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1、心内科心内科韩薇 教授pci相关性血小板减少现病史现病史72 72 岁岁 女患女患主诉：主诉： 阵发性胸痛阵发性胸痛6 6年，加重年，加重1010天天现病史：现病史： 该患该患6 6年前开始出现年前开始出现活动后胸痛活动后胸痛，每次持续，每次持续3-53-5分钟，休息或含服分钟，休息或含服“硝酸甘油硝酸甘油”可缓解，无放散痛。可缓解，无放散痛。1010天前上述症状加重，胸痛发天前上述症状加重，胸痛发作频繁，持续时间延长，作频繁，持续时间延长，与活动无关与活动无关，含服，含服“硝酸甘油硝酸甘油”不缓解。不缓解。既往史：既往史： 高血压高血压2020年、高脂血症年、高脂血症 8 8年年pci相关性
2、血小板减少 ECG : ECG : 正常正常 血常规血常规 WBC 7.2310 WBC 7.23109 9 /L hemoglobin 142g/L /L hemoglobin 142g/L platelet 197.4109/Lplatelet 197.4109/L 肝功、肾功肝功、肾功 及凝血项正常及凝血项正常 TC:7.02mmol/L ,TG:3.14mmol/LTC:7.02mmol/L ,TG:3.14mmol/L，LDL:4.16mmol/L , LDL:4.16mmol/L , HDL:1.28mmol/LHDL:1.28mmol/L 辅助检查辅助检查pci相关性血小板减少药
3、物治疗药物治疗阿司匹林阿司匹林 0.1qd 0.1qd瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mgqd 10mgqd依姆多依姆多6omgqd6omgqd倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片 95mgqd 95mgqd氨氯地平氨氯地平5mgqd5mgqd氯吡格雷氯吡格雷 75mgqd ( 75mgqd (第第5 5天加用）天加用）pci相关性血小板减少回旋支中段回旋支中段2.5*18mm firebird2.5*18mm firebird支架支架pci相关性血小板减少前降支中段前降支中段前降支中段前降支中段80%80%80%80%弥漫性狭窄植入弥漫性狭窄植入弥漫性狭窄植入弥漫性狭窄植入 3.5*36mm 3.5*36
4、mm 3.5*36mm 3.5*36mm乐普支架乐普支架乐普支架乐普支架pci相关性血小板减少右室后支右室后支右室后支右室后支90%90%90%90%狭窄狭窄狭窄狭窄3.0*33mm firebird3.0*33mm firebird3.0*33mm firebird3.0*33mm firebird支架支架支架支架pci相关性血小板减少术后术后 替罗非班静点替罗非班静点13ml 13ml stivstiv 12ml/h 12ml/h ivgttivgtt依诺肝素依诺肝素0.4ml 0.4ml bidiHbidiH阿司匹林阿司匹林 0.3qd0.3qd瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mgqd10mg
5、qd依姆多依姆多6omgqd6omgqd倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片 95mgqd95mgqd氨氯地平氨氯地平5mgqd5mgqd氯吡格雷氯吡格雷 75mgqd75mgqdpci相关性血小板减少PCI PCI 术后术后 3 3 小时小时患者皮下出现瘀斑，急检血常规患者皮下出现瘀斑，急检血常规 WBCWBCWBCWBC：5.82109/L5.82109/L5.82109/L5.82109/L RBCRBCRBCRBC：3.631012/L3.631012/L3.631012/L3.631012/L HBHBHBHB：136g/L136g/L136g/L136g/L血小板血小板36.2109/L3
6、6.2109/Lpci相关性血小板减少PCI PCI 术后术后 9 9 小时小时患者出现剧烈胸痛患者出现剧烈胸痛ECG: ECG: ，aVLaVL， V1-V6 ST V1-V6 ST 段明显抬高段明显抬高诊断：诊断：急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死冠脉造影显示：冠脉造影显示： 前降支急性血栓闭塞，术中给予支架内前降支急性血栓闭塞，术中给予支架内2525万万U U尿激尿激酶溶栓，并于前降支远端置入酶溶栓，并于前降支远端置入3.0*18mm firebird3.0*18mm firebird支架支架 pci相关性血小板减少前降支支架内急性血栓闭塞前降支支架内急性血栓闭塞pci相关性血小板减少术后
7、术后替罗非班替罗非班12ml/hivgtt12ml/hivgtt依诺肝素依诺肝素0.4ml bidiH0.4ml bidiH凝血项凝血项凝血项凝血项 -PT -PT：12.3S;PT% 12.3S;PT% ：94.3;PTINR94.3;PTINR：0.98;APTT0.98;APTT：35S;APTTR35S;APTTR：1.17;FIB1.17;FIB：3.34g/L3.34g/Lpci相关性血小板减少二次手术后二次手术后二次手术后二次手术后15151515小时小时小时小时患者再次出现剧烈胸痛患者再次出现剧烈胸痛pci相关性血小板减少如何进一步治疗？如何进一步治疗？A A：PCIPCIB
8、B：溶栓治疗：溶栓治疗C C：PCI+PCI+溶栓治疗溶栓治疗D D：其他药物治疗：其他药物治疗pci相关性血小板减少rt-PA溶栓溶栓溶栓中病人出现：溶栓中病人出现：溶栓中病人出现：溶栓中病人出现：皮肤皮肤多处瘀斑多处瘀斑消化道大呕血消化道大呕血穿刺部位穿刺部位股动脉，桡动脉，静脉输液部位渗血股动脉，桡动脉，静脉输液部位渗血意识模糊意识模糊pci相关性血小板减少溶栓后溶栓后2小时心电图小时心电图pci相关性血小板减少辅助检查辅助检查血小板：血小板：30*109/L30*109/L 血红蛋白逐渐降至血红蛋白逐渐降至 82.4g/L 82.4g/L D-D-二聚体升高：二聚体升高：5570ng/
9、ml5570ng/ml 凝血项正常凝血项正常pci相关性血小板减少血小板减少的原因？血小板减少的原因？A A：肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（：肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（HITHIT）B B：氯吡格雷诱导血小板减少：氯吡格雷诱导血小板减少C C：阿司匹林诱导血小板减少：阿司匹林诱导血小板减少D D：替罗非班引起血小板减少：替罗非班引起血小板减少E E：DICDICpci相关性血小板减少HITHITHIT型：型： 由肝素直接诱导血小板聚集由肝素直接诱导血小板聚集, , 导致血循环中血小板计数减少所导致血循环中血小板计数减少所致，多在致，多在5050100109/L100109/L，非免疫机
10、制介导，多无血栓形成和临，非免疫机制介导，多无血栓形成和临床症状。床症状。HITHIT型：型： 由免疫机制导致血小板减少及血小板活化。发生于初次肝素治由免疫机制导致血小板减少及血小板活化。发生于初次肝素治疗后第疗后第5 51414天，发生率为天，发生率为1%1%5%5%，血小板计数常低于，血小板计数常低于501050109 9，其，其中中30%30%75%75%患者合并肢体缺血坏死和血栓形成。患者合并肢体缺血坏死和血栓形成。 pci相关性血小板减少HIT实验室检查实验室检查功能检测功能检测 -血小板聚集实验血小板聚集实验 - -肝素诱导的血小板聚集实验（肝素诱导的血小板聚集实验（HIPAHIP
11、A） - -荧光集合度法测定肝素诱导的血小板释放三磷酸腺苷实验荧光集合度法测定肝素诱导的血小板释放三磷酸腺苷实验 -14C- -14C-血清素释放实验血清素释放实验(14C-SRA)(14C-SRA) - -流式细胞计测定肝素诱导形成的血小板源性微粒。流式细胞计测定肝素诱导形成的血小板源性微粒。HITHIT抗体检测抗体检测 pci相关性血小板减少HIT该患血小板减少发生在肝素接触后该患血小板减少发生在肝素接触后3-53-5小时，小时，发病时间发病时间不符合不符合HITHIT型型如如近期曾接受过肝素治疗近期曾接受过肝素治疗而再次应用肝素的患者，而再次应用肝素的患者，HITHIT可在可在2424小
12、时内发生小时内发生，该患既往无肝素类药物接触史。，该患既往无肝素类药物接触史。肝素诱导的血小板聚集：正常肝素诱导的血小板聚集：正常临床表现和化验室检查可排除临床表现和化验室检查可排除HITHIT！pci相关性血小板减少 DIC DICColmanColman的诊断标准是：的诊断标准是： 血小板计数低于正常，血小板计数低于正常，PTPT延长，延长，FbgFbg低于低于2g2gL L。如果这三项中只有两项。如果这三项中只有两项符合，必须补做一项纤溶指标。例如符合，必须补做一项纤溶指标。例如3P3P试验是否阳性，凝血酶时间试验是否阳性，凝血酶时间(TT)(TT)是否延长达是否延长达3sec3sec以
13、上，或血浆优球蛋白溶解时间以上，或血浆优球蛋白溶解时间(ELT)(ELT)是否缩短是否缩短(70rain)(70rain)。PTPT：12.3S12.3S；PT% PT% ：94.394.3；PTINRPTINR：0.980.98；FIBFIB：3.34g/L3.34g/LFbgFbg和凝血项正常可除外和凝血项正常可除外DICDIC！pci相关性血小板减少阿司匹林？替罗非班？阿司匹林？替罗非班？ 服阿司匹林服阿司匹林服阿司匹林服阿司匹林6 6 6 6年，入院时血小板正常，年，入院时血小板正常，年，入院时血小板正常，年，入院时血小板正常，除外阿司匹林除外阿司匹林。替罗非班替罗非班PCIPCI术后
14、静注，替罗非班使用术后静注，替罗非班使用1 1小时出现血小小时出现血小板减少，用药后并没有过敏反应，如果板减少，用药后并没有过敏反应，如果 1-2 1-2小时内血小时内血小板小板197.4109/L197.4109/L 36.2109/L36.2109/L，替罗非班可替罗非班可能性小能性小! !pci相关性血小板减少血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜诊断标准诊断标准微血管性溶血性贫血。贫血多为正细胞正色素性中重度贫血；黄微血管性溶血性贫血。贫血多为正细胞正色素性中重度贫血；黄疸与深色尿；血片中可见到较多的畸形红细胞（疸与深色尿；血片中可见到较多的畸形红细胞（2 2）与红细胞）与红细胞
15、碎片；网织红细胞计数升高；骨髓代偿性增生；血胆红素升高，以碎片；网织红细胞计数升高；骨髓代偿性增生；血胆红素升高，以间接胆红素为主。间接胆红素为主。血小板减少性紫癜与其他出血倾向血小板减少性紫癜与其他出血倾向神经精神异常神经精神异常肾脏损害肾脏损害发热发热pci相关性血小板减少治疗治疗初步考虑氯吡格雷诱导非免疫性血小板减少初步考虑氯吡格雷诱导非免疫性血小板减少立即立即停止氯吡格雷停止氯吡格雷口服口服因胃肠道出血因胃肠道出血停止阿司匹林停止阿司匹林给予给予替罗非班持续静点替罗非班持续静点依诺肝素依诺肝素iHiHpci相关性血小板减少治疗转归治疗转归治疗一周后，病情稳定，化验指标好转治疗一周后，病
16、情稳定，化验指标好转PLTPLT：145*109/L145*109/L血红蛋白：血红蛋白：100g/L100g/LD-D-二聚体：二聚体：4251ng/ml4251ng/ml治疗反应支持血小板减少与氯吡格雷有关！治疗反应支持血小板减少与氯吡格雷有关！pci相关性血小板减少血小板再次减少血小板再次减少PCIPCI术后第术后第1111天，替罗非班持续静点后第天，替罗非班持续静点后第8 8 天天再次出现血小板下降至再次出现血小板下降至119*109/L119*109/L。D-D-二聚体升高至二聚体升高至6142ng/ml6142ng/ml。 pci相关性血小板减少血小板二次减少原因血小板二次减少原因
17、A A：肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（：肝素诱导的血小板减少伴血栓形成（HITHIT）B B：阿司匹林诱导血小板减少：阿司匹林诱导血小板减少C C：替罗非班引起血小板减少：替罗非班引起血小板减少D D： DIC DICE E：血栓性血小板减少性紫癜（：血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）pci相关性血小板减少替罗非班引起血小板减少！替罗非班引起血小板减少！血小板减少血小板减少55万发生率为万发生率为0.3%0.3%。静脉用药不应超过静脉用药不应超过108h 108h (4.5(4.5天天) ) 第二次应用或长期应用第二次应用或长期应用 pci相关性血小板减少GP IIb/IIIaGP II
18、b/IIIa拮抗剂相关血小板减少拮抗剂相关血小板减少通常为免疫反应通常为免疫反应 不同于其他药物引起的免疫反应，发生快，在首次接触药物不同于其他药物引起的免疫反应，发生快，在首次接触药物后几天后几天到几个小时发生到几个小时发生， 进展迅速进展迅速 1,2 1,2； 小分子替罗非班和依替巴肽在体内代谢清除迅速，小分子替罗非班和依替巴肽在体内代谢清除迅速， 给药后给药后几个小时几个小时作用消失作用消失 3 3。 1.Bougie.Blood2002;100:20712076.2.S.M.Said.ClinResCardiol2007,96:61693.KondoK。ClinPharmacokine
19、t.2002;41:187195pci相关性血小板减少 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂引起血小板减少拮抗剂引起血小板减少拮抗剂引起血小板减少拮抗剂引起血小板减少机制与机制与机制与机制与HITHITHITHIT相似相似相似相似1111； 治疗治疗治疗治疗 如考虑为如考虑为如考虑为如考虑为GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂引起血小板减少应拮抗剂引起血小板减少应拮抗剂引起血小板减少应拮抗剂引起血小板减少应 立即停用肝素立即停用肝素立即停用肝素立即停用肝素和和和和 GP IIb/
20、IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂2。1.SlavaEpelman.ThrombThrombolysis(2006)22:1511542.BurcuDemirkan.JThrombThrombolysis(2006)22:7778GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂相关血小板减少拮抗剂相关血小板减少pci相关性血小板减少治疗治疗停替罗非班停替罗非班停克塞停克塞iHiH，改用直接凝血酶抑制剂阿加曲班，改用直接凝血酶抑制剂阿加曲班ivgttivgtt血小板计数上升，第血小板计数上升，第1717天天PLTPLT： 1561
21、0 156109 9/L /L 。D-D-二聚体下降二聚体下降 肝素诱导的血小板聚集：正常肝素诱导的血小板聚集：正常替罗非班引起血小板减少替罗非班引起血小板减少! !pci相关性血小板减少血栓形成血栓形成ADPADP诱导的血小板聚集正常诱导的血小板聚集正常（4 4次）次）花生四烯酸诱导血小板聚集花生四烯酸诱导血小板聚集5%5% (3 (3次次) )血栓弹力图（血栓弹力图（TEGTEG）：肝素反应正常）：肝素反应正常 MA MA不受不受抑制抑制血小板血栓：氯吡格雷抵抗血小板血栓：氯吡格雷抵抗! !替罗非班反应不佳！替罗非班反应不佳！pci相关性血小板减少随访随访1年个月年个月出院后口服药口服出院
22、后口服药口服阿司匹林阿司匹林，华法林（华法林（INR2.5INR2.5）随访中患者未发生不良心血管事件及出血倾向。血随访中患者未发生不良心血管事件及出血倾向。血小板及血红蛋白正常。小板及血红蛋白正常。pci相关性血小板减少不足和展望不足和展望氯吡格雷和替罗非班引起血小板减少具体机制不清？氯吡格雷和替罗非班引起血小板减少具体机制不清？不能确定氯吡格雷和替罗非班引起血小板减少和血栓不能确定氯吡格雷和替罗非班引起血小板减少和血栓形成是否有直接关系？形成是否有直接关系？pci相关性血小板减少根据指南管理患者根据指南管理患者, ,改善患者预后改善患者预后谢谢大家参与谢谢大家参与 !pci相关性血小板减少
