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1、肺血栓栓塞肺血栓栓塞(shuns)现代认识现代认识王佩燕王佩燕第一页，共六十页。多发病 USA:USA:心血管病中第三位心血管病中第三位 急性肺栓塞患者急性肺栓塞患者(hunzh)(hunzh)年死亡数达年死亡数达3030万万每年每年10001000登记病人中有一次急性肺栓塞发作登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMI France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5 Australia: AMI:PTE=1:0.5第二页，共六十页。病死率 急性者急性者:11% 1h:11% 1h内内 89% 89% 存活存活1h1h以上以上 未治疗未治疗
2、: :死亡率死亡率25-30%25-30% 适当治疗适当治疗: :死亡率死亡率8%8% 所有疾病死亡率中第三位所有疾病死亡率中第三位( (肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)、MIMI之后之后) )第三页，共六十页。表现(bioxin)谱宽阔无症状无症状偶然被发现偶然被发现直至直至(zhzh)大面积栓塞大面积栓塞致猝死致猝死急性急性(jxng)肺栓塞发生快肺栓塞发生快未曾料及未曾料及难以诊断难以诊断第四页，共六十页。PETPET预后(yhu) 大面积泵衰竭 数小时数分钟死亡死亡严重低氧血症（及时救治(jizh)预后较好）血流动力学稳定血流动力学稳定 无心肺疾病无心肺疾病(jbng)(jbn
3、g)或肿瘤或肿瘤 好好治疗及时治疗及时第五页，共六十页。远期预后独立(dl)预测因素持续右室扩张持续右室扩张持续肺血管阻塞持续肺血管阻塞35% 预后预后(yhu)不良不良持续肺动脉高压持续肺动脉高压50mmHg(sp)TnT or TnI 升高者升高者近期死亡率高近期死亡率高第六页，共六十页。深静脉血栓形成(xngchng)与肺血栓栓塞 1,79%79%肺栓塞患者肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据有腿部深静脉血栓形成的证据 2,50% 2,50%近端深静脉血栓形成患者近端深静脉血栓形成患者 发生发生(fshng)(fshng)肺血栓栓塞肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成肺栓塞与深静脉血栓形
4、成统属一个疾病谱统属一个疾病谱未发现(fxin)深静脉栓子则已碎裂栓塞腿疼、发热和肿胀深静脉血栓形成第七页，共六十页。肺栓子(shun z)来源形成于腓肠肌深部静脉(jngmi)静脉窦近心面 传播到膝后静脉发生栓塞 随血流 入肺第八页，共六十页。深静脉血栓(xushun)栓塞危险因素 先天因素先天因素 抗凝血酶缺乏症抗凝血酶缺乏症 蛋白蛋白C缺乏症缺乏症 蛋白蛋白S缺乏症缺乏症 活化活化(huhu)蛋白蛋白C抵抗抵抗Factor结构异常结构异常 凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异 纤溶异常纤溶异常第九页，共六十页。获得性因素获得性因素(yn s)既往既往 VTE 血栓性静脉炎血栓性
5、静脉炎 静脉曲静脉曲张张(jngmi-qzhng)高龄高龄 外科手术外科手术 骨盆髋骨长骨盆髋骨长骨骨折骨骨折 心梗心梗 心衰心衰 恶性肿瘤恶性肿瘤妊娠妊娠 服避孕药服避孕药 结缔组织病结缔组织病肾病综合征肾病综合征第十页，共六十页。Virchow经典(jngdin)危险三联症结论： 危险三联症 淤血、静脉淤血、静脉(jngmi)损伤、高凝性损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的第十一页，共六十页。肺动脉高压肺动脉高压(goy)是是病理生理核心核心 肺动脉高压与血管床阻塞肺动脉高压与血管床阻塞 20-30%MPAP可升高可升高 30-40%MPAP30mmHg 4
6、0-50%MPAP40mmHg 50-70%致严重肺动脉高压致严重肺动脉高压 85%则肺动脉断流则肺动脉断流 血压血压(xuy)下降下降 猝死猝死第十二页，共六十页。血流动力学异常(ychng) 肺动脉高压肺动脉高压 1、 机械性阻塞机械性阻塞 2 2、神经机制、神经机制(jzh)(jzh) 肺动脉内压力感受器肺动脉内压力感受器 机械化学刺激机械化学刺激 反射性收缩反射性收缩 3、体液机制体液机制 血栓表面活化血小板释放血栓表面活化血小板释放 TXA2 5HT (PL聚集聚集 血管收缩血管收缩) (肺血管收缩肺血管收缩体血管舒张体血管舒张) 血管内皮细胞释放血管内皮细胞释放 内皮素内皮素(机械
7、化学刺激机械化学刺激) 第十三页，共六十页。低氧血症 发生率发生率85%85% 1 1、肺内分流、肺内分流: “: “转移性转移性”V/Q”V/Q失调失调V/QV/Q故故P Pa aO O2 2 水肿水肿(shuzhng)(shuzhng)/ /不张不张/ /萎陷低萎陷低V/Q V/Q ，经肺，经肺A-A-支气管支气管A A交通支及交通支及 肺肺- -静脉间交通支，静脉间交通支，R-LR-L分流分流 2 2、气道痉挛、气道痉挛通气降低通气降低 3 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性 4 4、不张、不张/ /萎陷：表面活性物质原料萎陷：表面
8、活性物质原料 5 5、肺梗死、肺梗死通气通气& &弥散弥散 低氧血症低氧血症右右 左分流左分流第十四页，共六十页。临床表现 无特异症状体征无特异症状体征! ! 严重严重:晕厥晕厥 心绞痛、休克、猝死心绞痛、休克、猝死 一般一般:呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血 体征：肺动脉高压（体征：肺动脉高压（胸痛、胸痛、P P2 2、颈经脉充盈颈经脉充盈(chngyng)(chngyng) 右右侧侧S S4 4） 右心功能不全右心功能不全 大循环灌注不足大循环灌注不足 第十五页，共六十页。症状(zhngzhung)复杂 1.呼吸困难呼吸困难发生率可达发生率可达80-90%80-90% 2. 2.胸
9、痛比较多见胸痛比较多见胸膜性胸痛胸膜性胸痛40-70%40-70%或心绞痛达或心绞痛达4-12%4-12% 3. 3.咳嗽咳嗽发生率发生率20-37%20-37% 4. 4.咯血咯血11-30%11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死出血性肺不张或偶因肺梗死 5.5.晕厥晕厥发生率约发生率约20%20%多见于严重病例，多见于严重病例，有时是首发症状，有时是首发症状，部分患者可反复发作，部分患者可反复发作，此症状多示预后此症状多示预后(yhu)(yhu)不良不良第十六页，共六十页。主要(zhyo)体征呼吸加快在呼吸加快在20/min20/min以上以上，发生率发生率 70% 70%心率多在心率多在1
10、00/min100/min以上以上，发生率，发生率30-40%30-40%血压早期可升高血压早期可升高(shn o)(shn o)大面积栓塞者血压降低或休克大面积栓塞者血压降低或休克肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区S S2 2 亢进、分裂亢进、分裂收缩期喷射性杂音和舒张期杂音收缩期喷射性杂音和舒张期杂音右心功能不全右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早期奔马律颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早期奔马律肺萎陷或不张肺萎陷或不张气管向患侧移位气管向患侧移位第十七页，共六十页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查评价检查评价血气血气 1 1、肺泡、肺泡(fipo)(fipo)
11、- -动脉氧分压差动脉氧分压差P P(A-a)(A-a)O O2 220mmHg20mmHg 发生率发生率85%-100%85%-100% 2 2、PCOPCO2 235mmHg40% 40% ( (参考值参考值20-35%)20-35%)生理死腔生理死腔/ /潮气量潮气量 敏感性高敏感性高第十八页，共六十页。 D-dimer D-dimer 交联纤维蛋白交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生在纤溶系统作用下产生(chnshng)(chnshng)之之 纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物 用于检测血栓形成用于检测血栓形成 酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法(ELISA)(ELISA)使阳性率提高至使阳性率提
12、高至96%-98%96%-98% 肺血栓栓塞检测肺血栓栓塞检测 敏感性敏感性92%-100% 92%-100% 特异性特异性40%-43%40%-43% 感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果 第十九页，共六十页。心电图心电图 SQT SQT 肺性肺性P P波波 电轴右偏电轴右偏 RBBB RBBB 右侧胸导联右侧胸导联T T波倒置波倒置这些这些(zhxi)(zhxi)改变多出现在改变多出现在大的肺栓大的肺栓塞塞时，但无特异性时，但无特异性SQTSQT特异性较高特异性较高 阳性率较低阳性率较低15%-35%15%-35%第二十页，共六十页。胸部胸部(xin b)(xin b)B B超超
13、体循环体循环V V血栓检测血栓检测 右心负荷状态检测右心负荷状态检测 血管超声检查血管超声检查(jinch)(jinch) 有助于有助于床旁床旁发现大的栓子发现大的栓子第二十一页，共六十页。核素核素核素核素通气灌注扫描通气灌注扫描VQVQ发现静脉内栓子发现静脉内栓子(shun z)(shun z)及及 无血流结构无血流结构 敏感性敏感性95% 95% 特异性特异性85-90%85-90%必须排除原有心肺疾病必须排除原有心肺疾病第二十二页，共六十页。CTPA和肺动脉造影和肺动脉造影(zoyng)(zoyng)CTPACTPA 1,1,平均平均敏感性敏感性近近90% 90% 特异性特异性92%,9
14、2%,假阳性不多见假阳性不多见 2, 2,CTCT动脉造影动脉造影(zoyng)(zoyng)和静脉造影和静脉造影(zoyng)(zoyng)结合敏感性结合敏感性超超90% 90% 单用螺旋单用螺旋CTCT动脉造影仅为动脉造影仅为83%,( PIPED83%,( PIPEDProspective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trial)Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trial)肺动脉造影肺动脉造影： 对远段肺动脉小分支价值不大对远段肺动脉小分支价
15、值不大 合并症合并症6% 6% 死亡率死亡率0.5%0.5%第二十三页，共六十页。Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical CenterA.A.箭头示双侧肺栓子箭头示双侧肺栓子(shun (shun z)z)B.B.星花示右室增大星花示右室增大第二十四页，共六十页。四种临床四种临床(ln chun)(ln chun)类型类型1 1、急性肺心病：突发呼吸困难、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感濒死感 右心衰右心衰 低血压低血压 肢冷（多为两叶肢冷（多为两叶 突发）突发）2 2、出血性肺
16、不张和肺梗死、出血性肺不张和肺梗死3 3、难以、难以(nny)(nny)解释的呼吸困难解释的呼吸困难4 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压第二十五页，共六十页。新概念新概念(ginin) eThrombosis 长时间电脑终端工作长时间电脑终端工作(gngzu) 所致血栓形成事件所致血栓形成事件 经济舱综合征经济舱综合征第二十六页，共六十页。危重(wi zhng)肺栓塞v大面积肺栓塞大面积肺栓塞 突发晕厥突发晕厥(ynju)(ynju)或几乎晕厥或几乎晕厥(ynju)(ynju) 低血压低血压SBp90mmHgSBp40% (参考值20-35%)生理死腔/潮气量。突发晕厥或几乎晕厥。疑似诊断：危险因素临床表现常规化验。胸片超dimer（除外）。癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧。SK25万30分， 次则100万/h。谢谢第六十页，共六十页。
