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1、神外围术期抗菌药物的预防性运用神外围术期抗菌药物的预防性运用 - 2019版抗菌药物临床运用指点版抗菌药物临床运用指点原那么相关内容解读原那么相关内容解读2019-1-15临床药师小讲课临床药师小讲课主要内容主要内容u1.围术期抗菌药物预防性运用围术期抗菌药物预防性运用u2.侵入性诊疗操作抗菌药物预防运用侵入性诊疗操作抗菌药物预防运用u3.案例分析案例分析v预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染v包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官及的器官/ /腔隙感染腔隙感染v不包括与手术无直接关系的、术后能够发生的不包括与手术无直接关
2、系的、术后能够发生的其他部位感染其他部位感染围术期抗菌期抗菌药物的物的预防性运用防性运用感染感染发生生时机、后果机、后果严重重程度程度预防效果循防效果循证医学医学证据据对细菌耐菌耐药性的影响性的影响经济学学评价价手手术切口切口类别手手术创伤程度程度手手术部位部位污染染时机和程度机和程度能能够的的污染染细菌种菌种类手手术继续时间不不用用用用 抗菌抗菌药物物预防不能替代无菌操作！防不能替代无菌操作！ 抗菌抗菌药物物预防不能替代防不能替代术中保温暖血糖控制等其他中保温暖血糖控制等其他预防措施！防措施！ 围术期预防用药的原那么切口类别切口类别 定义定义 类切口类切口（清洁手术）（清洁手术） 手术不涉及
3、炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官人体与外界相通的器官 类切口类切口（清洁污染手术）（清洁污染手术） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口类切口（污染手术）（污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但造成手术部位严重污染的手术，包
4、括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染已有临床感染或脏器穿孔的手或脏器穿孔的手术术 手术切口类别手术切口类别神经外科手术分类神经外科手术分类 清清洁手手术类切口：切口：手手术部位无部位无污染，通常不需染，通常不需预防用抗菌防用抗菌药物。物。但在以下情况但在以下情况时可思索可思索预防用防用药 手手
5、术范范围大、手大、手术时间长、污染染时机添加；机添加； 手手术涉及重要涉及重要脏器，一旦器，一旦发生感染将呵斥生感染将呵斥严重后果者，如重后果者，如头颅手手术、心、心脏手手术等；等； 异物植入手异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、起博器放置、人工关人工关节置置换等；等； 有感染高危要素如高有感染高危要素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受尤其是接受器官移植者器官移植者)、营养不良等患者。养不良等患者。预防用药原那么预防用药原那么感感染染的的高高危危要要素素：高高龄年年龄70岁、糖糖尿尿病病、恶性性肿瘤瘤、免免疫疫缺缺陷陷者
6、者、营养不良者。养不良者。清清洁-污染手染手术类切口：切口：手手术部位存在大量人体寄殖菌群，手部位存在大量人体寄殖菌群，手术时能能够污染手染手术部位引致感部位引致感染，需染，需预防用抗菌防用抗菌药物物 。污染手染手术类切口切口 ：已呵斥手已呵斥手术部位部位严重重污染，需染，需预防用抗菌防用抗菌药物。物。污秽-感染手感染手术类切口：切口：在手在手术前即已开前即已开场治治疗性运用抗菌性运用抗菌药物，物，术中、中、术后后继续，不属，不属预防运用范畴防运用范畴 。预防用药原那么预防用药原那么n根据手术详细情况综合思索根据手术详细情况综合思索n选用有效、针对性强、平安、运用方便、价钱适当的种类选用有效、
7、针对性强、平安、运用方便、价钱适当的种类n尽量选择单一抗菌药物预防用药，防止不用要的结合运用尽量选择单一抗菌药物预防用药，防止不用要的结合运用 n头孢过敏者：头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素 n G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类n针对针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严厉控制用药继续时间选用万古霉素预防感染时，应严厉控制用药继续时间 n不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 n严厉控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严厉控制氟喹诺酮类药
8、物作为外科围手术期预防用药抗菌药物种类选择抗菌药物种类选择给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开场时小时内或麻醉开场时给药给药万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开小时开场给药场给药 给药方案给药方案抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程手术时间较短手术时间较短2小时的清洁手术术前给药一次小时的清洁手术术前给药一次 。手术时间手术时间3小时
9、或超越所用药物半衰期小时或超越所用药物半衰期2倍以上，或成人出倍以上，或成人出血量超越血量超越1500ml，术中应追加一次。，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超越清洁手术预防用药不超越24小时，心脏手术可视情况延伸至小时，心脏手术可视情况延伸至48小时。小时。清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染小时，污染手术必要时延伸至手术必要时延伸至48小时。小时。预防用药维持时间预防用药维持时间 延伸用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超越延伸用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超越48小时，耐药菌感染时机添加。小时，耐
10、药菌感染时机添加。 手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术脑外科手术（清洁，无植（清洁，无植入物）入物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术脑外科手术（经鼻窦、鼻（经鼻窦、鼻腔、口咽部手腔、口咽部手术）术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性
11、葡萄球菌第一、二代头孢菌素3抗菌药物的种类选择抗菌药物的种类选择诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管（包括冠状动脉）血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药不推荐常规预防用药。对于。对于7天内再次天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过导管鞘超过24小时者，则应预防用药小时者，则应预防用药第一代头孢菌素第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术高危患者建议使用高危患者建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤
12、器植入术不推荐预防用药不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素特殊治特殊治疗操作中抗菌操作中抗菌药物物预防运用的建防运用的建议案例分析案例分析1 1患者，男，患者，男，5656岁，主因，主因“手手术后伴后伴颅骨缺失骨缺失3 3月，于月，于20192019年年1212月月2424日收住入院。日收住入院。既往史：既往史：3 3月前行月前行“脑内血内血肿去除去除术+ +去骨瓣减去骨瓣减压术，否，否认食食物、物、药物物过敏史。敏史。1212月月3030日全麻下行日全
13、麻下行“颅骨骨钛板植入板植入术 医嘱：医嘱：手术记录显示：开场时间：手术记录显示：开场时间：10:1010:10，终了时间：，终了时间：12.3012.30，全程，全程140140分钟。分钟。12.30 9:30 0.912.30 9:30 0.9生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠2g/ivgtt st2g/ivgtt st12.30 13:00 0.912.30 13:00 0.9生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠2g/ivgtt st2g/ivgtt st12.30 18:48 0.912.30 18:48 0.9
14、生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠2g/ivgtt st2g/ivgtt st 12.31-1.6 0.912.31-1.6 0.9生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠2g/ivgtt q12h2g/ivgtt q12h药物选择合理，但给药剂量偏药物选择合理，但给药剂量偏大，给药时间欠合理，给药疗大，给药时间欠合理，给药疗程过长。程过长。 案例分析案例分析2患者，女，患者，女，7676岁，主因，主因“摔摔伤后后头痛、痛、头晕3 3天，于天，于20192019年年1212月月2323日以日以“创伤性硬膜下血性硬膜下血肿收住
15、入院。入院后收住入院。入院后诊断断为糖尿病，糖尿病，12.3112.31日患者出日患者出现体温体温升高升高39.039.0，并伴有咳嗽、咳痰，并伴有咳嗽、咳痰，临床思索床思索长期卧床合并肺部感染，期卧床合并肺部感染，查PCT0.24ng/mlPCT0.24ng/ml，1 1月月6 6日局麻下行日局麻下行“慢性硬膜下血慢性硬膜下血肿钻孔孔术。医嘱：医嘱：0.9%0.9%生理生理盐水水100ml+100ml+注射用克林霉素磷酸注射用克林霉素磷酸酯0.6g/ivgtt q12h(12.31-1.6)0.6g/ivgtt q12h(12.31-1.6)0.9%0.9%生理生理盐水水100ml+100ml+注射用克林霉素磷酸注射用克林霉素磷酸酯0.6g/ivgtt st (1.6 22:54)0.6g/ivgtt st (1.6 22:54)0.9%0.9%生理生理盐水水100ml+100ml+注射用克林霉素磷酸注射用克林霉素磷酸酯0.3g/ivgtt q8h (1.7- )0.3g/ivgtt q8h (1.7- )术前开场治疗性运用抗菌药术前开场治疗性运用抗菌药物，不属预防用药。物，不属预防用药。院内感染，抗生素选择欠合理院内感染，抗生素选择欠合理 赞赏您的倾听 敬请批判指正
