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1、护理查房护理查房重症医学科病情介绍病情介绍1.病人信息病人信息：患者，男，56岁。2.主诉：主诉：因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发伴加重3天入院3.3.入院时间入院时间：2012年7月4日4：15入院 。4.4.入院诊断入院诊断 :1慢性阻塞性肺疾病2肺心病3型呼吸衰竭.病史介绍病史介绍既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。查体：查体：T：36.1P：96次/分R：28次BP：122/80mmHg血象：红细胞及血红蛋白增高，伴有感染时
2、白细胞总数和中性分类升高。X线：肺动脉高压和右室肥大的表现。心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉辅助检查：辅助检查：床旁血气分析： SPO2:73%PO2：35mmHgPCO2：89mmHgHCO3-：21.6mmol/l，lac：7.2mmol/l。Na+：133mmol/l。治疗经过治疗经过病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等对症支持治疗。护理计划护理计划1密切观察病情变化2保持呼吸道通畅3心电监测4协助患者取舒适体位5睡气
3、垫床6做好基础护理7床旁设置床档护理诊断： P1:气体交换受损气体交换受损-呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 P2:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱, 痰液粘稠有关。痰液粘稠有关。 P3:感染的危险感染的危险-与长期卧床及浸入性操作有关与长期卧床及浸入性操作有关 P4:活动无耐力活动无耐力-供氧需要失调供氧需要失调,代谢增加，营养不良有代谢增加，营养不良有关。关。 护理诊断:P5:皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险 -与长期卧床有关与长期卧床有关 P6:受伤危险受伤危险 -与气管插管和约束带的使用与气管
4、插管和约束带的使用 P7:患者及家属焦虑、恐惧患者及家属焦虑、恐惧 -与知识缺乏，担心疾病预后与知识缺乏，担心疾病预后 P8:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 -消耗增加，进食量不足导致营消耗增加，进食量不足导致营 养失调养失调 P9:潜在并发症潜在并发症深静脉血栓形深静脉血栓形 -与长期卧床活动减少，深静脉置管有关与长期卧床活动减少，深静脉置管有关P1:气体交换受损气体交换受损 -呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关护理措施（11）：）：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、入院时鼻导管吸氧2L/分），床旁备气管插管箱
5、和简易呼吸器。3、严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度，护理措施（护理措施（ 1）：4、通气不足者给予人工辅助呼吸5、雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。7、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。P2:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱, 痰液粘稠有关。痰液粘稠有关。护理措施（2）：1保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3给病人吸入湿化氧气，提
6、高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。护理措施（护理措施（ 2）：4鼓励其有效咳嗽排痰。5定时翻身拍背促使痰液排出。6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上P3：感染的危险：感染的危险 -与长期卧床，浸入性操作有关与长期卧床，浸入性操作有关护理措施（3）：1防止交叉感染：操作前后要洗手2密切监测生命体征，正确采集标本为确定感染提供参考依据3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理护理措施护理措施（ 33）4及时行雾化吸入；按时翻身排背，也可振动拍痰；5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流：病情允许可抬高床头3
7、0-45度，防止胃液反流。6做好胃尿管护理7保持皮肤干燥:P4活动无耐力活动无耐力 （ 44） -供氧需要失调供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关代谢增加，营养不良有关。护理措施1观察病人的活动程度。2遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅。3保证病人充足的睡眠。护理措施护理措施（ 44）4与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。5抬高床头，让病人坐起。6病情允许时，鼓励病人下床活动。7根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地方。P5皮肤完整性受损皮肤完整性受损 -与长期卧床有关与长期卧床有关护理措施（5）：1轻翻身拍
8、背、按摩2睡气垫床3轻修剪指甲4晨晚间护理后，全身涂润肤剂5保持床单元干净、平整，如污染及时更换P6受伤危险受伤危险 与气管插管不能耐受有关与气管插管不能耐受有关护理措施（6）：1头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。2向患者解释插管重要性。3头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。4妥善固定。5适当约束双肩及手。6必要时遵医嘱用镇静药物。 P7焦虑恐惧焦虑恐惧 与缺乏知识担心疾病预后有关与缺乏知识担心疾病预后有关护理措施（7）：1向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。3教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。护理措施护
9、理措施（ 77）：）：4通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导；5指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧；6操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项；7向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用；P8营养失调营养失调 -消耗增加，进食量不足导致营养失调护理措施（8）：1给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐；2避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能；3多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅；4遵医嘱予静脉补充营养； P9潜在并发症潜在并发症-深静脉血栓形成深静脉血栓形成 -与长期卧床活动减少有关与长
10、期卧床活动减少有关护理措施（9）：1主动被动活动四肢；2四肢气压治疗；3密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢端血供；4遵医嘱用药:观察皮肤出血情况；护理评估护理评估O1、病人经呼吸机治疗后，呼吸困难减轻。O2、患者已拔管，咳痰能力尚可。O3、患者体温，白细胞均在正常范围内。O4、患者基本恢复活动能力。O5、患者皮肤完整。护理评估护理评估O6无受伤；O7患者语言行为正常，未表现出恐惧；焦虑情绪得到缓解；O8无明显消瘦，蛋白在正常水平；O9住院期间无深静脉血栓形成；护理小结护理小结1患者成功脱机拔管无呼吸困难双肺呼吸音清晰2神志清楚，面色口唇红3T:36.4P82次/分R16次/分BP123/74mm
11、Hg护理小结护理小结4动脉血气：spo2100%PH：7.42PO2：162mmHgPCO2：40mmHg5血象正常范围内。6皮肤完整，活动自如。7患者现已转到呼吸科治疗呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因1、呼吸道病变2、肺组织病变3、肺血管病变4、胸廓病变5、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患呼吸道病变呼吸道病变常见疾病：支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物原因：阻塞气道引起通气不足气体分布不匀通气/血流比例失调结果：发生缺
12、氧和二氧化碳潴留。肺组织病变肺组织病变常见疾病：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等等原因：可引起肺容量、通气量有效弥散面积减少通气/血流比例失调导致肺动脉样分流结果：引起缺氧和（或）二氧化碳潴留肺血管疾病肺血管疾病常见疾病：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤原因：使部分静脉血流入肺静脉结果：发生缺氧胸廓病变胸廓病变常见疾病：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液原因：影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀结果：影响换气功能。神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患常见疾病：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒、脊
13、髓灰质炎以及多发性神经炎、重症肌无力等原因：直接或间接抑制呼吸中枢肌肉神经接头阻滞影响传导功能损害呼吸动力结果：通气不足呼吸衰竭的分类血气分析血气分析型呼衰型呼衰病变部位病变部位中枢性中枢性呼竭周围性周围性呼竭病程病程急性急性呼竭慢性慢性呼竭型呼衰和型呼衰的区别I型呼吸衰竭：低氧血症型PaO260mmHgPaCO2正常或轻度下降型呼吸衰竭：高碳酸血症型PaO250mmHg周围性呼衰和中枢性呼衰区别周围性呼衰：周围性呼衰： 由于呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹而造成的通气和换气功能障碍,出现缺氧和二氧化碳潴。中枢性呼衰中枢性呼衰 是中枢神经系统呼吸调节机能发生障碍所致。急性呼衰和慢性呼衰区别急性呼
14、衰：呼吸功能原来正常，由于突发原因，引起通气，或换气功能严重损害。慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，呼吸功能损害逐渐加重。代偿性呼衰：虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动。失代偿性呼衰：一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现。呼吸衰竭临床表现呼吸衰竭临床表现1.呼吸困难2.发绀3.神经精神症状4.心血管系统症状5.消化、血液、泌尿系统症状呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭的诊断1、导致呼衰的病因或诱因2、有低氧血症或高碳酸血症的临床表现3、在海平面大气压下，静息条件呼吸室内空气，排除心内分流或心排出量降低因素后
15、，PaO250mmHg4、PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)5、X线胸片显示双肺有斑片状阴影血气分析正常值血气分析正常值PH：Po2：75100mmHgPco2：动脉血3545mmHg静脉血4555mmHgHCO3-：2127mmol/lBE：3mmol/l临床意义临床意义1、pH7.35酸中毒pH7.45碱中毒2、PO260mmHg即有呼吸衰竭,50mmHg,SaO280%,无发绀。4、中度PaO2为3050mmHg,SaO260%80%,有发绀、呼吸困难,需氧疗。5、重度：PaO230mmHg,SaO235354040次次/ /分或分或668 8次次/ /分分2 2、呼吸节
16、律异常或自主呼吸微弱或消失、呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失3 3、PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg5ml/kg呼吸15-25次/min，spo290%3、自主呼吸有力，能咳嗽排痰4、无肺部并发症5、血气分析结果正常6、带气管插管试停呼吸机后生命体征平稳中心静脉穿刺目的中心静脉穿刺目的1迅速开通大静脉通道2监测中心静脉的压力3静脉营养治疗4放置临时或永久性起搏器5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人化疗穿刺置管并发症穿刺置管并发症1、误穿动脉2、气胸和血气胸3、导管错位4、心率失常导管感染的临床表现导管感染的临床表现中心静脉导管相关感染是导管
17、的全身或局部感染的统称，占医院感染60以上。1.疏松结缔组织炎疏松结缔组织炎 2.静脉炎静脉炎 3.化脓性血栓静脉炎化脓性血栓静脉炎4.心内膜炎心内膜炎5.骨髓炎骨髓炎1、严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感染的发生率。2、局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素。3、全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留(612h)抗生素治疗.输液护理要点输液护理要点深静脉推注药物与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品，应充分冲管。采用双腔管时，两个管头要交叉使用以
18、减少血凝。严防患者自行拔管。中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则拔管前护理1、病人取仰卧位或垂头仰卧位2、当病人脱水时避免拔管3、导管拔出时嘱病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料贴覆盖范围中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则拔管后护理1、用无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上2、拔管后外涂抗生素软膏3、不要过度按压或用力摩擦颈动脉4、密封切口12h5、拔管后病人需静卧30min中心静脉压（CVP）监测及临床意义中心静脉压CVP CVPCVP是指血液流是指血液流经经右心房及上、下腔右心房及上、下腔静脉胸腔段静脉胸腔段压压力力 正常正常值为值为4 4cmHcmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2
19、O O 中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足提示静脉回心血量是否充足过高：高： CVP1520cmH2O(1.52kPa)1.补液量液量过多或多或过快快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺急性或慢性肺动脉高血脉高血压6.机械通气和高呼气末正机械通气和高呼气末正压过低：低： ) 1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管血管扩张3.血管收血管收缩扩张功能失常：功能失常：败血症血症CVPCVPBPBP临床
20、意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液 低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容容量相对过多量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低容量相对不足容量相对不足补液实验补液实验影响中心静脉影响中心静脉压的因素的因素1、导管末端位置管末端位置2、回心血量、回心血量3、血管、血管张力力4、右心室的、右心室的顺应性性5、胸腔的、胸腔的压力力6、呼吸机、呼吸机CVP监测临床应用的注意事项监测临床应用的注意事项1. 测压管测压管0点必须与病人
21、右心房在同一水点必须与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校正平。病人体位变动时重新校正0点。以平点。以平卧位测压为宜。卧位测压为宜。2. 定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系统连接紧密，防止脱落，出血。道系统连接紧密，防止脱落，出血。3. 排尽管道内的空气，防止空气栓塞。排尽管道内的空气，防止空气栓塞。4. 严密观察生命体征的变化，病情不稳时严密观察生命体征的变化，病情不稳时随时测量并记录。根据测量结果调整输随时测量并记录。根据测量结果调整输液速度、补液种类。液速度、补液种类。CVP监测临床应用的注意事项监测临床应用的注意事项 5. 咳嗽、吸痰、呕吐、
22、躁动、抽搐时咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静均影响中心静脉压的数值，应安静1015分钟后再测量分钟后再测量,当使用呼吸机当使用呼吸机正压通气正压通气PEEP、吸气压大于、吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影响中时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸机。机。6. 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。只能拔除，以防血块栓塞。出院指导出院指导1、保健教育2、用药指导3、生活指导4、自我病情监测保健教育保健教育教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽、咳痰的技术，提高病人
23、自我保健及护理能力，促进康复，延缓肺功能恶化。教会病人及家属合理使用氧疗。缩唇呼吸缩唇呼吸1、用鼻吸气、口呼气。呼气时将口行缩小似口哨状并发生轻微响声。吸与呼时间为1:2，慢慢地呼气达到1:5作为目标。2、可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐渐延长时间3、这种方法能提高呼气期支气管内压力，防止小气道过早塌陷闭塞，有利于肺泡气的排出。腹式呼吸训练方法腹式呼吸训练方法1体位：取站、坐、卧体位均可。即头向前靠，置于前面桌上的枕垫上，两手放于枕垫下2、此体位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩带部以减少在呼吸时的过度运动，同时也有助于降低腹肌张力。3、站位训练时可将
24、两手置于身后下腰部。以固定肩带并使身体稍前倾，亦有利于腹式呼吸的进行。腹式呼吸训练方法腹式呼吸训练方法4、全身放松，静息呼吸。将左右手分别放在腹部和胸部，以感知呼吸时胸腹呼吸运动的起伏，集中注意力。5、先闭嘴用鼻深吸气，同时挺腹，腹部之手随腹壁上抬，然后用口缩唇呼气，腹肌收缩，同时腹部之手加压，膈肌上抬。缓呼深吸，增加膈肌移动度，增加肺泡通气量。6、反复训练，每日2-3次，每次10-20分钟以后逐步增加训练次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯，并融入日常生活活动中去。用药指导用药指导 指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法、作用和注意事项等。用药物若有异常反应请及时就诊。生活指导生活指导 指导病人制定合理的活动及休息计划，教会病人减少氧耗量的活动与休息方法。注意增强体质，避免引起呼吸衰竭的各种诱因，教会病人提高预防呼吸道感染的方法，如冷水洗脸等耐寒训练。加强营养，增强体质。避免吸入刺激性气体，劝告吸烟病人戒烟。避免对机体的不良刺激，如劳累、情绪激动等。尽量减少与呼吸道感染者的接触，少去或不去人群拥挤的地方，避免交叉感染的发生。自我病情监测自我病情监测 学会识别病情变化，如咳嗽加剧、痰液增多、色变黄、呼吸困难加重或神志改变，应及早就医。
