新新?标准标准?下下护理文件的书写要求护理文件的书写要求 南充市中医医院南充市中医医院吴明英 吴明英 2021 . 10 v第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹新?病历书写标准?局部内容 v第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名v实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名v进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历v第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 新新?病历书写标准病历书写标准?局部内容局部内容 v第十条第十条 对需取得患者对需取得患者书面同意书面同意方可进行方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字者授权的负责人签字新新?病历书写标准病历书写标准?局部内容局部内容 ? ?侵权责任法侵权责任法? ?第七章第七章 医疗损害责任之第医疗损害责任之第5555条条v 对医生书面告知提出了更加具体、明确的要求表达在以下三方面：v 第一方面：告知对象v 关于医生告知对象的法律规定，?医疗机构管理条例?33条规定为“患者和家属〞；?执业医师法?26条规定为“患者或家属〞； ?医疗事故处理条例?11条规定为“患者本人〞v ?侵权责任法?非常明确规定了临床医务人员告知对象为“患者本人〞 v第二方面：告知内容第二方面：告知内容v 除过去有的内容外，尤其要注意的是有关除过去有的内容外，尤其要注意的是有关“替替代医疗方案〞的规定一定要书写在知情同意书代医疗方案〞的规定。
一定要书写在知情同意书中，这常是以往一些医疗纠纷医患双方争议的焦中，这常是以往一些医疗纠纷医患双方争议的焦点v第三方面：告知形式第三方面：告知形式v 规定的告知内容均应取得患者本人的书面同规定的告知内容均应取得患者本人的书面同意〔签字〕意〔签字〕v 告知内容和书面同意〔签字〕，这两项事实告知内容和书面同意〔签字〕，这两项事实的举证很重要，也是医方必须的的举证很重要，也是医方必须的v〔思考：护理病历如何应对？〕〔思考：护理病历如何应对？〕 v因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书新?病历书写标准?局部内容 v第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
等新?病历书写标准?局部内容 v住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像资料、特殊检查〔治疗〕同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录〔或死亡记录〕、病程 记录〔含抢救记录〕、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等老?标准? v〔十七〕手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等新新?病历书写标准病历书写标准?局部内容局部内容 v〔二十三〕病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录v病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等记录时间应当具体到分钟新新?病历书写标准病历书写标准?局部内容局部内容 v第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单v长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕、页码、起始日期和时间、长期号〔或病案号〕、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名临时医嘱单内容包括医嘱时间、执行护士签名临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等护士签名等新新?病历书写标准病历书写标准?局部内容局部内容 v医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消〞字样并签名v一般情况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱新新?病历书写标准病历书写标准?局部内容局部内容 v第三十条第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主体温单为表格式，以护士填写为主。
内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号〔或病案号〕、日期、手术后天数、体院病历号〔或病案号〕、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等体重、住院周数等新新?病历书写标准病历书写标准?局部内容局部内容 v护理文件是由体温单护理文件是由体温单、、医嘱单医嘱单、、危重患者危重患者护护理记录理记录 、、手术清点记录组成手术清点记录组成无一般患者无一般患者护理记录！护理记录！ 新新?标准标准?护理文件护理文件书写内容书写内容 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发〔2021〕125号)v护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录护理文书均可以采用表格式 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
历资料 思考：思考：思考：思考：法法法法 规规规规 要要要要 求求求求? ?条例条例条例条例? ?第十条第十条第十条第十条 规定规定规定规定 1、执行新、执行新?标准标准?如何按照法律要求进行书写？如何按照法律要求进行书写？2、取消一般护理记录后原在一般记录中所反映的、取消一般护理记录后原在一般记录中所反映的各种告知与患者的知情同意如何表达各种告知与患者的知情同意如何表达?3、手术后病人不危重但又必须重点观察〔如麻醉、手术后病人不危重但又必须重点观察〔如麻醉护理常规〕如何表达？护理常规〕如何表达？4、一些特殊医嘱：如观察伤肢循环、大于、一些特殊医嘱：如观察伤肢循环、大于2次的次的血压监测等如何表达医嘱的执行？血压监测等如何表达医嘱的执行？ ……思考：如何为举证提供思考：如何为举证提供思考：如何为举证提供思考：如何为举证提供法律依法律依法律依法律依据？据？据？据？ ( (一一) )护理文件书写应使用篮黑墨水或黑碳素护理文件书写应使用篮黑墨水或黑碳素水笔水笔. .( (二二) )书写的内容应客观、真实书写的内容应客观、真实 、准确、准确 、及、及时时 、完整、完整. . ( (三三) )书写应当使用中文和医学术语通用的外书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写，无正式中文译名病症体征、疾病文缩写，无正式中文译名病症体征、疾病名称等可以使用外文。
名称等可以使用外文 标准护理文件标准护理文件 书写书写 ( (四四) )护理文件书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表护理文件书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表 达及标点正确达及标点正确( (五五) )书写过程中出现错字时，应当用同色笔，双横直线划书写过程中出现错字时，应当用同色笔，双横直线划 在错字上，并在其后正确书写，并签上修改时间及修改者姓在错字上，并在其后正确书写，并签上修改时间及修改者姓名不得用刀刮、粘、涂等方法掩盖或保去除原来的字迹名不得用刀刮、粘、涂等方法掩盖或保去除原来的字迹( (六六) )各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名, ,没有没有 取得护士执业资格的护士书写记录后取得护士执业资格的护士书写记录后, ,要由带教老师要由带教老师 审阅审阅、、签署二人全名签署二人全名(带教老师带教老师/ /被带教者被带教者).).( (七七) )护理文件书写记录时间要具体到分钟护理文件书写记录时间要具体到分钟. .标准护理文件标准护理文件 书写书写 体温单：用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术〔分娩〕、转科或死亡、出入液量、血压、体重等。
体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 书写内容书写内容: : 体温单体温单: :体温单为手写表格式体温单为手写表格式 (一一) )内容；由楣栏、表格栏、描记栏、补充工程栏内容；由楣栏、表格栏、描记栏、补充工程栏四个局部四个局部 组成1.1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号床号 病历号2.2.表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、手术表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、手术天数3.3.描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸4.4.补充工程栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、补充工程栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重体重 出入量、大便次数、其他排出量、出入量、大便次数、其他排出量、住院周住院周 数等数等 体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 体温单书写要求体温单书写要求: :楣栏：工程填写真实、完整、准确、不空项。
楣栏：工程填写真实、完整、准确、不空项表格栏：表格栏：〔〔1 1〕填写〕填写““日期〞栏时，住院日期首页第日期〞栏时，住院日期首页第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日需填写年日需填写年- -月月- -日〔如：日〔如：20212021－－0303－－2626〕每页体温单的第每页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月- -日〔如日〔如03-2603-26〕，其余只填写日期〕，其余只填写日期 〔〔2 2〕填写〕填写““手术〔分娩手术〔分娩) )后日数〞时，以手术〔分娩〕次日后日数〞时，以手术〔分娩〕次日 为第一日，依次填写到为第一日，依次填写到1414天为止如在天为止如在1414天内行第二次手术，那么不需填完天内行第二次手术，那么不需填完1414天，而在第二次手术的次日用天，而在第二次手术的次日用1/21/2表示第二次手术后第一日，表示第二次手术后第一日，再填写至再填写至1414天三次以上手术以此类推三次以上手术以此类推 体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 体温单书写要求体温单书写要求: :〔〔3 3〕在〕在4040。
C--42C--42C C间相应时间格内，用间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入手术、分娩、死亡时间除手术不写具体手术、分娩、死亡时间除手术不写具体时间外，其余均按时间外，其余均按2424小时制，精确到分钟小时制，精确到分钟转入时间由转入科室填写，死亡时间应当转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以以““死亡于死亡于X X时时X X分〞的方式表述分〞的方式表述 体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 体温单书写要求体温单书写要求: : 描记栏：描记栏： 1 1、体温、体温 (1) (1)体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“●“●〞表示，腋温以蓝〞表示，腋温以蓝“ד×〞表示，肛温以蓝〞表示，肛温以蓝“○“○〞表示2)(2)每小格为每小格为0.2℃0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃35℃－－42℃42℃之间，相之间，相邻温度用蓝线相连邻温度用蓝线相连 (3)(3)体温不升时，可将体温不升时，可将““不升〞二字写在不升〞二字写在35℃35℃线以下。
线以下 体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 描记栏：描记栏：〔〔4 4〕物理降温半小时后，测量的温度以红圈〕物理降温半小时后，测量的温度以红圈○○表示，划在物理降温前同一纵格内，并以红表示，划在物理降温前同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，假设体温无虚线与物理降温前的温度相连，假设体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连假设病人高的温度应与降温前的温度相连假设病人高热经屡次物理降温，应将体温变化情况记录热经屡次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上于护理记录单上 〔〔5 5〕体温上升或下降幅度较大者，应重复测试〕体温上升或下降幅度较大者，应重复测试无误者在原温度符号上以蓝色无误者在原温度符号上以蓝色“V“V〞表示核实〞表示核实体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 描记栏：描记栏：〔〔6 6〕人工冬眠〔冬眠降温、亚低温治疗〕的体温绘〕人工冬眠〔冬眠降温、亚低温治疗〕的体温绘制，在制，在3535。
C C线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过超过2 2小格，并与相邻温度相连同时，在体温单小格，并与相邻温度相连同时，在体温单相应日期的空格填写相应日期的空格填写““人工冬眠〞人工冬眠〞体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 2、脉搏、心率曲线的绘制、脉搏、心率曲线的绘制〔〔1〕脉搏以红点〕脉搏以红点●表示，每小格为表示，每小格为4次次/分相邻的脉分相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线搏用红线相连，如在同一平行线上不连线〔〔2〕脉搏短绌时，心率以红圈〕脉搏短绌时，心率以红圈○表示，相邻的心率表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满行划线填满体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 描记栏：描记栏：〔〔3 3〕脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再〕脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示用红笔在其外划红圈表示〔〔4 4〕使用心脏起搏器的病人，心率应以红〕使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H“H〞表示，相邻两次心率用红线相连。
〞表示，相邻两次心率用红线相连 体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 描记栏：描记栏：3 3、呼吸、呼吸〔〔1 1〕用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数〕用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数〔〔2 2〕如每日记录呼吸〕如每日记录呼吸2 2次以上，应当在相应的栏目次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第内上下交错记录，第1 1次呼吸应当记录在上方次呼吸应当记录在上方〔〔3 3〕使用呼吸机患者的呼吸以〕使用呼吸机患者的呼吸以R R表示，在体温单相表示，在体温单相应时间内呼吸应时间内呼吸3030次横线下顶格用黑笔画次横线下顶格用黑笔画R R 体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 描记栏：记录频次要求描记栏：记录频次要求新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数按医院制订的常规记录〔新入院未测描记次数按医院制订的常规记录〔新入院未测3 3次次/ /日；高危重手术后未测日；高危重手术后未测4 4次次/ /日，连续测日，连续测3 3天；高天；高热未测热未测6 6次次/ /日，体温正常连续测日，体温正常连续测3 3天；一般病人未天；一般病人未测测2 2次次/ /日日 体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 4 4、特殊工程栏包括：血压、入量、出量、大便、体、特殊工程栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容重、身高等需观察和记录的内容 血压。
血压〔〔1 1〕记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血〕记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注血压应当标注〔〔2 2〕记录方式：收缩压〕记录方式：收缩压/ /舒〔舒〔130/80130/80〕〔〔3 3〕单位〕单位: : 毫米汞柱〔毫米汞柱〔mmHgmmHg〕体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 入量入量〔〔1 1〕记录频次：应当将前一日〕记录频次：应当将前一日2424小时总入量小时总入量记录在相应日期栏内记录在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次〔〔2 2〕单位：毫升〔〕单位：毫升〔mlml〕出量出量〔〔1 1〕记录频次：应当将前一日〕记录频次：应当将前一日2424小时总出量小时总出量记录在相应日期栏内记录在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次〔〔2 2〕单位：毫升〔〕单位：毫升〔mlml〕 体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 v大便大便v〔〔1 1〕记录频次：应当将前〕记录频次：应当将前1 1日日2424小时大便次数记小时大便次数记录在相应日期栏内录在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。
次v〔〔2 2〕特殊情况：无大便用〕特殊情况：无大便用“0“0〞表示，灌肠符号〞表示，灌肠符号用用“E“E〞表示，〞表示，0/E0/E表示灌肠后无大便排出，表示灌肠后无大便排出，1/E1/E表表示灌肠后大便示灌肠后大便1 1次，次，11/E11/E表示灌肠前自解大便表示灌肠前自解大便1 1次，次，灌肠后大便灌肠后大便1 1次1/2E1/2E表示灌肠表示灌肠2 2次后解大便次后解大便1 1次，次，“※“※〞表示大便失禁，〞表示大便失禁，“☆“☆〞表示人工肛门〞表示人工肛门v〔〔3 3〕单位：次〕单位：次/ /日体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 v体重v〔1〕记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录v〔2〕特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床〞入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车〞、“卧床〞表示v〔3〕单位：公斤〔kg〕体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 v身高v〔1〕记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
v〔2〕单位：厘米〔cm〕体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 空格空格 〔〔1 1〕作为机动，可作为需观察增加内容和工程，〕作为机动，可作为需观察增加内容和工程，如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、人工冬如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、人工冬眠、舌苔、脉象等等根据病情需要记录相关工眠、舌苔、脉象等等根据病情需要记录相关工程，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠、舌苔、程，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠、舌苔、脉象等 〔〔2 2〕特殊情况：导尿以〕特殊情况：导尿以“C“C〞表示，〞表示， 小便失禁以小便失禁以“*“*〞表示，例如：〞表示，例如：1500/C1500/C表示导尿患者排尿表示导尿患者排尿1500ml1500ml 呕吐量记录方法：在空格栏内注明呕吐量记录方法：在空格栏内注明““呕吐量〞相呕吐量〞相应栏内划一斜线，斜线下方表示呕吐次数，斜线应栏内划一斜线，斜线下方表示呕吐次数，斜线上方表示呕吐量上方表示呕吐量体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 入入院院时时应应签签订订自自动动离离院院责责任任书书，，离离院院者者，，在在离离院院期期间间护护士士不不得得在在体体温温单单上上编编造造体体温温、、脉脉搏搏、、呼呼吸吸的的各各项项数数值值。
体体温温单单上上标标记记““外外出出〞〞 如如病病人人拒拒测测体体温温，，那那么么在在体体温温单单呼呼吸吸线线3030次次处处用用蓝蓝黑黑墨墨水水、、碳碳素素墨墨水水笔笔注注明明““拒拒测测〞〞，，并并在在护护理理记记录录单单上上记记录录拒拒测测的的时时间间外外出出、、拒拒测测病病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线人的体温、脉搏、呼吸前后不连线离院病人离院病人离院病人离院病人体温单的书写体温单的书写体温单的书写体温单的书写 标准标准标准标准 是护士执行长期或临时给药医嘱时的是护士执行长期或临时给药医嘱时的客观、真实的记录执行局部由护士负客观、真实的记录执行局部由护士负责填写目的及意义目的及意义 医嘱〔医嘱执行〕单医嘱〔医嘱执行〕单医嘱〔医嘱执行〕单医嘱〔医嘱执行〕单 书写要求：书写要求： ⑴ ⑴护士准确记录执行医嘱的时间，时间记录要精确到分护士准确记录执行医嘱的时间，时间记录要精确到分 钟 ⑵ ⑵执行医嘱时护士应在医嘱单上规定位置签署全名执行医嘱时护士应在医嘱单上规定位置签署全名〔〔3 3〕长期医嘱分类转抄于长期医嘱执行单护士每天执〕长期医嘱分类转抄于长期医嘱执行单。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历〔卫办医政发〔签名，不归入病历〔卫办医政发〔20212021〕〕125125号〕但号〕但不利于医保社保要求及举证我院目前归入大病历中不利于医保社保要求及举证我院目前归入大病历中〔〔4 4〕长期备用医嘱执行后必须在临时医嘱单签日期、时〕长期备用医嘱执行后必须在临时医嘱单签日期、时间及签名间及签名〔〔5 5〕临时医嘱需在规定时间执行，执行后在临时医嘱单〕临时医嘱需在规定时间执行，执行后在临时医嘱单相应栏上注明日期时间及签名相应栏上注明日期时间及签名医嘱及医嘱执行单医嘱及医嘱执行单医嘱及医嘱执行单医嘱及医嘱执行单 书书书书 写写写写 书写要求：书写要求：〔〔6 6〕临时医嘱因病人原因〔非抢救病人〕未执行〔如无钱〕临时医嘱因病人原因〔非抢救病人〕未执行〔如无钱或拒输〕临时医嘱单上用红笔标注或拒输〕临时医嘱单上用红笔标注“XX“XX〔原因〕未用〞〔原因〕未用〞并签名，因治疗方案改变未用由医师用红笔注明并签名，因治疗方案改变未用由医师用红笔注明““取消取消〞，注明日期时间及签名〞，注明日期时间及签名〔〔7 7〕输血医嘱执行双签字。
〔输血查对制度的要求，表达〕输血医嘱执行双签字〔输血查对制度的要求，表达核心制度的执行〕核心制度的执行〕〔〔8 8〕一般情况下，护士不得执行口头医嘱因抢救危急病〕一般情况下，护士不得执行口头医嘱因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行抢救结束后，医师应当即刻实补记医嘱，护实后执行抢救结束后，医师应当即刻实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名士应当据实补记执行时间并签名〔〔9 9〕药物过敏皮试结果阳性在临时医嘱单上用红笔划〕药物过敏皮试结果阳性在临时医嘱单上用红笔划“+“+〞，阴性未用兰笔划〞，阴性未用兰笔划“-“-〞表示〞表示 〔同时说明执行时间及〔同时说明执行时间及观察的时间，如：观察的时间，如：1212：：30-1230-12：：5050〕〕 医嘱及医嘱执行单书医嘱及医嘱执行单书医嘱及医嘱执行单书医嘱及医嘱执行单书 写写写写 护理记录卫办医政发〔2021〕125号v 病重〔病危〕患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号〔或病案号〕、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的工程以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原那么 危重患者护理记录危重患者护理记录 护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准 护士根据医嘱和护士根据医嘱和病情病情对危重病人住院期间对危重病人住院期间护理过程的客观记录护理过程的客观记录护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 记录对象：记录对象： 重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以 及生活不能自理的患者生活局部可以自理及生活不能自理的患者生活局部可以自理 但病情随时可能发生变化的患者但病情随时可能发生变化的患者 危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准 记录者： 已注册护士 记录对象： 危重患者、各种大手术、各种大手术、 须严密观察病情的病人须严密观察病情的病人 记录时间： 住院期间 记录内容： 护理过程的客观记录 护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 记录对象：记录对象： 医师开具医嘱：医师开具医嘱：1、病危、病重、病危、病重 2、各种复杂或新开展的大手术的患者、各种复杂或新开展的大手术的患者等等3、须严密观察病情的病人、须严密观察病情的病人。
护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 记录内容：记录内容： 包括病人姓名、科别、住院病历号、包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施〔辨证施护和专科情观察、护理措施〔辨证施护和专科的特色护理技术〕和效果、护士签名的特色护理技术〕和效果、护士签名等等护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 记录要求：记录要求： 应根据医嘱、护理标准和病情作好录，记应根据医嘱、护理标准和病情作好录，记录时间应当具体到分钟病情观察应根据各录时间应当具体到分钟病情观察应根据各专科的护理特点，应用中医术语如实记录病专科的护理特点，应用中医术语如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 记录要求：记录要求：抢救病人随时记录、未能及时书抢救病人随时记录、未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明小时内据实补记，并加以注明 手术病人手术病人当天应重点记录手术时间、麻醉方当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
出入液量护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求护理记录书写要求危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 记录频次：记录频次： 危重病人危重病人日间至少日间至少2 2小时记录一次小时记录一次 夜间至少夜间至少4 4小时记录一次小时记录一次 ，病情随时有变化，，病情随时有变化，随时记录随时记录 大手术后大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录连续记录2-32-3天一般病人记录至麻醉常规医嘱天一般病人记录至麻醉常规医嘱停止局部浸润麻醉的小手术可术后停止局部浸润麻醉的小手术可术后6 6小时停止小时停止记录 危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准 出入量出入量记记记录中，除记录量，还需将其记录中，除记录量，还需将其 颜色颜色, ,性质性质记记录于病情栏内录于病情栏内, ,用用红笔红笔双线标识双线标识 日间小结日间小结 : 1500 1300 : 1500 1300 24 24小时总结小时总结: 2200 2100: 2200 2100 详细准确记录生命体征详细准确记录生命体征, ,记录时间应具体到分钟至记录时间应具体到分钟至少每少每4 4小时测量一次其中：体温至少每日小时测量一次其中：体温至少每日4 4次次. . 危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准 病情记录内容病情记录内容 主诉：主诉： 患者或家属主诉：患者或家属主诉： 不适、感觉、看法不适、感觉、看法 如：如： 主诉下腹痛主诉下腹痛 我很疲倦我很疲倦 不想输液等不想输液等危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准 病情记录内容病情记录内容 客观客观: 护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行 为、征象及实验室的检验报告。
为、征象及实验室的检验报告如：患者的舌脉、皮肤如：患者的舌脉、皮肤, , 汗出汗出, ,面色等面色等 危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准 病情记录内容病情记录内容 1 1、、 患者的病情变化患者的病情变化 2 2、、 所给予的治疗所给予的治疗 3 3、、 护理措施及护理效果护理措施及护理效果 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予XXXX药物雾药物雾化吸入同时轻轻扣背化吸入同时轻轻扣背, ,以增强雾化吸入的效果以增强雾化吸入的效果. .患者明患者明显显 痰液易咳出痰液易咳出, ,痰液量约痰液量约3030毫升，较稀薄毫升，较稀薄 危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准 手术病人病情记录内容手术病人病情记录内容 手术前记录内容〔手术当日〕：拟定手手术前记录内容〔手术当日〕：拟定手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反响及心理护理、肠的情况、病人心理反响及心理护理、肠道准备的情况等。
道准备的情况等 护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 手术病人病情记录内容：手术病人病情记录内容：手术回病房时的记录内容：手术回病房时的记录内容： 手术时间手术时间 麻醉方式麻醉方式 病人返回病室时间意识状态、生病人返回病室时间意识状态、生命体征命体征 手术伤口情况手术伤口情况 引流情况〔包括引流液性质、颜色、引流情况〔包括引流液性质、颜色、量等〕量等〕 术后医嘱、适时的健康教育内容，术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况等病人或家属理解或掌握的情况等护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 手术病人病情记录内容手术病人病情记录内容 手术后手术后1-31-3天的记录内容：病人的主诉、天的记录内容：病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等时的健康教育内容等 专科特点：根据相应专科的护理特点和专科特点：根据相应专科的护理特点和单病种辨证施护标准书写。
单病种辨证施护标准书写 护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录危重患者护理记录 新病人记录内容〔非危重手术病人当天应视新病人记录内容〔非危重手术病人当天应视为需严密观察病情的患者〕为需严密观察病情的患者〕 入院当天需进行三班交接记录非危重手入院当天需进行三班交接记录非危重手术病人以后如有特殊情况〔如外出或有特别术病人以后如有特殊情况〔如外出或有特别告知及其他情况应有记录〕告知及其他情况应有记录〕 专科：根据相应专科的护理特点书写专科：根据相应专科的护理特点书写 护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写护理记录的书写 标准标准标准标准新病人及一般病新病人及一般病新病人及一般病新病人及一般病人护理记录人护理记录人护理记录人护理记录 手术手术清点记录记录 用于巡回护士即时记录手术中用于巡回护士即时记录手术中 所用器械、敷料的清点、核对所用器械、敷料的清点、核对 及护理情况。
及护理情况目的及意义目的及意义 用蓝黑或黑签字笔填写，用蓝黑或黑签字笔填写， 字迹清楚、整齐，字迹清楚、整齐， 不漏项 手术手术清点记录记录书写要求书写要求 手术手术清点记录记录 记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、 科室、床号、日期、住院病历号、无菌包科室、床号、日期、住院病历号、无菌包 监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、 入室时间、手术体位、手术间、术中输血、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、 输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉 搏搏、、意意识识、、皮皮肤肤术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。
情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项书写要求书写要求 手术手术清点记录记录 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录单的反面书写要求书写要求 手术手术清点记录记录 术前交接：记录术前到病房与病房护士对病人进行的交接内容〔包括局部术前访视内容〕书写要求书写要求 手术手术清点记录记录 手术开始前，器械护士和巡回护士手术开始前，器械护士和巡回护士 须清点、核对手术包中各种器械及须清点、核对手术包中各种器械及 敷料的名称、数量，并逐项准确填敷料的名称、数量，并逐项准确填 写物品清点与记录物品清点与记录 手术手术清点记录记录 手术中追加的器械手术中追加的器械 和敷料应及时记录和敷料应及时记录物品清点与记录物品清点与记录 手术手术清点记录记录 手手术术中中需需交交接接班班时时，，器器械械、、巡巡回回护护士士要要共共同同交交接接手手术术进进展展及及该该台台手手术术所所用用器器械械、、敷敷料料清清点点情情况况，，并并由由巡巡回回护护士士如实记录如实记录物品清点与记物品清点与记录录 手术手术清点记录记录 手术结束前，器械护士和巡回护士，手术结束前，器械护士和巡回护士， 共同清点台上、台下的器械、敷料，共同清点台上、台下的器械、敷料， 确认数量核对无误，告之医师。
确认数量核对无误，告之医师物品清点与记录物品清点与记录 手术手术清点记录记录 清清点点时时，，如如发发现现器器械械、、敷敷料料的的数数量量与与术术前前不不符符，，护护士士应应当当及及时时要要求求手手术术医医师师共共同同查查找找，，如如手手术术医医师师拒拒绝绝，，护护士士应应在在手手术清点记录上注明，并由手术医师签名术清点记录上注明，并由手术医师签名物品清点与记录物品清点与记录 手术手术清点记录记录 器械、巡回护士在手术清点记录器械、巡回护士在手术清点记录 单上签全名，签名要清晰可辨单上签全名，签名要清晰可辨书写要求书写要求 手术手术清点记录记录 术毕，巡回护士将手术清点记录单术毕，巡回护士将手术清点记录单 放于患者病历内，一同送回病房放于患者病历内，一同送回病房书写要求书写要求 内植入物灭菌指示卡灭菌指示卡粘贴单粘贴单 请沿此线粘贴 １１.医师、护士记录不统一医师、护士记录不统一２２.出入量不准确或计算有误出入量不准确或计算有误。
３３.病情记录针对性不强，不能反映病情变化，无中医病情记录针对性不强，不能反映病情变化，无中医辨证护理和特色护理内容辨证护理和特色护理内容４４.记录频次过多，无实质问题记录频次过多，无实质问题５５.采取护理措施后，不记录效果采取护理措施后，不记录效果６６.急诊护理记录存在的问题急诊护理记录存在的问题 护理记录中常见问题护理记录中常见问题护理记录中常见问题护理记录中常见问题 １１.护理记录与医生病情记录不统一护理记录与医生病情记录不统一 例例1 1 记录中医生描述：患者意识嗜睡而护士记录中医生描述：患者意识嗜睡而护士 记录中描述患者意识清楚记录中描述患者意识清楚 例例2 2 记录中医生描述：患者头疼、恶心、躁记录中医生描述：患者头疼、恶心、躁 动而同时间内护士描述病人无不适动而同时间内护士描述病人无不适 例例3 3 病人死亡时间医、护记录不一致病人死亡时间医、护记录不一致 护理记录中护理记录中护理记录中护理记录中 常见问题常见问题常见问题常见问题 2.2.出入量不准确或计算有误。
出入量不准确或计算有误 没有具体的毫升和量没有具体的毫升和量 只记录一袋奶 只记录一碗饭,一碗面面 护理记录中护理记录中护理记录中护理记录中 常见问题常见问题常见问题常见问题 ３３. .病情记录针对性不强病情记录针对性不强 不能反映病情变化 不能反映病情变化 如如: :⑴⑴3pm3pm患者主诉心慌，主诉心前区疼痛，患者主诉心慌，主诉心前区疼痛， 报告医生报告医生, ,服硝酸甘油服硝酸甘油2.5mg2.5mg舌下含服舌下含服. . ⑵⑵患者主诉头晕，报告医生患者主诉头晕，报告医生. . 护理记录中护理记录中护理记录中护理记录中 常见问题常见问题常见问题常见问题 ５、５、 采取护理措施后，采取护理措施后， 不记录效果，不记录效果， 记录不连贯。
记录不连贯 以上记录，给了措施不记录效果以上记录，给了措施不记录效果护理记录中常见问题护理记录中常见问题护理记录中常见问题护理记录中常见问题 (3)(3)急诊护士对一些抢救的技术操作记录也是记急诊护士对一些抢救的技术操作记录也是记 录不详，例如：急诊洗胃不记录胃管插入深录不详，例如：急诊洗胃不记录胃管插入深 度及是否在胃内，洗胃的时间，洗胃液的名度及是否在胃内，洗胃的时间，洗胃液的名 称，总量，分几次灌注，每次的灌注量及回称，总量，分几次灌注，每次的灌注量及回 流夜的量、颜色、性质洗胃后病人的一般流夜的量、颜色、性质洗胃后病人的一般 情况：情况：BPBP、、P P 、、T T、、 R R 腹部的情况未加以描 腹部的情况未加以描 述护理记录中常见问题护理记录中常见问题护理记录中常见问题护理记录中常见问题 探探 讨讨 护理记录书写频次与巡视病房次数的关系护理记录书写频次与巡视病房次数的关系: : 护理记录书写频次护理记录书写频次 = = 巡视病房次数巡视病房次数 认真、负责、按时巡视病房，观察病人的病认真、负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的信息并情变化，从中获取有意义的、客观的信息并记录下来，以及时地为医疗诊治提供资料。
记录下来，以及时地为医疗诊治提供资料 提提 示示 护理记录进入病历护理记录进入病历, ,可以永久保存，可以永久保存，作为教学、科研、医疗纠纷处理，作为教学、科研、医疗纠纷处理，举证的法律依据举证的法律依据. .病历属于书证病历属于书证, ,书书证的证明力一般大于其他物证证的证明力一般大于其他物证. .病病历除以上功能外还是医保付费的依历除以上功能外还是医保付费的依据据. . 护理记录是指护士对患者住院期护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录间护理过程的客观记录. .护理记录护理记录内容要真实、客观、涂改、伪造、内容要真实、客观、涂改、伪造、隐匿、销毁隐匿、销毁. . 病历要妥善保存病历要妥善保存, ,不不得丧失得丧失. . 探探 讨讨 新标准与新标准与? ?侵权责任法侵权责任法? ?有矛盾的地方，有矛盾的地方，在在? ?中医病历书写标准中中医病历书写标准中? ?中，护理文书中，护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。
作为可被病重〔病危〕患者护理记录作为可被复印的医疗文件之一，而被纳入了病历复印的医疗文件之一，而被纳入了病历对一些高风险病人〔如跌倒、压疮、过对一些高风险病人〔如跌倒、压疮、过敏等〕及其他情况如何应对？敏等〕及其他情况如何应对？ ? ?侵权责任法侵权责任法? ?第七章医疗损害责任之第第七章医疗损害责任之第5555条规定：条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和措医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和措施需要实施手术、特殊检查、特殊诊疗的，医施需要实施手术、特殊检查、特殊诊疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代诊疗务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代诊疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意注：医务人员未尽告知义务，造成患者损害的，医注：医务人员未尽告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担损害责任疗机构应当承担损害责任 探探 讨讨 告知义务与知情同意权如何实施？告知义务与知情同意权如何实施？ 我院目前采用告知签字按手印的方式我院目前采用告知签字按手印的方式纳入大病历管理，因此，护理病历除了纳入大病历管理，因此，护理病历除了标准中说的内容外，实际上也包括了各标准中说的内容外，实际上也包括了各种护理告知。
种护理告知 护理上有：护理上有： 〔〔1 1〕入院告知书〕入院告知书 〔〔2 2〕住院病人离院责任书〕住院病人离院责任书 〔〔3 3〕手术病人术前访视告知书〕手术病人术前访视告知书 〔〔4 4〕首次护理记录中〕首次护理记录中““过敏史〞的知情过敏史〞的知情认可认可 〔〔5 5〕侵入性护理操作〔如导尿〕知情同〕侵入性护理操作〔如导尿〕知情同意书意书 〔〔6 6〕正准备制订的药敏皮试风险告知书〕正准备制订的药敏皮试风险告知书 〔〔7 7〕高危病人〔如压疮、跌倒〕风险告〕高危病人〔如压疮、跌倒〕风险告知书 〔〔8 8〕上述未包涵临床上的其他告知在护〕上述未包涵临床上的其他告知在护理记录中表达〔如手术病人术前禁饮、理记录中表达〔如手术病人术前禁饮、禁食及特殊检查的告知〕禁食及特殊检查的告知〕 。