《老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验课件（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、老年冠心病围术期多联抗血小老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验板治疗策略和经验 老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验一、二级预防性治疗一、二级预防性治疗阿斯匹林阿斯匹林 ？抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程抗血小板治疗是可以贯穿动脉硬化的全过程 从从从从3030岁开始岁开始岁开始岁开始老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验年龄与抗血小板治疗年龄与抗血小板治疗ISIS-2研究，17178例AMI后患者。Lancet 11:349,1988老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验 联合抗栓治疗联合抗栓治疗老年患者获益更大老年患者获益更大PRISM-PLUS老年冠心病围术期多联
2、抗血小板治疗策略和经验PCI后斑块撕裂是血小板激活的基础后斑块撕裂是血小板激活的基础老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验血小板活化血小板膜纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体GPIIb/IIIa受体抑制剂血小板噻氯匹定肾上腺素胶原蛋白凝血酶阿司匹林ADP老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷使氯吡格雷使ACS,PCI患者获益增加患者获益增加试验试验 人群人群 n 时间时间 RRCURE ACS without STEMI 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE PCI+CURE 2658 9m 0.7(0.5-0.97)CLARI
3、TY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97)10. 5利于双重利于双重抗血小板抗血小板利于单一利于单一抗血小板抗血小板老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验CURECURE研究研究研究研究CP999547-2Yusuf S et al NEJM 2001;16:494-502非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高 ACS ACS12,562 12,562 例例例例阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-325 mg qd75-325 mg qd+ + 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (
4、n=6,303) (n=6,303)随访随访随访随访3-12 3-12 月月月月( (平均平均平均平均 9 9 月月月月) )阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+ + + +氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷300 mg load, 75 mg qd300 mg load, 75 mg qd(n=6,259)(n=6,259)老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验CURECURE研究研究研究研究: : : :心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡/ / / /MIMI/ / / /卒中的发生率卒中的发生率卒中的发生率卒中的发生率 1 1 1 1年年年年CP999731-3Clopidogre
5、l (n=6,303)Clopidogrel (n=6,303)Placebo (n=6,259)Placebo (n=6,259)P=0.00003P=0.00003研究登记后天数研究登记后天数研究登记后天数研究登记后天数心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡/ / / /MIMI/ / / /卒中发生率卒中发生率卒中发生率卒中发生率%老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验CURE研究研究事件发事件发事件发事件发生率生率生率生率(%)(%)RR 0.80RR 0.80P=0.00005P=0.00005CP995058-6心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡/ / / /MI/MI
6、/MI/MI/卒中卒中卒中卒中氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 (n=6,259) (n=6,259)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n=6,303) (n=6,303)阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+ + + +心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡MIMI卒中卒中卒中卒中非心血管死亡非心血管死亡非心血管死亡非心血管死亡RR 0.92RR 0.92P=NSP=NSRR 0.77RR 0.77P0.001P0.05主要终点45（4.17）43（3.98）0.82严重出血12（1.11）8（0.74）0.37血小板减少症10（9.26）0（0）0.002Kastrati A，NEJM, 2004
7、,350:232 - 238老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验三联抗血小板治疗三联抗血小板治疗30天的累积主要终点事件发生率：死亡、心肌梗死和靶血管血运重建。Kastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验研究的外延性研究的外延性该研究排除标准：胰岛素依赖性糖尿病具有出血素质者严重、未控制的高血压患者(SBP180)血小板计数低于10万或高于60万/立方毫米血红蛋白低于10g/dlKastrati A，NEJM, 2004,350:232 - 238老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验CHARISMA多种危险因素亚组
8、多种危险因素亚组氯吡格雷阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01严重出血率严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率中度出血率2.21.4P=0.08（n=3284）老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验CHARISMA亚组分析亚组分析症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时症状性亚组：加氯吡格雷组事件下降的同时中度出血率显著增高中度出血率显著增高（）（）2064终点事件终点事件6.97.9P=0.046氯吡格雷氯吡格雷ASAASA严重出血率严重出血率1.61.4P=0.39中度出血率中度出血率2.11.3P
9、0.001有症状亚组：入选时即有确诊的心脑血管疾病患者,并符合特定入组条件者，n=121538老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验氯吡格雷加阿司匹林与单用阿司匹林预防动脉粥样硬化事件（CHARISMACHARISMA）Bhatt DL, et al, NEJM 2006;354:17060123456789阿司匹林阿司匹林加氯吡格雷总体总体多个危险因素多个危险因素患者患者有症状动脉粥样有症状动脉粥样硬化疾病患者硬化疾病患者心血管死亡、心血管死亡、MI、卒中、卒中GUSTO中度或重中度或重度出血度出血老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验CABG术前抗血小板术前抗血小板Richard
10、H. Hongo, JACC, 2002;40;231-237N=224, 平均年龄平均年龄67岁岁老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验CABG术前抗血小板术前抗血小板Richard H. Hongo, JACC, 2002;40;231-237N=224, 平均年龄平均年龄67岁岁老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验老年患者出院时处方率较低老年患者出院时处方率较低（在无禁忌症的患者中）（在无禁忌症的患者中）100%100%90%90%80%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%50506060707080809090年龄（年）年龄（年）比例
11、比例阿司匹林阿司匹林-受体阻滞药受体阻滞药降脂药物降脂药物ACE ACE 抑制剂抑制剂氯吡格雷氯吡格雷75mg75mgAlexander KA, J Am coll Cardiol 2005;46:1479-87Alexander KA, J Am coll Cardiol 2005;46:1479-87老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验对对PCI围手术期围手术期ASA的推荐的推荐ACC/AHA PCI指南指南2007ASA 162 mg-325mg/d BMS支架后至少服用1个月； SES支架后至少服用3个月； PES支架后至少服用6个月。此后75 mg 162 mg/d终身服用 。
12、对易于发生出血的患者，可以采用低剂量阿司匹林治疗 75 mg -162 mg/d老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验氯吡格雷75mg/d BMS支架后至少服用1个月（出血高危患者服用2周） SES和PES支架后所有患者至少服用12个月； 对明显出血倾向的患者，FDA认可的使用时间为SES - 3个月，PES 6个月 1年以后继续治疗的理想疗程尚不明确，需要根据患者 风险/获益综合考虑对对PCI围手术期围手术期ASA的推荐的推荐ACC/AHA PCI指南指南2007老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验告知患者术后将采用双重抗血小板治疗（DAT）及其风险如果患者不愿意和不能够采用足够长
13、时间的双重抗血小板治疗，应采取其他的治疗方法为减少DAT所致出血的发生率，可以采用小剂量阿司匹林(75 mg 162 mg/d) 长期治疗择期手术应推迟至1年以后；对无法推迟的手术，在接受DES的高危患者，围手术期应考虑采用阿司匹林治疗对对PCI围手术期双重抗血小板治疗的推荐围手术期双重抗血小板治疗的推荐ACC/AHA PCI指南指南2007老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验老老年患者的多重抗血小板治疗老老年患者的多重抗血小板治疗北京协和医院47名80岁以上的专家中，因服用联合抗血小板药物(阿司匹林:75100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,未用负荷剂量)而导致中、大出血、危及生命
14、或需住院、输血/输血小板的病例共8例提示,老老年患者的双重抗血小板治疗所致严重出血的比例远远超过1.8%(阿司匹林)和2.1%(两药联用)。纪宝华，中国医学论坛报纪宝华，中国医学论坛报老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验不同种族患者的差别不同种族患者的差别将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一定的不确定性临床研究均排除80岁以上的老年,且不同种族的体重差异较大。对老年高危患者抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,适当减低用药剂量：较低剂量的阿司匹林和氯吡格雷，酌情给予负荷剂量， 80岁以上人群采用联合抗血小板、抗凝治疗应该慎重。 纪宝华，中国医学论坛报纪宝华，中国医学论坛报老年冠心病
15、围术期多联抗血小板治疗策略和经验针对老老年患者尚未解决的问题针对老老年患者尚未解决的问题从治疗的风险/效益来说 单药治疗还是联合治疗更为理想? 联合用药的剂量应该是多少? 围手术期是否应该采用负荷剂量，负荷剂量应该是多少? 对那些患者应该避免使用DES?老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验对老年围手术期患者对老年围手术期患者应该考虑的一些问题应该考虑的一些问题对接受PCI的老年/老老年患者，术前应慎重考虑术后双重抗血小板治疗的可能性 临床研究并没有阐明多重抗血小板治疗在这些患者的安全性，应评估患者的出血倾向 对不能坚持双重抗血小板治疗1年的患者，尽量不采用药物洗脱支架(DES) 考虑老年
16、人的合并用药和药物相互作用 对支架后拟行CABG者，至少停氯吡格雷7天老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G
17、5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#
18、oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9
19、I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!p
20、XmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ
21、7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$
22、rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%rkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G
23、5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#
24、oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6
25、E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!p
26、YmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3
27、C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUj
28、RgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C
29、1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(vnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSg
30、PdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w
31、&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK5D2A-x*t$qZnVkShPdM
32、aI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验老年冠心病围术期多联抗血小板治疗策略和经验
