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1、气管拔管相关性并发症气管拔管相关性并发症 1 气管导管拔管困难气管导管拔管困难 气管导管拔管困难的原因气管导管拔管困难的原因 相对应的处理相对应的处理 气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时的心血管反应 拔管后并发症拔管后并发症 2 气管导管拔管困难的原因气管导管拔管困难的原因 气管气管导管气囊未放气，管气囊未放气， 气管气管导管气囊管气囊过大，气囊嵌在声大，气囊嵌在声带部位部位 未使用未使用润滑滑剂，导管气囊或管气囊或导管与气管壁粘管与气管壁粘连 外科外科缝线将气管将气管导管与管与邻近近组织固定固定 气管气管导管管过粗，插管用力，或喉部解剖异常粗，插管用力，或喉部解剖异常 直直视下手法推下
2、手法推动喉与喉与导管，旋管，旋转导管退出管退出 气管气管导管气囊放气后，气囊形成袖套管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，折， 使管径增粗，使管径增粗，难以通以通过声声门 3 相对应的处理相对应的处理 再插入：旋再插入：旋转、退管、退管 再插入、充气、放气、退管再插入、充气、放气、退管 皮肤皮肤钳或血管或血管钳帮助下减小气帮助下减小气 囊囊皱折，退管折，退管 4 气管导管拔管时约有70%70%的病人出现心率和收缩压升高20%20%，甚至更高。原因原因 临床意床意义 预防防 气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时的心血管反应5 原因原因气管气管导管拔管管拔管时的心血管反的心血管反应主要是由于交感神
3、主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收心肌收缩力增力增强和外周血管阻力增大；插管后和外周血管阻力增大；插管后110min，可出，可出现肺肺动脉脉压、肺、肺动脉楔脉楔压和肺血管阻力和肺血管阻力升高。升高。 6 临床意义临床意义 冠状冠状动脉疾病患者气管脉疾病患者气管导管拔管管拔管时的心血管反的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺致心肌缺血，甚至心肌梗死血，甚至心肌梗死 高血高血压病人病人对苏醒和拔管的高血醒和拔管的高血压反反应显著高著高于血于血压正常者。正常者。这种血种血压升高可能升
4、高可能导致心致心脏功功能失代能失代偿、肺水、肺水肿或或脑出血等。出血等。 先兆子先兆子痫产妇气管插管与气管气管插管与气管导管拔管的心血管拔管的心血管反管反应均均严重。重。 颅内手内手术后停止吸入麻醉，拔除后停止吸入麻醉，拔除导管。其中有管。其中有91%的病人出的病人出现高血高血压。 7 预防预防 拔管前拔管前应用吸入或静脉麻醉用吸入或静脉麻醉药、阿片、阿片类镇痛痛药，以减以减轻心血管反心血管反应，但是，但是这可能抑制呼吸与循可能抑制呼吸与循环，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。拔管前拔管前2min，静注利多卡因，静注利多卡因1mg/kg，对防止防止拔管拔管时的心血管反的心血
5、管反应有一定效果。有一定效果。 拔管前拔管前25min静注静注-受体阻滞受体阻滞剂艾司洛艾司洛尔1.5mg/kg。该药具有起效快、持具有起效快、持续时间短的短的优点。点。 脑外科手外科手术病人病人应用用扩血管血管药物可引起物可引起脑血管血管扩张，导致致脑血容量增加，血容量增加，颅内内压升高。因此升高。因此建建议应用用与与-受体阻滞受体阻滞剂拉拉贝洛洛尔， 8 拔管后并发症拔管后并发症 创伤 气管塌陷气管塌陷 气道梗阻气道梗阻 喉喉痉挛 喉水喉水肿 声声带麻痹麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全喉功能不全 9 创伤创伤 气管气管导管拔管后的气道管拔管后的气道创伤可
6、能涉及上呼吸道与下可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何呼吸道任何结构，但是困构，但是困难拔管后更常拔管后更常见的是喉与声的是喉与声带损伤。 喉喉结构构损伤 杓状杓状软骨脱位骨脱位 10 气管塌陷气管塌陷 气管气管软化可能化可能为原原发性或性或继发于于甲状腺等病甲状腺等病变后。后。这种病人气管种病人气管导管拔管后可能立即管拔管后可能立即发生呼吸道生呼吸道梗阻。梗阻。 必必须紧急重新插管；其它治急重新插管；其它治疗措措施包括：手施包括：手术切除受累气管，气切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管管内部或外部支持，或受累气管下通下通过气管造口气管造口术作作为气道改道。气道改道。 11 气道梗阻气道梗阻
7、 拔管后立即拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是生上呼吸道梗阻的主要原因是喉喉痉挛、喉水、喉水肿和声和声带麻痹，亦麻痹，亦应考考虑异物异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。等。 气道梗阻亦可能与手气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手有关，如甲状腺手术或其它或其它颈部手部手术并并发出血。出血。 对甲状腺切除甲状腺切除术后出血病例，立即松解后出血病例，立即松解伤口口缝合合线以以颈部减部减压可能明可能明显改善气道梗阻改善气道梗阻确确实可靠的治可靠的治疗措施必需气管插管，而后手措施必需气管插管，而后手术减减压，充分止血。，充分止血。 12 喉痉挛喉痉挛 喉喉痉挛为喉部
8、肌肉本身作用而引起的声喉部肌肉本身作用而引起的声门关关闭。喉喉痉挛反射是一种保反射是一种保护性反射，其作用在于防性反射，其作用在于防止异物止异物进入气管与支气管。常入气管与支气管。常见于小儿上气道于小儿上气道手手术后。后。 当麻醉深度当麻醉深度过浅，不足以浅，不足以预防喉防喉痉挛反射反射时，分泌物或血液刺激声分泌物或血液刺激声带局部可引起喉局部可引起喉痉挛。在。在清醒与深麻醉状清醒与深麻醉状态之之间的麻醉状的麻醉状态病人，气管病人，气管拔管后最容易拔管后最容易发生喉生喉痉挛。 利多卡因可用于防止扁桃腺切除利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的后拔管后的喉喉痉挛。 气管气管导管拔管后喉管拔管后
9、喉痉挛在明确病因、直接喉在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，去除病因以及咽喉吸引前，必必须给予予紧急急处理理。 13 给予予纯氧吸入，必要氧吸入，必要时纯氧正氧正压通气，直至病人清通气，直至病人清醒，喉醒，喉痉挛消失；消失； .应用静脉或吸入麻醉用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉加深麻醉，直至喉痉挛及其及其它反射消失。它反射消失。 必要必要时，可，可给予短效肌松予短效肌松药，需要的，需要的话应行气管内行气管内插管。一般插管。一般认为，拔管后喉，拔管后喉痉挛病人病人SpO285%，必需必需进一步一步处理。理。可可选用抗胆碱能用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使物阿托品，以减少腺体分泌
10、，使口咽分泌物刺激减小。口咽分泌物刺激减小。 14 喉水肿喉水肿 喉水喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。儿。 喉水喉水肿发生的部位及易生的部位及易发因素因素 喉水喉水肿表表现 喉水喉水肿的治的治疗 15 喉水肿发生的部位及易发因素喉水肿发生的部位及易发因素 喉水喉水肿可能局限于声可能局限于声门上、杓状上、杓状软骨后或声骨后或声门下区域下区域 水水肿发生率与下列因素明生率与下列因素明显相关：相关：17岁，发生率生率1%；1h；留置气管留置气管导管管时咳嗽；咳嗽；术中中变换头颈位置。位置。 水水肿与上呼吸道感染无
11、明与上呼吸道感染无明显相关。相关。 16 喉水肿表现喉水肿表现 喉水喉水肿者一般在拔管者一般在拔管6h内易出内易出现吸气性喘吸气性喘鸣。尤其。尤其应注意吸气注意吸气性喘性喘鸣减减轻或消失，可能或消失，可能为完全完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。通气功能改善。 17 喉水肿的治疗喉水肿的治疗 轻度喉水度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气；局部可吸入湿化的、加温的氧气；局部喷雾1:10001:1000肾上腺素（上腺素（0.5ml/kg0.5ml/kg，最多可达，最多可达5ml5ml），可重复），可重复应用。全身用。全身应用糖皮用糖皮质激素的效果不肯定，可激素的效
12、果不肯定，可选用地塞米用地塞米松松0.25mg/kg0.25mg/kg，立即静注，而后每，立即静注，而后每6 6小小时0.1 mg/kg0.1 mg/kg，用，用2424小小时。上述方法无效或重度喉水。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加，可面罩加压给氧，氧，氧合改善后插入氧合改善后插入较细导管。管。 18 声带麻痹声带麻痹 喉上神喉上神经和喉返神和喉返神经是支配声是支配声门区域的两个支区域的两个支神神经。声声带麻痹可麻痹可见于于颈、胸部手、胸部手术后，亦后，亦见于与于与颅内内压升高的有关病人，升高的有关病人，还可可见于于头颈以外的手以外的手术后。后。 气管插管本身亦可能引起迷走神气管插管本身亦
13、可能引起迷走神经分支分支损伤，造成声造成声带麻痹。麻痹。 单侧声声带麻痹一般表麻痹一般表现为术后数周声音嘶后数周声音嘶哑。双双侧声声带麻痹病情麻痹病情严重，可表重，可表现为拔管后立即拔管后立即出出现上呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻。 19 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 一般在急性上呼吸梗阻一般在急性上呼吸梗阻发生数分生数分钟内或梗阻解除内或梗阻解除后后发生。其生。其发病机制尚不明了，但是可能病机制尚不明了，但是可能为多因素的。多因素的。其中有人其中有人认为急性上呼吸道梗阻期急性上呼吸道梗阻期间胸腔内胸腔内显著著负压可可能能为其主要的病理生理机制。其主要的病理生理机制。处理包括
14、气管插管，理包括气管插管，给氧，必要氧，必要时正正压通气等。通气等。 20 喉功能不全喉功能不全 局麻局麻药或全麻或全麻药的残余作用可的残余作用可损害机体保害机体保护性反射，性反射，此此时病人气管拔管可能病人气管拔管可能发生胃内容物或异物吸入。研究生胃内容物或异物吸入。研究显示，拔管后即使清醒的示，拔管后即使清醒的术后病人至少后病人至少4h内存在喉功能内存在喉功能不全。不全。这种气管拔管后喉功能不全的机制可能是由于喉种气管拔管后喉功能不全的机制可能是由于喉部不能感受到异物所致。防止肺部不能感受到异物所致。防止肺误吸的最佳方法是直吸的最佳方法是直视下吸尽咽部分泌物或异物，下吸尽咽部分泌物或异物，侧卧位、卧位、头低位下拔管。低位下拔管。 21 22
