1 1倍，使利福平、庆大霉素倍，使利福平、庆大霉素等药物的吸收延缓。等药物的吸收延缓。X由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少，由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少，外周局部血循环不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受外周局部血循环不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受性较差，肌注抗生素易产生硬结节而影响吸收。故不性较差，肌注抗生素易产生硬结节而影响吸收。故不宜多次及大剂量肌肉或皮下注
23、射给药。静脉给药最快，宜多次及大剂量肌肉或皮下注射给药。静脉给药最快，药效亦较可靠，但应注意某些抗菌药可导致血栓性静药效亦较可靠，但应注意某些抗菌药可导致血栓性静脉炎。脉炎。 药物的分布药物的分布X新生儿的膜通透性较之年长儿及成人高，血脑屏障不新生儿的膜通透性较之年长儿及成人高，血脑屏障不完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。当患脑膜完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。当患脑膜炎或缺氧时，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌药物炎或缺氧时，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌药物更易进入脑脊液，脑组织的药物浓度成倍增加，可引更易进入脑脊液，脑组织的药物浓度成倍增加，可引起毒性反应。起毒性反应。X新生儿的
24、细胞外液较多，约为成人的两倍。若按千克新生儿的细胞外液较多，约为成人的两倍。若按千克体重给予成人同样剂量，则细胞外液所含药物浓度仅体重给予成人同样剂量，则细胞外液所含药物浓度仅为成人一半，以致达不到治疗浓度。相反，由于细胞为成人一半，以致达不到治疗浓度。相反，由于细胞内液较少，使药物在细胞内的浓度相应提高，最大量内液较少，使药物在细胞内的浓度相应提高，最大量可高出成人的可高出成人的25% 25% X新生儿血浆白蛋白结合的质和量均低下，如乙氧萘青新生儿血浆白蛋白结合的质和量均低下，如乙氧萘青霉素的新生儿血浆蛋白结合率为霉素的新生儿血浆蛋白结合率为16%16%28%28%，成人为，成人为86%86
25、%。X新生儿期易出现血清胆红素升高，胆红素自网状内皮新生儿期易出现血清胆红素升高，胆红素自网状内皮细胞分泌后即与血浆白蛋白结合，磺胺药可与胆红素细胞分泌后即与血浆白蛋白结合，磺胺药可与胆红素竞争白蛋白上的结合点，其结合力较胆红素为强，使竞争白蛋白上的结合点，其结合力较胆红素为强，使血中游离胆红素浓度增高，出现高胆红素血症，甚至血中游离胆红素浓度增高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早产儿。其核黄疸。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早产儿。其它药物如新霉素、头孢菌素亦有此类现象，应慎用。它药物如新霉素、头孢菌素亦有此类现象，应慎用。X药物的代谢（生物转化）药物的代谢（生物转
26、化）X药物代谢最重要的器官是肝脏，其代谢速度取决于肝药物代谢最重要的器官是肝脏，其代谢速度取决于肝微粒体酶系统的代谢功能。新生儿的体内酶系统尚不微粒体酶系统的代谢功能。新生儿的体内酶系统尚不成熟，某些酶分泌不足或缺乏，可使药物的代谢速度成熟，某些酶分泌不足或缺乏，可使药物的代谢速度变慢，易造成药物的蓄积中毒。如氯霉素在肝内可通变慢，易造成药物的蓄积中毒。如氯霉素在肝内可通过葡萄糖醛酸转移酶的作用而与葡萄糖醛酸结合成为过葡萄糖醛酸转移酶的作用而与葡萄糖醛酸结合成为无活性的衍生物。由于新生儿缺该酶，故血中氯霉素无活性的衍生物。由于新生儿缺该酶，故血中氯霉素浓度增多，当肾功能低下时更见严重，甚至引起
27、浓度增多，当肾功能低下时更见严重，甚至引起“灰灰婴综合征婴综合征”。药物的排泄药物的排泄X大多数药物最终通过肾脏排泄。新生儿肾功大多数药物最终通过肾脏排泄。新生儿肾功能发育不全，肾血流量和肾小球滤过率均较能发育不全，肾血流量和肾小球滤过率均较成人低。如氯霉素的清除率新生儿仅为成人成人低。如氯霉素的清除率新生儿仅为成人的的30304040。X在在2828天内新生儿的肾功能不断变化而日趋完天内新生儿的肾功能不断变化而日趋完备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调整药物剂量和给药时间。整药物剂量和给药时间。4.4婴、幼儿生理与用药特点婴、幼儿生理与用药特点X代谢：
28、婴幼儿期药物代谢酶活性成熟，幼儿药代谢：婴幼儿期药物代谢酶活性成熟，幼儿药物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人。物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人。X排泄：婴幼儿时期肾小球滤过率和肾血流量迅排泄：婴幼儿时期肾小球滤过率和肾血流量迅速增加，速增加，6 6到到1212个月可达成人值。肾脏在全身个月可达成人值。肾脏在全身的比例高于成人，一些以肾为主要消除渠道的的比例高于成人，一些以肾为主要消除渠道的药物，消除较快。药物，消除较快。X哺乳与用药哺乳与用药X乳母用药后药物一般都能进入乳汁，但其中的含量很乳母用药后药物一般都能进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的少超过母亲摄入量的1 12 2，故一
29、般不致于给婴儿，故一般不致于给婴儿带来危害。然而某些药物在乳汁中的排泄量较大，母带来危害。然而某些药物在乳汁中的排泄量较大，母亲服用量应考虑哺乳婴儿的危害，避免滥用。药物在亲服用量应考虑哺乳婴儿的危害，避免滥用。药物在乳汁中的排泄受下列因素的影响：乳汁中的排泄受下列因素的影响：X1 1、药物的分子量、药物的分子量200200的物质难以通过细胞膜。的物质难以通过细胞膜。X2 2、药物在脂肪和水中的溶解度。、药物在脂肪和水中的溶解度。X3 3、药物与母体血浆蛋白结合的能力。、药物与母体血浆蛋白结合的能力。X4 4、药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓度也越、药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓
30、度也越低。低。X5 5、药物的酸碱度，碱性药物如红霉素易于在乳汁中排、药物的酸碱度，碱性药物如红霉素易于在乳汁中排泄，而酸性药物如青霉素泄，而酸性药物如青霉素G G、磺胺噻唑较难排泄。磺胺噻唑较难排泄。4.5儿童期生理与用药特点儿童期生理与用药特点X包括学龄前儿童和学龄儿童包括学龄前儿童和学龄儿童X生长发育缓慢，新陈代谢旺盛，对水、电解质生长发育缓慢，新陈代谢旺盛，对水、电解质调节能力差，易受药物影响引起平衡失调。调节能力差，易受药物影响引起平衡失调。X该时期，要注意药物是否会影响儿童听力、注该时期，要注意药物是否会影响儿童听力、注意力、营养吸收等。意力、营养吸收等。4.64.6儿科临床用药的
31、注意事项儿科临床用药的注意事项X严格掌握适应症，精心挑选药物严格掌握适应症，精心挑选药物X根据儿童特点，选择给药途径根据儿童特点，选择给药途径X根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量X根据儿童生理特点，注意给药方法根据儿童生理特点，注意给药方法X严密观察儿童用药反应，防止发生不良反应严密观察儿童用药反应，防止发生不良反应5.5.老年人的生理和用药特点老年人的生理和用药特点X5.1老年人的生理特点老年人的生理特点X老年人机体组成改变：表现为体内水分减少，脂老年人机体组成改变：表现为体内水分减少，脂肪组织增加。正常成人男性身体总水分占体重的肪组织增加。正常成人男性身体
32、总水分占体重的6060，女性约占，女性约占5050，而，而6060岁以上的老年人男性岁以上的老年人男性占体重的占体重的5151 52%52%，女性占，女性占42424545。X视力与听力的变化：一般表现为老花眼，看近物视力与听力的变化：一般表现为老花眼，看近物调节力减弱，对暗适应能力明显减退，视野范围调节力减弱，对暗适应能力明显减退，视野范围缩小。听力下降，触觉、嗅觉、味觉减退。缩小。听力下降，触觉、嗅觉、味觉减退。X神经系统：脑神经细胞与脑重量减少。衰老时中神经系统：脑神经细胞与脑重量减少。衰老时中枢神经有某种病理变化的缓慢发展，脂褐质、淀枢神经有某种病理变化的缓慢发展，脂褐质、淀粉样蛋白、
33、丝状物等沉积在神经元内和神经元周粉样蛋白、丝状物等沉积在神经元内和神经元周围，使其功能减退直到丧失，出现从对近期的记围，使其功能减退直到丧失，出现从对近期的记忆受损逐渐发展到痴呆状态。忆受损逐渐发展到痴呆状态。X呼吸系统：衰老时肺泡小管周围的弹性纤维束变呼吸系统：衰老时肺泡小管周围的弹性纤维束变细，使肺的弹性回弹性能降低，顺应性降低而残细，使肺的弹性回弹性能降低，顺应性降低而残气量增加；肺清除环境致病物的能力降低。气量增加；肺清除环境致病物的能力降低。X心血管系统：心肌细胞的收缩力、收缩速度和氧耗心血管系统：心肌细胞的收缩力、收缩速度和氧耗均下降。衰老时外周阻力因血管硬化而升高，心输均下降。衰
34、老时外周阻力因血管硬化而升高，心输出量下降。血管弹性降低，血流减慢，脉搏细弱。出量下降。血管弹性降低，血流减慢，脉搏细弱。X消化系统：衰老时味觉减退；胃粘膜萎缩，胃酸分消化系统：衰老时味觉减退；胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃内泌减少，胃内pHpH值升高；肠粘膜的表面积减少，肠值升高；肠粘膜的表面积减少，肠蠕动减慢，易造成便秘。肝组织重量随年龄增加而蠕动减慢，易造成便秘。肝组织重量随年龄增加而减轻，肝血流量每年降低减轻，肝血流量每年降低0.3%-0.5%0.3%-0.5%，X内分泌系统：胰岛素作用减弱，性激素分泌内分泌系统：胰岛素作用减弱，性激素分泌减少。减少。X免疫系统：衰老时胞腺萎缩，胸腺激素
35、分泌免疫系统：衰老时胞腺萎缩，胸腺激素分泌减少到血液中难以检出，受其影响的减少到血液中难以检出，受其影响的T T红细红细胞及功能均下降；骨髓干细胞分化形成胞及功能均下降；骨髓干细胞分化形成B B细细胞的能力减弱，胞的能力减弱，B B细胞产生的免疫球蛋白则细胞产生的免疫球蛋白则多有下降。机体免疫功能的衰退使老年人抗多有下降。机体免疫功能的衰退使老年人抗病能力下降，易患感染性疾病、肿瘤和自身病能力下降，易患感染性疾病、肿瘤和自身免疫病。免疫病。6060岁岁岁岁 100100岁岁岁岁 基础代谢基础代谢基础代谢基础代谢 - 8% - 20%- 8% - 20%体液总量体液总量体液总量体液总量 -10%
36、 - 25%-10% - 25%心输出量（休息时）心输出量（休息时）心输出量（休息时）心输出量（休息时） - 20% - 45%- 20% - 45%肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量 - 30% - 65%- 30% - 65%肺功能肺功能肺功能肺功能 - 30% - 70%- 30% - 70%肝血流量肝血流量肝血流量肝血流量 - 30% - 60%- 30% - 60%以以30岁为岁为100%，随年龄增加，功能降低，随年龄增加，功能降低1、吸收：胃粘膜萎缩，胃酸降低胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢
37、胃肠排空减慢以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应5.2老年人的药物动力学特点老年人的药物动力学特点2、分布：老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。（见表（见表1 1）表表1 身体组分与功能的变化身体组分与功能的变化观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20
38、岁到80岁的变化（%）+3581010174020405060304040血浆蛋白结合血浆蛋白结合： 老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。华法令等。（见表（见表2 2） 表表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）药物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年龄（岁） 50 50 27 79 50 50 27 70血浆蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7最大血浆蛋白结合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 4
39、1.8 41.9 45.4 44.4表表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）药物水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法令年龄（岁）27792779505029763179血浆蛋白含量（%）4.23.64.23.64.03.4最大血浆蛋白结合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.53、代谢：肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间表表4 老化对肝内药物代谢的影响（老化对肝内药物代谢的影响（1）老化使代谢降低止痛剂合抗炎剂右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶吗啡
40、萘普生精神活性药阿普唑仑氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪老化对代谢没有影响扑热息痛乙醇奥沙西泮（oxazepam）替马西泮（temazepam）表表4 老化对肝内药物代谢的影响（老化对肝内药物代谢的影响（2）老化使代谢降低心血管药氨氯地平（amlodipine）地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱维拉帕米其它左旋多巴老化对代谢没有影响拉贝洛尔红霉素五氟尿嘧啶异烟肼华法令4、排泄：肾重量肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾动脉硬化肾血流肾药物排泄能力表表3 老年人种肾排泄减少的药物（老年人种肾排泄减少的药物（1）抗生素心血管病药丁胺卡那霉素（阿米卡星
41、）庆大霉素链霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利赖诺普利（lisinopril）N-乙酰普鲁卡因酰胺喹那普利表表3 老年人种肾排泄减少的药物（老年人种肾排泄减少的药物（2）利尿剂其它阿米洛利（amiloride）呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高详见表6（1）5.3老年人药效学的特点老年人药效学的特点5.3.15.3.1老年人对药物的反应性发生改变老年人对药物的反应性发生改变对某些药物敏感性增加，对少数药物反应性降低。对某些药物敏感性增加，对少数药物反应性降低。表6老化对药物效应的影响（1）药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑（midazol
42、am）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响2、对心血管系统药物反应性心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。 详见表6（2）表6老化对药物效应的影响（2）药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：应用糖皮质激素时不良反应增加：如出
43、血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。详见表7表7衰老对某些药物药动学或药效学的影响药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性中枢神经系统敏感性蛋白结合率，中枢神经敏感性对药效（或不良反应）的影响（）（）（）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量5.3.25.3.2老年人用药个体差异大老年人用药个体差异大5.3.35.3.3老年人药物的不良反应增多老年人药物的不良反应增多随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因 为老年人疾病较重和服药较多。为老年人疾
44、病较重和服药较多。 大约大约1/31/3的与药物相关的住院和的与药物相关的住院和1/21/2的与药的与药 物相关的死亡发生在物相关的死亡发生在6060岁的人中间。岁的人中间。5.4.15.4.1切实掌握用药指征，合理用药切实掌握用药指征，合理用药v衰老表现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾衰老表现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的难度。因此治疗前应对病人做反复认真的病诊断的难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查检查 。5.4.25.4.2慎重地探索慎重地探索“最佳最佳”的用药量的用药量v以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量剂
45、量v血药浓度监测血药浓度监测5.4老年人的用药原则老年人的用药原则X5.4.35.4.3用药从简用药从简X老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。X5.4.45.4.4加强药物监测加强药物监测X医生容易放松对那些长期使用
46、耐受性好医生容易放松对那些长期使用耐受性好的药物进行临床及生物学方面的监测。因此的药物进行临床及生物学方面的监测。因此在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人往往会发生严重的脱水。往往会发生严重的脱水。 对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警惕。惕。缺乏护理和自我保健知识缺乏护理和自我保健知识 对医嘱理解不充分对医嘱理解不充分 记忆力及视力下降记忆力及视力下降 用药复杂用药复杂服药的顺服药的顺从性下降从性下降错服，漏错服，漏服或剂量服或剂量不准确不准确X5.4.55.4.5提高老年患者服药的顺从性提高老年患者服药的顺从性依从性低依从性低依从性低依从性低提高顺从性的因素：提高顺从性的因素： 认为疾病是严重的认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒多室隔开的药丸盒 顺从性指导顺从性指导顺从性顺从性
