麻醉前与风险评估

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1、麻醉前准备与风险评估麻醉前准备与风险评估中南大学湘雅医院 徐启明一、麻醉和手术的风险因素一、麻醉和手术的风险因素 麻麻醉醉和和手手术术的的风风险险来来自自病病人人、麻麻醉醉和和手手术术三三个方面个方面 这这三三方方面面的的因因素素不不可可等等量量齐齐观观，它它们们之之间间还还有辨证的消长关系。有辨证的消长关系。 1、病病人人方方面面的的风风险险因因素素包包括括病病情情的的严严重重性性以以及及病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，有有人人认认为为预预测测术术后后发发病病率率、死死亡亡率率的的危危险险因因素素一一般般按按序序为为：ASA分分级级3；心心衰衰；心心脏脏危危险险因因素素

2、计计分分高高；有有肺肺疾疾患患；X线线肯肯定定肺肺有有异异常常；心电图异常。心电图异常。 如如病病人人系系老老年年人人，其其围围术术期期危危险险因因素素包包括括：并并存存三三种种以以上上疾疾病病，ASA3级级以以上上或或急急症症，6个个月月内内有有心心肌肌梗梗死死或或脑脑卒卒中中史史、手手术术时时间间长长（2h），失血量预升超过），失血量预升超过1000ml。 高高龄龄是是术术后后出出现现认认知知功功能能障障碍碍的的突突出出危危险险因因素素，术术前前并并存存脑脑血血管管疾疾病病是是发发生生认认知知功功能能障障碍碍的的危险因素。危险因素。 2、手手术术方方面面的的风风险险因因素素（主主要要是是手

3、手术术的的复复杂杂性性和和创创伤伤程程度度）包包括括：生生命命重重要要器器官官的的手手术术、急急症症手手术术、估估计计失失血血量量大大的的手手术术、对对生生理理功功能能干干扰扰剧剧烈烈的的手手术术、新新开开展展的的复复杂杂手手术术（或或术术者者对对之之不不熟熟悉悉、技技术术上上不不熟熟练练的的手手术）、临时改变术式等。术）、临时改变术式等。 3、麻麻醉醉方方面面的的风风险险因因素素（除除麻麻醉醉药药的的治治疗疗系系数数仅仅34，说说明明应应用用麻麻醉醉药药即即具具有有高高风风险险外外）包包括括：麻麻醉醉前前评评估估失失误误、临临时时改改变变麻麻醉醉方方式式、急急症症手手术术的的麻麻醉醉、麻麻醉

4、醉者者缺缺乏乏相相应应的的经经验验和和技技术术水水平平。缺缺乏乏必必须须的的设设备备运运转转和和药品供应等的可靠保障。药品供应等的可靠保障。麻醉不良事件的风险因素：麻醉不良事件的风险因素： 4“H”：低血容量：低血容量 低血压低血压 低氧血症低氧血症 通气不足通气不足 3“I”：准备不足：准备不足 观察不细观察不细 对危象处理不当对危象处理不当 2“A”：气道梗阻：气道梗阻 误吸误吸 1“O”：药物过量：药物过量二、麻醉前准备的目的和任务二、麻醉前准备的目的和任务 从从前前述述可可以以看看出出，尽尽管管麻麻醉醉本本身身很很重重要要，施施行行麻麻醉醉需需具具备备高高度度的的技技巧巧和和良良好好的

5、的判判断断、处处理理，但但在在相相当当大大的的程程度度上上，麻麻醉醉前前准准备备的的质质量量如如何何决决定着麻醉和手术的结果是否满意。定着麻醉和手术的结果是否满意。 良良好好的的麻麻醉醉前前或或术术前前准准备备需需麻麻醉醉医医师师与与手手术术医师通力合作来完成。医师通力合作来完成。 麻麻醉醉前前准准备备是是在在对对病病人人进进行行评评估估的的基基础础上进行的，麻醉前准备的目的：上进行的，麻醉前准备的目的： 使使病病人人在在体体格格和和精精神神两两方方面面均均处处于于可可能能达达到到的的最最佳佳状状态态，以以增增强强病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，提提高高病病人人在在麻麻醉

6、醉中中的的安安全全性性，避避免免麻麻醉醉意意外外或或不不良良事事件件的的发发生生，减减少少麻麻醉醉后的并发症。后的并发症。麻醉前准备的任务：麻醉前准备的任务： 1、首首要要任任务务是是做做好好病病人人体体格格和和精精神神方方面的准备；面的准备； 2、给予病人恰当的麻醉前用药；、给予病人恰当的麻醉前用药； 3、做做好好麻麻醉醉用用具具、设设备备、监监测测仪仪器器和和药品（包括急救药品）等的准备。药品（包括急救药品）等的准备。 有充分准备与准备欠妥是大一样的。有充分准备与准备欠妥是大一样的。三、病人体格与精神方面的准备三、病人体格与精神方面的准备（一）体格方面的准备（一）体格方面的准备 1、改改善

7、善全全身身情情况况 如如改改善善营营养养、纠纠正正贫贫血血、低低蛋蛋白白血血症症等等，营营养养底底物物的的供供给给最最好好能能通通过过胃胃肠肠道道进进行行；纠纠正正水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。 应重视肥胖所带来的不利影响。应重视肥胖所带来的不利影响。 2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症 应应根根据据其其轻轻、重重、缓缓、急急的的程程序序精精心心处处理理。在在出出现现与与手手术术医医师师的的意意见见分分岐岐时时，应应按按“最最有有利利于于病病人人”的的原原则则协协商商一一致致，这这在在处

8、处理理急急症症手手术术（如如病病人人伴伴有有休休克克）时时显显得得特特别别重要。重要。（1 1）呼吸系统）呼吸系统）呼吸系统）呼吸系统n n急急急急性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统感感感感染染染染者者者者，除除除除急急急急症症症症外外外外，一一一一般般般般在在在在感感感感染染染染得到充分控制后得到充分控制后得到充分控制后得到充分控制后1212周后施行择期性手术。周后施行择期性手术。周后施行择期性手术。周后施行择期性手术。n n慢慢慢慢性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统感感感感染染染染者者者者，术术术术前前前前应应应应尽尽尽尽可可可可能能能能使使使使感感感感染染染染得得得得到到到到

9、控控控控制制制制。如如如如拟拟拟拟作作作作全全全全麻麻麻麻，应应应应准准准准备备备备好好好好必必必必要要要要时时时时作作作作双双双双腔腔腔腔支气管内插管。支气管内插管。支气管内插管。支气管内插管。n n气气气气道道道道高高高高反反反反应应应应性性性性病病病病人人人人应应应应停停停停止止止止吸吸吸吸烟烟烟烟，使使使使用用用用解解解解除除除除支支支支气气气气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。n n对对慢慢阻阻肺肺病病人人术术前前应应控控制制呼呼吸吸道道感感染染，清清除除气气

10、道道分分泌泌物物，治治疗疗支支气气管管痉痉挛挛，改改善善呼呼吸功能。吸功能。 对对已已发发展展为为肺肺心心病病者者，应应注注意意降降低低肺肺动动脉压，维护心功能。脉压，维护心功能。n n对对评评估估可可能能为为困困难难气气道道（difficult airway）的病人，要作好处理困难气道的充分准备。的病人，要作好处理困难气道的充分准备。n n对对肺肺功功能能较较差差（如如肺肺活活量量低低于于预预计计值值的的60%，通通气气储储量量百百分分比比70%，FEV1.0/FVC%60%或或50%，FVC15ml/kg、MVV50%，屏屏气气试试验验20秒秒，PaO260mmHg，PaCO245mmHg

11、），估估计计术术后后可可能能发发生生呼呼吸吸功功能能不不全全或或并并发发症症发发生生率率高高的的病病人人，应应对对围围术术期期的的呼呼吸吸管管理理作作好好充充分分准准备备，并并与与术术者者取取得得共识。共识。（2）心血管系统）心血管系统 临临床床多多见见者者为为后后天天性性心心脏脏病病病病人人行行非非心心脏脏手手术术，主主要要的的危危险险因因素素包包括括：充充血血性性心心衰衰；不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛；陈陈旧旧性性心心肌肌梗梗死死（6个个月月）；高高血血压压；心心律律失失常常；曾曾接接受过心脏手术。受过心脏手术。 次次要要危危险险因因素素包包括括：糖糖尿尿病病；吸吸烟烟；高脂血症；高脂血症

12、；肥胖；肥胖；高龄。高龄。 根根据据运运动动耐耐量量程程度度的的心心功功能能分分级级及及Goldman危险因素计分可供作术前准备的依据。危险因素计分可供作术前准备的依据。 应应根根据据病病人人的的具具体体情情况况进进行行麻麻醉醉前前准准备备，最最关关键键的的是是要要改改善善心心功功能能，适适当当控控制制心心律律失失常常，对对某某些些病病人人要要作作好好电电复复律律和和电电除除颤颤的的准准备备，有有些些病病人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。人则需要安装起搏器或作好心脏起搏的准备。 对对前前述述次次要要危危险险因因素素亦亦应应在在术术前前尽尽可可能能使使其其得到控制或调整至可能的最佳状态。得

13、到控制或调整至可能的最佳状态。 对对高高血血压压病病人人应应对对其其病病期期、发发展展情情况况、目目前前高高血血压压程程度度，有有无无脏脏器器受受累累及及其其严严重重程程度度，并并存存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。 对对需需药药物物治治疗疗的的高高血血压压病病人人术术前前均均应应将将血血压压控控制制在在适适当当水水平平，择择期期性性手手术术一一般般均均应应在在高高血血压压得到控制后施行。得到控制后施行。 对对多多年年的的高高血血压压，应应缓缓慢慢平平衡衡降降压压，不不要要求求很快降至正常。很快降至正常。关于降压目标，以下可供参考：关于降压目

14、标，以下可供参考： WHO：中中青青年年130/85mmHg，老老年年人人140/90mmHg， 糖糖 尿尿 病病 合合 并并 高高 血血 压压130/80mmHg以下。以下。英国高血压治疗指南（英国高血压治疗指南（1999年）：年）： 收缩压收缩压140mmHg，舒张压，舒张压85mmHg 最低可接受水平为收缩压最低可接受水平为收缩压150mmHg 舒张压舒张压90mmHg（3）肝）肝 1、手手术术比比麻麻醉醉对对肝肝、肾肾功功能能的的影影响响更更大大，一一般般情情况况下下，肝肝功功能能异异常常虽虽增增加加麻麻醉醉难难度度，要要求求麻麻醉醉前前加加强强对对肝肝功功能能的的维维护护和和改改善善

15、，但但尚尚不不致致使使麻醉和手术成为禁忌。麻醉和手术成为禁忌。 重重度度肝肝功功能能不不全全者者则则危危险险性性极极高高，不不宜宜行行任任何何择择期期性性手手术术，肝肝病病急急性性期期除除急急症症外外禁禁忌忌手手术术，此此类类病病人人在在急急症症手手术术亦亦极极易易在在术术中中、术术后后出出现现严严重并发症。重并发症。 2、凡凡有有肝肝实实质质病病变变、黄黄疸疸的的病病例例，术术中中、术术后后都都有有可可能能出出现现凝凝血血机机制制障障碍碍，可可发发生生DIC或或原原发发性性纤纤溶溶。阻阻塞塞性性黄黄疸疸病病人人还还可可影影响响肠肠道道屏屏障障功功能能，应应加加强强术术前前准准备备和和围围术术

16、期期处理。处理。 黄黄疸疸病病人人迷迷走走神神经经张张力力增增强强，应应注注意意预预防胆心反射。防胆心反射。 黄黄疸疸病病人人术术后后也也较较易易出出现现急急性性肾肾功功能能衰衰竭，应采取适当的预防措施。竭，应采取适当的预防措施。 3、肝肝功功能能不不全全时时对对药药物物的的降降解解或或消消除除速速率率减减慢慢，可可造造成成严严重重后后果果，应应酌酌减减相相应应药药物剂量。物剂量。 血血浆浆白白蛋蛋白白水水平平低低下下时时，药药物物的的活活性性部部分分增增多多，应应斟斟酌酌药药物物剂剂量量，警警惕惕药药物物逾逾量量或或高敏反应。高敏反应。（4 4）肾）肾）肾）肾 影响围术期肾功能的危险因素包括

17、：影响围术期肾功能的危险因素包括：影响围术期肾功能的危险因素包括：影响围术期肾功能的危险因素包括：n n术术术术前前前前肾肾肾肾功功功功能能能能储储储储备备备备降降降降低低低低（如如如如并并并并存存存存糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、高高高高血血血血压压压压、肝肝肝肝功功功功能能能能不不不不全全全全、严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤、大大大大量量量量使使使使用用用用某某某某种种种种抗生素等）抗生素等）抗生素等）抗生素等）n n手手手手术术术术的的的的相相相相关关关关因因因因素素素素（如如如如需需需需夹夹夹夹闭闭闭闭主主主主动动动动脉脉脉脉的的的的手手手手术术术术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。

18、体外循环、长时间手术、大量失血等）。体外循环、长时间手术、大量失血等）。体外循环、长时间手术、大量失血等）。n n麻麻麻麻醉醉醉醉手手手手术术术术中中中中的的的的肾肾肾肾损损损损害害害害因因因因素素素素（如如如如低低低低血血血血压压压压、肾肾肾肾血血血血管收缩药的较长时间应用等）管收缩药的较长时间应用等）管收缩药的较长时间应用等）管收缩药的较长时间应用等） 应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。 对对慢慢性性肾肾病病病病人人应应对对其其并并存存疾疾病病予予以以适适当当治治疗

19、疗，根根据据目目前前对对肾肾病病治治疗疗情情况况、其其体体液液情情况况、血血浆浆蛋蛋白白状状态态予予以以调调整整或或纠纠正正、术术中中宜保持适当尿量。宜保持适当尿量。 对对慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭和和急急性性肾肾病病病病人人原原则则上上忌忌施施择择期期手手术术，如如配配合合进进行行血血液液净净化化措措施施（如如血血液液透透析析）则则慢慢性性肾肾衰衰可可不不再再成成为为择择期期手术的禁忌。手术的禁忌。 对对肾肾功功能能低低下下、衰衰竭竭或或无无尿尿的的病病人人，麻麻醉醉药药、镇镇痛痛药药、镇镇静静安安定定药药以以及及肌肌松松药药的种类、剂量都需认真考虑。的种类、剂量都需认真考虑。 对对合合并

20、并感感染染者者应应避避免免抗抗生生素素的的肾肾毒毒性性作用。作用。 对对无无尿尿者者应应分分析析原原因因，避避免免造造成成医医源源性肾衰。性肾衰。（5）内分泌系统）内分泌系统 疾疾病病繁繁多多，麻麻醉醉前前准准备备应应根根据据其其病病理理生生理理学学特点而有所侧重特点而有所侧重 甲甲状状腺腺疾疾患患、糖糖尿尿病病、胰胰岛岛素素瘤瘤、肾肾上上腺腺皮皮质质醇醇增增多多症症、肾肾上上腺腺嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全、原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症、甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进等。进等。 妇女月经期间不宜于此时行择期手术。妇女月经期间不宜于此时行择期手术。（6 6

21、）中枢神经系统）中枢神经系统）中枢神经系统）中枢神经系统 应应应应对对对对病病病病人人人人的的的的意意意意识识识识状状状状态态态态和和和和有有有有无无无无颅颅颅颅内内内内高高高高压压压压作作作作出出出出判判判判断断断断。对对对对由由由由于于于于昏昏昏昏迷迷迷迷而而而而呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制或或或或由由由由于于于于呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍而而而而致致致致昏昏昏昏迷迷迷迷者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。 对对对对颅颅颅颅内

22、内内内高高高高压压压压者者者者需需需需考考考考虑虑虑虑需需需需否否否否进进进进行行行行紧紧紧紧急急急急处处处处理理理理，应应应应避避避避免免免免麻麻麻麻醉醉醉醉前前前前用用用用药药药药、麻麻麻麻醉醉醉醉及及及及血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学波波波波动动动动使使使使颅颅颅颅高高高高压压压压进进进进一一一一步步步步恶化。恶化。恶化。恶化。 对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。 对对对对抑抑抑抑郁郁郁郁症症症症患患患患者者者者长长长长期期期期服服服服用用用用抗

23、抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁药药药药如如如如单单单单胺胺胺胺氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制药、三环类抗抑郁药应注意停药。制药、三环类抗抑郁药应注意停药。制药、三环类抗抑郁药应注意停药。制药、三环类抗抑郁药应注意停药。（7）血液系统）血液系统 应应着着重重了了解解异异常常出出血血的的情情况况，凝凝血血机机制制检检查查的的结结果果，引引起起出出血血的的原原因因（先先天天性性或或后后天天性性），以以便便在在麻麻醉醉前前准准备备中中给给予予相相应应的的病病因因治治疗疗与与全全身身支持疗法。支持疗法。 外外科科较较常常遇遇到到的的血血液液异异常常有有：血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、肝肝功功能能不不佳佳

24、或或维维生生素素K缺缺乏乏所所致致的的凝凝血血因因子子缺乏、血友病（甲型）等。缺乏、血友病（甲型）等。 此外，应注意病人是否在用抗凝药物。此外，应注意病人是否在用抗凝药物。（8）胃肠道）胃肠道 对对急急症症手手术术病病人人应应注注意意“饱饱胃胃”问问题题，应应采采取取措措施施避避免免发发生生误误吸吸以以保保证证呼呼吸吸道道通通畅畅和和防防止止严严重肺部并发症。重肺部并发症。 对对有有营营养养不不良良和和（或或）水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡失调者应判断需否进一步处理。衡失调者应判断需否进一步处理。 对对正正在在行行完完全全胃胃肠肠外外营营养养者者（TPN）术术前前应应中中断断TPN治治疗疗

25、（2448小小时时内内逐逐步步减减少少葡葡萄萄糖糖用用量）。量）。（9）水、电解质和酸碱平衡）水、电解质和酸碱平衡 有异常者应予纠正。有异常者应予纠正。 应认真分析病情，结合病因治疗。应认真分析病情，结合病因治疗。 应应注注意意电电解解质质与与电电解解质质以以及及电电解解质质与与酸酸碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。 对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。3、及时停用术前应停用的药物、及时停用术前应停用的药物 （1）对对于于抗抗高高血血压压药药、抗抗心心绞绞痛痛药药（1-受受体体阻阻滞滞药药）、抗抗心心律律失失常常药药、洋洋地

26、地黄黄类类、内内分分泌泌用用药药（如如胰胰岛岛素素）现现一一般般不不主主张张麻麻醉醉前停药。前停药。 （2）某某些些抗抗抑抑郁郁药药和和抗抗凝凝药药则则需需术术前前停停药药，前前已已述述及及单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制药药和和三三环环类类抗抗抑郁药需停药抑郁药需停药23周。周。n n低低分分子子量量肝肝素素，虽虽对对APTT无无影影响响，美美国国使使用用以来已发生以来已发生44例硬膜外血肿。例硬膜外血肿。n n肝肝素素类类药药物物停停药药约约5个个（45）半半衰衰期期全全部部从从体内排出。体内排出。n n阿阿司司匹匹林林是是血血小小板板抑抑制制药药，其其作作用用不不可可逆逆。术术前前需需停停药

27、药12周周（最最好好2周周，特特别别是是颅颅脑脑手手术术），如如病病人人系系急急症症，宜宜备备新新鲜鲜血血小小板板输输用用或或准准备备输用。输用。n n华华法法林林（Warfarin）为为维维生生素素K抑抑制制药药，术术前前需需停停药药35日日，必必要要时时加加用用维维生生素素K，急急症症手手术术宜宜备备新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆或或（和和）凝凝血血酶酶原原复复合合物物（内内含含维维生生素素K依依赖赖性性凝凝血血因因子子、）酌情输用，亦可加用维生素）酌情输用，亦可加用维生素K。n n银银杏杏属属（ginkgo）药药物物抑抑制制血血小小板板激激活活因因子子，术前至少停药术前至少停药36小时。小时。

28、n n人人参参抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和凝凝血血级级联联（cascade），术前至少停药术前至少停药7日。日。 硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外麻麻麻麻醉醉醉醉或或或或硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外术术术术后后后后镇镇镇镇痛痛痛痛时时时时低低低低分分分分子子子子量量量量肝肝肝肝素素素素使使使使用指南。用指南。用指南。用指南。 1 1、硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外置置置置管管管管应应应应于于于于用用用用肝肝肝肝素素素素前前前前1 1小小小小时时时时以以以以上上上上（心心心心脏脏脏脏手手手手术前术前术前术前2424小时）；小时）；小时）；小时）； 2 2、硬膜外拔管应于停用肝素后、硬膜外拔管应于停用肝素后、硬

29、膜外拔管应于停用肝素后、硬膜外拔管应于停用肝素后10101212小时以上；小时以上；小时以上；小时以上； 3 3、硬膜外拔管、硬膜外拔管、硬膜外拔管、硬膜外拔管2 2小时后，方可继续使用肝素；小时后，方可继续使用肝素；小时后，方可继续使用肝素；小时后，方可继续使用肝素； 4 4、硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外置置置置管管管管期期期期间间间间，建建建建议议议议低低低低分分分分子子子子量量量量肝肝肝肝素素素素由由由由2 2次次次次/ /日日日日改为每日改为每日改为每日改为每日1 1次。次。次。次。4、严格执行麻醉前的禁食禁饮、严格执行麻醉前的禁食禁饮 应应对对病病人人特特别别病病儿儿家家长长说说明明禁禁

30、食食、禁禁饮饮之之目目的。的。 （1）成成人人择择期期性性手手术术：麻麻醉醉前前12小小时时开开始始禁禁食食，在在4小小时时内内禁禁饮饮，如如末末餐餐进进食食为为脂脂肪肪含含量量很很低的食物，亦至少禁食低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮小时，禁饮2小时。小时。 （2）严严重重创创伤伤病病人人、急急腹腹症症病病人人、产产妇妇：由由于其胃排空延迟，应按于其胃排空延迟，应按“饱胃饱胃”病人对待。病人对待。（3）小小儿儿：研研究究认认为为，术术前前2小小时时进进清清液液并并不不增增加误吸的危险，建议：加误吸的危险，建议： 对对36个月者禁奶和固体食物个月者禁奶和固体食物6小时小时 禁饮禁饮23小时。小时

31、。 36个月者禁食个月者禁食8小时小时 禁饮禁饮23小时小时 5、其其他他的的一一般般准准备备 如如体体位位的的适适应应性性锻锻炼炼，肠道和膀胱的准备等。肠道和膀胱的准备等。 6、对对急急症症病病人人 在在不不耽耽误误手手术术治治疗疗的的前前提提下，亦应抓紧时间作较充分的准备。下，亦应抓紧时间作较充分的准备。（二）精神方面的准备（二）精神方面的准备 解解除除病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的恐恐惧惧、顾顾虑虑，增增强病人对战胜疾病的信心。强病人对战胜疾病的信心。 病病人人对对麻麻醉醉医医师师的的信信任任将将比比任任何何镇镇静静药药都都有效。有效。四、麻醉方案的制订四、麻醉方案的制订 麻醉方案

32、包括：麻醉方案包括： 麻醉方法与药物的选择麻醉方法与药物的选择 合适的监测项目合适的监测项目 麻醉管理要点麻醉管理要点 包包括括：对对预预计计可可能能出出现现重重大大病病生生变变化化的的预预防或应对措施。防或应对措施。制订麻醉方案的依据是：制订麻醉方案的依据是： 1、病病人人的的情情况况 如如年年龄龄、拟拟手手术术治治疗疗的的疾疾病病与与并并存存症症及及其其严严重重程程度度，重重要要脏脏器器功功能能、情情绪绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等。与合作程度、肥胖程度、病人意愿等。 2、手手术术方方面面 包包括括手手术术部部位位、手手术术方方式式、估估计计失失血血情情况况、术术者者的的特特殊殊要要求

33、求与与技技术术水水平平及及其其与麻醉医师相互配合的默契程度等。与麻醉医师相互配合的默契程度等。 3、麻醉方面、麻醉方面 包包括括麻麻醉醉者者的的业业务务水水平平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。对麻醉方案的具体要求是：对麻醉方案的具体要求是： 1、有有良良好好的的麻麻醉醉效效果果 包包括括不不出出现现“知知晓晓” 2、保障病人安全、保障病人安全 这是核心内容这是核心内容 3、在在保保障障病病人人安安全全的的前前提提下下，尽尽量量满满足足手手术的要求，为顺利完成手术创造条件。术的要求，为顺利完成手术创造条件。五、麻醉前用药的基本原则五、麻醉前用药的

34、基本原则（一）麻醉前用药的确定（一）麻醉前用药的确定 主要根据：主要根据： 1、病病人人情情况况 精精神神状状态态、有有无无疼疼痛痛、过过去去应应用用镇镇静静、催催眠眠、镇镇痛痛药药物物的的情情况况。还还应应考考虑对并存症的用药。虑对并存症的用药。 2、拟拟用用的的麻麻醉醉方方法法和和麻麻醉醉药药 主主要要考考虑虑各各种种麻醉方法的特点和麻醉药的药理特点。麻醉方法的特点和麻醉药的药理特点。n n一般于手术前晚给病人镇静安定药或催眠药。一般于手术前晚给病人镇静安定药或催眠药。n n手手术术当当日日的的麻麻醉醉前前用用药药中中一一般般均均必必用用镇镇静静安安定定药或催眠药。药或催眠药。 病病人人原

35、原有有疼疼痛痛或或将将接接受受疼疼痛痛性性操操作作者者应应给给镇镇痛痛药药，吗吗啡啡也也常常用用于于加加强强镇镇静静作作用用，特特别别是是常常用用于心脏病人。于心脏病人。n nM-胆碱受体阻滞药根据具体情况决定用否。胆碱受体阻滞药根据具体情况决定用否。n n基于特殊考虑的用药不属于基本的麻醉前用药。基于特殊考虑的用药不属于基本的麻醉前用药。（二）适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑（二）适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑（二）适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑（二）适当增减麻醉前用药剂量的一些考虑 1 1、需需需需酌酌酌酌减减减减镇镇镇镇静静静静安安安安定定定定药药药药、催催催催眠眠眠眠药药药药、麻麻

36、麻麻醉醉醉醉性性性性镇镇镇镇痛痛痛痛药药药药等等等等抑抑抑抑制制制制性性性性药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量者者者者：一一一一般般般般情情情情况况况况差差差差、衰衰衰衰弱弱弱弱、年年年年老老老老、休克、甲状腺功能低下等；休克、甲状腺功能低下等；休克、甲状腺功能低下等；休克、甲状腺功能低下等；1 1岁以下婴儿一般不用。岁以下婴儿一般不用。岁以下婴儿一般不用。岁以下婴儿一般不用。 2 2、需需需需酌酌酌酌增增增增抑抑抑抑制制制制性性性性药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量者者者者：年年年年轻轻轻轻、体体体体壮壮壮壮、情情情情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等。绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等。绪紧张或激动、

37、甲状腺功能亢进等。绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等。 3 3、禁禁禁禁用用用用或或或或慎慎慎慎用用用用麻麻麻麻醉醉醉醉性性性性镇镇镇镇痛痛痛痛药药药药者者者者：呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能不不不不全全全全、呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道梗梗梗梗阻阻阻阻、颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高等等等等禁禁禁禁用用用用。吗吗吗吗啡啡啡啡禁禁禁禁用用用用于于于于临临临临产产产产妇。妇。妇。妇。 如如如如将将将将哌哌哌哌替替替替啶啶啶啶用用用用于于于于临临临临产产产产妇妇妇妇，以以以以在在在在胎胎胎胎儿儿儿儿娩娩娩娩出出出出前前前前1h1h以以以以内或内或内或内或4h4h以上为宜。以上为宜。以上为宜。以

38、上为宜。4、抗抗胆胆碱碱药药剂剂量量宜宜较较大大者者：施施用用硫硫喷喷妥妥钠钠、氯氯胺胺酮酮、羟羟丁丁酸酸钠钠、氟氟烷烷等等麻麻醉醉药药或或作作椎椎管管内内麻麻醉醉（低低位位者者不不一一定定用用），或或病病人人原原有有心心动动过过缓缓（用用阿阿托托品品），或或需需借借助助于于东东莨莨菪菪碱碱的的镇镇静静作作用用。小小儿儿腺腺体体分分泌泌旺旺盛盛，按体重计算其剂量较成人用量为大。按体重计算其剂量较成人用量为大。5、宜宜少少用用或或不不用用抗抗胆胆碱碱药药者者：病病人人有有心心动动过过速速、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、高高热热等等，气气候候炎炎热热或或室室温温过过高高。如如必必须须用用抗抗胆胆碱

39、碱药药，以以用用东东莨菪碱为宜。青光眼病人一般忌用。莨菪碱为宜。青光眼病人一般忌用。6、多多种种麻麻醉醉前前用用药药复复合合应应用用时时，应应根根据据药药物物的作用相应酌减剂量。的作用相应酌减剂量。7、对对于于急急症症病病人人，必必要要时时以以经经静静脉脉小小量量应应用用为宜为宜六、麻醉设备的准备与检查六、麻醉设备的准备与检查 无无论论采采用用何何种种麻麻醉醉方方法法都都应应事事先先作作好好准准备备与与检检查查工工作作。无无论论施施行行任任何何麻麻醉醉方方法法都都应应准准备备好好全全套全身麻醉用具，以备不时之需。套全身麻醉用具，以备不时之需。 对对麻麻醉醉设设备备、器器材材的的检检查查宜宜有有序序进进行行，以以免免遗漏。遗漏。 一、气源的检查一、气源的检查 二、麻醉机的检查二、麻醉机的检查 三、气管插管用具和药品等的检查三、气管插管用具和药品等的检查 四、监测仪器的检查四、监测仪器的检查七、病人入手术室后的复核七、病人入手术室后的复核 核对：病人核对：病人 术前用药术前用药 拟施手术拟施手术 手术部位手术部位