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1、病病例例讨讨论论中西医中西医4班班病历摘要n n患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，5555岁，因岁，因岁，因岁，因“ “反复反复反复反复腹胀痛腹胀痛腹胀痛腹胀痛4040余天，余天，余天，余天，加重加重加重加重3 3天天天天” ”于于于于20122012年年年年3 3月月月月6 6日收入我院日收入我院日收入我院日收入我院。患者入院前患者入院前患者入院前患者入院前4040天天天天大量饮酒大量饮酒大量饮酒大量饮酒后出现后出现后出现后出现腹胀、腹痛，腹胀、腹痛，腹胀、腹痛，腹胀、腹痛，进食后加重，伴盗汗，伴四肢乏力、恶心、进食后加重，伴盗汗，伴四肢乏力、恶心、进食后加重，伴盗汗，伴四肢乏力、恶心
2、、进食后加重，伴盗汗，伴四肢乏力、恶心、纳少，纳少，纳少，纳少，无恶寒、发热、咳嗽咯痰等，在当地无恶寒、发热、咳嗽咯痰等，在当地无恶寒、发热、咳嗽咯痰等，在当地无恶寒、发热、咳嗽咯痰等，在当地医院诊断为医院诊断为医院诊断为医院诊断为“ “肠炎肠炎肠炎肠炎” ”，经治疗后，恶心，纳，经治疗后，恶心，纳，经治疗后，恶心，纳，经治疗后，恶心，纳少好转，仍腹胀。少好转，仍腹胀。少好转，仍腹胀。少好转，仍腹胀。2020天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液“ “头孢、青霉素类头孢、青霉素类头孢、青霉素类头孢、青霉素
3、类”4”4天后，腹胀缓解天后，腹胀缓解天后，腹胀缓解天后，腹胀缓解 入院证见：腹胀、盗汗、纳少、二便调。患者自入院证见：腹胀、盗汗、纳少、二便调。患者自发病以来发病以来体重下降约体重下降约3kg.3天前症状加重，在当地医院就诊，行腹部彩超及天前症状加重，在当地医院就诊，行腹部彩超及CT提示：提示：“肝硬化？腹水肝硬化？腹水”我院门诊腹部彩超：我院门诊腹部彩超：“肝实质回声改变；腹水；肝实质回声改变；腹水；前列腺增大伴钙化灶前列腺增大伴钙化灶”既往史既往史既往史既往史：既往体健，否认既往体健，否认既往体健，否认既往体健，否认“ “高血压高血压高血压高血压” ”、“ “糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病”
4、”、“ “心脏病心脏病心脏病心脏病” ”等慢性病史，否认等慢性病史，否认等慢性病史，否认等慢性病史，否认“ “乙肝乙肝乙肝乙肝” ”、“ “结核结核结核结核” ”等传染病等传染病等传染病等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物药物过敏史。史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物药物过敏史。史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物药物过敏史。史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。预防接种史不详。预防接种史不详。预防接种史不详。 个人史个人史个人史个人史：出生于当地，未到外地久居，无疫区、疫水接出生于当地，未到外地久居，无疫区、疫水接出生于当地，未到外地久居，
5、无疫区、疫水接出生于当地，未到外地久居，无疫区、疫水接触史。触史。触史。触史。20余年饮酒史，折合乙醇含量约余年饮酒史，折合乙醇含量约120g/日，发病期日，发病期仍饮酒；仍饮酒；30余年吸烟史，余年吸烟史，20支支/日。日。婚育史婚育史婚育史婚育史：适龄结婚，育有：适龄结婚，育有：适龄结婚，育有：适龄结婚，育有1 1子子子子1 1女，子女及爱人均体女，子女及爱人均体女，子女及爱人均体女，子女及爱人均体健。健。健。健。家族史家族史家族史家族史：否认家族类似病史及家族遗传病史。：否认家族类似病史及家族遗传病史。：否认家族类似病史及家族遗传病史。：否认家族类似病史及家族遗传病史。 T:36.T:3
6、6.，：次分，：，：次分，：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤无黄染，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，各浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，未见蜘蛛痣、肝掌，各浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，巩膜轻度巩膜轻度巩膜轻度巩膜轻度黄染黄染黄染黄染，眼睑无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直接间接对光反射灵敏，直径，眼睑无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直接间接对光反射灵敏，直径约口唇无紫绀。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，颈动脉无异常搏约口唇无紫绀。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧动
7、，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧呼吸音稍增粗。心前区无异常搏动，心界不大，心率次分，律齐，呼吸音稍增粗。心前区无异常搏动，心界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹微隆，腹软，腹微隆，腹软，腹微隆，腹软，腹微隆，腹软，未见肠型及蠕动波，无未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁静脉曲张，两侧腹部压痛、脐周压痛（左侧较右侧明显）、两侧腹部压痛、脐周压痛（左侧较右侧明显）、两侧腹部压痛、脐周压痛（左侧较右侧明显）、两侧腹部压痛、脐周压痛（左侧较右侧明显）、无反跳无反跳痛、无肌紧张，肝脾未触及，痛、无肌紧张，肝脾未触及，墨菲征墨菲征
8、阴性，阴性，麦氏点麦氏点无压痛，肝肾区无无压痛，肝肾区无叩击痛，叩击痛，移动性浊音阳性，移动性浊音阳性，移动性浊音阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音次分。外生殖器及肛门未查。肠鸣音次分。外生殖器及肛门未查。脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，关节局部无红、肿、热、痛及功脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，关节局部无红、肿、热、痛及功能障碍，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存能障碍，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病理反射未引出。在，病理反射未引出。 望闻切诊望闻切诊望诊：神志清晰，精神可，目光有神，白睛无黄染，耳轮望诊：神志清晰，精神可，目光有神，白睛无黄染
9、，耳轮无淡白、红肿、青黑，未见肌肤甲错等，鼻端色为常色，无淡白、红肿、青黑，未见肌肤甲错等，鼻端色为常色，未见鼻柱塌陷、鼻翼煽动等。口唇无紫绀，咽喉无红肿或未见鼻柱塌陷、鼻翼煽动等。口唇无紫绀，咽喉无红肿或乳蛾，舌暗红苔白厚腻乳蛾，舌暗红苔白厚腻。闻诊：语声无嘶哑，气息均匀，无呻吟、谵语独语等异常。闻诊：语声无嘶哑，气息均匀，无呻吟、谵语独语等异常。无咳嗽，咯痰。未闻及口臭、汗臭、身臭等。无咳嗽，咯痰。未闻及口臭、汗臭、身臭等。切诊：虚里搏动应手。脉现：脉弦细。切诊：虚里搏动应手。脉现：脉弦细。结合中西医查体此属中医范畴何种证型？结合中西医查体此属中医范畴何种证型？幻灯片幻灯片 14如如何进行
10、辨证论治？何进行辨证论治？幻灯片幻灯片 15西医诊断：酒精性肝硬化西医诊断：酒精性肝硬化失代偿失代偿鉴别诊断鉴别诊断 ：“药物性肝硬化药物性肝硬化”相鉴别，相鉴别，药物性肝病初发症状可表现为发热、皮药物性肝病初发症状可表现为发热、皮疹、瘙痒等肝外表现，有长期服药史，疹、瘙痒等肝外表现，有长期服药史，且可排除其他肝炎疾病且可排除其他肝炎疾病 。诊断依据：结合查体与辅助检查及发展状况。诊断依据：结合查体与辅助检查及发展状况。返回返回发病机制发病机制：长期过度饮酒：长期过度饮酒,可史肝细胞反复发生脂肪变性可史肝细胞反复发生脂肪变性,坏死和再生坏死和再生,最终导致肝纤维化和肝硬化最终导致肝纤维化和肝硬
11、化.酒精性肝病在病酒精性肝病在病理上表现为三部曲：理上表现为三部曲：酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性酒精性肝硬化肝硬化，且三者常有重叠存在。酒精性肝硬化发生机制有：，且三者常有重叠存在。酒精性肝硬化发生机制有： 1.肝脏损伤肝脏损伤2.免疫反应紊乱免疫反应紊乱3.胶原代谢紊乱及尬硬化形成胶原代谢紊乱及尬硬化形成并发症：并发症： 一、肝性脑病一、肝性脑病 肝性脑病是最常见的死亡原因。肝性脑病是最常见的死亡原因。 二、二、上消化道大量出血上消化道大量出血三、感染三、感染四、原发性肝癌四、原发性肝癌五、肝肾综合征五、肝肾综合征 六、六、门静脉血栓形成门静脉血栓形成约约10%结节性肝
12、硬化结节性肝硬化可并发门静脉可并发门静脉 血栓形成血栓形成回回预防措施预防措施1、选择健康文明的生活方式。、选择健康文明的生活方式。 2、控制饮酒量，尽量饮用低度酒或不含酒精、控制饮酒量，尽量饮用低度酒或不含酒精的饮料的饮料 3、饮酒后要及时补充高蛋白、高纤维素饮食，、饮酒后要及时补充高蛋白、高纤维素饮食，尤其应补充维生素尤其应补充维生素 B族、维生素族、维生素 A 、 C、 K及叶酸等。及叶酸等。 4、大量饮酒或长期饮酒者，应定期检查肝功、大量饮酒或长期饮酒者，应定期检查肝功能。能。回回墨菲氏征（墨菲氏征（Murphy sign）患者在检查时，医生往往叫患患者在检查时，医生往往叫患者平卧，医
13、生站在患者右侧，者平卧，医生站在患者右侧，左手拇指放在胆囊部位左手拇指放在胆囊部位，即右侧腹，即右侧腹直肌外缘与肋弓交接处（第直肌外缘与肋弓交接处（第9肋软骨尖），其余肋软骨尖），其余四指放在右胸前四指放在右胸前下下方，叫患者做深呼吸动作，借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与方，叫患者做深呼吸动作，借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与拇指接触后，患者如感觉疼痛加剧而突然屏气，即可诊断为墨菲拇指接触后，患者如感觉疼痛加剧而突然屏气，即可诊断为墨菲氏征阳性氏征阳性.说明说明胆囊有急性炎症胆囊有急性炎症。 McBurney 点点，阑尾阑尾根部的体表根部的体表投影，通常以脐与右侧投影，通常以脐与右侧髂前上棘髂前上
14、棘连线连线的中、外的中、外1 3交点为标志。交点为标志。 有时也以左、右骼前上棘连线的有时也以左、右骼前上棘连线的中、右中、右13交点（交点（Lanz点）表示。点）表示。 麦氏点的压痛及反跳痛是临床上麦氏点的压痛及反跳痛是临床上急性阑尾炎急性阑尾炎的重要体征。的重要体征。回回失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化，依据下列各点可作出临床诊断：，依据下列各点可作出临床诊断：有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；有关病史；有肝功能减退和有肝功能减退和门静脉高压门静脉高压的临床表现；的临床表现；肝功能试验有血清肝功能试验有血清白蛋白下降白蛋白下降、血清胆
15、红素升高、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；B超或超或CT提示肝硬化以及内镜发现提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉食管胃底静脉曲张曲张 回回鼓胀鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。现的一种病证。 1、酒食不节：、酒食不节：嗜酒嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃，湿浊内蕴，清气不升，过度，饮食不节，损伤脾胃，湿浊内蕴，清气不升，浊气不降，壅阻气机，脾土
16、壅滞则肝失条达，气滞血瘀，水湿内停，气浊气不降，壅阻气机，脾土壅滞则肝失条达，气滞血瘀，水湿内停，气血交阻而成鼓胀。血交阻而成鼓胀。 2、情志不遂：肝为藏血之脏，性喜条达，情志抑郁，肝失疏泄，、情志不遂：肝为藏血之脏，性喜条达，情志抑郁，肝失疏泄，气机不利，则血行不畅，气滞气机不利，则血行不畅，气滞血瘀血瘀。肝气肝气横逆犯脾，脾不健运，以横逆犯脾，脾不健运，以致水湿内停，水湿气血蕴结，日久累及肾脏，开阖不利，而成鼓胀。致水湿内停，水湿气血蕴结，日久累及肾脏，开阖不利，而成鼓胀。 3、血吸虫血吸虫感染：血吸虫感染感染：血吸虫感染晚期晚期内伤肝脾，脉络内伤肝脾，脉络瘀阻，气机不畅，升降失常，气血水
17、瘀积腹中，而瘀阻，气机不畅，升降失常，气血水瘀积腹中，而成鼓胀。成鼓胀。 4、黄疸、积聚失治：日久湿热伤脾，水湿内停，肝、黄疸、积聚失治：日久湿热伤脾，水湿内停，肝失条达，气血凝滞，脉络瘀阻，终至肝脾肾三脏俱病失条达，气血凝滞，脉络瘀阻，终至肝脾肾三脏俱病而成鼓胀。而成鼓胀。 回回中中医医辨辨证证论论治治患者中老年男性，起病急，病程短。以腹胀为主要患者中老年男性，起病急，病程短。以腹胀为主要临床表现，素体一般，嗜酒，临床表现，素体一般，嗜酒，酿生湿热酿生湿热，湿热从寒，湿热从寒化，化，水湿停聚中焦，困阻脾胃，脾胃运化失司水湿停聚中焦，困阻脾胃，脾胃运化失司，固，固见纳少；清浊相混，壅阻气机，水
18、谷精微失于输布，见纳少；清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，湿浊内聚，固见腹部鼓胀。固见腹部鼓胀。舌暗舌暗红苔白厚腻脉弦细红苔白厚腻脉弦细均为水湿之征。本病病位在肝脾，病性以实为主。均为水湿之征。本病病位在肝脾，病性以实为主。治法：温阳散寒，健脾利水。治法：温阳散寒，健脾利水。治法：温阳散寒，健脾利水。治法：温阳散寒，健脾利水。 方药：实脾饮（济生方）。方药：实脾饮（济生方）。方药：实脾饮（济生方）。方药：实脾饮（济生方）。附子附子附子附子1010克、克、克、克、白术白术白术白术1010克、克、克、克、干姜干姜干姜干姜6 6、木香木香木香木香1010克、克、克、克、苡仁苡仁苡仁苡仁
19、1515、猪苓猪苓猪苓猪苓1010克、茯苓克、茯苓克、茯苓克、茯苓1010克、泽泻克、泽泻克、泽泻克、泽泻1010克、克、克、克、车前子车前子车前子车前子110110克（包煎）。克（包煎）。克（包煎）。克（包煎）。 加减：气虚加黄芪、党参；胁腹胀痛加郁金、青皮；嗳加减：气虚加黄芪、党参；胁腹胀痛加郁金、青皮；嗳加减：气虚加黄芪、党参；胁腹胀痛加郁金、青皮；嗳加减：气虚加黄芪、党参；胁腹胀痛加郁金、青皮；嗳气、纳差加砂仁、炒谷、麦芽。气、纳差加砂仁、炒谷、麦芽。气、纳差加砂仁、炒谷、麦芽。气、纳差加砂仁、炒谷、麦芽。 患者舌暗考虑患者舌暗考虑血行郁滞血行郁滞，与丹参注射液活血化瘀，与丹参注射液活血化瘀回回
