医学类教学课件：诊断总论课件

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1、 诊断学 （Diagnosis）绪 论 诊断学：是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 是临床各专业学科（外科学、内科学、妇产科、儿科、五官科等）的重要基础 。基础学科 桥梁学科 临床学科诊断学的内容v病史采集（history taking）：即问诊v症状(symptom)和体征（sign）：v体格检查（physical examination）v实验室检查（laboratory examination）:血液学、生物化学以及病原学检查v辅助检查（assistant examination）：心电图、x线、超声、肺功能以及各种内镜检查问诊（Inguiry)：又称病史采

2、集（history taking)是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，从而了解疾病发生发展的过程，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。症状 ：病人能够主观感受到的不舒适感 ，异常感觉或病态改变，如头疼、乏力、多梦、呼吸困难等体征：医师或其他人能客观检查到的异常改变，如心脏杂音、肺部罗音、皮疹、肝脾肿大等。 体格检查：医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统观察和检查，揭示机体正常或异常征象的临床诊断方法。诊断学的任务如何接触病人如何通过问诊确切客观地了解病情如何正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等物理检查方法发现和收集患者的症状和体

3、征，了解这些临床表现的病理生理学基础，阐明哪些征象为正常生理表现，哪些属于异常病态征象联系异常征象的病理生理学基础反复推敲分析思考，可得到诊断疾病的某些线索，从而提出可能的诊断来。需要强调的内容临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要临床资料的获得要亲自掌握和全面了解（手术左右侧、各项操作时病人均应确定无误，以往的经验教训-）某些局限于系统器官的疾病可有全身性的临床表现：肺癌-咽下困难咽下困难 、上腔静脉压迫综合上腔静脉压迫综合 、 Horners Horners 综合征等。综合征等。某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象：系统性红斑狼疮（SLE

4、）表现颊部两颧红斑、光过敏-肾、中枢神经损害学习诊断学需掌握全面系统的体格检查并结合病史分析才可能发现重要的线索：肝吸虫问诊时主诉：头痛工作紧张睡眠不足所致大脑功能紊乱高血压病颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压升高和脑水肿视诊：皮肤黄染生理性：近期进大量胡萝卜素含量较高的食物引起。如：胡萝卜、黄绿蔬菜、蛋类、黄色水果、豌豆苗、红心甜薯、鱼肝油、动物肝脏、牛奶、奶制品、奶油、河蟹、鳝鱼 等病理性：胆道疾病所致的胆汁淤积性黄疸、 肝脏疾病所致肝性黄疸、溶血性疾病发生的溶血性黄疸触诊：右上腹包块病理生理基础：肿大的胆囊肝脏肿瘤叩诊：一侧下胸部呈浊音正常双侧应为：清音此异常可能为：肺实变、肺不张、胸腔积

5、液或胸膜肥厚听诊：某肺野有支气管呼吸音正常仅于气管和主支气管区域闻及，双肺听诊正常均为肺泡呼吸音病理：实变听诊：某肺野有湿啰音可能为局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理基础多为支气管-肺炎症或肺水肿存在等。建立和完善正确的诊断思维 正确的临床思维是诊断正确与否的关键，要不断总结经验和吸取教训。 “肺梗死三联征肺梗死三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于约但仅见于约2020的患者。的患者。-疑诊疑诊、确诊确诊、求因求因。面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真的分析和思考问题，是每位临床医师所必须应对的严峻考验。例如：D-二聚体敏感性高而特异性差，低

6、于500微克/L有排除诊断价值。学习诊断学的要求独立的进行系统而有针对性的问诊，熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查熟悉三大常规等，了解实验结果对诊断的意义掌握心电机的操作程序，熟悉正常及异常心电图的图像分析书写格式规范、高质量的病历根据病史、体检及必要的辅助检查资料进行分析，提出诊断印象或初步诊断第一篇 问诊 第一章 问诊的重要性 问诊（Inguiry)（又称为病史采集）：是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 问诊对疾病的诊断具有重要的意义：1、可确诊：如感冒、支气管炎、心绞痛、

7、糖尿病、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。2、可早期诊断：3、提供诊断线索：对病情复杂而又缺乏典型症状和体症的病例，深入、细致的问诊就更重要。第二章、问诊的内容即住院病历所要求的内容，一般应包括下列内容：（一）一般项目（General data):包括姓名、性别、年龄等。（二）主诉（Chief complants) 定义：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体症，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 记录方法：主要症状或体症 +时间 例：“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿一周” “多饮、多尿、多食、消瘦1年” “胸闷、心悸、气短2年，加重3天” “20

8、年前发现心脏杂音，一个月来心悸、气短”注意事项：记录主诉要简明不超过20字 选择出更贴切的主诉无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可用：“2周前超声检查发现胆囊结石，入院手术治疗”、“患白血病3年，经检验复发3天” “右肺癌术后2个月，入院接受化疗”。主诉：发作性胸骨后闷痛伴心悸半小时引起胸痛的主要原因有冠脉疾病 ,食管性胸痛 ,肋间神经痛等原因 。（三）现病史（history of present illmess)定义：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展及演变和诊治过程。按以下内容和程序恰当地加以询问：1、起病情况与患病时间急骤（心绞痛 胃肠穿孔 动脉瘤

9、破裂）、缓慢（肺结核 肿瘤 风心病）、某些因素（劳累 激动 紧张）患病时间2、主要症状的特点：如胸痛的部位、性质、持续时间的程度，影响因素等。3、病因与诱因：病因如外伤、中毒、感染等。诱因如气侯变化、环境改变、情绪等。4、病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，如肺气肿突然胸痛呼吸困难应考虑并发气胸的可能。5、伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其它症状，常是鉴别的依据。如胸痛伴低热盗汗，应考虑结核性胸膜炎。6、诊疗经过：7、病程中的一般情况：精神、体力、食欲、睡眠、二便情况等。举例说明患者,男,70岁,既往有冠心病史10年,腔隙性脑梗死病史5年,入院主诉:发作

10、性胸闷伴心悸半小时现病史:患者半小时前因劳累时出现胸骨后阵发性闷痛伴心悸不适发作,每次发作约持续35分钟,且伴有左肩臂放射性疼痛,但无持续压榨性闷痛伴频死感,无恶心及呕吐,含服硝酸甘油药物后可缓解疼痛,因发作较频故来我院门诊求治,行心电检查提示:窦律,II,III,AVF导联T波倒置,心肌酶学检查各值均在正常范围,门诊以冠心病心绞痛收入院,患者自本次发病以来未进饮食,二便正常.临床病例患者 ,男 ,4 9岁。胸痛半月 ,饮酒和进食后加重，患者因上述症状在多处求治 ,先后以冠心病、支气管炎、胸膜炎、胆囊炎、肋间神经痛等予以治疗 ,症状未缓解。胸片、心电图、B超、肝功等辅助检查均正常。胃镜检查 ,

11、发现胃体后壁有一个1.0 cm溃疡面 ,周围有血痂 ,但周界清楚 ,遂诊断为胃溃疡 (活动型 )。 （四）既往史（Past history) 包括 1、病人既往的健康状况和过去曾经患过的各系统的疾病包括各种传染病。 2、外伤手术史 3、预防注射 4、过敏史 （五）系统回顾（systems review) 是按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分。系统回顾问诊主要内容如下：1.呼吸系统：咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难。2.循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿等。3.消化系统：反酸、嗳气、腹胀、腹痛、腹泻等4.泌尿系统：有无排尿困难、尿频尿急尿痛等5.造血系统

12、：有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结肝脾肿大等情况。6.内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗及多饮多尿多食体重减少（三多一少）等到情况7.神经精神系统：头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍、瘫痪、性格改变、感觉及定向障碍等情况。8.肌肉骨骼系统：肢体麻木、疼痛、关节肿痛等。（六）个人史（personal history)社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史。（七）婚姻史（marrital history) (八）月经史(menstrual history)记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） 36天 例：141982年1月8日（

13、或48岁） 2830天（九）生育史（childbearing history) (十）家族史（fsmily history) 第三章 问诊的方法与技巧 第一节 问诊的基本方法与技巧1、从礼节性的交谈开始，缩短医患距离。2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。如胸痛等，“您哪儿不舒服？”“为什么来看病？”3、问诊先由简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后再问需要思考和回忆才能回答的问题，例如胸痛的时间、性质、影响因素、部位、程度等。4、问诊时医生的态度要诚恳、友善、耐心启发。5、避免诱问和逼问，如“你的大便发黑吗？”6、避免重复提问。7、避免使用有特定意义的医学术语

14、，如鼻纽、谵妄等。8、注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。9、补充问诊的对象：患者或知情人。危重者：简单扼要问诊，立即抢救。向家属交待病情：特别是恶性病，危重预后不佳者。下级医院资料仅供参考。隐私保密，尊重病人。第二节 重点问诊的方法重点的病史采集是针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。适用于门诊与急诊 第三节 特殊情况下的问诊技巧（一）缄默与忧伤 （七）危重晚期患者（二）焦虑与抑郁 （八）残疾患者（三）多话与唠叨 （九）老年人（四）愤怒与敌意 （十）儿童（五）多种症状并存 （十一）精神病患者（六）文化程度低下或语言障碍

15、复习思考题1.什么叫主诉？2.如何记录主诉？3.现病史包括哪些内容？4.问诊的重要性有哪些？5.既往史包括哪些内容？第二篇 体格检查体格检查：医生用自己的感官和借助于传统的辅助器具（听诊器、血压计、体温计、叩诊锤等）对患者进行系统观察和检查，揭示机体正常或异常征象的临床诊断方法。检体诊断：医师进行全面检查后对病人健康情况和疾病状态提出的临床判断注意要点：1、良好的医德修养和高度的责任感，以病人为中心，关心体贴病人。仪表端庄、态度诚恳和蔼。2、操作细致精确、规范轻柔有序、全面而有重点。3、在适当的光线、室温和肃静的环境下进行体检。被检部位暴露应充分，左右对照检查。全身体检应尽量在3040分钟内完

16、成，以免给患者带来不适或负担。4、按一定的顺序进行体检，首先进行生命征和一般检查，然后头 颈 胸 腹 脊柱 四肢 神经系统。根据病情变化随时复查。对危重患者选重点查体，及时抢救。5、检查者应站于患者右侧，一般以右手进行检查。6、传染病体检，注意隔离、消毒等，避免交叉感染。 体格检查常用器具和物品体格检查体格检查体检时应站在病人右侧，下图为非规范体检。 第一章 基本检查法 第一节 视 诊视诊：是医生用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法，必须要有丰富的医学知识和临床理论基础，否则必会出现视而不见的情况。视诊适用范围很广：1、全身表现：如：年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态

17、等。2、局部表现；如：皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等。3、特殊部位（鼓膜、眼底等）：需用某些仪器（耳镜、检眼镜等）帮助检查。 第二节 触诊 触诊：是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。由于指腹对触觉敏感，掌指关节面的皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，故触诊时多用这些部位。 （一）触诊方法：方法 适用于浅部触诊方法体表浅在病变（关节、软组织、浅部动、静脉、神经、阴囊精索等）可触及深度1cm深部触诊法 触诊深度：深部滑行触法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法2cm以上，有时可达45cm腹腔深部包块和胃肠病变的检查肝、脾、肾和腹腔肿物的检查探测腹腔

18、深在病变的部位或是压痛点（如阑尾、胆囊、输尿管压痛点等）及反跳痛大量腹水时肝、脾难以触及者双手触诊法深压触诊法冲击触诊法示意图（二）触诊的注意事项 1、讲清检查的目的和取得病人的配合。 2、手要温暖、轻柔，以免肌肉紧张。观察病人表情。 3、适宜的体位，可获满意检查效果（检查腹部时医生位于 病人的右侧，病人取仰卧位、双腿微屈、腹肌放松）。 4、检查下腹部时，必要时嘱病人排尿、 排便。 5、手脑并用。注意病变部位、特点、毗邻关系，以明确病变性质和来源。 第三节 叩诊叩诊：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震 动而产生音响，根据震动和音响的特点来 判断被检查部位的脏器状态 有无异常的一 种方法。 用

19、于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸腔内液体量或有无气体、纵膈宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少等。（一）叩诊方法直接叩诊法和间接叩诊法直接叩诊法：右手中间三手指并拢，用其掌面直接叩击被检部位。适用于胸或或腹部面积较广泛的病变（胸膜粘连或增厚、大量胸腹水及气胸)。间接叩诊法：（应用最多）左手中指第二指节紧贴于叩诊部位其他手指稍微抬起，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，方向与体表垂直。（检查肝肾有无叩击痛时左手掌平置于被检部位，右手握拳用尺侧叩击左手手背）间接叩诊法间接叩诊法（二）叩诊音 1、清音：音响强音调低，振动持续时间较长，性质呈空响的

20、非乐性音。是正常的肺部叩诊音。 2、浊音：音响较强，音调较高，振动持续时间较短，性质呈重击样非乐性叩击音。正常：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器产生（心或肝被肺缘覆盖的部分）。病理：肺炎 3、鼓音：呈鼓响样乐音。正常见于左下胃泡区及腹部，病理情况下见于肺内空洞、气胸、气腹 4、实音：亦称重浊音。调高、音响更弱、振动持续时间更短。正常：心或肝的绝对浊音界，病理:大量胸腔积液或肺实质病变。 5、过清音：介于鼓音与清音之间。常见于肺气肿 (肺组织含气量增多，弹性减弱）鼔音 -气胸浊音 肺炎实音 -大量胸腔积液过清音-肺气肿（桶状胸） 第四节 听诊听诊：是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常

21、与否的一种诊断方法。包括：语声、呼吸音、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动音、 骨擦音、呻吟、呼（尖 ） 叫啼哭 等身体所能发出的任何声音。 1、 直接听诊法：医师用耳廓直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊。目前只在某些特殊或紧急情况下才采用。 2、间接听诊法：即用听诊器进行听诊的检 查方法。除心 肺 腹外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。 3、 听诊的注意事项：（1）听诊环境要安静、温暖、避风。（2）听诊前注意耳件方向是否正确，软、硬管腔是否通畅，体件要紧贴于被检查的部位。 （3）听诊时要注意力集中，听心、胸时要摒除呼吸音 干扰，听肺部时也要排除心音的干扰。

22、间接听诊法（听诊器） 第五节 嗅诊嗅诊：是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。 常见异常气味与疾病的关系表异常气味疾病酸性汗味狐臭味脚臭味风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物者液臭多汗者、脚癣合并感染1.异常气味1.疾病1.痰液有血腥味2.痰液恶臭味3.脓液有恶臭味4.呕吐物有粪便味5.呕吐物似烂苹果味6.呕吐物有酒味7.大便有腐败性臭味1.大量咯血者2.支扩、肺脓肿（厌氧菌感染者）3.气性坏疽4.幽门梗阻，肠梗阻5.胃坏疽6.饮酒后7消化不良、胰腺功能不足大便有腥臭味大便有肝腥味尿液有浓烈的氨味呼气有浓烈的酒味呼气有刺激性蒜味呼气有烂苹果味呼气有氨味呼气有肝腥

23、味菌痢阿米巴性痢疾膀胱炎饮酒后、酒醉者有机磷中毒糖尿病酮症酸中毒尿毒症肝性昏迷复习思考题1.触诊应注意什么？2.深部触诊法有几种？3.肺气肿叩诊音是哪种，为什么？ 第二章 一般检查 一般检查是对于全身状态的概括性观察，以视诊为主。配合触诊、听诊、嗅诊进行检查。内容包括全身状态、皮肤、淋巴结等。 第一节 全身状态检查 一、性别 正常人的性别明显，性别不难判断。有些疾病或性染色体异常时会使性征发生改变。另外，疾病的发生也与性别有一定的关系。（一）某些疾病对性征的影响（1）长期使用肾上腺皮质激素可使女性病人男性化。（2）肝硬化引起睾丸功能损害使男性病人女性化。（二）女性染色体异常对性别和性征的影响，

24、两性畸形。（三）性别与某些疾病疾病的产生有关：甲亢、系统性红斑狼疮多见于女性。胃癌、食管癌、肺癌、甲型血友病多发于男性 二、年龄（一）年龄与疾病发生、预后判断有关。 （1） 佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与 儿童。 （2）结核病、风湿热多见于少年与青年。 （3）动脉硬化性疾病、某些肿瘤则多见于老年。（二）判断年龄可依据外观评估 （1）皮肤的弹性与光泽。 （2）肌肉的状态。 （3）毛发的颜色和分布。 （4）面与颈部皮肤的皱纹。 （5）牙齿的状态等。 三、生命征：是评价生命活动存在与否及质量的指标。包括体温、脉搏、呼吸和血压。（一）体温 1、测量方法与正常值 口测法：放置5分钟读数36.337.20

25、C.该法测量较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。 肛测法：放置5分钟读数36.537.70C。该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。 腋下法：放置10分钟后读数36370C。该法简单安全，不易发生交叉感染，最常用。 生理情况下：24小时内体温波动幅度不超10 C。2.发热与临床分度发热：当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。发热分度： 低热 37.3380C 中度发热 38.1390C 高热 39.1410C 超高热 410 C3、体温测量中常见的误差原因（1）未将体温计的汞柱甩倒350C以下。（2）病人不能把体温计夹紧。（3）体温计

26、附近有影响局部体温的冷热物体。（4）测前如以热水漱口、以热毛巾擦拭腋部等情况。正常体温调节正常人体温受体温调节中枢体温调节中枢调控 下丘脑下丘脑 视前区视前区-下丘脑前部（下丘脑前部（POAH）通过神经、体液因素产热（肝脏、骨骼肌） 平衡 散热（皮肤） 保持体温在相对恒定的范围 发热的病因与分类感染性发热：非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收 抗原-抗体反应 内分泌代谢障碍 皮肤散热减少 体温调节中枢功能失常 自主神经功能紊乱热型及临床意义发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线不同的形状称为热型。不同病因所致发热的热型也常有不同，临床上常见的

27、热型有以下几种：稽留热：体温恒定地维持在39-40 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。弛张热：又称败血症热型。体温常在39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2 ，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病。不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺

28、炎、渗出性胸膜炎。回归热：体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。 （二）呼吸：观察记录呼吸的次数及节律。正常成人静息状态：1620次/分，新生儿：44次/分（三）脉搏：观察记录脉搏的节律性及每分钟次数。正常成人在安静清醒状态： 60100次 /分，（老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，小于3岁的儿童多在100次 /分以上），节律规则。呼吸与脉搏之比为1：4。 （四）血压 正常值：收缩压18.6KPa(140mmHg) 舒张压 12KPa(90mmHg) 脉压差45.3KPa(3040mmHg) 类别 收缩压

29、（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120139 80891级高血压 140159 90992级高血压 160179 1001093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90四、发育与体形（一）一般判断成人正常的指标为： 1、头长为身高的1/71/8，胸围等身高的一半； 2、两上肢展开的长度约等于身高。 3、坐高等于下肢的长度。（二）临床上把成年人体型分为三种： 1、无力型（瘦长型）：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸部扁平、腹上角小于900。 2、超力型（矮胖型）：体格粗壮、颈粗短、面 红、肩宽平、胸围大、腹上角常大于900。 3、正力型（匀称型）：身体的各

30、部分结构匀称适中。腹上角900（三）临床上的病态发育和内分泌的关系 最为密切。 巨人症：发育成熟前垂体功能亢进。 侏儒症：发育成熟前垂体功能减低。 呆小症：小儿甲低时。性早熟儿童：性腺分泌异常时。 五、营养（一）营养状态是根据皮肤、毛发、皮下 脂肪、肌肉的发育情况综合判定的。 1、最简单而迅速的方法：察看皮下脂肪 充实的程度，最方便、最适宜部位是 前臂（曲侧）或上臂背侧下1/3。 2、测量一定时间内体重的变化也是方法 之一。（二）营养状态三个等级： 1、良好：黏膜红润、皮肤光泽弹性良 好，皮下脂肪丰富，肌肉结实、 指甲毛发润泽，肋间隙、锁骨上窝 深浅适中肩胛部及股部肌肉丰满。2、不良：皮肤黏膜

31、干燥、且其弹性减低、 皮下脂肪薄、肌肉松弛无力、指 甲粗糙无光泽、毛发稀疏、肋间 隙、锁骨上窝凹陷、肩胛骨和髂 骨嶙峋突出。3、中等：介于上述两者之间。 （三）常见的营养状态异常包括：营养不良和营养过度两方面。 1、营养不良：主要是由于摄食不足和消耗增多两大因素所引起。 （1）摄食障碍：多见于食管、胃肠道的病变，严重的恶心呕吐等。 （2）消化障碍：消化液或酶的生成减少所致。 （3）消耗增多：长期活动性消耗、恶性肿瘤、糖尿病、甲亢等。体重减轻低于10%时称为消瘦。极度消瘦者称为恶病质。 2、营养过度（肥胖）：超过标准体重20%以上者为肥胖。原因主要由于摄食过多、摄入量超过消耗量，此外，内分泌、家

32、族遗传、生活方式与运动、精神因素等皆有影响。 外源性肥胖：常有一定的遗传倾向。 内源性肥胖：多由某些内分泌疾病引起。 如：Cushing综合症（肾上腺皮质功能亢进）、黏液性水肿（甲低）、成年型糖尿病等。 六、意识状态意识状态：是大脑高级神经中枢功能 活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。如：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。详见神经系统检查。七、语调与语态 声音嘶哑：见于喉返神经麻痹，咽喉、声带水肿。 语态异常：指语言节奏紊乱，语言不畅，快慢不均， 音节不清。见于震颤性麻痹、舞蹈病、手足徐动症等八、面容与表情

33、 常见的几种典型面容如下： 1、急性热病容：面色潮红、兴奋不安、鼻翼扇动，口唇疱疹、表情痛苦。见 于急性感染性疾病（肺炎 疟疾 流行性脑脊髓膜炎）2、慢性病容：面容憔悴、面色灰暗或 苍白无华、目光暗淡。见于慢性消耗性疾病（恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病）3、贫血:面容面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各种贫血，4、肝病面容：面色晦暗、额部、鼻背、双颊有褐 色色素沉着。见于慢性肝病。5、肾病面容：面色苍白、眼睑、颜面浮肿、舌质色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。6、甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光闪烁、兴奋不安、烦躁易怒。7、黏液性水肿面容：面色苍黄、颜面浮肿、睑厚面宽、目光呆滞、反映

34、迟钝、眉毛、头发稀疏、舌色淡肥大。见于甲状腺功能减退症8、 二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、 口唇轻度紫绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄9、 肢端肥大症面容：头颅增大、面部变 长 、下颌增大向前突出、眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。10、伤寒面容：表情淡漠、反映迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱病人。11、苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛、呈苦笑状、见于破伤风。12、满月面容：面圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和胡须生长。见于Cushing综合征及长期用激素者。13、面具面容：面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑血管病、 脑炎。14、病危面容：面肌消瘦，面色苍白或

35、铅灰，表情淡漠、目光晦暗，眼眶内陷膜炎等。见于大出血、严重休克、腹水、急性腹膜炎等九、体位 常见体位如下： 1、自立体位：身体活动自如，不受限制。 见于正常人、轻病或疾病早期患者。 2、被动体位：不能自己调整或变换身体 的位置。见于极度衰弱或意识丧失的 病人。 3、强迫体位：为了减轻痛苦，病人被迫 采取某种特殊的体位。分以下几种：（1）强迫仰卧位 ：见于急性腹膜炎等。（2）强迫俯卧位：常见于脊柱疾病。（3）强迫侧卧位：一侧胸膜炎和大量胸腔积液病人多卧向患侧。（4）强迫坐位（端坐呼吸）：可加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少回心血量和减轻心脏负担。见于心肺功能不全（5）强迫蹲位：见于先天性发绀型心

36、脏病。（6）强迫停立位：心绞痛发作时。（7）辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症、 肾绞痛等。（8）角弓反张体位：见于破伤风及小儿脑膜炎。十、姿势：指举止的状态。主要依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。因疾病的影响可出现姿势的改变。如：颈部动作受限提示颈椎疾病。 躯干制动或弯曲提示腹痛。 捧腹而行提示胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛。十一、步态 常见典型异常步态： 1、蹒跚步态（鸭步）：见于佝偻病、大骨节病、 进行性肌营养不良、 先天性双侧髋关节脱位等。2、醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱 不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精中毒、巴比妥中毒。3、共济失调步态：起步时一脚高抬骤然垂落，双目向下注

37、视，两脚间距很宽以防身体倾斜，闭目时不能保持平衡。见于脊髓痨（侵犯脊髓后索及后根引起神经细胞变性坏死的一组临床综合征，约占神经梅毒的25 ）。4、慌张步态：小步急行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹患者。5、跨阈步态：由于踝部肌腱肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢起步。见于腓总神经麻痹的患者。6、剪刀步态：移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7、间歇性跛行：步行中因下肢突然酸痛乏力被迫停止行进，稍休息方能继续前行。见于高血压、动脉硬化 慌张步态震颤性麻痹患者跨阈步态腓总神经麻痹的患者剪刀步态脑性瘫痪患者复习思考题1.生命征包括哪些？如何测量血压？2.不同疾

38、病面容变化如何？ 第二节 皮肤 皮肤本身的疾病很多，具许多疾病的病程中可伴有多种的皮肤病变或反应。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿、瘢痕等。检查：视诊，有时配合触诊。（一）颜色 1、苍白：可由贫血、末梢毛细血管痉挛 或充盈不足所引起。如：寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉关闭不全等。肢端苍白与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。 2、发红：是由于毛细血管扩张充血、血流加速以 及红细胞量增多所致。生理见于运动、饮 酒后。病理：发热性疾病（猩红热、肺炎、 肺结核）、阿托品中毒、一氧化 碳中毒等。 持久性发 红见于Cushing综合征及真

39、性红细胞 增多症。3、发绀：皮肤黏膜呈青紫色，常见的部位为舌唇、耳廓、 面颊、肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血 红蛋白症。4、黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染。常见的原因如下： （1）黄疸：血清总胆红素浓度超过34mol/L时， 可出现黄疸。多由胆道阻塞，肝细胞 损害或溶血性疾病所致。早期或轻微 时出现在巩膜、硬腭后部及软鄂黏膜 上，较明显时才见于皮肤呈柠棕色、橘 黄色、黄绿色、暗黄色。（2）胡萝卜素增高：血中的含量增加（ 2.5g/L ） 时，可使皮肤黄染。其特点是发黄的部 位多在手掌、足底、前额及鼻部皮肤， 一般不发生于巩膜和口腔黏膜。血中胆 红素不高，停服食物可退。（3）长期服用带有黄色素药

40、物：如：阿的平(广泛用于预防和治疗疟疾,现已被氯喹取代)、呋喃类抗炎药等，严重可表现巩膜黄染， 但以角巩膜缘周围最明显，离角巩膜缘越远，黄染越浅，这是与黄疸鉴别的重要指征。 5、色素沉着；常见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、肝癌晚期、以及使用砷剂、抗癌药等，妊娠斑、老年斑。 6、色素脱失：由于酪氨酸酶缺乏，体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素引起。 常见有：白癜、白斑及白化症。（二）湿度：皮肤湿度与汗腺分泌功能有关。在气温高、湿度大的环境中，出汗增多是生理的调节功能。在病理情况下出汗增多或无汗临床上具有 一定的诊断价值。 多汗：风湿病、结核病、布氏杆菌病以及甲亢、佝偻病、 脑炎后遗症等。

41、盗汗：夜间睡后出汗为盗汗，是结核病的重要标志。 冷汗：手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗。见于休克和 虚脱。 无汗：皮肤异常干燥，见于先天性汗腺发育不良或缺乏、 维生素A缺乏、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症和 脱水等。 （三）弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪 及组织间隙所含液量有关。 检查方法及意义： 取手背或上臂内侧部位，用示指和拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶迅速平复，弹性减弱时皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。 发热时：血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。（四）皮疹：多为全身性疾病的表现之一，是 临床诊断某些疾病的重要依据。常 见于传染病、皮肤病、药物及其他 物质所致

42、的过敏反应等。其出现的 规律和形态有一定的特异性，发现 皮疹时应仔细观察和记录其出现与 消失的时间、发展顺序、分布部位、 形态大小、颜色及压之是否退色、 平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑等。常见的皮疹有以下几种： 1、斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2、玫瑰疹：一种鲜红色圆形斑疹，直径23毫米，为病灶血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开又出现。多见于胸腹部，见于伤寒或副伤寒的特征性皮疹。3、丘疹：除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹、湿疹等。4、斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘。见于风疹、猩红热、药物疹等。5

43、、寻麻疹：为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。常见于食物或药物过敏。（五）脱屑：皮肤脱屑常见于正常皮肤表面不断角化和更新，但数量少不易觉察。病态下大量皮肤脱屑为疾病的表现。 米糠样脱屑：常见于麻疹。 片状脱屑：常见于猩红热。 银白色磷状脱屑：见于银屑病。银屑病（六）皮下出血：皮肤黏膜下出血为常见体征。常见于造血系统疾病、严重感染、某些血管损伤性疾病及毒物或药物中毒等。 瘀点：皮下出血直径2mm。 紫癜：皮下出血直径35mm. 瘀斑：皮下出血直径5mm。 血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起。检查时小的瘀点应与红色的皮疹或小红痣鉴别： 瘀点：压之不褪色。 皮疹：受压

44、可褪色或消失小红痣：压之不褪色，触诊稍高于皮肤表面，表面光滑。 （七）蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛。出现部位：上腔静脉 分布区域内（面、颈、手背、上臂、前 胸及肩部），大小不等。检查：用棉签或火柴杆压迫其中心，可见辐射状 小血管网立即消失，去除压力后又复出现。临床意义：为急慢性肝炎或肝硬化疾病时，肝脏 对雌激素灭活减弱有关。肝掌：慢性肝病者手掌大、小鱼际处常发红加压 后褪色。 蜘蛛痣 肝掌（八）水肿：是皮下组织的细胞内及组织间隙 内液体积聚过多所致。 检查：视诊与触诊相结合。根据水肿轻重分三度：1.轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织，

45、指压后组织轻度下陷，平复较快2.中度：全身疏松组织均有明显水肿，指压后有明 显或较深的组织下陷，平复缓慢。3.重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发 亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔 等浆膜腔内可见积液，外阴部亦 可见严重 水肿。凹陷性水肿与粘液性水肿的区别：凹陷性水肿：局部受压后可出现凹陷粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）：组织 肿胀明显，但受压后无组织凹陷眼睑水肿 中度水肿 重度水肿（九）皮下结节：通过视诊与触诊检查，注意大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。风湿小结：位于关节附近，长骨骺端，无压 痛，圆形硬质小结节猪绦虫囊蚴结节：位于皮下肌肉表面，豆状 硬韧可推动小结，无压痛。结节性多

46、动脉炎：结节沿末梢动脉分布Osler小结：指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存 在粉红色有压痛的小结节。见于感 染性心内膜炎。游走性皮下结节：见于一些寄生虫疾病，如肺 吸虫病。肿瘤所致的皮下转移：无明显局部炎症，生长 迅速的皮下结节。（十）瘢痕：指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染，手术后均可在皮肤上遗留瘢痕，为患过某些疾病的证据。（十一）毛发： 病理性毛发脱落常见的原因有：（1）头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生等可呈不规 则脱发，以顶部为著。（2）神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小 不等，发生突然，可再生。（3）某些发热性疾病：如伤寒。（4）某些内分泌疾患：如甲低、

47、垂体前叶功能减退。（5）理化性因素脱发：过量放射线，某些抗癌药。 第三节 淋巴结（一）正常淋巴结：很小，直径0.20.5cm，质地 柔软，表面光滑，与比邻组织 无粘连，不易触及，亦无压痛（二）表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结 收集一定区域内的淋巴液，（如锁骨上淋巴结群 左侧收集食管、胃等器官的淋巴液；右侧收集气 管、胸膜、肺等处的淋巴液。局部炎症或肿瘤往 往引起这些相应区域的淋巴结肿大）。头颈部淋巴结群上肢淋巴结：包括腋窝淋巴结、滑车上淋巴结腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，分为5群：（1）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁（2）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部（3）肩胛下淋巴结群：位于腋窝

48、后皱襞深部（4）中央淋巴结群：腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处（5）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方34cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。 下肢淋巴结：包括腹股沟淋巴结及腘窝淋巴结腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，分为上下两群。（1）上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，又称腹股沟韧带横组或水平组。（2）下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，又称腹股沟淋巴结纵组或垂直组。腘窝淋巴结：位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。（三）检查方法及顺序： 方法：视诊和触诊，触诊是主要方法。将示、中、环三指并拢，指腹平放于被检部位皮肤上进行滑动触诊。颈部淋巴结检查：站在

49、被检查者前面或后背，嘱其头稍低，或偏向检查侧，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触诊。锁骨上淋巴结检查：被检者取坐位或卧位，头稍向前屈，双手触诊，左手触右侧，右手触左侧由浅入深触摸至锁骨后深部。腋窝淋巴结检查：被检查者前臂外展，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深至腋窝各部。滑车上淋巴结检查：以左手托起被检查者左前臂，右手向滑车上由浅入深触诊，另一侧则方向相反。 注意事项：淋巴结肿大时应注意部位、大小、 数目、硬度、压痛、活动度、有无 粘连，局部皮肤有无红肿，疤痕、 瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结 肿大的原发病灶。 淋巴结检查顺序：头颈部淋巴结：耳前、耳后、枕部、颌下、 颏下、颈前、颈后、

50、锁骨上。上肢淋巴结：腋窝（尖群、中央群、胸肌群、 肩胛下群、外侧群）、滑车上。下肢淋巴结：腹股沟部（上群、下群）、腘 窝部。（四）局部淋巴淋巴结肿大的原因与特点： 原因特点非特异性淋巴结炎急性炎症：柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大至一定程度即停止。慢性炎症：较硬，最终仍可缩小或消退。淋巴结结核多发生在颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，互相粘连或与周围组织粘连，如发生干酪样坏死，可触及波动感。晚期破溃形成瘘管，愈合后形成瘢痕。恶性肿瘤淋巴结转移质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或突起，粘连，不易推动，一般无压痛。肺癌可向右锁骨上窝或腋窝淋巴结转移；（四）局部淋巴淋巴结肿大的原因与特点

51、：原因特点恶性肿瘤淋巴结转移胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，此处为胸导管进颈静脉入口，称为Virchow淋巴结。（五）全身性淋巴结肿大的原因与特点：感染性疾病：病毒（传染性单核细胞增多症、艾滋病等） 细菌（布氏杆菌病、血型弥散型肺结核、麻疹等） 螺旋体（梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病等） 原虫与寄生虫（黑热病、丝虫病等）非感染性疾病： 结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等） 血液系统疾病（淋巴瘤、各型急慢性白血病 、恶性组织细胞病）复习思考题淋巴结检查顺序？ 第三章 头部 第一节头发和头皮 一、头发：检查需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。 脱发的原因：疾病（伤寒、甲低、斑

52、秃等） 物理和化学因素（放射治疗及抗癌 药物治疗等） 二、头皮：观察头皮颜色、头皮屑、有无头癣、疖痈、外伤、血肿及疤痕等。 第二节 头颅头颅的视诊：注意大小、形态、外形变化及有 无异常活动。头颅的触诊：双手仔细触摸每一个部位，了解其 外形，有无压痛及异常隆起。头颅的测量：头颅大小以头围来衡量，测量时以 软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头围：新生儿约34cm,到18岁可达53cm或以上， 以后几乎不再变化。（一）检查头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病 的典型体征，临床常见者如下： 1、小颅：小儿囟门多在1218个月内闭合，过早闭合可形成小颅畸形，伴智力发育障碍。 2、尖颅（塔颅）：矢状缝与冠状缝

53、过早闭合所致，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形（acro-cephalosyndactylia），即Apert综合征。3、方颅：前额左右突起，头顶平坦呈方形，见 于小儿佝偻病或先天性梅毒。4、巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情。称落日现象。5、长颅：自颅至下颌部的长度明显增大，见于 Manfan综合征及肢端肥大症。6、变形颅：发生于中年人，颅骨增大变形为特征，伴有长骨的骨质增厚与弯曲。见于变形性骨炎（paget病）。（二）头部的运动异常 活动受限：见于颈椎疾患 不随意颤动：见于震颤麻痹（parkins

54、on病） 点头运动：（与颈动脉搏动一致）见于严重主动 脉瓣关闭不全 （Musset征） 第三节 颜面及其器官观察面部及其器官对某些疾病的诊断具有显著意义。例如眼眉：外1/3眉毛过于稀疏或脱落见于甲低和垂体前叶功 能减低症。特稀疏或脱落考虑麻风病。一、眼检查包括四部分： 视功能：（视力、视野、色觉和立体视） 外眼：（眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压 检查） 眼前节：（角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶 状体） 内眼：即眼球后部（玻璃体和眼底）（一）眼的功能检查1.视力：分为远视力和近视力。 远距离视力表：距视力表5m,两眼分别检查。能 看清“1.0”行视标者为正常视力。 近距离视力表：距视力表33

55、cm，能看清“1.0”行视 标者为正常视力。2.视野：是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范 围（是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能）。3.色觉：分为色弱（对某些颜色识别能力减弱）和色 盲（对某些颜色识别能力丧失） 4.立体视 眼的外部结构（二）外眼检查1.眼睑(eyelids)（1）睑内翻：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼（2）上睑下垂：双侧见于先天性上睑下垂、重症肌无力 单侧见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑炎、 脑脓肿、外伤等引起的动眼神经麻痹。（3）眼睑闭合障碍：双侧：甲亢；单侧：面神经麻痹（4）眼睑水肿：常见于肾炎、慢性肝病、营养不良、贫 血、血管神经性水肿等（5）还应注意眼睑有无包块、

56、压痛、倒睫等睑内翻上睑下垂 眼睑闭合障碍 双侧 单侧眼睑水肿2、泪囊3、结膜 ：分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜。常见的改变 颗粒与滤泡：见于沙眼 苍白：见于贫血 发黄：见于黄疸 多少不等散在出血点：见于亚急性感染性心内膜炎 充血：见于结膜炎、角膜炎。伴分泌物为急性结膜炎 大片结膜下出血：见于高血压、动脉硬化几乎所有的结膜炎症在下睑结膜表现更明显（除沙眼及季节卡他性结膜炎外）。4、眼球 检查时注意眼球的外形与运动眼球解剖图眼球突出：双侧突出见于甲亢，还有下列眼征（图3-3-6），单侧突出见于局部炎症或眶内占位 病变，偶见颅内病变。眼球下陷：双侧下陷严重脱水，老年人眶内脂肪萎 缩双眼眼球后退 单侧下

57、陷Horner综合征和眶尖骨折眼球运动检查方法：嘱病人头固定，眼球随目标物（距受检者眼前3040cm）方向移动，左左上 左下，右右上 右下。动眼、滑车、外展3对脑神经支配眼球运动。 六条眼外肌：上直肌、下斜肌、内直肌、外直肌、下直 肌、上斜肌眼球震颤检查法：嘱病人眼球随医师手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出现震颤 自发的眼球震颤：见于耳源性眩晕、小脑疾患、 视力严重低下等。眼内压力减低双侧眼球凹陷眼球萎缩或脱水单侧眼球凹陷Horner综合征眼内压力增高：眼压增高性疾病如青光眼（三）眼前节检查1.巩膜（瓷白色）：结膜发生黄染时巩膜最为明显。2.角膜：检查时注意透明度，有无云翳、白斑、

58、软化、溃 疡、新生血管等。 角膜软化：婴幼儿营养不良、维生素A缺乏 老年环：角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，（类脂 质沉着所致）多见于老年人。色素环（Kayser-Fleischer环）：角膜边缘出现黄色或棕褐 色的色素环，外缘较清晰，内缘较模糊，是铜代 谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）。3、虹膜：能调节瞳孔大小。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。纹理模糊或消失，见于炎症、水肿和萎缩。形态异常或有裂孔，见于粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。4、瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直径34mm，等大同圆。交感神经支配瞳孔扩大肌使瞳孔扩大。动眼神经的副交感神经纤维支配瞳孔括约

59、肌使瞳孔缩小。瞳孔的形状与大小：正常为等大同圆。病理情况下：瞳孔缩小：虹膜炎症，中毒（有机磷类农药、毒蕈）药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）。瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔散大，对光反射消失：濒死状态的表现。一侧眼交感神经麻痹（产生Horner综合征）：出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷。瞳孔大小不等：常提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。检查方法：直接对光反射、间接对光反射。瞳孔反应迟钝或消失，见于昏迷病人。集合反射： 嘱病人注视1米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼

60、球（距眼球约510cm处），正常人此时双眼瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为集合（辐辏）反射。由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节，因此双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者统称为近反射。动眼神经功能损害时：睫状肌和双眼内直肌麻痹，调节和 集合反射均消失；甲亢时：集合反射减弱。（四）眼底检查：借助眼底镜。正常眼底：视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色 淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷。动脉鲜 红，静脉暗红，动静脉管径比例为2：3.重点检查项目为：视神经乳头、视网膜血管、黄斑 区、视网膜各象限。视乳头水肿：见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出 血、脑膜炎、脑炎等引起的颅内压增 高

61、（影响视网膜中央静脉回流）常见疾病的眼底改变 眼底改变高血压动脉硬化 早期：视网膜动脉痉挛。 硬化期：视网膜动脉变细，反光增 强，有动静脉交叉压迫现 象，动脉呈铜丝状或银丝状。 晚期：视乳头周围有火焰状出血，棉 絮状渗出物，严重时有视乳头 水肿。慢性肾炎 视神经乳头及周围视网膜水肿，火焰 状出血，棉絮状渗出物 常见疾病的眼底改变 眼底改变妊娠中毒症 视网膜动脉痉挛、水肿，渗出物增多 时可致视网膜脱离糖尿病 视网膜静脉扩张迂曲，视网膜有点状 和片状深层出血白血病 视乳头边界不清，视网膜血管色淡， 血管曲张或弯曲，视网膜上有带白色 中心的渗出物及出血斑（二）耳：是听觉和平衡器官，分外耳、中耳、 内

62、耳三个部分。1、外耳耳廓：注意有无畸形、瘘管、小耳、低耳垂、疤痕 等 ，观察是否有结节（痛风）、红肿、疼痛等。外耳道：注意皮肤，有无溢液。常见异常： 黄色液体流出，为外耳道炎。 脓液流出并全身症状，为急性中耳炎。 血液或脑脊液流出，应考虑颅底骨折。 外耳道内有局部红肿疼痛，耳廓牵拉痛为疖肿。 耳闷耳鸣应考虑外耳道疤痕狭窄，耳耵聍或异物堵塞。2、中耳观察鼓膜：插入耳镜检查，是否有内陷、外凸、颜色改变、穿孔、溢脓等。如有溢脓及恶臭可能为：胆脂瘤。3、乳突 化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，严 重时可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。4、听力粗测方法：听力正常时一般在1米处即可听到机器表与捻指声。精测方

63、法：用音叉或电测听器设备所进行的一系列测试。听力减退见于耳道耵聍或异物堵塞、局部或全身血管硬化、听神经损害、中耳炎、耳硬化等。（三）鼻1、鼻的外形：注意皮肤和鼻形的改变。鼻梁皮肤色素沉着：日晒后、黑热病、慢性肝脏疾 患等。鼻梁皮肤红色斑块：系统性红斑狼疮。鼻尖和鼻翼皮肤发红并有毛细血管扩张、组织肥厚： 见于：酒渣鼻。蛙状鼻：鼻梁宽平如蛙状，见于肥大的鼻息肉患者。鞍鼻：鼻梁塌陷，见于鼻骨骨折，发育不良，先天 性梅毒。2、鼻翼扇动：吸气时鼻孔开大，呼气时回缩。见 于伴有呼吸困难的高热性疾病（如 大叶性肺炎）、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。肺炎：鼻翼扇动鼻部严重溃烂3、鼻中隔：多数稍有偏曲，如有明显

64、偏曲，并产生呼 吸障碍，称为鼻中隔偏曲。严重高位偏曲压迫鼻甲， 可引起神经性头痛，偏曲骨质刺激粘膜可引起出血。 鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔，多为慢性炎症、外 伤等引起。4、鼻衄（鼻出血）单侧：见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻腔肿瘤 （鼻咽癌）、鼻中隔偏曲等。双侧：全身性疾病，如流行性出血热、伤寒等。 血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、再 障、白血病、血友病等。 高血压病；肝脏疾患；维生素c或维生素k缺 乏；子宫内膜异位症5、鼻腔黏膜急性鼻炎：鼻黏膜肿胀伴鼻塞流涕。慢性鼻炎：鼻黏膜组织肥厚慢性萎缩性鼻炎：鼻粘膜萎缩、分泌物减少，鼻甲缩小，鼻腔宽大、嗅觉减退或消失。6、鼻腔分泌物清稀无色的分

65、泌物：卡他性炎症所引起，粘稠发黄发绿分泌物：鼻或鼻窦的化脓性炎症所 引起。7、鼻窦：为鼻腔周围含气的骨质空腔，其四对，皆有窦口与鼻腔相通，引流不畅时易发生炎症，可出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。各鼻窦区压痛检查方法如下：上额窦：双拇指分置于左右颧部向后按压额窦：置于眼眶上缘内侧向后、向上按压筛窦：置于鼻根与内眦之间向后方按压蝶窦：不能在体表进行检查复习思考题1.对光反射、集合反射检查方法？2.瞳孔改变的意义？3.鼻翼扇动的意义？（四）口 口的检查包括：口唇、口腔内器官和组织及口腔气味等。1、口唇：正常人红润光泽口唇苍白：见于虚脱、主动脉瓣关闭不全、贫血。口唇深红：见于急性发热性疾病。口唇紫绀：

66、见于心衰、呼吸衰竭等。口唇干燥：严重脱水者。口唇疱疹：单纯疱疹病毒感染所引起，常见于肺炎、感染、 流脑、疟疾等。 唇裂：先天性发育畸形口唇血管神经性水肿：见于过敏（药物、食物）口唇糜烂 ：核黄素（VB2）缺乏口唇肥厚：见于克汀病（呆小症）、粘液性水肿、肢端肥 大症等。贫血：唇舌色淡口唇紫绀兔唇先天性腭裂伴兔唇唇癌伴牙龈炎2、口腔粘膜：正常为光洁呈粉红色蓝黑色色素沉着斑片：肾上腺皮质功能减退(Addison病)。出血点或瘀斑：可能为出血性疾病或维生素c缺乏所致。麻疹黏膜斑（Koplik斑）：为麻疹早期特征。可在第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点黏膜疹：黏膜充血，肿胀伴小出血点，多为对称性。

67、见于猩红热、风疹、某些药物中毒。黏膜溃疡：慢性复发性口疮。雪口病（鹅口疮）：白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，长期使用广谱抗生素和抗癌药之后，及长期应用激素者。肾上腺皮质功能减退(Addison病) 3、牙齿：有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙齿疾患，应按下列格式标明所在部位。 上 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 右| 左 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 下 1、中切牙 2、侧切牙 3、尖牙 4、第一前磨牙 5、第二前磨牙 6、第一磨牙 7、第二磨牙 8、第三磨牙 如 ：为左上中切牙； 4|为右下第一前磨牙

68、4、牙龈：正常牙龈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧 密贴合，检查时经压迫无出血及溢脓。 牙龈水肿：慢性牙周炎 牙龈缘出血：有牙石、维生素C缺乏、肝病或血 液系统出血性疾病 牙龈游离缘蓝灰色点线（铅线）：是铅中毒特征铅中毒5、舌：许多疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化。渴感：脱水、大出血、休克前期、尿崩症、糖尿 病性多尿等。舌痛：舌刺伤、溃疡等局部因素，糙皮病（烟酸 缺乏）、维生素B2及维生素C缺乏,尿毒 症，苯妥英钠中毒，重金属中毒，抗生素 过敏等全身性疾病引起。干燥舌：明显干燥时见于鼻部疾病，大量吸烟，阿托品作用，放疗后等；严重时可见舌体缩小，见于严重脱水。舌体增大：暂时性增大：舌炎、口腔炎、

69、舌蜂窝组织炎、脓肿、血肿、 血管神经性水肿等。长时间性增大：呆小病、粘液性水肿、先天愚型、舌肿瘤地图舌：舌面上黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图。移行性舌炎，可由核黄素缺乏引起。裂纹舌：横向裂纹：见于先天性愚型、核黄素缺乏。纵向裂纹：梅毒性舌炎。草莓舌：舌乳头肿胀、发红，类似草莓。见于猩红热、长期发热病人。（9）镜面舌：舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。（10）毛舌（黑舌）:舌面敷有黑色或黄褐色毛，此为丝状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化形成。见于久病虚弱或长期用于抗生素真菌生长的病人。舌癌舌的运动异常：震颤见于甲亢，偏斜见于舌下神经

70、麻痹。6、咽部及扁桃体：咽部分三个部分：鼻咽、口咽、喉咽。鼻咽：位于软腭平面之上，鼻腔的后方。一侧血性分 泌物和耳鸣、耳聋，应考虑早期鼻咽癌。口咽：位于软腭平面之下，会厌上缘的上方，前方直 对口腔。软腭向下延续形成前后两层粘膜皱襞，前面称为舌腭弓，后面称为咽腭弓。扁桃体位于舌腭弓与咽腭弓之间的扁桃体窝内。咽腭弓的后方称咽后壁。咽部的检查方法：坐位头后仰口张大，发“啊”音，医师用 压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速 下压，软腭上抬，在照明配合下可见软 腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。常见疾病；急性咽炎、慢性咽炎、扁桃体炎。咽后壁粘膜出血软腭一侧洞咽部结构扁桃体增大分三度扁桃体I度肿大扁

71、桃体II度肿大扁桃体III度肿大喉咽：位于口咽之下也称下咽部，其前方通喉 腔，下端通食管，需用间接或直接喉镜检 查。7、喉：位于喉咽之下，喉下为气管，喉为软骨、 肌肉韧带、纤维组织及粘膜所组成的一个 管腔结构，是发音的主要器官。急性炎症时：急性嘶哑或失音。喉癌：慢性失音。喉上、喉返神经受到损害：声带麻痹以至失音。 （纵隔或喉肿瘤）。8、口腔的气味：如有特殊气味称为口臭，可由口腔局部或全身性疾病引起。（五）腮腺：位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。腮腺肿大时可见以耳垂为中心的隆起，可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙表面的粘膜上。检查时

72、应注意导管口有无分泌物。腮腺肿大见于1、急性流行性腮腺炎。2、急性化脓性腮腺炎。3、腮腺肿瘤：恶性者质硬、痛感、粘连发展迅速，面瘫。急性化脓性腮腺炎 第四章 颈部一、颈部的外形与区分： 1、正常人颈部直立，两侧对称， 矮胖者较粗短; 瘦长者较细长， 男性甲状软骨比较突出; 女性则平坦不显著 转头时见胸锁乳突肌突起。颈部血管正常人在 静坐时不显露。 2、颈部每侧分为两大三角区域：（1）颈前三角：胸锁乳突肌內缘、下颌骨下缘 与前正中 线之间的区域 （2）颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前 缘之间的区域 二、颈部的姿势与运动：1、正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。2、几种异常情况：（1

73、）头部不能抬起：见于严重消耗性疾病晚期、重症肌 无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌 萎缩等。（2）斜颈：见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌痉挛 和斜颈（3）颈部运动受限并伴有疼痛：见于软组织炎症、颈肌 扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核和肿瘤（4）颈部强直：为脑膜刺激征，见于各种脑膜炎、蛛网 膜下腔出血等斜颈颈椎病颈强直 三、颈部的皮肤与包块 1、皮肤。 2、包块 颈部淋巴结结核颈部恶性肿瘤鼻咽癌转移引起的颈淋巴结肿大四、颈部血管：在立位或坐位时颈外静脉不显露， 平卧稍充盈（仅限锁骨上缘至下颌 角距离的下2/3以内）。 坐位或半卧位（身体呈45度）时，如颈静脉怒张、明显充盈或搏动，为异常征象。颈静脉怒张

74、临床意义：提示颈静脉压增高，见于 右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积 液、上腔静脉阻塞综合征以及胸 腔、腹腔压力增加等。 仰卧时的颈静脉颈静脉怒张右心衰竭：肝颈静脉回流征阳性颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全。安静状态下出现颈动脉明显搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。如何鉴别颈静脉和颈动脉搏动：静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。颈部大血管区听到血管性杂音：见于颈动脉或椎动脉狭窄。颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部，向下颌部放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。颈静脉杂

75、音最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质。 五、甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，正常约1525克，表面光滑，柔软不易触及。（一）甲状腺检查法 1、视诊：观察其大小和对称性。 2、触诊：包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查 （1）前面触诊法 （2）后面触诊法 3、听诊：甲亢（低调的连续性静脉“嗡鸣”音）；弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者（收缩期动脉杂音） 甲状腺肿大分三度： I度：不能看出肿大，但能触及 II度：你看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 II度肿大 III度肿大甲状腺腺瘤易误诊为甲状腺肿大的图片：揪痧所致（二）几种甲状腺疾病的临床特点 1、

76、甲亢：肿大的甲状腺质地柔软，触诊可有震颤，可听到“嗡鸣”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。 2、单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出，可为弥散性，也可为结节性，不伴有甲亢体征。 3、甲状腺癌：触诊时包块有结节感，不规则、质硬。因多将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动。4、慢性淋巴性甲状腺炎：呈弥散性或结节性肿大。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后推移，故在腺体后缘可摸到颈总动脉搏动。 5、甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合临床表现鉴别六、气管 1、检查方法右侧气胸：气管向健侧移位支气管胸膜漏：引起胸膜广泛粘连增厚，气管被拉向患侧慢性纤维空洞型肺结核：气管偏向患侧慢性纤维空洞型肺结核：气管偏向患侧左侧大量胸腔积液左侧大量胸腔积液:气管向健侧移位气管向健侧移位肺癌：引起右肺不张，气管被拉向患侧肺癌：引起右肺不张，气管被拉向患侧复习思考题1.甲状腺前面和后面触诊方法的区别？2.颈静脉怒张的临床意义？3.气管检查方法？4.甲状腺肿大分度？