运动试验的适应证和禁忌证运动试验的适应证和禁忌证北京大学人民医院北京大学人民医院张海澄张海澄1 运动试验的应用价值运动试验的应用价值冠心病诊断：功能诊断冠心病诊断：功能诊断冠心病评估：冠心病评估：–已已知知或或可可疑疑慢慢性性冠冠心心病病患患者者的的严严重重度度、、危危险险性性和和预预后后评价评价–急性心肌梗死危险性评估急性心肌梗死危险性评估–特特殊殊人人群群评评估估：：再再灌灌注注前前后后、、女女性性、、无无症症状状、、外外科科术术前、心脏瓣膜病前、心脏瓣膜病心肌梗死后康复训练：心肌梗死后康复训练：心律失常诊断与评估：心律失常诊断与评估：–CPVTCPVT，，LQTsLQTs–心脏变时功能评估心脏变时功能评估2 运动试验的风险运动试验的风险死亡死亡≤0.01%AMI AMI ≤0.04%因并发症住院因并发症住院≤0.2%0.2%Schlant et al: Clinical competence in exercise testing: a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA task force on clinical privileges in cardiology. Circulation 1990;82;1884-1888.3 相关指南相关指南ACC/AHA Practice GuidelinesFletcher GF et al: Exercise Standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group: Special Report. Circulation 1995;91:580-615.ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 1997，，Vol. 30 (3):260-311.ACSM ReferencesACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition.ACSM’s Resource Manual for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition.4 运动试验诊断冠心病的适应证运动试验诊断冠心病的适应证5 冠心病概率预测冠心病概率预测年龄（岁）年龄（岁）性性 别别典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛一般性一般性胸痛胸痛无症状无症状30-39男男中度中度中度中度低度低度很低很低女女中度中度很低很低很低很低很低很低40-49男男高度高度中度中度中度中度低度低度女女中度中度低度低度很低很低很低很低50-59男男高度高度中度中度中度中度低度低度女女中度中度中度中度低度低度很低很低60-69男男高度高度中度中度中度中度低度低度女女高度高度中度中度中度中度低度低度高度：高度：>90%中度：中度：10%~90%低度：低度：5%-10%很低：很低：<5%6 典型心绞痛典型心绞痛 胸骨下疼痛或不适胸骨下疼痛或不适由运动或情绪紧张诱发由运动或情绪紧张诱发通过休息和通过休息和/或硝酸甘油缓解或硝酸甘油缓解 三缺一：不典型心绞痛三缺一：不典型心绞痛 7 I类： CAD中度可能概率的成年人（含CRBBB、静息ST段压低＜1mm者）IIa类：血管痉挛性心绞痛患者IIb级：1）CAD高度可能概率者；2）CAD低度可能概率者；3）服地高辛且基础ECG的ST段压低<1mm者；4）ECG提示LVH且基础ECG的ST段压低<1mm者8 III类类伴下列基础ECG异常的患者：显性预激显性预激心室起搏心室起搏静息静息ECG的的ST段压低段压低>1mmCLBBB心肌梗死或冠脉造影已证实为CAD患者9 运动试验的适应证运动试验的适应证I I类类1 1．．STEMISTEMI患患者者，，如如未未行行冠冠脉脉介介入入，，且且非非高高危危患患者者，，在在住住院院期期间间或或出出院院后后早早期期可可行行运运动动试试验验，，以以评评估估有无可诱发的心肌缺血及其程度有无可诱发的心肌缺血及其程度2 2．．如如患患者者心心电电图图基基线线不不稳稳定定影影响响运运动动试试验验结结果果判判断断时时，，应应在在行行标标准准运运动动试试验验时时，，加加做做负负荷荷UCGUCG或或同位素影像检查同位素影像检查2004 ACC/AHA STEMI 指南指南10 运动试验的作用运动试验的作用ⅡbⅡb类类STEMISTEMI患患者者可可在在出出院院前前行行运运动动试试验验，，以以制制定定出出院院后后的的运运动动处处方，或评估冠脉造影已明确诊断冠脉病变的功能状态方，或评估冠脉造影已明确诊断冠脉病变的功能状态2004 ACC/AHA STEMI 指南指南11 ⅢⅢ类类1 1．．未未进进行行成成功功再再灌灌注注治治疗疗的的患患者者在在STEMISTEMI的的2 2天内天内2 2．．不不稳稳定定的的梗梗死死后后心心绞绞痛痛，，失失代代偿偿CHFCHF，，恶恶性性心心律律失失常常，，非非心心脏脏原原因因运运动动能能力力受受限限，，其他运动试验绝对禁忌证的患者其他运动试验绝对禁忌证的患者3 3．．运运动动试试验验不不应应做做为为拟拟行行心心导导管管术术STEMISTEMI患患者进行危险分层者进行危险分层 2004 ACC/AHA STEMI 指南指南12 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南运动试验为出院前危险分层的运动试验为出院前危险分层的ⅠⅠ类适应证类适应证应应根根据据静静息息ECGECG、、运运动动能能力力、、专专家家和和技技术术配配备等情况决定是否进行运动试验备等情况决定是否进行运动试验13 ©I类：类：©对已知或疑诊冠心病患者进行初次评估对已知或疑诊冠心病患者进行初次评估©对对已已评评估估过过的的已已知知或或疑疑诊诊冠冠心心病病患患者者，，在在临临床床情况发生较大变化时的再次评估情况发生较大变化时的再次评估有冠心病症状或病史患者的危险分层和预后评估IIa类：无类：无 IIb类类伴下列基础ECG异常的患者：显性预激显性预激心室起搏心室起搏静息静息ECG的的ST段压低段压低>1mmCLBBB病情稳定，定期复查指导进一步处理15 III类类病情严重，不能进行再灌注治疗，或寿命有限16 运动试验的绝对禁忌证运动试验的绝对禁忌证l急性心肌梗死（急性心肌梗死（2天内）天内）l高危不稳定心绞痛高危不稳定心绞痛l未未控控制制的的伴伴有有临临床床症症状状或或血血流流动动力力学学紊紊乱乱的的心心律律失常失常l有症状的严重主动脉瓣狭窄有症状的严重主动脉瓣狭窄l未控制的症状性心力衰竭未控制的症状性心力衰竭l急性肺栓塞急性肺栓塞l急性心肌炎或心包炎急性心肌炎或心包炎l主动脉夹层主动脉夹层17 运动试验的相对禁忌证运动试验的相对禁忌证l冠状动脉左主干狭窄冠状动脉左主干狭窄l中度狭窄的瓣膜性心脏病中度狭窄的瓣膜性心脏病l电解质紊乱电解质紊乱l严严重重的的高高血血压压（（收收缩缩压压>200mmHg和和/或或舒舒张张压压>110mmHg））l快速性心律失常或缓慢性心律失常快速性心律失常或缓慢性心律失常l肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心脏病肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心脏病l精神或体力障碍而不能进行运动试验精神或体力障碍而不能进行运动试验l高度房室阻滞高度房室阻滞18 几个关键点几个关键点运动前病史评估运动前病史评估基线标准心电图基线标准心电图手动血压测量有时很关键手动血压测量有时很关键个性化个性化BorgBorg评分（评分（≥≥1717分停止）分停止）重视重视METsMETs而不是而不是MinutesMinutes注意心率的恢复注意心率的恢复 BORG SCALE67非常轻松89很轻松1011相对较轻松1213有些吃力1415吃力1617很吃力1819非常吃力20停止检查 METs：代谢当量© Metabolic Equivalent Term Metabolic Equivalent Term ©1 MET = 1 MET = 维持生命的基础氧耗量维持生命的基础氧耗量 = 3.5 ml O= 3.5 ml O2 2 /Kg/min /Kg/min© 受甲状腺、锻炼、肥胖、疾病状态等影响受甲状腺、锻炼、肥胖、疾病状态等影响 © 1 MET = "Basal" = 3.5 ml O1 MET = "Basal" = 3.5 ml O2 2 /Kg/min /Kg/min© 2 METs = 2 mph 2 METs = 2 mph （每小时（每小时3200m3200m））© 4 METs = 4 mph 4 METs = 4 mph （每小时（每小时6400m6400m））© < 5METs = < 5METs = 预后不良预后不良 （（< 65< 65岁）岁） （日常活动基础水平）（日常活动基础水平） n 10 METs = 10 METs = 预后良好预后良好n 13 METs = 13 METs = 预后非常好预后非常好n 16 METs = 16 METs = 运动员水平运动员水平n 20 METs = 20 METs = 运动健将运动健将 生活可以自理，生活可以自理，包括饮食、穿衣、包括饮食、穿衣、洗漱、上卫生间，洗漱、上卫生间，能在室内活动能在室内活动能爬两层楼，短能爬两层楼，短距离跑步；能完距离跑步；能完成重家务，如擦成重家务，如擦地板、搬家具等；地板、搬家具等；能参加中等程度能参加中等程度的体育活动的体育活动能参加剧烈的体能参加剧烈的体育活动，如游泳、育活动，如游泳、单打网球、踢足单打网球、踢足球、打篮球等球、打篮球等1 1～～3METs3METs4 4～～10METs10METs＞＞10METs10METs不能爬两层楼或短距离跑步（＜不能爬两层楼或短距离跑步（＜4METs4METs）提示活动耐量不良）提示活动耐量不良24 METs = Speed x [0.1 + (Grade x 1.8)] + 3.5 3.5 自动计算得出 METs的优势不论采用任何运动方式、任何方案，均具不论采用任何运动方式、任何方案，均具有可比性有可比性患者个体化患者个体化可使运动时间控制在可使运动时间控制在8-108-10分钟（有氧运动分钟（有氧运动能力，而不是耐力）能力，而不是耐力）具有预后意义具有预后意义 每METs可延长存活10%-15%通过运动训练可延长存活通过运动训练可延长存活25%27 28 29 Duke 评分 = 运动时长（min） － 5 × 最大ST下移（mm） － 4 × 心绞痛指数心绞痛指数： 0：无心绞痛 1：非限制性心绞痛 2：限制性心绞痛< -10：高危，4年存活率79%-10 ~ +4：中危， 4年存活率95% >+5：低危， 4年存活率99% 30 31 VariableCircle responseSumMaximal Heart RateLess than 100 bpm = 30100 to 129 bpm = 24130 to 159 bpm =18160 to 189 bpm =12190 to 220 bpm =6Exercise ST Depression1-2mm =15> 2mm =25Age>55 yrs =2040 to 55 yrs = 12Angina HistoryDefinite/Typical = 5Probable/atypical =3Non-cardiac pain =1Hypercholesterolemia?Yes=5Diabetes?Yes=5Exercise testOccurred =3induced AnginaReason for stopping =5Total Score:MalesChoose only one per group<40=low prob40-60= intermediate probability>60=high probability32 Positive=-5, Negative=5Total ScoreReason for stopping =15induced AnginaEstrogen StatusOccurred =9Exercise testYes=10Diabetes?Yes=10Smoking?Non-cardiac pain =2Probable/atypical =6Definite/Typical = 10Angina History50 to 65 yrs = 15>65 yrs =25Age> 2mm =10Depression1-2mm =6Exercise ST190 to 220 bpm =4160 to 189 bpm =8130 to 159 bpm =12100 to 129 bpm = 16RateLess than 100 bpm = 20Maximal HeartSumCircle responseVariableWomenChoose only one per group<37=low prob37-57= intermediate probability>57=high probability33 “All-comers” prognostic score SCORE = (1=yes, 0=no) METs<5 + Age>65 + History of CHF + History of MI or Q wavea=0, b=1, c=2, d=more than 234 谢谢 谢！谢！35 。