第三十六章第三十六章 β-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素素 •β-内酰胺类抗生素（内酰胺类抗生素（β-lactam antibiotics）是指）是指化学结构中含有化学结构中含有β-内酰胺环的一类抗生素包内酰胺环的一类抗生素包括临床最常用的青霉素类与头孢菌素类，以及括临床最常用的青霉素类与头孢菌素类，以及非典型非典型β-内酰胺类和内酰胺类和β-内酰胺酶抑制剂等此内酰胺酶抑制剂等此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、临床疗效类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、临床疗效好的优点好的优点 第一节第一节 青霉素类青霉素类•青霉素类除青霉素青霉素类除青霉素G为天然青霉素外，其余均为天然青霉素外，其余均为半合成青霉素本类基本结构（图为半合成青霉素本类基本结构（图36-1）均）均含有母核为含有母核为6-氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6-APA）和侧链）和侧链（（CO-R）母核由噻唑环（）母核由噻唑环（A）和）和β-内酰胺环内酰胺环（（B）骈合而成，为抗菌活性重要部分，）骈合而成，为抗菌活性重要部分，β-内内酰胺环破坏后抗菌活性即消失侧链则主要与酰胺环破坏后抗菌活性即消失侧链则主要与抗菌谱、耐酸、耐酶等药理特性有关。
抗菌谱、耐酸、耐酶等药理特性有关 •按来源不同，可分为：按来源不同，可分为：• 天然青霉素：天然青霉素：青霉素青霉素G、、F、、X、、K、双氢、双氢F• 半合成青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氨半合成青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氨• 苄西林、羧苄西林苄西林、羧苄西林较稳定、抗菌力强、产量最高，较稳定、抗菌力强、产量最高，是临床上最常用的一种青霉素是临床上最常用的一种青霉素 图图36-1 青霉素类抗生素的基本化学结构青霉素类抗生素的基本化学结构 •一、天然青霉素一、天然青霉素•青霉素青霉素G（（ penicillin G，又名苄青霉素，又名苄青霉素 ））•是最早应用于临床的抗生素，因其是最早应用于临床的抗生素，因其杀菌力强杀菌力强、、疗效高疗效高、、毒性低毒性低、、价廉价廉等优点，迄今仍是治疗等优点，迄今仍是治疗敏感菌所致各种感染的敏感菌所致各种感染的首选首选药物 •性状性状 •常用其钠盐或钾盐，其结晶粉末在室温下保存，常用其钠盐或钾盐，其结晶粉末在室温下保存，效力可保持效力可保持2~3年易溶于水，年易溶于水，水溶液极不稳水溶液极不稳定定，易被酸、碱、醇、氧化剂、重金属离子分，易被酸、碱、醇、氧化剂、重金属离子分解破坏，且不耐热，在解破坏，且不耐热，在室温（室温（20℃）放置）放置24h大部分降解失效大部分降解失效，，还可生成具有抗原性的降解还可生成具有抗原性的降解产物产物，故应，故应临用现配临用现配。
•单位单位 本药剂量用国际单位本药剂量用国际单位U表示表示 •体内过程体内过程•吸收吸收 口服易被胃酸及消化酶破坏，吸收极少口服易被胃酸及消化酶破坏，吸收极少• 肌注吸收快而完全，肌注吸收快而完全，0.5h血药浓度达高血药浓度达高• 峰，峰，t1/20.5~1h，维持，维持4~6h• 严重病严重病 i.v. .•分布分布 广广 可透过胎盘屏障、可透过胎盘屏障、血脑屏障血脑屏障 •代谢代谢 少少•排泄排泄 几乎全部原形经肾排泄几乎全部原形经肾排泄• 10%肾小球滤过，肾小球滤过，• 90%肾小管主动分泌肾小管主动分泌脑膜炎时，微血管扩张，通透脑膜炎时，微血管扩张，通透性性↑,较易入脑脊液达有效浓度较易入脑脊液达有效浓度 •为了延长青霉素的作用时间为了延长青霉素的作用时间：：•1）可采用难溶制剂）可采用难溶制剂：普鲁卡因青霉素（双效：普鲁卡因青霉素（双效 • 西林）和苄星青霉素（长效西林）西林）和苄星青霉素（长效西林）注射部位缓慢溶解、吸收，血中有效浓度维持较注射部位缓慢溶解、吸收，血中有效浓度维持较久如久如普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素一次肌注一次肌注40万万U，可维持，可维持24h，，苄星青霉素苄星青霉素一次注射一次注射120万万U，可维持，可维持15天天，这，这两种制剂的血药浓度很低，只用于轻症病人或用两种制剂的血药浓度很低，只用于轻症病人或用于预防感染。
于预防感染• 2））+丙磺舒丙磺舒 •抗菌谱抗菌谱•抗多数抗多数G+细菌细菌（球菌、杆菌）、（球菌、杆菌）、G-球菌球菌（如脑（如脑膜炎球菌）、膜炎球菌）、螺旋体螺旋体（如梅毒螺旋体、钩端螺（如梅毒螺旋体、钩端螺旋体等）、旋体等）、放线菌放线菌 均有强大杀灭作用均有强大杀灭作用•对对G-杆菌作用较弱杆菌作用较弱G+细菌：细菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、敏感金葡溶血性链球菌、肺炎球菌、敏感金葡菌、白喉杆菌、炭疽杆菌及革兰阳性厌氧杆菌菌、白喉杆菌、炭疽杆菌及革兰阳性厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、乳如产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、乳酸杆菌等酸杆菌等 •作用机制作用机制•抑制粘肽合成的转肽酶（青霉素结合蛋白）抑制粘肽合成的转肽酶（青霉素结合蛋白）• 保护菌保护菌•粘肽前体物粘肽前体物 粘肽粘肽 菌壁菌壁 维持渗透压维持渗透压• 维持形态维持形态转肽酶转肽酶其高活性的其高活性的β-内酰胺环与转肽酶内酰胺环与转肽酶的活性中心结合，使酶失活的活性中心结合，使酶失活（（PBPs））阻抑粘肽合成的交叉联结过程，使菌壁缺损，失去阻抑粘肽合成的交叉联结过程，使菌壁缺损，失去渗透屏障作用，水分向细菌的高渗胞浆渗入，导致渗透屏障作用，水分向细菌的高渗胞浆渗入，导致菌体膨胀、变形，加上还可菌体膨胀、变形，加上还可激活激活细菌的细菌的自溶酶自溶酶，促，促使细菌裂解、死亡。
使细菌裂解、死亡 •根据作用机制可以解释其根据作用机制可以解释其作用特点：作用特点：因哺乳动物和真菌因哺乳动物和真菌无细胞壁无细胞壁• 1）对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作用弱）对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作用弱• 2））G+菌敏感性高，菌敏感性高，G-菌敏感性低菌敏感性低• 3）对人毒性小，对真菌无效）对人毒性小，对真菌无效繁殖期需合成细胞壁繁殖期需合成细胞壁G+菌胞壁粘肽含量高（约菌胞壁粘肽含量高（约60%）且胞浆渗透压高）且胞浆渗透压高G-菌细胞壁粘肽含量少（菌细胞壁粘肽含量少（﹤10%），胞浆渗透压也），胞浆渗透压也较低，外层又具有青霉素不易透过的大量脂蛋白较低，外层又具有青霉素不易透过的大量脂蛋白• 4）作用不受脓液、坏死组织的影响）作用不受脓液、坏死组织的影响 •抗药性抗药性 •除除金葡菌金葡菌外，一般细菌不易产生外，一般细菌不易产生 产生青霉素酶（属产生青霉素酶（属β-内酰胺酶）使青霉内酰胺酶）使青霉素的素的β-内酰胺环裂解而失效，也可通过内酰胺环裂解而失效，也可通过改变青霉素结合蛋白（改变青霉素结合蛋白（PBPs）的结构）的结构或细胞壁的通透性而产生耐药或细胞壁的通透性而产生耐药 •临床用途临床用途•敏感菌所致感染的敏感菌所致感染的首选药首选药• 溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染• 肺炎球菌感染肺炎球菌感染• 敏感葡萄球菌感染敏感葡萄球菌感染• 草绿色链球菌感染草绿色链球菌感染 ＋链霉素＋链霉素•2．．G+杆菌感染杆菌感染 白喉、破伤风、气性坏疽白喉、破伤风、气性坏疽• 应应配合配合特异的特异的抗毒素抗毒素•1．．G+球菌感染球菌感染 • 对脑膜炎球菌引起的脑膜炎，对脑膜炎球菌引起的脑膜炎，• 与与SD并列为并列为首选首选• 淋球菌感染淋球菌感染 淋病淋病 •4．螺旋体感染．螺旋体感染 梅毒、钩端螺旋体病、回归热、梅毒、钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热等螺旋体感染的鼠咬热等螺旋体感染的首选药首选药•5．放线菌病．放线菌病 宜大剂量、长疗程，必要时需作外宜大剂量、长疗程，必要时需作外科引流或切开感染灶。
科引流或切开感染灶首选药首选药•6．预防．预防 预防感染性心内膜炎发生预防感染性心内膜炎发生 首选药首选药•3．．G-球菌感染球菌感染 •不良反应不良反应•毒性很低，除局部刺激外，最常见的为过敏反应毒性很低，除局部刺激外，最常见的为过敏反应•1．过敏反应．过敏反应 发生率发生率3%~10%皮肤过敏反应和皮肤过敏反应和血清病样反应较多见，都不严重，停药或服用血清病样反应较多见，都不严重，停药或服用H1受体阻断药可消失；严重者可出现受体阻断药可消失；严重者可出现过敏性休克过敏性休克，，在抗生素中发生率最高，发生迅猛，常因抢救不在抗生素中发生率最高，发生迅猛，常因抢救不及时而死于呼吸困难和循环衰竭，死亡率可达及时而死于呼吸困难和循环衰竭，死亡率可达10% •过敏性休克过敏性休克 5~10/10万万• 常在注射时或后常在注射时或后5min内发生内发生• ＞＞30min发生仅少数发生仅少数•呼吸道阻塞症状：呼吸困难、胸闷、喉头堵塞感呼吸道阻塞症状：呼吸困难、胸闷、喉头堵塞感•循环衰竭症状：冷汗、四肢冰冷、面色仓白、血循环衰竭症状：冷汗、四肢冰冷、面色仓白、血• 压下降、发绀、脉细弱压下降、发绀、脉细弱•中枢神经系统症状：昏迷、抽搐、大小便失禁中枢神经系统症状：昏迷、抽搐、大小便失禁 •过敏性休克的防治措施过敏性休克的防治措施:•1）掌握适应证，避免局部用药）掌握适应证，避免局部用药•2）详询过敏史）详询过敏史 有青霉素过敏史者禁用，对其有青霉素过敏史者禁用，对其他药过敏者慎用他药过敏者慎用•3）皮试）皮试 凡初次用药或停药凡初次用药或停药3天再用青霉素者天再用青霉素者及用药过程中更换不同批号者及用药过程中更换不同批号者•4）避免过分饥饿时注射，注射后应观察）避免过分饥饿时注射，注射后应观察30min•5）临用现配）临用现配 •6）避免与其他药液混合注射）避免与其他药液混合注射•7）作好抢救准备）作好抢救准备：如：如AD、氢化可的松等药物、氢化可的松等药物和注射器材和注射器材•一旦发生过敏性休克，就地抢救一旦发生过敏性休克，就地抢救•0.1%AD 0.5~1.0ml i.h. i.m.•必要时稀释后必要时稀释后i.v.或或 .•吸氧、输液、人工呼吸、必要时气管切开吸氧、输液、人工呼吸、必要时气管切开•可可+糖皮质激素、糖皮质激素、H1受体阻断药受体阻断药 •2．局部反应．局部反应 肌内注射钾盐可引起局部刺激症肌内注射钾盐可引起局部刺激症状状,如疼痛、硬结或红肿甚至引起周围神经炎如疼痛、硬结或红肿甚至引起周围神经炎,改用钠盐症状轻微。
改用钠盐症状轻微•3．高钾、高钠血症．高钾、高钠血症 大量静脉给予钾盐或钠盐，大量静脉给予钾盐或钠盐，尤其在肾功能不全或心功能不全病人给药期间，尤其在肾功能不全或心功能不全病人给药期间，可引起高钾、高钠血症必需定期检查血清钾可引起高钾、高钠血症必需定期检查血清钾或钠禁忌用青霉素钾盐静脉注射禁忌用青霉素钾盐静脉注射 •4．赫氏反应．赫氏反应 应用青霉素治疗梅毒、钩端螺应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体、雅司、鼠咬热或炭疽等感染时，可有症旋体、雅司、鼠咬热或炭疽等感染时，可有症状加剧现象，称为状加剧现象，称为赫氏反应赫氏反应，或治疗矛盾一，或治疗矛盾一般发生在开始治疗后般发生在开始治疗后6~8h，表现为全身不适、，表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、胁痛、心跳加快等症状，寒战、发热、咽痛、胁痛、心跳加快等症状，一般于一般于12~24h内消失，但严重者可危及生命内消失，但严重者可危及生命此反应可能是大量病原体被杀死后释放的物质此反应可能是大量病原体被杀死后释放的物质所引起的，或为螺旋体抗原与相应抗体形成免所引起的，或为螺旋体抗原与相应抗体形成免疫复合物的结果疫复合物的结果 •5．青霉素脑病．青霉素脑病 静脉滴注大剂量应用青霉素静脉滴注大剂量应用青霉素,可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等反应，偶可引可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等反应，偶可引起精神失常。
起精神失常 •二、半合成青霉素二、半合成青霉素•青霉素青霉素G具高效、低毒优点，但抗菌谱窄，不具高效、低毒优点，但抗菌谱窄，不耐酸不能口服，不耐酶易被水解为弥补青霉耐酸不能口服，不耐酶易被水解为弥补青霉素素G的不足，的不足，1959年开始用化学合成法，在其年开始用化学合成法，在其母核母核6-氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6-APA）接上不同侧链，）接上不同侧链，分别得到具有耐酸、耐酶、广谱、抗铜绿假单分别得到具有耐酸、耐酶、广谱、抗铜绿假单胞菌、抗胞菌、抗G-菌等特性的半合成青霉素其抗菌菌等特性的半合成青霉素其抗菌机制、不良反应与青霉素相同，与青霉素机制、不良反应与青霉素相同，与青霉素G有有交叉过敏性交叉过敏性 •1．耐酸青霉素．耐酸青霉素 青霉素青霉素V 非奈西林非奈西林•抗菌谱抗菌谱 与青霉素与青霉素G相同，但效力相同，但效力<青霉素青霉素G•耐酸耐酸•不耐酶不耐酶•用于非严重感染用于非严重感染可口服可口服对耐药金葡菌无效对耐药金葡菌无效 •2．耐酶青霉素．耐酶青霉素 苯唑西林、萘夫西林、氯唑苯唑西林、萘夫西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林西林、双氯西林、氟氯西林•抗菌谱抗菌谱 与青霉素与青霉素G相同，但效力相同，但效力<青霉素青霉素G•耐酸耐酸•耐酶耐酶 •主要用于耐青霉素主要用于耐青霉素G的金葡菌感染的金葡菌感染由于侧链保护由于侧链保护β-内酰胺环不受内酰胺环不受β-内酰胺内酰胺酶的破坏酶的破坏可口服可口服 •3．广谱青霉素．广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林、匹氨氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林西林•广谱广谱 对多数对多数G+、、G-菌菌•耐酸耐酸•不耐酶不耐酶•主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、伤寒、副主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、伤寒、副伤寒、尿路感染、胆道感染及败血症等伤寒、尿路感染、胆道感染及败血症等 但对铜绿假单胞菌无效但对铜绿假单胞菌无效• ＋氨基糖苷类抗生素＋氨基糖苷类抗生素 •4．．抗绿脓杆菌广谱青霉素抗绿脓杆菌广谱青霉素 羧苄西林羧苄西林、替卡西、替卡西林、呋布西林、哌拉西林、美洛西林等林、呋布西林、哌拉西林、美洛西林等•广谱广谱 对多数对多数G+、、G-菌菌 特点：特点：对铜绿假单胞对铜绿假单胞菌作用较强菌作用较强•不耐酸不耐酸•不耐酶不耐酶•主要用于绿脓杆菌，变形杆菌及大肠杆菌所引主要用于绿脓杆菌，变形杆菌及大肠杆菌所引起的各种感染。
单用时细菌易产生耐药性，常起的各种感染单用时细菌易产生耐药性，常与庆大霉素合用，但不能混合静脉注射与庆大霉素合用，但不能混合静脉注射 •5．抗．抗G-菌青霉素菌青霉素 美西林、匹美西林、替莫西美西林、匹美西林、替莫西林林 •对对G-菌抗菌谱广，作用强，对铜绿假单胞菌无菌抗菌谱广，作用强，对铜绿假单胞菌无效；对效；对G+菌作用甚微菌作用甚微•用于尿路感染，对大肠埃希菌感染者疗效甚佳用于尿路感染，对大肠埃希菌感染者疗效甚佳 第二节第二节 头孢菌素类头孢菌素类•头孢菌素类抗生素是从头孢菌素的母核头孢菌素类抗生素是从头孢菌素的母核7-氨基头氨基头孢烷酸（孢烷酸（7-ACA）接上不同侧链而制成的半合成）接上不同侧链而制成的半合成抗生素•本类抗生素具有抗菌谱广、杀菌力强、对本类抗生素具有抗菌谱广、杀菌力强、对β-内酰内酰胺酶稳定，过敏反应少等特点胺酶稳定，过敏反应少等特点•本类抗生素抗菌机制、耐药机制均与青霉素相同本类抗生素抗菌机制、耐药机制均与青霉素相同头孢菌素类发展很快，可分四代头孢菌素类发展很快，可分四代 •主要特征主要特征•第一代第一代：：①①对对G+菌（包括对青霉素敏感或耐药菌（包括对青霉素敏感或耐药的金葡菌）的抗菌作用较第二、三代强，对的金葡菌）的抗菌作用较第二、三代强，对G-菌的作用较差；菌的作用较差；②②对青霉素酶稳定，但仍可为对青霉素酶稳定，但仍可为G-菌的菌的β-内酰胺酶所破坏；内酰胺酶所破坏；③③对肾脏有一定毒对肾脏有一定毒性。
性•第一代第一代有头孢噻吩、头孢噻啶、有头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄头孢氨苄、、头头孢唑啉孢唑啉、头孢羟氨苄等头孢羟氨苄等 •第二代第二代：①①对对G+菌作用与第一代相仿或略差，菌作用与第一代相仿或略差，对多数对多数G-菌作用明显增强，部分对厌氧菌有高菌作用明显增强，部分对厌氧菌有高效，但对绿脓杆菌无效；效，但对绿脓杆菌无效；②②对多种对多种β-内酰胺酶内酰胺酶较稳定；较稳定；③③对肾脏毒性较小对肾脏毒性较小•第二代第二代有头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛等有头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛等 •第三代第三代：：①①对对G+菌的作用不及第一、二代，对菌的作用不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱类杆菌均有较强的作用；类杆菌均有较强的作用；②②对对β-内酰胺酶有较内酰胺酶有较高稳定性；高稳定性； ③③对肾脏基本无毒性对肾脏基本无毒性④④t1/2较长，较长，分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中•第三代第三代有头孢噻肟、头孢他啶（复达欣）、头有头孢噻肟、头孢他啶（复达欣）、头孢哌酮（先锋必）、头孢曲松（头孢三嗪，菌孢哌酮（先锋必）、头孢曲松（头孢三嗪，菌必治）等；必治）等； •第四代第四代：广谱、高效：广谱、高效 对对G+、、 G-的抗菌力都很的抗菌力都很强。
强•第四代第四代有头孢派姆、头孢匹罗等有头孢派姆、头孢匹罗等 •临床应用临床应用•第一代第一代主要用于耐青霉素的金葡菌感染及其它主要用于耐青霉素的金葡菌感染及其它敏感菌所致呼吸道感染、软组织感染、尿路感敏感菌所致呼吸道感染、软组织感染、尿路感染等染等•第二代第二代用于用于G-菌所致的呼吸道感染、胆道感染、菌所致的呼吸道感染、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染菌血症、尿路感染和其他组织器官感染•第三代第三代主要用于尿路感染以及危及生命的败血主要用于尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染症、脑膜炎、肺炎等严重感染•第四代第四代主要用于对第三代头孢菌素耐药的细菌主要用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染感染 •不良反应不良反应•毒性低常见为毒性低常见为过敏反应过敏反应，多为皮疹、荨麻疹，多为皮疹、荨麻疹等，偶见过敏性休克；与青霉素类有部分交叉等，偶见过敏性休克；与青霉素类有部分交叉过敏反应（过敏反应（5%~10%）静脉给药可发生）静脉给药可发生静脉静脉炎炎口服制剂可引起口服制剂可引起胃肠反应胃肠反应第一代头孢菌第一代头孢菌素大剂量使用时可出现素大剂量使用时可出现肾毒性肾毒性，这与近曲小管，这与近曲小管细胞损害有关。
第三代头孢菌素偶见细胞损害有关第三代头孢菌素偶见二重感染二重感染或肠球菌、绿脓杆菌和念珠菌的增殖现象或肠球菌、绿脓杆菌和念珠菌的增殖现象头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血低凝血酶原血症症 第三节第三节 其他其他β-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素•一、碳青霉烯类一、碳青霉烯类•是迄今开发的抗菌谱最广、抗菌作用最强、对是迄今开发的抗菌谱最广、抗菌作用最强、对β-内酰胺酶高度稳定、而本身又抑制内酰胺酶高度稳定、而本身又抑制β-内酰胺酶活内酰胺酶活性的抗生素，性的抗生素，具有广谱具有广谱、、强效强效、、耐酶耐酶、、抑酶的抑酶的特特点点 •亚胺培南（亚胺培南（imipenem，亚胺硫霉素），亚胺硫霉素）/西司西司他丁（他丁（cilastatin））•作用机制与青霉素相似在体内可被肾脱氢肽酶作用机制与青霉素相似在体内可被肾脱氢肽酶灭活而失效，故需与抑制肾脱氢肽酶的西司他丁灭活而失效，故需与抑制肾脱氢肽酶的西司他丁（（1:1）联合应用，混合注射剂称为）联合应用，混合注射剂称为泰能泰能临床主要用于要用于G+和和G-需氧菌和厌氧菌，以及耐甲氧西林需氧菌和厌氧菌，以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的各种感染，以及败血症、金黄色葡萄球菌所致的各种感染，以及败血症、骨髓炎等。
大剂量应用可引起惊厥、抽搐、头痛骨髓炎等大剂量应用可引起惊厥、抽搐、头痛等中枢神经系统不良反应与青霉素类无交叉过等中枢神经系统不良反应与青霉素类无交叉过敏性 •美罗培南（美罗培南（meropenem））•抗菌作用与亚胺培南相似（抗菌活性为亚胺培南抗菌作用与亚胺培南相似（抗菌活性为亚胺培南的的4~16倍），但对肾脱氢肽酶稳定，勿需与肾脱倍），但对肾脱氢肽酶稳定，勿需与肾脱氢肽酶抑制剂联合应用中枢神经毒性较轻氢肽酶抑制剂联合应用中枢神经毒性较轻 •二、头霉素类二、头霉素类•头孢西丁（头孢西丁（cefoxitin）、头孢美唑）、头孢美唑（（cefmetazole））•头霉素类自链霉菌获得，抗菌谱广，对头霉素类自链霉菌获得，抗菌谱广，对G-菌作用菌作用较强，对多种较强，对多种β-内酰胺酶稳定常用药物有头孢内酰胺酶稳定常用药物有头孢西丁、头孢美唑，两者西丁、头孢美唑，两者抗菌谱和抗菌活性与第二抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢菌素相似代头孢菌素相似，用于敏感菌所致的下呼吸道、，用于敏感菌所致的下呼吸道、泌尿道、胆道、腹腔及软组织感染头孢西丁对泌尿道、胆道、腹腔及软组织感染头孢西丁对厌氧菌有良好作用，适用于腹腔、妇科及盆腔等厌氧菌有良好作用，适用于腹腔、妇科及盆腔等需氧与厌氧菌混合感染。
需氧与厌氧菌混合感染 •三、氧头孢烯类三、氧头孢烯类•拉氧头孢（拉氧头孢（latamoxef）、氟氧头孢）、氟氧头孢（（flomoxef））•抗菌谱广抗菌谱广，对，对G+菌、菌、G-菌及厌氧菌均有强大的菌及厌氧菌均有强大的抗抗菌活性菌活性（（与第三代头孢菌素相似与第三代头孢菌素相似），），对对β-内酰胺内酰胺酶极稳定酶极稳定，血药浓度维持较久临床用于敏感菌，血药浓度维持较久临床用于敏感菌所致呼吸系统和泌尿系统感染、胸膜炎、腹膜炎、所致呼吸系统和泌尿系统感染、胸膜炎、腹膜炎、胆道感染、脑膜炎、子宫附件炎等胆道感染、脑膜炎、子宫附件炎等 •四、单环四、单环β-内酰胺类内酰胺类•氨曲南（氨曲南（aztreonam））•是第一个成功用于临床的单环是第一个成功用于临床的单环β-内酰胺类抗生素，内酰胺类抗生素，对需氧对需氧G-菌包括铜绿假单胞菌具有强大杀菌作用，菌包括铜绿假单胞菌具有强大杀菌作用，并具有耐酶、低毒、体内分布广、对青霉素无交并具有耐酶、低毒、体内分布广、对青霉素无交叉过敏等优点，可用于青霉素过敏患者，并常作叉过敏等优点，可用于青霉素过敏患者，并常作为氨基糖苷类的替代品使用为氨基糖苷类的替代品使用。
第四节第四节 β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂内酰胺酶抑制剂及其复方制剂•克拉维酸克拉维酸（（clavulanic acid，棒酸）、，棒酸）、舒巴舒巴坦坦（（sulbactam，青霉烷砜）、，青霉烷砜）、他唑巴坦他唑巴坦（（tazobactam，三唑巴坦），三唑巴坦）•β-内酰胺酶抑制剂本身没有或只有很弱的抗菌活内酰胺酶抑制剂本身没有或只有很弱的抗菌活性，但与其他性，但与其他β-内酰胺类抗生素联合应用，则可内酰胺类抗生素联合应用，则可发挥发挥抑酶增效抑酶增效作用对β-内酰胺酶不稳定的青霉内酰胺酶不稳定的青霉素类和头孢菌素类与酶抑制剂联合应用，可扩大素类和头孢菌素类与酶抑制剂联合应用，可扩大抗菌谱，增强抗菌作用抗菌谱，增强抗菌作用 •临床应用的临床应用的β-内酰胺类抗生素与酶抑制剂的内酰胺类抗生素与酶抑制剂的复方复方制剂制剂有：舒巴坦有：舒巴坦/氨苄西林（氨苄西林（1:2）（）（优立新优立新）、阿）、阿莫西林莫西林/克拉维酸（克拉维酸（门格司汀门格司汀）、舒巴坦）、舒巴坦/头孢哌酮头孢哌酮（（1:1）（）（舒巴哌酮舒巴哌酮）等广泛用于呼吸道、泌尿）等广泛用于呼吸道、泌尿道以及皮肤和软组织等部位的感染。
道以及皮肤和软组织等部位的感染 表表36-1 β-内内酰胺胺类抗生素的复方制抗生素的复方制剂（一）（一）复方制复方制剂抗菌抗菌药辅助助药给药途径途径优立新立新unasyn氨氨苄西林西林 1.0g0.5g舒巴坦舒巴坦 0.5g0.25gim，，iv奥格奥格门汀，安汀，安灭菌菌 augmentin阿莫西林阿莫西林0.5g0.25g克拉克拉维酸酸 0.125g0.125gpo他巴星他巴星tazocin哌拉西林拉西林2g4g他他唑巴坦巴坦 0.5g0.25gim，，iv替替门汀，特美汀汀，特美汀timentin替卡西林替卡西林3g3g克拉克拉维酸酸 0.2g0.1gim，，iv舒普深舒普深sulperazone头孢哌酮2g1g舒巴坦舒巴坦2g1gim，，iv新治菌新治菌newcefotoxin头孢噻肟1g舒巴坦舒巴坦0.5gim，，iv 复方制复方制剂抗菌抗菌药辅助助药给药途径途径泰能泰能tienam亚胺培南胺培南0.5g0.75g西司他丁西司他丁 0.5g0.75gimiv克倍宁克倍宁carbenin帕尼培南帕尼培南0.25g0.5g倍他米隆倍他米隆 0.25g0.5gim，，iv氨氨唑西林，白西林，白萝仙仙ampicloxacillin氨氨苄西林西林0.25g 氯唑西林西林 0.25g po凯力达力达阿莫西林阿莫西林0.25g 双双氯西林西林 0.125gpo新新灭菌菌biflocin阿莫西林阿莫西林0.25g0.5g氟氟氯西林西林 0.25g0.5gpoim，，iv表表36-1 β-内内酰胺胺类抗生素的复方制抗生素的复方制剂（二）（二） 教学病例教学病例•1．．女女婴婴，，5天天，，发发烧烧昏昏迷迷入入院院，，皮皮肤肤黄黄染染，，囟囟门门饱饱满满，，病病理理反反射射阳阳性性，，脑脑脊脊液液有有大大量量中中性性粒粒细胞，应首选哪种药物？细胞，应首选哪种药物？•2．．男男性性，，25岁岁，，因因寒寒战战、、高高热热，，全全身身不不适适，，胸胸痛痛，，咳咳嗽嗽，，痰痰呈呈铁铁锈锈色色来来院院急急诊诊。
血血常常规规：：白白细细胞胞20000/mm3，，中中性性粒粒细细胞胞85％％X线线检检查查：：肺肺纹纹理理增增粗粗诊诊断断为为肺肺炎炎病病人人用用何何药药治治疗？疗？ •3．．女女性性，，18岁岁，，确确诊诊暴暴发发型型流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎，应首选什么药物治疗？炎，应首选什么药物治疗？•4．．女女，，35岁岁，，肺肺部部感感染染注注射射青青霉霉素素，，一一分分钟钟后后口口唇唇青青紫紫，，呼呼吸吸急急促促，，血血压压下下降降，，心心率率130次次/分此时应如何处理？分此时应如何处理？ •5．．女女性性，，50岁岁，，患患耐耐青青霉霉素素G的的金金葡葡菌菌性性心心内内膜膜炎炎，，青青霉霉素素试试敏敏阴阴性性，，既既往往有有慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎，，应选用应选用•A．．青青霉霉素素G B．．头头孢孢氨氨苄苄 C．．苯苯唑唑西西林林 D．庆大霉素．庆大霉素 E．头孢唑林．头孢唑林•6．．男男性性，，25岁岁，，大大面面积积烧烧伤伤后后绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染，，同时伴肾功能严重损害，应选用何药治疗？同时伴肾功能严重损害，应选用何药治疗？ •7．．男男性性，，20岁岁，，呼呼吸吸道道感感染染，，青青霉霉素素皮皮试试阳阳性，不宜选用的药物是性，不宜选用的药物是•A．．四四环环素素 B．．红红霉霉素素 C．．林林可可霉霉素素 D．．头孢菌素头孢菌素 E．庆大霉素．庆大霉素 。