王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练院内用2课件

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1、CompanyLOGO 群英顾问授课大纲评审材料准备评审材料准备评审材料准备评审材料准备评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题评审章节编撰概述评审章节编撰概述评审章节编撰概述评审章节编撰概述医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章 医院功能任务第二章 医院服务2王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2 PDCA循环v全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。vPDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action

2、）3王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2完成后能达到的标准v15条C标准v69条B标准v10A标准4王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2各类医院评审的基本材料与关键词v1、各类执行标准（医院、科室）v2、操作规程v3、操作流程v4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌v5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告v6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划v7、单项工作实施方案（实施内容、过程、结果、效果分析）、工作预案、应急预案（总体预案、职能部门预案、各科的专科预案）5王健康成都二三级综合

3、医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2各类医院评审的基本材料与关键词v8、各项实施方案、详细记录和例排表工作进度表（四大关键点：院领导查房记录；院周会议记录；党委记录、党总支记录；工会、共青团的记录、大事记录）v9、各项工作总结报告（单项性总结重要的书面材料手写、打印)v10、评估报告(数据分析、有卡方值、P值；方块图、曲线图、行对照分析）v11、分析报告、数据分析v12、实施效果分析报告（有成效）v13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度、社会满意度）6王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2各类医院评审的基本材料与关键词v14

4、、监管与被监管v15、需要达标的质量监测指标v16、医院内各类管理委员会（100多个）v17、知晓率（考核、抽查、检查）v18、信息化（定期分析一年二次、反馈、整改、提高；有追踪和成效评价倒查法）7王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2两句永远使你头痛的话v1、定期分析、反馈、整改、提高；v2、有追踪和成效评价8王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2院部、职能科室要编的八大关键材料v1、编制应急预案v2、医院制度汇编v3、医院岗位职责汇编或岗位说明汇编v4、医院各类委员会v5、五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书清单

5、v6、医院人员担任院外各类学术任职汇总地区以上v7、科室诊疗常规v8、科室诊疗技术指南9王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2第三章 患者安全目标第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标10王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2 评审材料准备评审材料准备11王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准（级综合医院评审标准（2011年版）年版） 12王健康成都

6、二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料目录的编制v主要包括二部分：主要包括二部分：1.各科室各科室的基础资料目录的基础资料目录2.创建办公室创建办公室的医院评审资料目录的医院评审资料目录v科室的资料目录主要为二部分：科室的资料目录主要为二部分：1.各职能科室各职能科室2.临床医技科室临床医技科室具体要求：具体要求： 提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引13王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料目录的编制v临床科室主要包括十大项关键性资料：临床科室主要包括十大项关键性资料

7、：1.科室人员构成花科室人员构成花名册名册按细则要求执行按细则要求执行2.工作工作计划计划各单项性的，约各单项性的，约180个个3.工作工作总结总结各单项性的各单项性的4.人才培养人才培养计划计划各单项性的各单项性的5.各种各种制度制度共共270多个多个14王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料目录的编制6、岗位职责岗位说明书7、技术水平奖励证书、鉴定证书、专利证书8、实施情况实施情况实施安排、步骤、结果实施安排、步骤、结果9、制度落实的记录、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等15王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方

8、法深度演练-院内用2评审资料目录的编制二个基本标准：v科室目录要求尽量系统、完整科室目录要求尽量系统、完整v医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。16王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2作为医院评审资料目录，按等级医院评审标作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成三类指标目录则分解成行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合组综合组4大块，

9、每组按评分指标设立大块，每组按评分指标设立17王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料建立和收集v创建办对各科室上交的评审材料提出三创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整，门类齐全内容详实完整，门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化，严把资为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关料质量关18王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料建立和收集四条具体关键性要求：四条具体关键性要求：v对所有纸质材料统一

10、用对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸，不同规格纸张用纸张用A4纸标衬纸标衬v提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处并标明原件出处v提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的，等存储介质的，一律要一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明求附纸质材料并有简洁的文字说明19王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料建立和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等20王健康成都二三级综合医院

11、材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料建立和收集上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整准确和完整2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、二、三类指标要求分别进行整理、分类

12、、标识和组卷。标识和组卷。21王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记标记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰清晰v22王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审资料建立和收集重

13、点病历（两年）v1、死亡病历不论何时，无讨论、小结、死亡记录等丙级病历；v2、病危病重病历三级查房；v3、潜在性医疗纠纷病历内紧外松；v4、大额病历药品使用37；v5、深层次的病历；三种外科病历必查1、非计划手术的病历；2、重复手术的病历；3、再次手术的病历；23王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2一些必要的准备v1、提前三个月完成所有资料准备，其中三次自查、互查；二次同类级别的专家摸拟检查；写出时间倒排表，严格按时间进度推进v2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修v3、高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以

14、下信息：时间安排（35天）、工作安排、人员安排（1020人），切莫铤而走险24王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评审过程中出现的问题v常见的五个记录和专家不同态度：常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时不及时记录（记录（记录应包括的内容：主持记录应包括的内容：主持人、时间、地点、发言人、形成的结果）人、时间、地点、发言人、形成的结果）2.无内容记录无内容记录3.回顾性回顾性记录（如可能、大概、也许）记录（如可能、大概、也许）4.突击性记录突击性记录5.“编写编写”记录记录25王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2

15、健全组织、明确职责健全组织、明确职责成立二级组织：成立二级组织：1.医院创建办公室医院创建办公室2.各专科小组各专科小组具体职责：具体职责： 创建办成员：创建办成员：全程负责全院等级医院资全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作管、利用及档案指导工作v各专科小组成员：负责各科室的基础资各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集料的建立和收集v26王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2医院评审体现软实力医院评审体现软实力20个核心内容（一）个核心内容（一）1.承担质控中心或质控任务

16、承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务卫生厅承担卫生部专科培训基地任务卫生厅3.承担相关工作试点任务：承担相关工作试点任务：一项以上试点任务一项以上试点任务 4.国家临床重点专科：国家临床重点专科：获得获得1个项目以上专科中心、个项目以上专科中心、专病中心、重点专科专病中心、重点专科 5.医疗质量万里行活动效果明显：医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前总评分在前25名名 6.优质护理服务示范工程：优质护理服务示范工程：单项评价前单项评价前10名名 7.实施临床路径实施临床路径8.抗菌素临床应用管理规范抗菌素临床应用管理规范分级管理、标本送分级管理、标本送检、使用率逐渐下降检、使

17、用率逐渐下降9.医院近三年无安全责任事故：医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项有一起此项零分零分 27王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2医院评审体现软实力医院评审体现软实力20个核心内容（二）个核心内容（二）1.平安医院达标平安医院达标2.完成重大医疗保障任务完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格医院感染管理严格4.卫生支农效果显著卫生支农效果显著要核查、买设备并培训要核查、买设备并培训5.落实医学检查互认工作落实医学检查互认工作6.科学合理用血科

18、学合理用血7.推进预约挂号工作：推进预约挂号工作：增加增加50%医师出诊量、实现医师出诊量、实现3个月预约个月预约 8.重要信息报送准时准确重要信息报送准时准确9.受到卫生部、市表彰：受到卫生部、市表彰：2009、2010、2011年年三个年度三个年度1次以上次以上 （30个以上年）10.病案首页符合率：病案首页符合率：大于大于95%28王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 重要说明与标准：重要说明与标准：二级医院二级医院1.是是向含有多个社区向含有多个社区的地区的地区(人口一般在数人口一般在数十万左右十万左右)提供医疗为主提

19、供医疗为主2.兼顾兼顾预防、保健预防、保健3.康复医疗康复医疗服务服务4.承担一定承担一定教学和科研教学和科研任务的任务的综合或专科的综合或专科的地区性医疗机构地区性医疗机构29王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 本标准中，本标准中，“县医院县医院”为政府举办的县域内为政府举办的县域内医疗卫生中心医疗卫生中心1.应结合当地应结合当地疾病谱特点疾病谱特点2.重点加强严重危及当地人民群众健康的重点加强严重危及当地人民群众健康的疑疑难病救治及危急重症患者抢救难病救治及危急重症患者抢救能力能力3.同时，承担对同时，承担对乡镇卫生院、

20、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室的业的业务务技术指导和卫生人员的进修培训技术指导和卫生人员的进修培训30王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2第一章第一章 医院功能任务医院功能任务31王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难（

21、二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，能，可提供可提供24小时急危重症诊疗小时急危重症诊疗服务。服务。32王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）临床科室诊疗科目设置、（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队人员梯队与与诊疗技术能力诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定达到省级卫生行政部门规定的的二级医院标准二级医院标准。（四）（四）医技科室服务医技科室服务能满足临床科室需要，能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级项目设置、人员梯队与技术

22、能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。众健康权益放在第一位。33王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）按照省级卫生行政部门规定，（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住实施住院医师规范化培训院医师规范化培训工作。工作。（三）将推进规范（三）将推进规范诊疗、临床路径诊疗、临床路径管理和单管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改病种质量控

23、制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。候时间。34王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）按照（五）按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集国家基本药物处方集及医疗机构药品及医疗机构药品使用管理有关规定，使用管理有关规定，规范医师处方行为，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合确保基本药物得到优先合理使用。理使用。（六）

24、严格控制公立医院开展特需服务。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。年度工作计划，有实施方案，专人负责。35王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）根据（二）根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法和和突发公共卫生事件突发公共卫生事件应急条例应急条例等相等相关法律法规关法律法规承担传染

25、病承担传染病的发现、报告、救的发现、报告、救治、预防等任务。治、预防等任务。（三）开展（三）开展健康教育、健康咨询健康教育、健康咨询等多种形式等多种形式的的公益性社会公益性社会活动。活动。（四）根据（四）根据统计法统计法与卫生行政部门规定，与卫生行政部门规定，完成医院完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。工作，数据真实可靠。36王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：1421评价要素与方法评价要素与方法 【】1有医院应急工

26、作领导小组，负责医院应有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。的具体职责与任务。37王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：1421评价要素与方法评价要素与方法 5医院总值班有应急管理的明确职责和流医院总值班有应急管理的明确职责和流程。程。6有有应急队伍，人员构成合理，

27、职责明确。应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。求。 38王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：1421评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调机制，有明确的协调部门和协协调部门和协调人。调人。2有有信息报告和信息发布信息报告和信息发布相关制度。相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，度合理，

28、覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。系统和医学装备部门的支持。39王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：1421评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1有应急演练或应急实践有应急演练或应急实践总结分析总结分析，对应，对应急指挥系统的效能急指挥系统的效能进行评价进行评价，持续改进应，持续改进应急管理工作。急管理工作。2有有新闻发言人新闻发言人制度，根据法律法规和有制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。关部门授权履行信息发布。4

29、0王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 四、四、应急管理应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的政府制定的应急预案应急预案。服从指挥调度，。服从指挥调度，承承担本县域内突发公共事件的担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援紧急医疗救援任务任务和配合和配合突发公共突发公共卫生事件防控工作。卫生事件防控工作。（二）（二）建立医院应急工作建立医院应急工作领导小组领导小组，落实责，落实责任，建立并不断完善医院任，建立并不断完善医院应急管理机制应急管理机制。（三）医院有明确的应对主要突发

30、事件策略，（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，应急预案，提高快速反应能力。提高快速反应能力。41王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行（五）合理进行应急物资和设备的储备。应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（一）承

31、担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性指令性任务，制定相关的制度、培训方案，任务，制定相关的制度、培训方案，并有并有具体措施予以保障。具体措施予以保障。42王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：1432 评价要素与方法评价要素与方法 1432 编制各类应急预案。编制各类应急预案。(） 43王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：1432 评价要素与方法评价要素与方法 【】 1根据灾害脆弱性分析的结果根据灾害脆弱性分析的结果制订

32、各种制订各种专项预案，专项预案，明确应对明确应对不同突发公共事不同突发公共事 件件的标准的标准操作程序操作程序。 2制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预总体预案和部门预案案和部门预案，明确在应急状态下各个部，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及门的责任和各级各类人员的职责以及应急应急反应行动的程序。反应行动的程序。 44王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：1432 评价要素与方法评价要素与方法 3有有节假日节假日及及夜间夜间应急相关工作预案，应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括配备充分

33、的应急处理资源，包括人员、人员、 应急物资、应急通讯工具应急物资、应急通讯工具等。等。45王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）承担（二）承担医学院校医学生医学院校医学生的临床教学和实的临床教学和实习任务习任务或承担本地区全科医师培养任务或承担本地区全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。医学教育工作。（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的与本区域常见病、多发病相关的调查研究，调查研究，并

34、提供适当的经费、条件与设施，取得成并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。果。46王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）能力和资源（可选，县医院为必选）（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）在主管部门组织下，承担（二）在主管部门组织下，承担建立与完善建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗级医疗47王健康成都二三级综合医院材料

35、准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 卫生服务网络。卫生服务网络。（三）学科专业设置与诊疗技术能力（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级在同级医院中具有明显优势。医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将应将“达标工作达标工作”任务作为院长任务作为院长目标责任目标责任制与医院年度制与医院年度工作计划，有工作计划，有实施方案，专实施方案，专人负责。人负责。48王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院

36、内用2第二章第二章 医院服务医院服务49王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）（一）实施（一）实施多种多种形式形式的预约诊疗与分时段的预约诊疗与分时段服服务，对门诊和出院复诊患者实行务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预中长期预约。约。（二）有预约诊疗（二）有预约诊疗工作制度和规范工作制度和规范，有操作，有操作流程，逐步提高患者流程，逐步提高患者预约就诊比例预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩绩效考评和

37、分配政策，效考评和分配政策，支持医务人员支持医务人员从事从事晚晚间门诊和节假日门诊。间门诊和节假日门诊。50王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）建立与上级（四）建立与上级对口支援医院对口支援医院以及挂钩合以及挂钩合作的基层医疗机构的作的基层医疗机构的预约转诊预约转诊服务。服务。二、门诊流程管理二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，度，落实便民措施落实便民措施，减少就医等待减少就医等待，改善，改善患者就医体验。患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员（二）公

38、开出诊信息，保障医务人员按时出按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。知患者。提供咨询服务，帮助患者提供咨询服务，帮助患者有效就有效就诊。诊。51王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）根据门诊就诊（三）根据门诊就诊患者流量调配患者流量调配医疗资源，医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）根据（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源门诊就诊患者流量配套医疗资源。有有改善门诊服务、方便患者就医改善门诊服务、方便患者就医的绩效考的绩效考评和分配

39、政策。评和分配政策。支持医务人员从事晚间门支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。诊和节假日门诊。52王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 三、三、急诊绿色通道管理急诊绿色通道管理（一）合理配置（一）合理配置急诊资源急诊资源，配备经过，配备经过专业培专业培训、胜任急诊工作的医务人员训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救，配置急救设备和药品，符合设备和药品，符合急诊科建设与管理指急诊科建设与管理指南（试行）南（试行）的基本要求。的基本要求。（二）落实（二）落实首诊负责制，首诊负责制，与基层医疗机构与基层医疗机构建建立急诊、急救转接服

40、务制度。立急诊、急救转接服务制度。（三）加强（三）加强急诊检诊、分诊急诊检诊、分诊，急危重症患者，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，重症患者，有效分流非急危重症有效分流非急危重症患者。患者。53王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）建立急诊住院和手术的（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道绿色通道”，建立，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急

41、抢救的危重患诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可者可先抢救后付费先抢救后付费，保障患者，保障患者获得连贯获得连贯医医疗服务。疗服务。（五）开展急救技术操作规程的（五）开展急救技术操作规程的全员培训全员培训,实行合格上岗制度。实行合格上岗制度。（六）科主任、护士长与（六）科主任、护士长与具备资质具备资质的人员组的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、成质量与安全管理小组，能用核心制度、54王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2实例：实例：2321 加强加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（时救治急

42、危重症患者（）55王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2实例：实例：2321评价要素与方法评价要素与方法 【】1有有专人负责专人负责急诊检诊、分诊工作，有效急诊检诊、分诊工作，有效分流分流非急危重症非急危重症患者。患者。2落实落实首诊负责制首诊负责制，急危重症急危重症患者实行患者实行“先抢救、后付费先抢救、后付费”。3落实落实急会诊急会诊制度，保障急危重症患者得制度，保障急危重症患者得到及时救治。到及时救治。56王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2实例：实例：2321评价要素与方法评价要素与方法 4建立急危重症患者抢

43、救协作协调机制，建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，保障患者优先收住入院，制定急诊科与制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，转接流程，保障患者得到保障患者得到连贯抢救治疗连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。保持绿色通道畅通。【】符合符合“”，并，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。转诊、转科有病情交接。57王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2“120”和和“999” 急救服务标准统一急救服务标准统一v北京市出台北京市出台北

44、京市院前医疗急救工作相关标准及北京市院前医疗急救工作相关标准及规范规范v每辆值班救护车要配备每辆值班救护车要配备医生、护士、司机、担架员医生、护士、司机、担架员各各1名名1.每辆急救车上要配备每辆急救车上要配备2.心电图机心电图机3.多功能除颤器多功能除颤器4.血压计血压计5.颈托颈托等，共分等，共分4大类几十种大类几十种6.每辆车上都要有每辆车上都要有800兆无线手台兆无线手台58王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2“120”和和“999” 急救服务标准统一急救服务标准统一每个急救站要有每个急救站要有1.1辆值班救护车和辆值班救护车和1辆备用救护车辆备

45、用救护车2.司机至少具有司机至少具有3年以上安全驾驶记录年以上安全驾驶记录v59王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2急救人员的规范用语和禁用语急救人员的规范用语和禁用语v禁用语禁用语1.太胖了，血管都找不到太胖了，血管都找不到”2.“你这人怎么回事，这么不配合你这人怎么回事，这么不配合”3.“赶快给我结费赶快给我结费”v价格公示及投诉电话价格公示及投诉电话v须在急救车的须在急救车的明显位置粘贴明显位置粘贴价格公示价格公示v公布常用的公布常用的收费标准收费标准v举报电话举报电话“12358” v本医疗机构的本医疗机构的投诉电话投诉电话60王健康成都二三级综

46、合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2出车时间上要求出车时间上要求v到到2012年年底年年底v10秒钟秒钟内接听，内接听，2分钟内分钟内出车出车v救护车到达现场时间，救护车到达现场时间，中心城区中心城区15分钟，郊分钟，郊区区20分钟，边远山区分钟，边远山区30分钟分钟v急救呼叫满足率达到急救呼叫满足率达到95%61王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进

47、。持续改进。四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。入院制度与程序。危重患者应先抢救并及危重患者应先抢救并及时办理入院手续。时办理入院手续。62王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2门诊量提升关键及操作门诊量提升关键及操作一、分楼层挂号、划价收费，在尽可能开足窗一、分楼层挂号、划价收费，在

48、尽可能开足窗口的前提下口的前提下实行弹性工作制，实行弹性工作制，提前半小时上提前半小时上班班改善高峰期医技检查流程改善高峰期医技检查流程:二、在增加工作单元的同时实行二、在增加工作单元的同时实行大型检查错时大型检查错时制制:v上午上午7时时30分分8时时30分和下午时间主要为分和下午时间主要为住院病人服务住院病人服务v上午上午8时时30分后主要为门诊病人服务分后主要为门诊病人服务v公示服务、限时服务、预约服务公示服务、限时服务、预约服务63王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）在国家基本医疗保障制度框架内，在（三）在国家

49、基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院主管部门组织下，医院应建立与实施双向应建立与实施双向转诊制度。转诊制度。（四）加强转诊、转科患者的（四）加强转诊、转科患者的交接交接管理，管理，及及时传递患者病历与相关信息，时传递患者病历与相关信息，为患者提供为患者提供连续医疗服务。连续医疗服务。（五）加强出院患者（五）加强出院患者健康教育和随访预约健康教育和随访预约管管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的护理及康复措施的知晓度知晓度。64王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法

50、 五、基本医疗五、基本医疗保障服务管理保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，和相应保障措施，严格服务收费管理，方严格服务收费管理，方便患者就医。便患者就医。65王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2门诊量提升关键及操作门诊量提升关键及操作三、增添检验报告自动打印系统，三、增添检验报告自动打印系统，实行实行24小时小时检验报告发放制度检验报告发放制度四、各类标牌、流程明白引导四、各类标牌、流程明白引导五、电子五、电子喊号喊号系统自动系统自动呼叫呼叫六、六、设立院长代表协调员设立院长代表协调员七

51、、七、丰富一站式服务内涵丰富一站式服务内涵为病人提供轮椅、雨伞、老花镜等便民服务的为病人提供轮椅、雨伞、老花镜等便民服务的同时同时提供提供住院病历复印等医疗文书许可服务住院病历复印等医疗文书许可服务，以及，以及医保、农保等政策咨询医保、农保等政策咨询66王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2门诊量提升关键及操作门诊量提升关键及操作八、该院实施专家八、该院实施专家全日制门诊全日制门诊，满足了，满足了路远患路远患者的就医者的就医需求，使患者诊疗的需求，使患者诊疗的连续性连续性得到保得到保障障九、实施周末专家门诊，同时九、实施周末专家门诊，同时采取免挂号费的采取

52、免挂号费的优惠举措优惠举措，引导病人引导病人周日就诊周日就诊十、开设十、开设几十余种专病门诊几十余种专病门诊，实行专病专治，实行专病专治十一、为十一、为慢性病患者或复诊患者提供免费处方慢性病患者或复诊患者提供免费处方服务服务十二、增设十二、增设名专家会诊中心和名专家会诊中心和VIP门诊门诊，满足，满足不同层次患者的就医需求不同层次患者的就医需求67王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）公开医疗服务（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医收费标准，公示基本医疗保障支付项目。疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人

53、员（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者的权益，强化参保患者知情同意。知情同意。六、保障患者的合法权益六、保障患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。分了解其权利。（二）（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得，并获得68王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2医院服务创新医院服务创新21条：门诊量提升关键及操作

54、条：门诊量提升关键及操作十七、成立了十七、成立了客户服务部客户服务部，对所有出院病人开展三级，对所有出院病人开展三级随访随访1.病人出院一周内，病人出院一周内，由由床位医生床位医生通过电话进行一级随通过电话进行一级随访，指导病人治疗用药、康复锻炼、门诊复诊等访，指导病人治疗用药、康复锻炼、门诊复诊等2.病人出院两周内，病人出院两周内，随访中心随访中心通过电话和短信进行二通过电话和短信进行二级随访，征求病人对医院医疗护理服务等各项工作级随访，征求病人对医院医疗护理服务等各项工作的意见和建议，同时督察一级随访是否落实的意见和建议，同时督察一级随访是否落实3.病人出院一月内，病人出院一月内，医院行风

55、办医院行风办随机抽取一定区域随机抽取一定区域（以农村病人为主）一定比例（每月（以农村病人为主）一定比例（每月150名左右）名左右）的病人进行三级随访的病人进行三级随访家访家访69王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：26112611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权知情选择的权利利 医院有相关制度保证医务人员履行医院有相关制度保证医务人员履行告告知义务知义务。（。（）。）。70王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方

56、法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：2611评价要素与方法评价要素与方法 【】1有保障患者合法权益的相关有保障患者合法权益的相关制度制度并得到并得到落实。落实。2医务人员医务人员尊重患者的知情选择权利尊重患者的知情选择权利，对，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。71王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例考评实例：2611评

57、价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况的告知情况能充分理解并在病历中体现。能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行职能部门对上述工作进行督导、检查、督导、检查、总结、反馈，总结、反馈，有改进措施。有改进措施。【】符合符合“”，并，并持续改进持续改进有成效。有成效。72王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 其同意，说明内容应有记录，并履行书面知其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。情同意手续。（三）开展实验性临床医

58、疗（临床人体试验）（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。宗教信仰。（五）医院针对医务人员开展维护患者合法（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。够知晓并遵循。73王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2门诊量提升关键及操作门诊量提升关键及操作v预约

59、门诊不断推出四大门诊：预约门诊不断推出四大门诊：1.专家全日制门诊专家全日制门诊2.周末专家门诊周末专家门诊3.专病门诊专病门诊4.名专家会诊中心名专家会诊中心5.VIP门诊门诊74王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2门诊量提升关键及操作门诊量提升关键及操作十三、八大固定流动载体载体，全方位群众选十三、八大固定流动载体载体，全方位群众选择和预约择和预约1.利用医院利用医院网站网站2.门诊门诊电子显示屏电子显示屏3.专家信息专家信息一览表一览表4.候诊候诊区域展架区域展架5.宣传板宣传板6.院报院报7.专家名片专家名片8.科室三折页科室三折页75王健康成都

60、二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 七、投诉管理七、投诉管理（一）贯彻落实（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行），实行，实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间管理部门、地点、接待时间及其联系方式，及其联系方式，同时公布上级部门投诉电同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程规范投诉处

61、理程序。序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。医疗服务。76王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：评价要素与方法评价要素与方法 2711贯彻落实贯彻落实医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行），实行实行“首诉负责制首诉负责制” 设立或指定，专门设立或指定，专门部门统一接受部门统一接受 处理、患者和医务人员投处理、患者和医务人员投诉诉 及时处理及时处理并答复投诉人并答复投诉人。（）77王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例考评实例：评

62、价要素与方法评价要素与方法 【】1有专门部门有专门部门统一受理、处理投诉。统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的有投诉管理相关制度及明确的处理流程处理流程。3有明确的有明确的投诉处理时限投诉处理时限并得到严格执行。并得到严格执行。78王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例考评实例：评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、职能部门，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待有配置完善的录

63、音录像设施的投诉接待室。室。3职能部门对上述工作进行职能部门对上述工作进行督导、检查、督导、检查、总结、反馈总结、反馈，有改进措施。，有改进措施。【】符合符合“”，并持续改进有成效。，并持续改进有成效。79王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2门诊量提升关键及操作门诊量提升关键及操作 十四、十四、将大专科小专科改为强专科，大综合将大专科小专科改为强专科，大综合，具体策划是几个中心的重新组建：具体策划是几个中心的重新组建：v将肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科等科室组建将肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科等科室组建起起肿瘤诊疗中心肿瘤诊疗中心v将心血管内科和心脏外科联合组建

64、起将心血管内科和心脏外科联合组建起心脏诊心脏诊疗中心疗中心v将肝胆胰外科、血管外科、胃肠外科、微创将肝胆胰外科、血管外科、胃肠外科、微创外科、甲状腺乳腺科、肛肠科组建成外科、甲状腺乳腺科、肛肠科组建成普外诊普外诊疗中心疗中心v将急诊科和将急诊科和ICU联合组建起联合组建起急救医疗中心急救医疗中心80王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。门培训。八、八、就诊环境管理就诊环境管理（一）为患者提供就诊（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询接待、引导、咨

65、询服服务。务。（二）（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。病区等均有明显、易懂的标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。81王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）（四）有保护患者的隐私设施有保护患者的隐私设施和管理措施。和管理措施。（五）执行（五）执行无烟无烟医疗机构标准（试行）医疗机构标准（试行）及及关于关于2011年起全国医疗卫生系统全年起全国医疗卫生系统全面面禁烟禁烟的决定的决定。（六）落实创建（六）落实创建“

66、平安医院平安医院”有措施，构建有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。82王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2第三章第三章 患者安全目标患者安全目标83王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 一、确立一、确立查对制度，识别患者身份查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等病历号等）管理。）管理。（二）在诊

67、疗活动中，严格执行（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。正确的操作。（三）完善关键流程（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，识别措施，建全转科交接登记制度。建全转科交接登记制度。84王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）使用（四）使用“腕带腕带”作为识别患者身份

68、的标作为识别患者身份的标识，主要针对识，主要针对ICU、新生儿科（室），手、新生儿科（室），手术室、急诊室等术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。染病、药物过敏的患者等。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的通的程序、步骤程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。书面方式下达医嘱。85王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评

69、实例：3121在在诊疗诊疗活动中，严格执行活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，者身份，确保对正确的患者实施正确的操确保对正确的患者实施正确的操作。（作。（）86王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：3121评价要素与方法评价要素与方法 【】1有有标本采集、给药、输血或血制品、发标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的时患者身份确认的制度、方法和核对程序制度、方法和核对程序。核对时应让患者。核对时应让患者

70、或其近亲属或其近亲属陈述患者姓名陈述患者姓名。2至少至少同时使用同时使用两种患者身份识别方式两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据唯一依据）。）。87王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：3121评价要素与方法评价要素与方法 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。应职责。【】符合符合“”，并，并1各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述

71、工作进行督导、检查、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，总结、反馈，有改进措施有改进措施。【】符合符合“”，并，并查对方法正确查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有持续改进有成效成效。88王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）在实施紧急抢救的情况下，（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可必要时可口头下达临时医嘱；口头下达临时医嘱；护士应对护士应对口头临时医口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。后及时补记。（三）接获非书面的

72、患者（三）接获非书面的患者“危急值危急值”或其他或其他重要的检查（验）结果时，接获者重要的检查（验）结果时，接获者必须规必须规范、完整、准确地记录患者识别信息范、完整、准确地记录患者识别信息、检检查查（验）结果和报告者的信息，复述确认（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可无误后方可提供医师使用提供医师使用。89王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 三、确立三、确立手术安全核查制度手术安全核查制度，防止手术患者、，防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作（一）择期手术

73、的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有（二）有手术部位识别标示手术部位识别标示制度与制度与工作流程。工作流程。（三）有（三）有手术安全核查与手术风险评估制度手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程与工作流程。90王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求基本要求（一）按照（一）按照医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，正确，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为

74、执行手卫生提供必需的保障与有效的监管执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。措施。（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。循手卫生相关要求。五、加强特殊药物管理，提高用药安全五、加强特殊药物管理，提高用药安全91王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：3331 有手术有手术安全核查与手术风险评估安全核查与手术风险评估制度与流程。制度与流程。（）92王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：3331评价要素与方法评价要素与方法 【】

75、1有手术安全核查与手术风险评估制度与有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。流程。2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。 第一步：第一步：麻醉实施前：三方按麻醉实施前：三方按手术安全手术安全核查表核查表依次核对患者身份（姓名、性别、依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻况、手术部位与标识、麻93王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：3331评价要素与方法评价要素与方法 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、醉安全检查、皮肤

76、是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。植入物、影像学资料等内容。第二步：第二步：手术开始前：三方共同核查患者身手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查手术物品准备情况的核查94王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：3331评价要素

77、与方法评价要素与方法 由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。医师报告。第三步第三步：患者离开手术室前患者离开手术室前：三方共同核查三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。容。95王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：3331评

78、价要素与方法评价要素与方法 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照巡回护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。正确记录。4手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。96王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：3331评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述

79、工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并手术核查、手术风险评估执行率手术核查、手术风险评估执行率 100%。97王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （一）（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）似、药品外观相似）药品有严格的贮存要药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的毒化学品等特殊管理药

80、品的使用与管理规使用与管理规章制度章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。有高危药品的标识。98王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）处方或用药医嘱在（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。认。六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度（

81、一）有临床（一）有临床“危急值危急值”报告报告制度与流程制度与流程，确定确定“危急值危急值”项目项目。（二）建立（二）建立“危急值危急值”评价制度。评价制度。99王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 七、七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生发生（一）（一）评估评估有跌倒、坠床风险的高危患者，有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防采取措施防止意外事件的发生。止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、意外事

82、件报告制度、处理预案与的工作流程。处理预案与的工作流程。100王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的护理措施。（二）实施预防压疮的护理措施。九、妥九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件善处理报告医疗安全（不良）事件（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并隐患缺陷的制度与可执行的工作

83、流程，并让医务人员充分知晓。让医务人员充分知晓。101王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）有激励措施，鼓励医务人员通过（二）有激励措施，鼓励医务人员通过医医疗安全（不良）事件报告系统疗安全（不良）事件报告系统开展网上开展网上报告工作。报告工作。（三）对重大不安全事件（三）对重大不安全事件要有根本原因分析要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。有针对性的持续改进。102王健康成都二

84、三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 十、十、患者参与医疗安全患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的提供相关的健康知识教育健康知识教育，协助患方对诊协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。疗方案做出正确理解与选择。（二）主动（二）主动邀请患者参与邀请患者参与医疗安全活动，如医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。身份识别、手术部位确认、药物使用等。103王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2第四章第四章 医疗质量安全管理与医疗质

85、量安全管理与持续改进持续改进104王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 一、一、医疗质量管理组织医疗质量管理组织（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和理工作，执行医疗质量

86、与医疗安全管理和持续改进相关任务。持续改进相关任务。105王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）医院有适当的质量管理组织，（二）医院有适当的质量管理组织，包括医包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理感染管理、病案管理、输血管理等组织，等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施（三）医疗、护理等职能部门负责

87、组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续实持续106王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 改进方案，承担指导、检查、考核和评价医改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，疗质量管理工作，严格记录，定期分析严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续（一）有医疗质量管理和持续改进方案改进方案，并，并组织实施。组织实施。（

88、二）建立与执行医疗质量管理制度、操作（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。规范、诊疗指南。107王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）坚持（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态严格要求、严密组织、严谨态度度”，强化，强化“基础理论、基本知识、基本基础理论、基本知识、基本技能技能”培训与考核培训与考核;每二年一次组织卫生每二年一次组织卫生技术人员考核。技术人员考核。（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定制，按规定报告医疗安全（不良）事件与报告医疗安全（不良）事

89、件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。108王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员医技科室的质量管理人员能够应用全面质能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。进活动，并做好质量改进效果评价。（六）（六）定期定期进行全员医疗质量和安全教育，进行全员医疗质量和安

90、全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。医疗质量管理与改进的参与能力。（七）（七）建立建立医疗质量控制、安全管理信息医疗质量控制、安全管理信息数数据库据库，为制订质量管理持续改进的目标与，为制订质量管理持续改进的目标与109王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 评价改进的效果提供依据。评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理三、医疗技术管理（一）（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务技术服务，符合法律、法规、部门规章和

91、，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应医疗技术临床应用管理办法用管理办法规定，规定，不应用未经批准或已不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。经废止和淘汰的技术。110王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况术状况实行动态管理、分级分类管理、监实行动态管

92、理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。应按规定报批。（三）有医疗技术风险（三）有医疗技术风险预警机制预警机制和医疗技术和医疗技术损害损害处置预案处置预案，并组织实施。对新开展医，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。降低医疗技术风险。111王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2实例：实例：4351 实行实行高风险高风险技术操作的卫生技术人员技术操

93、作的卫生技术人员授权授权制度。（制度。（） 112王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2实例：实例：4351评价要素与方法评价要素与方法 【】1有实施有实施手术、麻醉、介入、腔镜手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员高风险技术操作的卫生技术人员实行授权实行授权的管理制度与审批程序。的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。的目录。113王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2实例：实例：4351评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”

94、，并，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。要求。【】符合符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据技能及资质数据库，定期更新。库，定期更新。114王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）（四）开展科研项目符合法律、法规和医学开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。伦理原则，按规定审批。在科研过程中实在科研过程中实行全程质量管理

95、，充分尊重患者的知情权行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，和选择权，签署知情同意书，保护患者安签署知情同意书，保护患者安全。全。（五）对实施（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行术操作的卫生技术人员实行“分级管理分级管理”和和“准入制准入制”，定期进行技术能力定期进行技术能力评价与评价与“再授权再授权”机制。机制。115王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 四、四、临床路径、单病种质量管理临床路径、单病种质量管理与持续改进与持续改进（可选，县医院为必选）（可选，县医院

96、为必选）（一）（一）按照按照外科外科10个病种县医院版个病种县医院版临床临床路径路径要求要求开展临床路径、单病种质量管开展临床路径、单病种质量管理理，作为推动医疗质量持续改进的重点项，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。责，建立部门协调工作机制。（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管病为重点，参照卫生部发布的临床路径管116王健康成都二三级综合医院材料准备与

97、评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，文件，实施教育培训实施教育培训。（三）在医院信息系统中建立（三）在医院信息系统中建立实时监测实时监测平台，平台，监控临床路径应用与变异情况。监控临床路径应用与变异情况。（四）（四）建立临床路径统计工作制度建立临床路径统计工作制度，定期对，定期对进入临床路径患者进行进入临床路径患者进行平均住院日、住院平均住院日、住院费用、药品费用、出院费用、药品费用、出院30天内出住院率、天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡非预期再手术率、并发症

98、与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析率等质量与安全指标进行统计分析。117王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：4575对住院时间超过对住院时间超过 30 天的患者进行管理与天的患者进行管理与评价。评价。（）118王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：4575评价要素与方法评价要素与方法 【】1对住院时间对住院时间超过超过 30 天的患者进行管理天的患者进行管理与评价有明确管理规定。与评价有明确管理规定。2科室将住院时间科室将住院时间超过超过 30 天的患者，作天的患者，

99、作大查房重点，有评价分析记录大查房重点，有评价分析记录。3有主管部门监管。有主管部门监管。119王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：4575评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“C”，并：，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。并有分析、反馈和改进措施。【】符合符合“B”，并，并根据对超过根据对超过 30 天住院患者的分析持续改天住院患者的分析持续改进住院管理质量。进住院管理质量。120王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2

100、评价要素与方法评价要素与方法 （五）医院（五）医院定期定期进行进行临床路径临床路径管理相关的医管理相关的医务人员和患者务人员和患者满意度调查满意度调查。总结分析总结分析影响影响病种实施临床路径的的因素病种实施临床路径的的因素,不断完善和不断完善和改进路径标准。改进路径标准。（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。正确、可靠、及时。五、五、住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进121王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素

101、与方法评价要素与方法 （一）由有法定（一）由有法定资质资质的医师和护士按照制度、的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。质化服务。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，南，规范规范临床检查、诊断、治疗和使用药临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。物及植（介）入类医疗器械的行为。（三）（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）介入治疗等）计划计划/方案的适宜性，并记入病历。方案的适宜性

102、，并记入病历。122王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）（四）规范院内会诊规范院内会诊管理，明确院内会诊职管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。责，提高会诊质量和效率。（五）（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。康复指导意见。（六）（六）科主任、护士长与具备资质科主任、护士长与具备资质的人员组的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间质

103、量安全指标，对住院时间超过超过30天的天的患者，进患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。行管理评价，优化医疗服务流程。123王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （七）对开展（七）对开展新生儿住院新生儿住院诊疗活动的医院，诊疗活动的医院，应当按照应当按照新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指南（试行）（试行）的要求，建立符合规范的新生的要求，建立符合规范的新生儿病室。儿病室。（八）应按（八）应按市、县级医院常见肿瘤规范化市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）诊疗指南（试行）要求，要求，规范肿瘤诊疗规范肿瘤诊疗活动。

104、活动。124王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 六、六、手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进（一）实行（一）实行手术医师资格准入制和手术分级手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度授权管理制度，有定期手术医师资格和能，有定期手术医师资格和能力力评价与再授权评价与再授权的机制。的机制。（二）实行患者病情评估与（二）实行患者病情评估与术前讨论术前讨论制度，制度，遵循诊疗规范制订诊疗和遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案手术方案，依据，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历

105、中。均应记录在病历中。（三）患者手术前的（三）患者手术前的知情同意知情同意包括包括术前诊断、术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与手术目的和风险、高值耗材的使用与选选125王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 择，以及其他可选择的诊疗方法等。择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）（四）医院建立重大手术报告审批制度医院建立重大手术报告审批制度，有，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。安全。（五）按照（五）按照外科手术部位感染预防和控制外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）技术指

106、南（试行）要求指导并规范外科要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术部位感染的预防与控制工作，手术预手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。规范。126王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （六）手术的（六）手术的全过程情况全过程情况和和术后注意事项及术后注意事项及时、准确地记录在病历中；时、准确地记录在病历中；手术切除组织手术切除组织必须做病理学检查必须做病理学检查，明确术后诊断。，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工（七）做好患者手术后治疗、观察与护理

107、工作作,并记录在相应的医疗文书中。并记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，成质量与安全管理小组，有有适用质量与安适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操全管理核心制度、岗位职责、操作规范与作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障质量安全指标，加强围手术期管理，保障127王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：4682 医院对医院对手术科室手术科室有明确的质量与安全指标有明确的质量与安全指标 医院，与科室能医院，与科室能定期评价定期评价 有能够显示持有能

108、够显示持续改进效果的记录。续改进效果的记录。（）128王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例考评实例4682 评价要素与方法评价要素与方法 【】1医院对手术科室有明确的质量与安全指医院对手术科室有明确的质量与安全指标，标，建立手术质量管理的数据库。建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。手术后并发症例数。（3）手术后感染例数手术后感染例数（按（按“手术风险评估手术风险评估表表”的要求分类）。的要求分类）。129王健康成

109、都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例考评实例4682 评价要素与方法评价要素与方法 （4）围术期预防性抗菌药的使用。围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本定期分析本科室手术质量与安全指标的科室手术质量与安全指标的变化变化趋势趋势，衡量本科室的，衡量本科室的手术治疗能力与手术治疗能力与质量水平。质量水平。【】符合符合“”，并，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【】符合符合“”，并，并各项质量与安全指标各项质量与安全指标呈正向变化趋势呈正向变

110、化趋势。130王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 患者安全，建立患者安全，建立“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。原因分析、反馈、改进和控制体系。七、七、麻醉管理与持续改麻醉管理与持续改进进（一）实行麻醉医师资格（一）实行麻醉医师资格分级授权分级授权管理管理制度制度与规范与规范，有定期能力评，有定期能力评价与再授权价与再授权的机制。的机制。（二）实行患者（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，视制度，制定制定治疗计划治疗计划/方案方案，风险评估，风险评

111、估结果与访视情况结果与访视情况记录在病历中。记录在病历中。131王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）患者麻醉前的（三）患者麻醉前的知情同意知情同意，包括治疗风，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，险、优点及其他可能的选择，并签署知情并签署知情同意书。同意书。（四）实施手术安全核查，麻醉操作的（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过全过程必须记录于病历程必须记录于病历/麻醉单中。麻醉单中。（五）（五）设置麻醉复苏室，设置麻醉复苏室，以保证病人安全。以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规全身麻醉后的复苏管理措施

112、到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。态，防范麻醉并发症的措施到位。132王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （六）（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。（七）（七）建立麻醉科与输血科建立麻醉科与输血科的有效沟通，严的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理合理安全用血安全用血。（八）科主任、护士

113、长与具备资质的人员组（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。改进。133王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 八、八、重症医学管理重症医学管理与持续改进（可选，县医与持续改进（可选，县医院为必选）院为必选）（一）重症医学科室布局、设备设施、

114、专业（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合人员设置及医院感染控制符合重症医学重症医学科建设与管理指南（试行）科建设与管理指南（试行）的基本要求。的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。定期评价对紧急事件处理的反应性。（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符技术规范、操作规程。患者入科、出科符134王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方

115、法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 合指征。实行合指征。实行“危重程度评分危重程度评分”，定期评价，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。以此评价改进措施的有效性。（三）对医师与护士实行资格、技术能力准（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到入管理，达到重症医学科医护人员基本重症医学科医护人员基本技能要求技能要求。有分级查房制度与执行程序，。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。动由主治及以上医师主持与负责。135

116、王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：4911 重症医学科重症医学科布局布局、设备设施、人力资源设备设施、人力资源配置配置符合符合重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（的基本要求。（）136王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：49111评价要素与方法评价要素与方法 【】1重症医学科重症医学科布局合理布局合理，病房，病房配置设备设配置设备设施施符合符合重症医学科建设与管理指南（试重症医学科建设与管理指南（试行）行）的基本设备要求。的基本设备

117、要求。2信息系统有检验、影像等医技检查信息信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。的及时传递。137王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：49111评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1重症医学科每床使用面积不少于重症医学科每床使用面积不少于 15 平平方米，床间距大于方米，床间距大于 1 米，最少配备一个米，最少配备一个单间。单间。2有专人负责设备维护，设备、设施有专人负责设备维护，设备、设施处于处于备用完好状态。备用完好状态。3信息系统有支持信息系统有支持医疗质量管理和医院感医疗质量管理和医院感染监控的功能。

118、染监控的功能。138王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：49111评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供，为患者诊疗提供及时支持。及时支持。139王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）严格执行（四）严格执行导管导管相关血流感染预防与相关血流感染预防与控制技术指南（试行）控制技术指南（试行）、导尿管相关导尿管相关尿路感

119、染预防与控制技术指南（试行）尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。切实执行。140王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）科主任、护士长与具备资质的人员组（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安管理制

120、度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。促进持续改进。九、九、感染性疾病感染性疾病管理与持续改进管理与持续改进（一）执行（一）执行传染病防治法传染病防治法、医院感染医院感染管理办法管理办法及相关法律、法规、规章和规及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范范，建立健全规章制度并组织实施，规范141王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 传染病处理措施，预防和控制传染病的传播传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。和医源

121、性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。染病患者。（三）根据标准预防的原则，采取标准防护（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施措施,为医务人员提供符合国家标准的消为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照毒与防护用品，并按照医疗废物管理条医疗废物管理条例例处理废物。处理废物。142王健康成都二三级综合医院材料准备

122、与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）开展对传染病的监测和报告工作，有（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行并按照规定进行网络直报。网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的和技能的培训培训，做好院内及责任区域内的做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。预防传染病的健康教育工作。十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部综合医院中医

123、临床科室基本标准综合医院中医临床科室基本标准等法等法规的要求。规的要求。143王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）按照中医护理常规、操作规程，开展（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。特色的康复和健康指导等服务。（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同中药煎药室或有合同/协议的委托服务，协议的委托服务，应符合卫生部应符合卫生部医院中药房基本标准医院中药房基本标准、医疗

124、机构中药煎药室管理规范医疗机构中药煎药室管理规范等法规等法规的要求。的要求。（四）科主任、护士长及具备资质的中医药（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理144王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 念、念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。量管理工具开展质量管理与持续改进活动。十一、十一、康复治疗康复治疗管理与持续改

125、进管理与持续改进（一）康复医学科的设置应当符合（一）康复医学科的设置应当符合综合医综合医院康复医学科建设和管理指南院康复医学科建设和管理指南和和综合综合医院康复医学科基本标准医院康复医学科基本标准，能开展康复，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。医疗质量管理与持续改进活动。145王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）康复治疗人员应具备相应的（二）康复治疗人员应具备相应的资质资质，实，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。行康复评定，并给予规范的治疗、指导。（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及（三）鼓励康复治疗的早期介

126、入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主鼓励其主动参与康复治疗。动参与康复治疗。（四）定期对康复训练效果进行评估。（四）定期对康复训练效果进行评估。十二、十二、疼痛治疗疼痛治疗管理与持续改进（可选）管理与持续改进（可选）（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规医院规146王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 定疼痛治疗服务的范围。定疼痛治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立疼

127、痛的评估程（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗规范书写医疗文件。文件。（三）依据服务的范围，（三）依据服务的范围，为患者提供知情同为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。意和疼痛知识的教育。（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。风险防范程序，有相关培训教育。147王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）科主任、护士长与具备资质的

128、人员组（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。定期评价质量，促进持续改进。十三、十三、精神科精神科疾病的管理与持续改进（可选）疾病的管理与持续改进（可选）（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。资质；医院规定精

129、神科治疗服务的范围。148王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）依据服务的范围，建立入院评估、住（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。写医疗文件。（三）依据服务的范围，为患者提供适当的（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。的知情同意和教育。（四）（四）为精神残障者其它躯体疾患提供

130、多科为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。与风险防范程序，有相关培训教育。149王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）对精神残障者提供出院康复指导与随（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。访。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强

131、精神科疾病诊疗质量全程监全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。控管理，定期评价质量，促进持续改进。150王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 十四、十四、药事和药物药事和药物使用管理与持续改进使用管理与持续改进（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部生部“二级综合医院药剂科基本标准二级综合医院药剂科基本标准”国国家的要求；建立医院药事管理组织。家的要求；建立医院药事管理组织。（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，

132、有效控制药品质量，保障药品供应。剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过采购抗菌药物品种原则上不超过35种种。151王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）执行（三）执行处方管理办法处方管理办法，开展处方点开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。为。（四）医师、药师按照（四）医师、药师按照国家基本药物临床国家基本

133、药物临床应用指南应用指南和和国家基本药物处方集国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。评机制。152王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）医师、药师、护士按照（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临抗菌药物临床应用指导原则床应用指导原则等要求，合理使用药品，等要求，合理使用药品，并有监督机制。并有监督机制。（六）有药物安全性监测管理制度，观察用（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，药过程，监测用药效果，按规定报告药物按规定报告药物不良反应，并将

134、不良反应记录在病历之中。不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（七）（七）药剂科配设临床药师药剂科配设临床药师，参与临床药物，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）（可选，县医院为必选）153王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：41521 有有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。药品储备。154王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：41521评价要素与方法评价要

135、素与方法 【】1有有药品采购药品采购供应管理制度与流程，供应管理制度与流程，有固有固定的供药渠道，定的供药渠道，由药学部门统一采购供应由药学部门统一采购供应。2列入列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率药品率5%。3医院配制、销售、使用的制剂经过批准。医院配制、销售、使用的制剂经过批准。155王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例考评实例41521评价要素与方法评价要素与方法 4“基本用药供应目录基本用药供应目录”品规数：品规数：500-800 床，西药

136、应床，西药应1000 个品种，中成个品种，中成药药200 品种；品种；800 床以上：西药床以上：西药1200 品种，中成药品种，中成药300 种品规（医院自制种品规（医院自制制剂除外）。制剂除外）。156王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例考评实例41521评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1定期检查总结药品采购供应制度的执行定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，情况，每年至少两次，无违规采购。每年至少两次，无违规采购。2定期评估药品储备情况，定期评估药品储备情况，85以上药以上药品库存周转率少于品库存周转率少于 1015

137、 日，日，定期评定期评估，有分析报告和提出改进措施。估，有分析报告和提出改进措施。【】符合符合“”，并，并药品采购规范、储备适宜，药品采购规范、储备适宜，无违规采购。无违规采购。157王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （八）科主任与具备资质的人员组成质量与（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，面质量管理与改进制度，定期通报医院药定期通报医院药物安全性与抗菌药物

138、耐药性监测的结果。物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（一）临床检验部门设置、布局、设备设施（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合符合医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。158王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）有实验室安全程序、制度及相应的标（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。准操作程序，遵照实施并记录。（三

139、）由具备临床检验专业资质的人员进行（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。检验质量控制活动，解释检验结果。159王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）检验报告及时、准确、规范，严格审（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。结果准确合法。（六）科主任与具备资质的人员组成质量与（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗

140、位职责与质量安全指标，落实全制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。行比对和质量控制。160王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（一）病理科设置、布局、设备设施符合（一）病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）病理科建设与管理指南（试行）的要的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿求，服务项目满足临床诊疗

141、需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。断保障能力。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合资质符合病理科建设与管理指南（试行）病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。要求，诊断与制片质量符合相关规定。161王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）有医院感染控制与环境安全管理程序（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符

142、合规定。员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。格审核制度。（五）临床病理医师能解读临床病理检查结（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。医疗机构解决病理诊断问题。162王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （六）科主任与具备资质的人员组成质量与（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗

143、位职责与质量安全指标，落实全制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。控制活动，并有记录。十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进（一）医学影像（放射、超声、（一）医学影像（放射、超声、CT等）部等）部门设置、布局、设备设施符合门设置、布局、设备设施符合放射诊疗放射诊疗管理规定管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，服务项目满足临床诊疗需要，提供提供24小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。163王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法

144、 （二）建立规章制度，落实岗位职责，执行（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。评价。（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。度。（四）有医学影像设备定期检测制度、环境（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。护等相关制度，遵照实施并记录。1

145、64王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）科主任与具备资质的人员组成质量与（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。控制活动，并有记录。十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（一）落实（一）落实中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）医疗机构临床用血

146、管理办法（试行）和和临床输血技术规范临床输血技术规范等有关法律规范，等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。完善临床用血的组织管理。165王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）具备为临床提供（二）具备为临床提供24小时服务的能力，小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。液行为。（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。血。（四）开展血液全程管理，落实临床用血

147、申（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。放管理。166王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）开展血液质量管理监控，制订、实施（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（控制输血严重危害（SHOT）(输血传染输血传染疾病、输血不良反应、输注无效疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，的方案，严格执行输血技术操作规范。严格执行输血技术操作规范。（六）落实输血相容性检

148、测的管理制度，做（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。全。（七）输血前向患者、家属或经授权的代理（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署人告知输血的目的和风险，并签署“输血输血治疗同意书治疗同意书”。167王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（一）医院感染管理组织与医院感染预防与（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合控制工作符合医院感染管理办法医院感染管理

149、办法等规等规章要求，章要求，168王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 并与医院功能和任务及临床工作相匹配。并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按照（三）按照医院感染监测规范医院感染监测规范，监测重，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。控指标管理，控制并降低医院感染风险。（四）执行（四）执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，实施，实施依从性监管与改进活动。依从性

150、监管与改进活动。169王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）贯彻执行（五）贯彻执行多重耐药菌医院感染预防多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）与控制技术指南（试行），有多重耐药，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。监管与改进活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合（七）消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术医院消毒供应

151、中心清洗消毒及灭菌技术操作规范操作规范、医院消毒供应中心清洗消医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准毒及灭菌效果监测标准的要求；的要求；170王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 隔离工作符合隔离工作符合医院隔离技术规范医院隔离技术规范的要求；的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。的管理符合要求。（八）医院感染管理组织对医院感染危险因（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋

152、势进行监测；素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。监测结果。171王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）医院为必选）（一）有血液透析室的医院，其设置、人员（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合

153、国家法律、配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部法规及卫生部血液透析室基本标准血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范、血血液净化标准操作规程（液净化标准操作规程（2010版）版）的要的要求，满足医院功能任务要求。求，满足医院功能任务要求。172王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）有质量管理制度与应急处理预案，落（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。实措施，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应

154、急管理预案。整的监测记录与应急管理预案。（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。173王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （六）执行（六）执行血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具备资质的人员组（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制

155、度、岗位职责、诊疗规范与质量安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。和血液透析充分性评价，促进持续改进。174王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证医用氧舱使用证及及医用氧舱备案表医用氧舱

156、备案表。执行。执行医用氧舱安全管理规定医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱医用氧气加压舱、医用空气加压氧医用空气加压氧舱舱等国家颁布的法律法规、技术标准。等国家颁布的法律法规、技术标准。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。级各类人员岗位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。执行医嘱，有完整的工作流程及记录。175王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）医用氧舱由经培训并具备相

157、应资格的（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。资格证书。（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。情况时的处理措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量

158、，促进持续改进。监控管理，定期评价质量，促进持续改进。176王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）选）（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。部门规章标准的要求。（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他

159、特殊诊疗服务。术人员实施其他特殊诊疗服务。（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全者安全177王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 相关制度，并进行质量控制活动。相关制度，并进行质量控制活动。（四）符合环境保护、医院感染管理规范的（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。要求。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合外微量物质分析等）活动时，应符

160、合GBZ 120-2002临床核医学卫生防护临床核医学卫生防护标准标准中的要求。中的要求。178王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （六）科主任、护士长与具备资质的人员组（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。量控制活动，并有记录。注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查注：本节适用于脑电图

161、检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。体内检测）等特殊检查部门。179王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进（一）病历（案）管理符合（一）病历（案）管理符合中华人民共和中华人民共和国侵权责任法国侵权责任法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范和和医疗机构病历医疗机构病历管理规定管理规定等

162、有关法规、规范。等有关法规、规范。（二）按照（二）按照病历书写基本规范病历书写基本规范要求，书要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。性。180王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）加强安全管理，保护病案及信息的安（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性。全性。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。供质量评估报告。（五）采用疾病分类（五）采用疾病分类I

163、CD-10与手术操作分与手术操作分类类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。询系统。181王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。及使用，避免患者隐私的泄露。（七）推进电子病历，电子病

164、历符合（七）推进电子病历，电子病历符合电子电子病历基本规范病历基本规范。182王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进183王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 一、护理管理组织体系一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，各部门对护理工作的支持，具体措施落实具体措施落实到位。到位。（二

165、）（二）执行二级（医院执行二级（医院-科室）护理管理组科室）护理管理组织体系，织体系，逐步建立逐步建立护理垂直管理体系护理垂直管理体系，按，按照照护士条例护士条例的规定，实施护理管理工的规定，实施护理管理工作。作。184王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）建立护士岗位责任制，推行（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整责任制整体护理工作模式体护理工作模式，明确临床护理内涵及工，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。人性化的护理服务。（四）实行护理（四

166、）实行护理目标管理责任制、岗位职责目标管理责任制、岗位职责明确明确，落实护理常规、操作规程等，有相，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。应的监督与协调机制。185王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例：考评实例：5331 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的的整体护理整体护理，为患者，为患者提供提供适宜适宜的护理服务。的护理服务。（）医院的病床使用率只能达到医院的病床使用率只能达到8793一个护理人员的责任制床单元一个护理人员的责任制床单元6个左右个左右186王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用

167、2考评实例：考评实例：5331评价要素与方法评价要素与方法 【】1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的的整体护理整体护理工作工作模式，制定模式，制定实施方案实施方案，体现护理人员工作，体现护理人员工作中的责任制。中的责任制。2依据患者需求制定护理计划依据患者需求制定护理计划，充分考虑，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。患者生理、心理、社会、文化等因素。【】符合符合“”，并，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结划，护理人员掌握相关的知识，并结187王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内

168、用2考评实例：考评实例：5331评价要素与方法评价要素与方法 合患者实际情况实施合患者实际情况实施“以病人为中心以病人为中心”的护的护理，并理，并能帮助患者及其家属了解患者病情能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。及护理的重点内容。2科室对落实情况进行科室对落实情况进行定期检查，定期检查，对存在对存在问题有改进措施。问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。提整改建议。188王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2考评实例

169、：考评实例：5331评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并对各科室落实情况对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持有追踪和成效评价，有持续改进。续改进。189王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理（一）有护士管理（一）有护士管理规定、规定、岗位岗位职责、岗位技职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源（二）护士人力资源配备与医院的功能和任配备与医院的功能和任务一致，务一致，有护理单元护士的有护理单元护士的配置原则，配置原则

170、，有有紧急状态下调配护理人力资源的预案。紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者患者特点、护理等级比例、床位使用率对特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源护理人力资源实行弹性调配。实行弹性调配。190王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度绩效考核制度，并将考核结果与护士的评，并将考核结果与护

171、士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。并有实施记录。191王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，有护理（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，质量评价标准，有质量可追溯机制有质量可追溯机制。（二）依据（二）依据护士条例护士条例、综合医院分级综

172、合医院分级护理指导原则护理指导原则、临床护理实践指南临床护理实践指南（2011版）版）192王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。县医院为必选）。（四）实施责任制（四）实施责任制整体护理，责任护士整体护理，责任护士全面全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，复指导、健康教育等护理职责，为患者

173、提为患者提供连续、全程、优质的护理服务。供连续、全程、优质的护理服务。（五）（五）有危重患者护理常规，有危重患者护理常规，密切观察患者密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。患者安全措施有效，记录规范。193王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （六）（六）遵照医嘱遵照医嘱为围手术期患者提供符合规为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。范的术前和术后护理。（七）（七）遵照医嘱遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及

174、时观察、了解患者用用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。药和治疗服务的反应。（八）（八）遵照医嘱遵照医嘱为患者提供符合规范的输血为患者提供符合规范的输血治疗服务。治疗服务。（九）（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。用。194王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （十）为患者提供心理与健康指导服务和出（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。院指导。（十一）有临床路径与单病种护理质量控制（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。制度，按流

175、程提供符合规范的护理服务。（十二）按（十二）按照照病历书写基本规范病历书写基本规范书写护书写护理文件。理文件。（十三）建立（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病护理查房、护理会诊和护理病例讨论例讨论制度。制度。195王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 【】1有医院优质护理服务有医院优质护理服务规划、目标及实施规划、目标及实施方案。方案。2有推进开展优质护理服务的有推进开展优质护理服务的保障制度和保障制度和措施及考评激励机制。措施及考评激励机制。3有优质护理服务的有优质护理服务的目标和内涵目标和内涵，相关管，相关管理人员理人员

176、知晓率知晓率80%，护理人员知晓，护理人员知晓率率 100%。196王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1根据根据各专业各专业特点，有特点，有细化、量化细化、量化的优质的优质护理服务目标和落实措施。护理服务目标和落实措施。2定期听取患者定期听取患者及医护人员等多方意见和及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。合。197王健康成都

177、二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 4优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合符合“”，并，并1优质护理服务措施落实有效，优质护理服务措施落实有效，效果明显，效果明显，优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率 100%。2患者与医护人员患者与医护人员满意度高。满意度高。198王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 四、护理安全管理四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

178、安全职责明确，有监管措施。（二）有（二）有主动报告护理安全（不良）事件与主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的（三）有护理不良事件的成因分析及改进机成因分析及改进机制。制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。压疮、管路滑脱、用药错误等。199王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）临床护理技术操作常见并发症的预防（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。与处理规范。（六）有

179、紧急意外情况的（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流应急预案和处理流程，有培训与演练。程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。果的记录。200王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）有（二）有消毒供应中心消毒供应中心（室）护理质量管理（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果

180、的记录。改进效果的记录。（三）有（三）有新生儿室新生儿室护理质量管理与监测的有护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。记录。（四）护理部根据医院功能任务需要，设置（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它其它特殊护理单元特殊护理单元的护理质量指标监测与的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。改进效果评价的记录。201王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2第六章第六章 医院管理医院管理202王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 一、

181、依法执业一、依法执业（一）依法取得（一）依法取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院医院及科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（三）由具备法定资质的经本院注册的卫生（三）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。使用非卫生技术人员、不超范围执业。203王健康成都二三级综

182、合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。位职责及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，二、明确管理职责与决策执行机制，实行管实行管理问责制理问责制204王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （一）建立医院内部决策执

183、行机制，实施院（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金重大项目投资、大额资金使用等事项须经使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。定程序报批、执行。205王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26212医院应对医院应对重大决策、重要干部任免、重大项重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权须经集体讨论，集体决策

184、并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（限和规定报批与公示，由职工监督。（）206王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26212评价要素与方法评价要素与方法 【】1集体讨论决定集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用重大项目投资、大额资金使用等事项，接等事项，接受职工监督。受职工监督。2重大事项实施前重大事项实施前能获得能获得职代会通过职代会通过，并，并在决议中有记载。在决议中有记载。3“三重一大三重一大”事项事项按管理权限和规定报按管理权限和规定报批批，按信息公开规定予以，按信息公开规定予以公示公示。20

185、7王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26212评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1多种渠道和方式公开多种渠道和方式公开“三重一大三重一大”信息，信息，职工知晓率职工知晓率80%2相关重大事项应事前充分论证。相关重大事项应事前充分论证。【】符合符合“”，并，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。相关事项应充分征求并尊重员工意见。208王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）医院管理组织机构设置合理，各级管（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决

186、策执行机制，理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理履行职责，实行管理问责制问责制。（三）各科室、部门责任明确，（三）各科室、部门责任明确，院长定期召院长定期召开联席会议、履行协调职能。开联席会议、履行协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。训。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划目标和中长期发展规划209王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价

187、要素与方法 （一）医院的功能与任务，符合本区域卫生（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。发展规划。（二）（二）制定中长期发展规划与年度计划，制定中长期发展规划与年度计划，医医院规模和发展目标、经营方针与策略，与院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能医院的功能任务相一致。任务相一致。（三）有科学的医院总体发展建设规划并经（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，相关部门批准，医院建筑医院建筑符合国家建设标符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的

188、要求。行的要求。210王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 四、人力资源管理四、人力资源管理（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。置符合医院功能任务和管理的需要。（二）有卫生专业技术人员（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。档案。（三）（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院有卫生专业技术人员岗前培

189、训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。度并组织实施。211王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）加强重点学科建设和人才培养，（四）加强重点学科建设和人才培养，有学有学科带头人选拔与激励机制。科带头人选拔与激励机制。（五）贯彻与执行（五）贯彻与执行劳动法劳动法等国家法律法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安规的要求，建立与完善职业安全防护与伤全防护与伤害的措施、应急预案、处理害的措施、应急预案、处理与改进的制度，与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。上岗前有职业安

190、全防护教育。212王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 五、五、信息与图书管理信息与图书管理（一）有以院领导为组长的医院信息化建设（一）有以院领导为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。管理制度。（二）医院信息系统能够连续、系统、准确（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，地采集、存储、传

191、递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。策支持在内的技术支撑。213王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）医院信息系统各子系统之间通过集成（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。（四）（四）实施国家信息安全等级保护制度，实施国家信息安

192、全等级保护制度，实实行信息系统操作权限分级管理，保障网络行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。制，保证业务的连续性。214王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）有针对信息化的资金和人力资源保障。（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需院信息系统规划、建设

193、、维护和管理的需要相匹配。要相匹配。（六）（六）建立医院运行基本统计指标数据库，建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯保障信息准确、可追溯。（七）根据临床、教学、科研和管理的需要，（七）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。读者服务工作，提高信息资源的利用率。215王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 六、财务与价格管理六、财务与价格管理（

194、一）执行（一）执行会计法会计法、预算法预算法、审审计法计法、医院会计制度医院会计制度和和医院财务医院财务制度制度等相关法律法规，财务机构设置合等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。集中统一管理经济活动。216王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）有规范的经济活动决策机制和程序，（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项实行重大经济事项集体决策制度和责任追

195、集体决策制度和责任追究制度。究制度。有条件的医院有条件的医院可实行总会计师制。可实行总会计师制。（三）实行（三）实行成本核算，降低运行成本成本核算，降低运行成本。控制。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。管理，提高资产使用效益。（四）（四）全面落实价格公示制度，提高收费透全面落实价格公示制度，提高收费透明度；明度；完善医药收费复核制度；确保医药完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。价格计算机管理系统信息准确。217王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素

196、与方法 （五）执行（五）执行中华人民共和国政府中华人民共和国政府采购法采购法、中华人民共和国中华人民共和国招投标法招投标法及及政府采购政府采购相关规定，相关规定，执行药品、高值耗材集中采购执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策制度和相关价格政策。（六）建立与完善医院内部控制，实施（六）建立与完善医院内部控制，实施内部内部和外部审计制度和外部审计制度，有工作制度与计划，对，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，医院经济运行进行定期评价与监控，审计审计结果对院长负责。结果对院长负责。218王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法

197、评价要素与方法 （七）按照（七）按照预算法预算法和财政部门、主管部和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。监督和绩效考评。（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，为依据，突出服务质量、数量，个人分配个人分配不得与业务收入直接挂钩。不得与业务收入直接挂钩。219王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 七、医德医风管理七、医德医风管理

198、（一）执行（一）执行关于建立医务人员医德考评制关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）度的指导意见（试行），尊重、关爱患，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。严禁推诿、拒诊患者。（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。认真落实。（三）有制度与相关措施对医院及其工作人（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。况进行监控与约束。220王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法

199、深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （四）医院文化建设。逐步建立起以病人需（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。的特色价值趋向、行为标准。八、后勤保障管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以以患者为中心，为医院职工服务患者为中心，为医院职工服务”的理念，的理念，满足医疗服务流程需要。满足医疗服务流程需要。221王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作

200、方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。耗，有具体可行的措施与控制指标。（三）为员工提供（三）为员工提供餐饮服务餐饮服务，为患者提供营，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册物的

201、收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。理和处置符合规定。222王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）安全保卫组织机构健全，制度完善，（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。人员、设备、设施要求符合规范。（六）（六）重点环境、重点部位重点环境、重点部位安装视频监控设安装视频监控设施，监控室符合相关标准。施，监控室符合相关标准。（七）（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演

202、练；灭火器材、压力容器、电梯有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。等设备按期年检。（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。操作规程工作。223王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（措施与控制指标。（）224王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26821评价要素与方法评价要素与方法 【】

203、1有水、电、气等后勤保障的操作规范，有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，合理配备人员，职责明确，按规定持证上按规定持证上岗。岗。2水、电、气供应的水、电、气供应的关键部位和机房有规关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员和设备设施的原理图，作业人员 24 小时小时值班制。值班制。225王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26821评价要素与方法评价要素与方法 3有有日常运行检查、定期定级维护保养，日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。且台账清晰。4有明

204、确的有明确的故障报修、排查、处理流程，故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。式和方法。5有水、电、气等后勤保障有水、电、气等后勤保障应急预案，应急预案，并并组织演练。组织演练。226王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。舒适的

205、就医环境。（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。施监督管理。227王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 九、九、医学装备管理医学装备管理（一）医学装备管理符合国家法律、法规及（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。源仪器（装置）。（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设

206、备论证、采购、使用、责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。保养、维修、更新和资产处置制度与措施。228王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26871 消防安全管理消防安全管理。（。（）229王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26871评价要素与方法评价要素与方法 【】1有有消防安全管理消防安全管理制度、教育制度和应急制度、教育制度和应急预案。预案。2有消防安全管理部门，有消防安全管理有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员措施和管理人员岗位职责岗位职责。3消防安全教育消防

207、安全教育纳入新员工培训考核内容纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）定期（至少每年一次）进行全院职工的消进行全院职工的消防安全教育。防安全教育。230王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26871评价要素与方法评价要素与方法 4每月至少组织一次消防安全检查，每月至少组织一次消防安全检查，同时同时根据消防安全要求，根据消防安全要求，开展年度检查开展年度检查、季节性检查、专项检查季节性检查、专项检查等，等，有完整的检查记有完整的检查记录。录。5消防通道通畅，消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离防栓）完好，防火区域

208、隔离符合规范要求。符合规范要求。6加强消防安全重加强消防安全重点部门、重要部位防范点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。与监管，有监管记录。231王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26871评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并1定期（至少每年一次）进行特殊部门的定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。消防演练。2全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火消防安全技能，知晓报警、初起火 灾的灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按

209、照预案疏散病人。救和逃生，按照预案疏散病人。3科室消防安全职责管理落实到人，科室消防安全职责管理落实到人，每班每班人员有火灾时的应急分工。人员有火灾时的应急分工。232王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26871评价要素与方法评价要素与方法 【】符合符合“”，并，并医院所有部门和建筑医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。均符合消防安全要求。233王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26962用于用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（持在待用状态。（）。234王健康成都

210、二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用26962评价要素与方法评价要素与方法 【】1有急救类、生命支持类有急救类、生命支持类医学装备应急预医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。案，保障紧急救援工作需要。2各科室急救类、生命支持类装备各科室急救类、生命支持类装备时刻保时刻保持待用状态。持待用状态。【】符合符合“”，并，并主管部门对急救类、生命支持类装备完好情主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行况和使用情况进行实时监管。实时监管。【】符合符合“”，并，并急救类、生命支持类装备完好率急救类、生命支持类装备完好率 100%235王健康成都二三级综合医院材料

211、准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （三）按照（三）按照大型医用设备配置与使用管理大型医用设备配置与使用管理办法办法，加强大型医用设备配置管理，优，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相相关大型设备的使用人员持证上岗，应有关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。开发程序等分析。（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全险管理工作，建立医疗器

212、械临床使用安全事件监事件监测与报告制度，定期对医疗器械使测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。用安全情况进行考核和评估。236王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询咨询237王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 服务。服务。（六）（六）有保障设备处于完好状态的制度与规有保障设备处于完好状态

213、的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。配机制。（七）加强医用（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。记录、不良事件监测与报告的管理。238王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （八）科主任、工程师与具备资质

214、的人员组（八）科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。测的结果。十、十、院务公开管理院务公开管理（一）按照（一）按照医疗卫生服务单位信息公开管医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）理办法（试行）规定，医院应向社会及规定，医院应向社会及患者公开信息。患者公开信息。239王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标

215、准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）按照国家有关规定，在医院内部开展（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。院务公开工作。（三）动员广大职工充分行使民主权力，积（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。极参与院务公开。十一、医十一、医院社会评价院社会评价（一）医院定期收集院内、（一）医院定期收集院内、外对医院服务的外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。持续提高医院服务质量。240王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方

216、法评价要素与方法 （二）按照患者的服务流程，社会对其要求（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。意度测评指标体系，实施社会评价活动。（三）探索建立第三方开展社会评价的工作（三）探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。制度，以确保社会评价结果的客观公正。241王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2第七章第七章 医院运行、医疗质医院运行、医疗质量与安全监测指标量与安全监测指标242王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内

217、容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 一、医院运行基本监测指标一、医院运行基本监测指标（一）资源配置。（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。医院医用建筑面积。243王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （二）工作质量。（二）工作质量。1.年门诊人次

218、、健康体检人次、年急诊人年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。合例数。244王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 6.住院患者死亡与自动出院例数。住院患者死亡与自动出院例数。7.住院手术例数、死亡

219、例数。住院手术例数、死亡例数。8.住院危重抢救例数、死亡例数。住院危重抢救例数、死亡例数。9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。急诊科危重抢救例数、死亡例数。10.新生儿患者住院死亡率。新生儿患者住院死亡率。（三）工作效率。（三）工作效率。1.出院患者平均住院日。出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。平均每张床位工作日。245王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 3.床位使用率床位使用率%。4.床位周转次数。床位周转次数。（四）患者负担。（四）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。每门诊人次费用（元），其中药费

220、（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。每住院人次费用（元），其中药费（元）。246王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （五）资产运营。（五）资产运营。1.流动比率、速动比率。流动比率、速动比率。2.医疗收入医疗收入/百元固定资产。百元固定资产。3.业务支出业务支出/百元业务收入。百元业务收入。4.资产负债率。资产负债率。5.固定资产总值。固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。率。247王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2评价要素与方法评价要素与方法 （六）科教成果（评审前五年）。（六）科教成果（评审前五年）。1.协助与参加过国家与省级科研部门的大协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。型科研调查活动（可选）。2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。完成培训社区及农村卫生技术人员数。248王健康成都二三级综合医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练-院内用2