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1、抗菌药物的选择1 概述概述2一、常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物3 二、影响内酰胺类抗生素的因素n n抗生素的血药浓度和组织浓度。抗生素的血药浓度和组织浓度。n n对细菌外膜的渗透性或穿透力。对细菌外膜的渗透性或穿透力。n n对对 内酰胺酶的稳定性。内酰胺酶的稳定性。n n对细菌靶酶对细菌靶酶PBPPBP的亲和力。的亲和力。4抗生素的药效学特点抗生素的药效学特点抗生素抗生素药效学特点药效学特点预测抗生素疗预测抗生素疗效因素效因素 内酰胺类内酰胺类时间依赖性，时间
2、依赖性，无抗生素后效无抗生素后效应应MICMIC的持续时的持续时间间氨基糖甙类氨基糖甙类氟喹诺酮类氟喹诺酮类浓度依赖性，浓度依赖性，抗生素后效应抗生素后效应C CMAXMAX/MIC/MICAUC/MICAUC/MIC糖肽类糖肽类时间依赖性，时间依赖性，抗生素后效应抗生素后效应MICMIC的持续时的持续时间间5三、合理应用抗生素1. 合理选用类别、品种n n重症细菌感染，应猛击。重症细菌感染，应猛击。n n首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。2. 合理使用给药方案剂量，给
3、药途径，给药间隔，疗程，注意毒副剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。63. 合理联合应用。4.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持，5.原发病的治疗。7常用抗菌药物的特点8一、青霉素类 青霉素青霉素G G类类氨基青霉素氨基青霉素类类耐酶耐酶青霉素青霉素 广谱广谱青霉素青霉素（指绿脓杆（指绿脓杆菌青霉素）菌青霉素）青霉素青霉素G G氨苄氨苄青霉素青霉素 甲氧苯甲氧苯青霉青霉素素羧苄羧苄青霉素青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄羟氢苄青霉青霉素素苯唑青霉素苯唑青霉素替卡西林替卡西林 氧哌嗪氧哌嗪青霉青霉素
4、素9二. 头孢菌素类n n抗菌作用强，耐青霉素酶抗菌作用强，耐青霉素酶n n临床疗效高，毒性低临床疗效高，毒性低n n过敏反应较青霉素类少过敏反应较青霉素类少10（一）分类n n第第1代头孢菌素代头孢菌素 n n对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定，对青霉素酶稳定，n n对对对对许许许许多多多多革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性菌菌菌菌产产产产生生生生的的的的- -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶不稳定不稳定不稳定不稳定n n主主主主要要要要用用用用于于于于产产产产青青青青霉霉霉霉素素素素酶酶酶酶的的的的金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌和和和和某某某某些些些些革兰阴性菌感染。革兰阴性菌感染。革
5、兰阴性菌感染。革兰阴性菌感染。11n第第2代头孢菌素代头孢菌素n n 对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定n n抗菌谱较第抗菌谱较第1代为广代为广n n对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第1代强代强n n对对某某些些肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌和和绿绿脓脓杆杆菌菌的的抗抗菌活性差。菌活性差。12n第第3代头孢菌素代头孢菌素n n对多种青霉素酶稳对多种青霉素酶稳n n对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强n n某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效n n某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长13第1代头孢菌素：n n头孢氨苄（头孢氨苄（4号）号）n n头孢唑啉（头孢
6、唑啉（5号）号）n n头孢拉定（头孢拉定（6号）号）n n头孢羟氨苄头孢羟氨苄14第2代头孢菌素：n n头头孢孢呋呋辛辛： 对对多多数数G+菌菌有有较较强强抗抗菌菌作作用用，对对G-菌菌作作用用较较头头孢孢唑唑啉啉强强。能能通通过过血血脑脑屏屏障障，为为治治疗疗化脓性脑膜炎选用药物。化脓性脑膜炎选用药物。n n头头孢孢克克罗罗：对对G+菌菌抗抗菌菌活活性性较较头头孢孢氨氨苄苄强强，对对大大肠肠、肺肺炎炎杆杆菌菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿15第3代头孢菌素：n n头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟： 对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科有有有有极极极极强强强强的
7、的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，对对对对不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌，绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌，厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌无无无无效效效效，对对对对阴阴阴阴沟沟沟沟杆杆杆杆菌菌菌菌，产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。n n头孢三嗪：头孢三嗪：头孢三嗪：头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。n n头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶：对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有高高高高度度度度活活活活性性性性为为为为其其其其特特特特点点点点。对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆
8、菌菌菌菌科科科科高高高高敏敏敏敏。对对对对金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌作作作作用用用用低低低低于于于于头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉；对对对对MRSAMRSA，肠球菌耐药。肠球菌耐药。肠球菌耐药。肠球菌耐药。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮：对对对对绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌有有有有较较较较好好好好作作作作用用用用，对对对对- -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶稳定差酶稳定差酶稳定差酶稳定差 ，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮- -舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦：- -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定定定定，增增增增强强强强对
9、对对对绿绿绿绿脓杆菌。脓杆菌。脓杆菌。脓杆菌。16第第4代头孢菌素代头孢菌素n n1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。、对细菌通透性及组织渗透能力增加。n n2、抗抗菌菌机机制制独独特特，除除与与大大肠肠杆杆菌菌PBP1结结合合外外，与与PBP3亲亲和和力力强强，抗抗菌菌活活性增强。性增强。n n3、对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定性性增增加加，对对产产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。细菌的抗菌活性较头孢他啶强。n n4、 增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。n n5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。、有较强抗铜绿假单胞菌活性。171、头孢吡肟：、头孢吡肟： 第一个用于临床的第第一个用
10、于临床的第4代头孢菌素代头孢菌素 2、头孢吡罗：、头孢吡罗：18三、头霉素类 n n1. 抗菌谱似第抗菌谱似第2代头孢菌素代头孢菌素n n2.对产对产ESBL菌有效菌有效n n3.对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效n n头孢美唑：头孢美唑：n n头孢西丁：头孢西丁： 19四、碳青霉烯类抗生素n亚胺培南：亚胺培南：n n抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感种链球菌均敏感种链球菌均敏感种链球菌均敏感 n n对沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，不动，假单胞菌属作用较对沙雷，
11、不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强头孢噻肟强头孢噻肟强头孢噻肟强n n对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 n n对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。20n美洛培南：美洛培南：n n抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小n n 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。n n用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。21n帕尼培南：帕尼培南：n n抗菌作用与亚胺培南相似，抗菌作用与亚胺培南相似，n n
12、对窄嗜假单胞菌耐药。对窄嗜假单胞菌耐药。n n对各种细菌有对各种细菌有12h的抗生素后效应。的抗生素后效应。22氨曲南：氨曲南：n n对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定n n对对G-菌作用强菌作用强n n对各种对各种G+菌、厌氧菌耐药菌、厌氧菌耐药n n不良反应少不良反应少五、单环类抗生素五、单环类抗生素23六、大环内酯类抗生素 n n主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G+G+球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体n n细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌
13、对不同品种有不完全交叉耐药性n n药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障n n血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高 n n主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环n n不不不不良良良良反反反反应应应应为为为为胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道反反反反应应应应，静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药易易易易引引引引起起起起血血血血栓栓栓栓性静脉炎性静脉炎性静脉炎性静脉炎24n新大环内酯类新大环内酯类n n阿奇霉素：半衰期长。
14、阿奇霉素：半衰期长。n n罗红霉素：罗红霉素：n n克拉霉素：克拉霉素：25七、氨基糖苷类抗生素 n n抗抗菌菌谱谱广广，对对葡葡萄萄球球菌菌属属、需需氧氧G-杆杆菌菌均均具有良好抗菌活性具有良好抗菌活性n n某些品种对结核杆菌有作用某些品种对结核杆菌有作用n n细菌对不同品种之间有交叉耐药细菌对不同品种之间有交叉耐药n n胃肠道吸收差胃肠道吸收差n n有耳、肾毒性有耳、肾毒性26n n前前庭庭功功能能失失调调毒毒性性顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素奈奈替替米米星星阿阿米米卡卡星星卡卡那霉素。那霉素。n n耳耳蜗蜗神神经经损损害害程程度度顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉
15、素素阿阿米米卡卡星星卡卡那那霉霉素素奈奈替米星。替米星。氨基糖苷类抗生素的耳毒性氨基糖苷类抗生素的耳毒性27八、喹诺酮类抗菌药物n n第第一一代代(1962年年) 奈奈啶啶酸酸 仅仅用用于于尿尿路感染。路感染。n n第第二二代代(1970年年) 吡吡哌哌酸酸 可可用用于于尿尿路、肠道感染。路、肠道感染。n n第第三三代代(1980年年) 氟氟喹喹诺诺酮酮类类 可可用用于各系统感染的治疗。于各系统感染的治疗。n n新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。28临床如何选择抗菌药物主要根据主要根据1、病变部位、病变部位2、病原菌的药敏、病原菌的药敏3、病情的轻重、病情的轻重2
16、9一、根据部位：（一（一) 横隔以上的感染：横隔以上的感染：l l主主要要为为G+球球菌菌，首首选选青青霉霉素素G，严严重感染加氨基糖苷类抗生素。重感染加氨基糖苷类抗生素。l l金金葡葡菌菌首首选选苯苯唑唑青青霉霉素素，头头孢孢唑唑啉啉、头孢美唑头孢美唑l lMRSA：首选万古霉素首选万古霉素30社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗1、青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：n n 常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，肺肺炎炎支支原原体体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。n n 抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n大大大大 环环环环 内内内内 酯酯酯酯 类类
17、类类 ， 青青青青 霉霉霉霉 素素素素 ， 第第第第 1 1或或或或 2 2代代代代 头头头头 孢孢孢孢 菌菌菌菌 素素素素 ， 新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类( (如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等) )312、老年人或有基础疾病患者：n n常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，需需氧氧G-杆杆菌菌，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，卡卡他他莫莫拉拉菌等。菌等。n n 抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n第第第第2 2代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素n n内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类
18、/ /内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，或或或或联联联联合合合合大大大大环环环环内内内内酯类；酯类；酯类；酯类；n n新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类( (如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等) )。323、需要住院患者：n n常常常常见见见见病病病病原原原原体体体体：肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌，流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌菌菌，复复复复合合合合菌菌菌菌( (包包包包括括括括厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌) )，需需需需氧氧氧氧G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌，金金金金黄黄黄黄色色色色葡
19、葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。肺炎衣原体，呼吸道病毒等。肺炎衣原体，呼吸道病毒等。肺炎衣原体，呼吸道病毒等。n n抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n(1) (1) 第第第第2 2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；代头孢菌素单用或联合大环内酯类；代头孢菌素单用或联合大环内酯类；代头孢菌素单用或联合大环内酯类；n n(2) (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。n n(3) (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类；
20、新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；n n(4)(4) 青青青青霉霉霉霉素素素素或或或或第第第第1 1代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素，联联联联合合合合喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类或或或或氨氨氨氨基基基基糖苷类。糖苷类。糖苷类。糖苷类。334、重症患者：n n常常常常见见见见病病病病原原原原体体体体：肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌，需需需需氧氧氧氧G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌，军军军军团团团团菌菌菌菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。肺炎支原体，呼
21、吸道病毒，流感嗜血杆菌等。n n抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n(1) (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；n n(2) (2) 具具具具有有有有抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌活活活活性性性性的的的的广广广广谱谱谱谱青青青青霉霉霉霉素素素素/ /内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。制剂或头孢菌素类，或前两者之
22、一联合大环内酯类。n n (3) (3) 碳青霉烯类。碳青霉烯类。碳青霉烯类。碳青霉烯类。n n (4)(4) 青霉素过敏者选用新青霉素过敏者选用新青霉素过敏者选用新青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类喹诺酮类联合氨基糖苷类喹诺酮类联合氨基糖苷类喹诺酮类联合氨基糖苷类。34n n说明：说明：n n(1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。环内酯类。n n(2)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林疑有吸入因素时应联合甲硝唑或
23、克林霉素，或优先选择氨苄西林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿舒巴坦，阿莫西林莫西林/克拉维酸。克拉维酸。35医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗l l轻中症轻中症HAP：l l常常见见病病原原体体：肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌，肺炎链球菌，菌，肺炎链球菌，MSSA等。等。l l 抗菌药物选择：抗菌药物选择： (1) (1) 第第第第2 2，3 3代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素( (不不不不必必必必包包包包括括括括具具具具有有有有抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌活性者菌活性者菌活性者菌活性者) )n n(2)(2) 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 /
24、 /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n n(3) (3) 青青青青霉霉霉霉素素素素过过过过敏敏敏敏者者者者选选选选用用用用氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类或或或或克克克克 林林林林霉霉霉霉素素素素联合大环内酯类联合大环内酯类联合大环内酯类联合大环内酯类 36l l重症重症HAP：l l 常见病原体：常见病原体：铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，MRSAMRSA，不动杆菌，不动杆菌，不动杆菌，不动杆菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。厌氧菌等。厌氧菌等。厌氧菌等。37n n抗抗菌菌药药物物选选择择：氟氟喹喹诺
25、诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷类联合下列药物之一苷类联合下列药物之一n n(1)(1)抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶，头头头头孢孢孢孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。哌酮，哌拉西林，替卡西林等。哌酮，哌拉西林，替卡西林等。哌酮，哌拉西林，替卡西林等。n n(2)(2) 广广广广谱谱谱谱内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类 / /内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂( (替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/ /克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸，头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮/ /舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦，哌哌哌哌
26、拉拉拉拉西林西林西林西林/ /他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦) )。n n(3)(3)碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类( (如亚胺培南如亚胺培南如亚胺培南如亚胺培南) )n n(4)(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素( (针对针对针对针对MRSA)MRSA)n n(5)(5)当当当当估估估估计计计计真真真真菌菌菌菌感感感感染染染染可可可可能能能能时时时时应应应应选选选选用用用用有有有有效效效效抗抗抗抗真真真真菌药物。菌药物。菌药物。菌药物。38 (二）横隔以下的感染：二）横隔以下的感染：可可选选哌哌拉拉西西林林，第第3代代头头孢孢菌菌素素，
27、喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药物物，可可加加用用氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生素生素l腹腹腔腔感感染染：要要考考虑虑厌厌氧氧菌菌感感染染，加加用用甲甲硝唑硝唑l胆道感染：胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：消化道感染：喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物39二、根据病原菌1、脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌：n n青霉素青霉素n n头孢三嗪头孢三嗪402、肺炎链球菌：肺炎链球菌：n n首选：首选：首选：首选：青霉素青霉素青霉素青霉素G Gn n替换：替换：替换：替换：头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛 头孢克罗头孢克罗
28、头孢羟氨苄头孢羟氨苄 头孢氨苄头孢氨苄41表、表、 肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌肺炎的治疗 肺炎球菌的级别肺炎球菌的级别 首选抗生素首选抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素氨苄西林、多西环素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml 青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H， 头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林， 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素克林霉素，多西环素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/m
29、l万古霉素，氟喹诺酮类万古霉素，氟喹诺酮类423、金葡菌：MSSA n n首首选选：苯苯唑唑西西林林单单用用或或联联合合利利福福平平、 庆大霉素庆大霉素n n 替代：替代：头孢唑林或头孢呋辛，头孢唑林或头孢呋辛， 克林霉素，克林霉素， 复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。43MRSA l l首首选选：万万古古霉霉素素单单用用或或联联合合利利福福平或奈替米星平或奈替米星l l替代替代(需经体外药敏试验需经体外药敏试验)： 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 壁霉素壁霉素壁霉素壁霉素444、流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：首选：首选
30、：第第2，3代头孢菌素，代头孢菌素， 新大环内酯类新大环内酯类 复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。替代：替代：- -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/ /- -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 455、肠球菌肠球菌：(1)尿道感染尿道感染:n n首首选选氨氨苄苄西西林林/阿阿莫莫西西林林/青青霉霉素素+/-氨氨基糖苷类抗生素。基糖苷类抗生素。n n替换替换-万古霉素、氟喹诺酮类。万古霉素、氟喹诺酮类。(2）伤口感染，腹腔感染：伤口感染，腹腔感染：n n首首选选氨氨苄苄西西林林/青青霉霉素素+/-氨氨基基糖糖苷苷类类抗生素。抗生素。n n替替换换-
31、万万古古霉霉素素、亚亚胺胺培培南南（粪粪肠肠球球菌菌感染）。感染）。46(3）心内膜炎：心内膜炎：首选首选青霉素青霉素G或氨苄西林或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。庆大霉素或链霉素。替换替换-万古霉素万古霉素+庆大霉素或链霉素。庆大霉素或链霉素。(4）万古霉素耐药株的治疗：万古霉素耐药株的治疗：首选：首选：奎奴普丁奎奴普丁-达福普丁达福普丁 某某些些菌菌株株对对氯氯霉霉素素，四四环环素素或或氟氟喹喹诺诺酮酮 类敏感，但临床结果不定。类敏感，但临床结果不定。替换：替换：替考拉宁（大多数耐药）替考拉宁（大多数耐药） 新生霉素新生霉素+环丙沙星或多西环素环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染）呋喃妥因（
32、尿道感染） 氨苄西林氨苄西林+环丙沙星环丙沙星+/-庆大霉素庆大霉素476、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）染）首选：首选：亚胺培南亚胺培南 3代头孢菌素代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮氟喹诺酮 氨曲南氨曲南替换：替换：氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 哌拉西林哌拉西林 头孢吡肟头孢吡肟487、大大肠肠杆杆菌菌（败败血血症症，腹腹腔腔感感染染，伤伤口感染）口感染）首选：首选：首选：首选： 3 3代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑- -甲氧苄啶甲氧
33、苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶替换：替换：替换：替换： 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多）氟喹诺酮（耐药株多）氟喹诺酮（耐药株多）氟喹诺酮（耐药株多） 第第第第 1 1代或代或代或代或2 2代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 - -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药49大肠杆菌（泌尿道感染）大肠杆菌（泌尿道感染）首选：首选：氨苄西林（只限敏感株）氨苄西林（只限敏感株） 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 氨基糖苷类氨基糖苷类 头
34、孢菌素类头孢菌素类 抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类替换：替换：亚胺培南亚胺培南 氨曲南氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）氟喹诺酮（耐药株增多）508、产产ESBL的的大大肠肠杆杆菌菌、肺肺炎炎可可雷伯菌雷伯菌l l碳青霉烯类碳青霉烯类l l-内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药l l头霉素类头霉素类l l4代头孢菌素，如头孢吡肟代头孢菌素，如头孢吡肟519、鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌（肺肺炎炎，全全身身感染）感染） 首选：首选：亚胺培南亚胺培南 氟喹诺酮氟喹诺酮+/-阿米卡星阿米卡星 氟氟喹喹诺诺酮酮+/-头头孢孢他他啶啶或或头头孢孢 哌酮哌酮-舒巴坦舒巴坦 替换：替换： 头孢吡肟头孢吡肟 哌
35、拉西林哌拉西林5210、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌（败败血血症症，肺肺炎，腹腔感染）炎，腹腔感染）首选：首选：哌拉西林哌拉西林+氨基糖苷类氨基糖苷类替换：替换：氨基糖苷类氨基糖苷类+/-碳青霉烯类碳青霉烯类 或或-头孢他啶头孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟 或环丙沙星或环丙沙星53铜绿假单胞菌（尿道感染）铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：首选：氨基糖苷类氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林 氟喹诺酮类氟喹诺酮类替换：替换：碳青霉烯类碳青霉烯类 或头孢他啶或头孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟5411、阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌 （菌血症和肺炎）（菌血症和肺炎）首选：首选： 碳青霉烯类碳
36、青霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类替换：替换： 3代头孢菌素类代头孢菌素类 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟55阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 （尿道感染）（尿道感染）首选：首选：3代头孢菌素类代头孢菌素类替换：替换：抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类5612、嗜麦芽窄食假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该该菌菌是是广广谱谱抗抗生生素素，特特别别是是亚亚胺培南大量使用后新出现的致病菌；胺培南大量使用后新出现的致病菌；（2）它它以以天天然然的的外外膜膜通通透透性性差差而而广广泛耐药泛耐
37、药（3）治疗：治疗： 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸+ +环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸+SMZ/TMP5713、军团菌：军团菌：首首选选：红红霉霉素素或或联联合合利利福福平平，环环丙沙星，左氧氟沙星丙沙星，左氧氟沙星替代：替代：新大环内酯类联合利福平新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平强力霉素联合利福平5814、厌氧菌：厌氧菌：首选：首选：甲硝唑，甲硝唑， 克林霉素，克林霉素， -内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂替代：替代：替硝唑，替硝唑， 氨苄西林，氨苄西林， 阿莫西林，阿莫西林， 头孢西丁
38、头孢西丁5915、真菌：、真菌：首首选选：氟氟康康唑唑，两两性性霉霉素素B（新新型型隐隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）替代：替代：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌念珠菌，隐球菌) 伊伊曲曲康康唑唑(曲曲霉霉菌菌，组组织织胞胞浆浆菌菌，隐球菌属，部分念珠菌隐球菌属，部分念珠菌)60 16、巨细胞病毒、巨细胞病毒 首首选选：更更昔昔洛洛韦韦单单用用或或联联合合静静脉脉用丙种球蛋白用丙种球蛋白(IVIG)替代：替代：磷甲酸钠磷甲酸钠61 17、卡氏肺孢子虫、卡氏肺孢子虫 首选：首选：复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑， 替代：替代：戊烷脒，戊烷脒， 氨苯砜氨苯砜62三、三、根据病情严重程度1、败败血血症症：联联合合治治疗疗，常常用用-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素和和氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素联合。联合。2、粒粒细细胞胞缺缺乏乏伴伴感感染染：使使用用广广谱谱抗抗生素，如头孢他定，亚胺培南等。生素，如头孢他定，亚胺培南等。3、免免疫疫功功能能低低下下伴伴感感染染：使使用用广广谱谱、强效抗生素。强效抗生素。63
