第35章生殖内分泌疾病

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1、 生殖内分泌疾病 广东药学院临床医学院广东药学院临床医学院 妇产科学教研室妇产科学教研室 王浩王浩 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血w 定义：由调节生殖的神经内分机制失常定义：由调节生殖的神经内分机制失常 引起的异常子宫出血。引起的异常子宫出血。w 更年期更年期 50% 育龄期育龄期30% 青春期青春期20%w临床分类临床分类无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血排卵性月经失调排卵性月经失调无无排排卵卵性性功功能能失失调调性性子子宫宫出出血血【病因病因】w精神过度紧张精神过度紧张 w环境改变环境改变w气侯骤变气侯骤变w过度劳累过度劳累 w营养不良营养不良w 全身性疾病全身性疾

2、病 影响下丘脑影响下丘脑-垂体垂体-卵巢轴或卵巢激素卵巢轴或卵巢激素的合成、转运和对的合成、转运和对靶器官的效应靶器官的效应【病理生理】【病理生理】w无无FSH、LH的分泌高峰出现的分泌高峰出现w无排卵无排卵w无孕激素对抗无孕激素对抗【子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化】w子宫内膜增长过长子宫内膜增长过长简单型增生过长：囊腺型增生过长简单型增生过长：囊腺型增生过长 瑞士酪样外观瑞士酪样外观复杂型增生过长：腺瘤型增生过长复杂型增生过长：腺瘤型增生过长 背靠背背靠背不典型增生过长不典型增生过长异型性异型性w增生期子宫内膜增生期子宫内膜w萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜【临床表现临床表现】症状：周期紊

3、乱症状：周期紊乱 经期长短不一经期长短不一 出血时多时少出血时多时少 妇科检查：子宫大小正常妇科检查：子宫大小正常,出血时子宫软出血时子宫软【诊断】【诊断】w病史病史w体格检查体格检查w辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊断性刮宫诊断性刮宫宫腔镜检查宫腔镜检查 ，B超超基础体温测定基础体温测定 单相型单相型宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查经前出现羊齿植物叶状结晶经前出现羊齿植物叶状结晶阴道脱落细胞涂片检查阴道脱落细胞涂片检查 中高度雌激素影响中高度雌激素影响激素测定激素测定 测定血清孕酮或尿孕二醇测定血清孕酮或尿孕二醇w 全身性疾病：全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低血液病、肝损害、甲亢或甲

4、低异常妊娠或妊娠并发症：异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、葡萄胎、流产、宫外孕、葡萄胎、子宫子宫 复旧不良、胎盘残留等复旧不良、胎盘残留等生殖道感染：生殖道感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎生殖道肿瘤：生殖道肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌、卵巢子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌、卵巢 肿瘤肿瘤性激素类药物使用不当性激素类药物使用不当 【鉴别诊断】【鉴别诊断】【治疗】【治疗】 w青春期青春期以以止止血血和和调调整整周周期期为为主主，促促使使卵卵巢巢功功能能恢恢复和排卵。复和排卵。w 更年期更年期止止血血后后以以调调整整周周期期减减少少经经量量防防止止子子宫宫内内膜膜病变为

5、原则，不考虑恢复卵巢功能。病变为原则，不考虑恢复卵巢功能。止血止血 w手手术术治治疗疗； 诊诊断断性性刮刮宫宫术术， 子子宫宫内内膜膜切除切除 术，子宫切除术。术，子宫切除术。w 药物止血药物止血 6h内见效内见效 药物止血药物止血-雌雌H 适用于内源性雌激素不足青春期功血适用于内源性雌激素不足青春期功血 机机理理 提提高高体体内内雌雌H水水平平 促促使使子子内内膜膜生生长长，短期内修复创面止血短期内修复创面止血妊妊马马雌雌酮酮、己己烯烯雌雌酚酚：血血止止2周周后后加加用用孕孕激激素素 w 适于体内有一定雌适于体内有一定雌H水平水平 w药物性刮宫药物性刮宫 孕孕H使使处处于于增增生生期期或或增

6、增生生过过长长的的子子宫宫内内膜膜转转化化为为分分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。w 常用药常用药 安宫黄体酮安宫黄体酮黄体酮黄体酮甲地孕酮（妇宁片）甲地孕酮（妇宁片）炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片）药物止血药物止血孕激素孕激素药物止血药物止血-雄雄H拮拮抗抗雌雌激激素素，增增强强子子宫宫平平滑滑肌肌及及子子宫宫血血管管张张力力，可可减减少少出出血血量量 不不能单独用能单独用药物止血药物止血联合用药联合用药青春期功血：青春期功血：在孕激素的基础上配伍雌激素在孕激素的基础上配伍雌激素围绝经期功血：围绝经期功血：三合激素三合激素 （黄体酮、雌二醇、睾酮（

7、黄体酮、雌二醇、睾酮 ）抗前列腺素药物：抗前列腺素药物：氟酚那酸氟酚那酸 其他止血药；其他止血药；安络血、止血敏安络血、止血敏调整月经周期调整月经周期 1. 1.雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法 用用法法：于于月月经经第第5天天起起 ，每每晚晚1次次，连连服服20天天；于第于第16天加用黄体酮天加用黄体酮适于：适于：青春期功血青春期功血 连用连用 23个周期个周期 患者自发排卵患者自发排卵 2. 2.雌、孕激素合并应用雌、孕激素合并应用雌、孕激素合并应用雌、孕激素合并应用用法：用法：口服避孕药口服避孕药 出血第出血第5天起，每晚天起，每晚1片，连服片，连服20天

8、天 适于：适于：育龄期功血内源性雌激素水平高者育龄期功血内源性雌激素水平高者 连用连用3个周期个周期3. 3.后半周期疗法：后半周期疗法：后半周期疗法：后半周期疗法：适于：适于：更年期功血更年期功血 月经后半期加用孕激素月经后半期加用孕激素调整月经周期调整月经周期 促进排卵促进排卵 用于青春期和生育期妇女用于青春期和生育期妇女1。氯米芬。氯米芬 适适于于体体内内有有一一定定雌雌H水水平平者者 出出血血第第5天起天起 每晚每晚1次次 50mg 连服连服5天天 用用3个月个月 不宜长期连用不宜长期连用 发生卵巢过度刺激综合征发生卵巢过度刺激综合征促进排卵促进排卵2.HCG类似类似LH作用作用适适于

9、于体体内内FSH有有一一定定水水平平、雌雌激激素素中中等水平等水平当卵泡发育近成熟时应用当卵泡发育近成熟时应用 3.HMG含含FSH 及及LH各各75U FSH刺刺激激卵卵泡泡发发育育，产产生生雌雌激激素素使使垂体分泌足量垂体分泌足量LH而诱发排卵而诱发排卵出出血血干干净净后后HMG 12支支/日日，直直至至卵泡发育成熟，停用；加用卵泡发育成熟，停用；加用HCG促进排卵促进排卵促进排卵促进排卵4.促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）适于对氯米芬疗效不佳者适于对氯米芬疗效不佳者 GnRHa作作预预治治疗疗8周周达达到到垂垂体体去去敏敏感感状态，再予脉冲治疗状态，再予脉

10、冲治疗排卵性月经失调排卵性月经失调黄体功能不足【发病机制】【发病机制】 FSH缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少；缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少； LH不足，排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；不足，排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少； LH/FSH异常，卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，异常，卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，致子宫内膜分泌反应不足致子宫内膜分泌反应不足 卵巢发育不良卵巢发育不良【病理】【病理】腺体分泌反应不足，间质水肿不明显或腺体与间质腺体分泌反应不足，间质水肿不明显或腺体与间质不同步；或各部位分泌反应不均不同步；或各部位分泌反应不均【临床表现临床表现】 月经周期缩短，

11、月经频发月经周期缩短，月经频发【诊断诊断】 月经周期缩短，不孕或早孕时流产月经周期缩短，不孕或早孕时流产 妇科检查正常妇科检查正常 基础体温双相基础体温双相“型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持度偏低，升高时间仅维持910日日 子宫内膜显示分泌反应不良子宫内膜显示分泌反应不良【治疗治疗】 促卵泡发育促卵泡发育 氯米芬、氯米芬、HMG-HCG，小剂，小剂量雌激素量雌激素 黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 HCG 黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 天然黄体酮制剂天然黄体酮制剂子宫内膜不规则脱落【发病机制发病机制】月经轴功能紊乱黄体萎缩不全，内膜不能

12、如期完整脱落月经轴功能紊乱黄体萎缩不全，内膜不能如期完整脱落【病理病理】 月经第月经第56日内膜仍见分泌期反应日内膜仍见分泌期反应 分泌期、出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存分泌期、出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存【诊断诊断】 月经间隔时间正常，经期延长达月经间隔时间正常，经期延长达910日，出血量多日，出血量多 基础体温双相型，但下降缓慢基础体温双相型，但下降缓慢 月经第月经第56日诊刮，子宫内膜仍见分泌反应日诊刮，子宫内膜仍见分泌反应【治疗治疗】 孕激素孕激素 HCG 闭经 (amenorrhea)w原发性和继发性原发性和继发性 原原原原发发发发性性性性闭闭闭闭经经经经：年年龄龄超超过过

13、16岁岁，第第二二性性征征已已发发育育，或或年年龄龄超超过过14岁岁，第第二二性性征征尚尚未未发发育。且无月经来潮者。育。且无月经来潮者。 继继继继发发发发性性性性闭闭闭闭经经经经：曾曾建建立立正正常常月月经经，此此后后因因某某种种病病理理原原因因月月经经停停止止6个个月月，或或按按自自身身原原来来月经周期计算停经月经周期计算停经3个周期以上者。个周期以上者。w 生理性闭经和病理性闭经生理性闭经和病理性闭经 【原因及分类】【原因及分类】原发性闭经原发性闭经原发性闭经原发性闭经米勒管发育不全综合征米勒管发育不全综合征性腺发育不全性腺发育不全 特纳综合征、特纳综合征、46，XX及及46，XY条索状

14、性腺条索状性腺对抗性卵巢综合征对抗性卵巢综合征 雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征 低促性腺素性腺功能减退低促性腺素性腺功能减退继发性闭经继发性闭经继发性闭经继发性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经垂体性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性闭经其它内分泌功能异常其它内分泌功能异常下丘脑性闭经下丘脑性闭经(55%)w 紧张应激紧张应激w 体重下降和营养缺乏体重下降和营养缺乏 w 过剧运动过剧运动 长跑长跑w 药物药物 奋乃静、氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药奋乃静、氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药w 颅咽管瘤颅咽管瘤 肥胖生殖无能营养不良症肥胖生殖无能营养不良症 垂体性闭经垂体性闭经(20%)

15、w垂体梗死（垂体梗死（ Sheehans syndrome） w垂体肿瘤垂体肿瘤w空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征 卵巢性闭经卵巢性闭经w卵巢早衰卵巢早衰 40岁前绝经者岁前绝经者w卵巢切除或组织被破坏卵巢切除或组织被破坏w卵巢功能性肿瘤卵巢功能性肿瘤 卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤 颗粒颗粒-卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤w多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征子宫性闭经子宫性闭经wAsherman综合征综合征 子宫内膜损伤或粘连子宫内膜损伤或粘连w子宫内膜炎子宫内膜炎 炎症、结核炎症、结核w子宫切除或宫腔放射治疗后子宫切除或宫腔放射治疗后 【诊断【诊断 】 w询问病史询问病史w 体格检查体格

16、检查w辅助诊断辅助诊断辅助诊断方法辅助诊断方法- 1.药物撤退试验药物撤退试验孕激素试验孕激素试验 黄体酮黄体酮10mg /d5d 阳阳性性反反应应（撤撤药药出出血血）：子子宫宫内内膜膜受受一一定定雌雌激激素影响素影响 阴阴性性反反应应（无无撤撤药药出出血血）：患患者者体体内内雌雌激激素素水水平低下平低下 辅助诊断方法辅助诊断方法- 1.药物撤退试验药物撤退试验雌、孕激素序贯试验雌、孕激素序贯试验 已烯雌酚已烯雌酚1mg/d 20d、最后、最后5d加用甲羟孕酮加用甲羟孕酮 妊马烯酮妊马烯酮1.25mg/d 阳阳性性（撤撤药药出出血血）：子子宫宫内内膜膜功功能能正正常常，雌雌激激素素低低下下 阴

17、性（无撤药出血）：重复阴性（无撤药出血）：重复1次，子宫内膜被破坏，次，子宫内膜被破坏， 诊断子宫性闭经诊断子宫性闭经辅助诊断方法辅助诊断方法-2.子宫功能的检查子宫功能的检查 诊断性刮宫及活检诊断性刮宫及活检 子宫、输卵管碘油造影子宫、输卵管碘油造影 内窥镜检查内窥镜检查 辅助诊断方法辅助诊断方法- 3.卵巢功能的检查卵巢功能的检查基础体温测定基础体温测定B超监测超监测 卵泡直径达卵泡直径达1820mm宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查 羊齿状羊齿状椭圆体椭圆体阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查 表、中、底层细胞比例表、中、底层细胞比例；血甾体激素测定血甾体激素测定 P15.9nmol/L则排卵

18、则排卵卵巢兴奋试验卵巢兴奋试验 HMG 75150U/d4d im 注射第注射第6d观察观察辅助诊断方法辅助诊断方法- 4. 垂体功能检查垂体功能检查 w 测定血清测定血清FSH、LH、PR L PRL25ug/L 高催乳激素血症高催乳激素血症 排除垂体瘤排除垂体瘤 FSH 40U/L 卵巢功能衰竭卵巢功能衰竭LH 25U/L 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征FSH 、LH 均均5U/L 垂体功能减退垂体功能减退w垂体兴奋实验（垂体兴奋实验（GnRH刺激试验）刺激试验）辅助诊断方法辅助诊断方法w影像学检查影像学检查 蝶鞍摄片、蝶鞍摄片、CT 、MIRw 其他检查其他检查【治疗】【治疗】 w 纠正全

19、身健康情况纠正全身健康情况w 病因治疗病因治疗w 激素治疗激素治疗正常促性腺激素性闭经正常促性腺激素性闭经 Asherman综合征综合征 高高促促性性腺腺激激素素性性闭闭经经 雌雌激激素素替替代代、雌雌、孕孕H序贯疗法序贯疗法低促性腺激素性闭经低促性腺激素性闭经 【治疗】【治疗】低促性腺激素性闭经低促性腺激素性闭经无生育要求者：周期性孕激素疗法无生育要求者：周期性孕激素疗法有生育要求者：有生育要求者：HMG、HCG、GnRH溴溴隐隐亭亭的的应应用用：高高催催乳乳素素血血症症伴伴正正常常垂垂体体或或垂垂体微腺瘤体微腺瘤甲状腺粉：甲状腺功能低下甲状腺粉：甲状腺功能低下肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮

20、质功能亢进肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进必要时手术治疗：中枢神经系统肿瘤必要时手术治疗：中枢神经系统肿瘤 w手术治疗手术治疗 生殖道畸形生殖道畸形 肿瘤肿瘤多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征【临床表现临床表现】持续性无排卵和雄激素过多持续性无排卵和雄激素过多月经失调月经失调不孕不孕多毛多毛肥胖肥胖黑棘皮症黑棘皮症双侧卵巢增大双侧卵巢增大肾上腺内分泌功能异常肾上腺内分泌功能异常【内分泌特征内分泌特征】 雄激素过多雄激素过多 雌酮过多雌酮过多 促性腺激素比例失常促性腺激素比例失常LH、FSH 、LH/FSH23 胰岛素过多胰岛素过多【诊断诊断】病史、临床表现、辅助检查病史、临床表现、辅助检查基

21、础体温测定基础体温测定 B超超诊断性刮宫诊断性刮宫盆腔充气造影盆腔充气造影激素测定激素测定 FSH、LH、LH/FSH23 血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮 尿尿17-酮皮质类固醇正常或升高酮皮质类固醇正常或升高 血清血清E正常或稍高，无周期变化正常或稍高，无周期变化 其他检查：其他检查：OGTT 腹腔镜检查腹腔镜检查 卵巢增大、包膜增厚、卵巢增大、包膜增厚、 珍珠样外观、无排卵痕迹珍珠样外观、无排卵痕迹【治疗治疗】w一般治疗一般治疗w药物治疗药物治疗抗雄激素抗雄激素 口服避孕药口服避孕药 醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮 达英达英-35 螺内酯螺内酯 GnRHa 曲普瑞林曲普

22、瑞林3.75mg 糖皮类固醇糖皮类固醇诱发排卵诱发排卵 w手术治疗手术治疗 腹腔镜手术、卵巢楔形切除术腹腔镜手术、卵巢楔形切除术痛痛 经经w原发性原发性w继发性继发性【病因】【病因】w子宫内膜产生子宫内膜产生PG 子宫收缩、痉挛子宫收缩、痉挛w精神、心理因素精神、心理因素【临床表现】【临床表现】青少年期多见，初潮后青少年期多见，初潮后612个月个月疼痛疼痛 经前经前12小时或经期第一天为重小时或经期第一天为重伴随症状伴随症状 恶心、呕吐、头晕、低血压、面恶心、呕吐、头晕、低血压、面色苍白、出冷汗、腹泻等色苍白、出冷汗、腹泻等妇科检查妇科检查 无异常无异常【治疗】【治疗】一般治疗一般治疗前列腺素

23、合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 布洛芬布洛芬口服避孕药抑制排卵口服避孕药抑制排卵 要求避孕的痛经妇女要求避孕的痛经妇女经前期综合征经前期综合征（PMS）【病因】【病因】雌、孕激素比例失调雌、孕激素比例失调神经类阿片肽异常神经类阿片肽异常精神因素精神因素【临床表现】【临床表现】 躯体症状躯体症状 头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢 体体浮肿、体重增加、运动协调功能减退浮肿、体重增加、运动协调功能减退精神症状精神症状 激怒、焦虑、抑郁、疲乏等激怒、焦虑、抑郁、疲乏等行为改变行为改变 思想不集中、工作效率低、易有犯思想不集中、工作效率低、易有犯罪行为或自杀意图罪行为或自杀意图

24、w精神治疗精神治疗w氟西汀氟西汀 抗抑郁药抗抑郁药w利尿剂利尿剂w激素治疗激素治疗 甲羟孕酮甲羟孕酮 6mg1/日共日共10日日w溴隐亭治疗溴隐亭治疗w维生素维生素B6【治疗】【治疗】围绝经期综合征围绝经期综合征w围绝经期围绝经期从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经生物学和临床特征起至绝经 1年内的时间年内的时间w绝经绝经 月经完全停止月经完全停止1年以上年以上w围绝经期综合征围绝经期综合征一系列性激素减少所致的症一系列性激素减少所致的症状状w发病年龄城市发病年龄城市49 .5岁、农村岁、农村47 .5岁岁【内分泌变化】【内分泌变化】w卵

25、巢卵巢 体积缩小、功能减退，不再排卵体积缩小、功能减退，不再排卵w性激素性激素 E2 、P停止、雌酮停止、雌酮/雌二醇雌二醇1w促性腺素促性腺素 FSH、LH 均升高，绝经均升高，绝经2-3年达最高年达最高w催乳素催乳素 E2 使使PIF增加，导致催乳素降低增加，导致催乳素降低w促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素 GnRH 与与LH平行增加平行增加w抑制素抑制素 水平下降，较水平下降，较E2更敏感更敏感【临床表现】【临床表现】w月经紊乱月经紊乱w全身症状：全身症状：潮热潮热 血管舒缩功能不稳定血管舒缩功能不稳定神经精神症状神经精神症状w泌尿、生殖道症状泌尿、生殖道症状w心血管疾病心血管疾病

26、w骨质疏松骨质疏松w皮肤和毛发的变化皮肤和毛发的变化【治疗】【治疗】w一般治疗一般治疗w激素替代治疗激素替代治疗w其他药物治疗其他药物治疗钙剂钙剂维生素维生素D降钙素降钙素双磷酸盐类双磷酸盐类激素替代治疗激素替代治疗禁禁忌忌证证：妊妊娠娠、严严重重 肝肝病病、胆胆汁汁淤淤积积性性疾疾病病、血血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病、原原因因不不明明的的子子宫宫出出血血、雌雌激激素素依依赖赖性性肿瘤肿瘤用药方案：用药方案：周期联合治疗周期联合治疗 模拟自然月经周期模拟自然月经周期序贯联合治疗序贯联合治疗 连续联合治疗连续联合治疗 适于绝经多年的妇女适于绝经多年的妇女 无对抗单一雌激素治疗无对抗单一雌激素治疗 已行子宫切除的妇女已行子宫切除的妇女副作用：副作用：子宫出血子宫出血 性激素副作用性激素副作用 子宫内膜癌子宫内膜癌 乳癌乳癌