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1、肺部弥漫性病变的HRCT诊断 第一部分：正常解剖肺部弥漫性病变肺部弥漫性病变（diffuse lung diffuse lung diseasedisease，DLDDLD）是指病变累及双肺或单肺的全部或大部分，并在胸片或CT图像上形成各种影像表现的肺部疾病总称。肺部弥漫性病变种类繁多（约200-300种），2/3病因不明；许多疾病临床表现较为相似，影像表现大同小异，诊断相当棘手。弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病（DPLD）已明病因：职业性、环境已明病因：职业性、环境因素、放射性、药物性肺因素、放射性、药物性肺疾病、结缔组织病等疾病、结缔组织病等特发性特发性间质性肺炎间质性肺炎（IIP）U
2、 I P I P FD I PNon- U I P未明病因：未明病因：PLAM，PLCH，PAP等等肉芽肿：肉芽肿：结节病等结节病等RBILDA I PL I PC O PN S I P弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病弥漫性实质性肺疾病分类分类分类分类-2002-2002年年年年ATS/ERSATS/ERS肺大体解剖肺内支气管各级分支及其终端的大量肺泡。 气管左右主支气管叶支气管段支气管小支气管细支气管终末细支气管呼吸细支气管肺泡管肺泡囊肺泡7 7支气管肺段支气管肺段胸肋面胸肋面8 8支气管树支气管树主支气管分主支气管分为肺叶支气为肺叶支气管、肺段支管、肺段支气管后，又气
3、管后，又反复分支，反复分支，终于细支气终于细支气管。管。肺实质与肺间质肺实质（lung parenchyma）：指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁。 肺间质（lung interstitium）：指肺泡间隔、空气腔隙周围及支气管血管周围的间质，由结缔组织及其中的血管、淋巴管、神经组成。肺间质纤维网三大类三大类 中中轴间质纤维轴间质纤维系系统统：支气管和肺支气管和肺动动脉分支外脉分支外结缔组织结缔组织（肺（肺门门肺泡管和肺泡肺泡管和肺泡囊）；囊）；周周围间质纤维围间质纤维系系统统：延伸于延伸于脏层脏层胸膜下的肺表面；胸膜下的肺表面；间间隔隔间质维间质维系系统统：肺泡
4、肺泡间间隔内的隔内的细纤维细纤维网网图图1图图2图图3图1：周围纤维病变小叶间隔增厚图2：轴心纤维病变增厚图3：周围及轴心纤维均增厚 肺纤维结构病变肺间质解剖基础肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一般分为三部分：质一般分为三部分：中轴间质，又称轴心间质。中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼所有的气道，从主支气管到呼吸性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围吸性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕
5、。这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内绕。这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。支气管周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。肺间质解剖基础外围间质，又称胸膜下间质：外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面，外围间质分布在肺脏表面，与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下叶明显，小儿
6、比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为。叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为。间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质。肺泡壁含有毛细间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质。肺泡壁含有毛细血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。 正常肺的正常肺的HRCTHRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔间质不能显示。隔间质不能显示。弥漫性肺疾病可以发生在间质；也可以发生在实质；常常是间质和实质共同发病肺小叶结构肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。位。肺小叶呈大
7、小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有5050一一8080个个肺小叶。肺小叶。肺小叶由细支气管肺小叶由细支气管( (或或3 3一一5 5个终末细支气管个终末细支气管) )连同它的各级连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约大小约1-2cm1-2cm，由，由5-155-15个肺腺泡组成，
8、腺泡由进行气体交个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。换的肺泡组成。肺小叶结构正常肺小叶都可以分为小叶核心结构和小叶实质、正常肺小叶都可以分为小叶核心结构和小叶实质、小叶间隔两部分。小叶核心由终末支气管及伴随小叶间隔两部分。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。间隔含有小静脉和淋巴管。肺小叶两套淋巴系统：中央网肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行沿气管血管束走行至小叶中央；至小叶中央；外周网外周网位于小叶
9、间隔内或沿脏层胸位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。膜走行。肺小叶结构肺腺泡是肺小叶内的肺腺泡是肺小叶内的 级呼吸细支气管及其远端所级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织构成，是肺的基本功能单位。属的肺组织构成，是肺的基本功能单位。 HRCTHRCT可以显示次级肺小叶的形态特征，而多数肺可以显示次级肺小叶的形态特征，而多数肺弥漫性间质性疾病可导致次级肺小叶形态的特征弥漫性间质性疾病可导致次级肺小叶形态的特征性改变。性改变。次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内肺小叶分区示意图次级肺小叶分区小叶中央区小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变是
10、次级肺小叶的中心部分。它是病变的常见部位，病变通过气道到达肺的常见部位，病变通过气道到达肺( (如过敏性肺炎、如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿) )。淋巴周围区淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内( (如如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿) )。这些病变也常。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。肺小叶分区示意图小叶中央区小叶中央区( (左侧左侧 蓝蓝)
11、)，小叶周围区，小叶周围区( (右侧右侧 黄黄) )正常肺小叶小叶间隔及小叶中心结构增厚小叶间隔及小叶中心结构增厚HRCTHRCTHRCTHRCT解剖结构解剖结构解剖结构解剖结构- - - -次级肺小叶次级肺小叶次级肺小叶次级肺小叶- -模式图模式图模式图模式图HRCT扫描技术小视野，大矩阵：减小体素体积，增加空间分辨率。小视野，大矩阵：减小体素体积，增加空间分辨率。薄层：薄的准直（薄层：薄的准直（12mm12mm层厚层厚) )减少部分容积效应提高了空减少部分容积效应提高了空间分辨率。间分辨率。骨算法：高分辨率的算法增加了病变边缘锐利度（增加了图骨算法：高分辨率的算法增加了病变边缘锐利度（增加了图像噪声）。像噪声）。高高KVKV，高，高MAMA：减少图像噪声，改善图像质量。：减少图像噪声，改善图像质量。现在临床常用的扫描方式是在主现在临床常用的扫描方式是在主A A弓平面、气管隆突平面、弓平面、气管隆突平面、隔上肺底部各扫隔上肺底部各扫2323层共层共6868层即可。为消除背部血管坠积层即可。为消除背部血管坠积效应，部分需加做俯卧位扫描。效应，部分需加做俯卧位扫描。 小叶间隔叶间裂小叶间隔及叶间裂
