急救第十章代谢系统急症

《急救第十章代谢系统急症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急救第十章代谢系统急症（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第四节第四节代谢系统急症代谢系统急症糖尿病昏迷糖尿病昏迷 糖尿病糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊乱，急性代谢紊乱，常表现为糖尿病酮症酸常表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（di

2、abetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的急性是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种，以高血糖、严重并发症中最常见的一种，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于多见于型糖尿病病人（型糖尿病病人（T1DM）。）。 n何为酮体？n乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理诱因和发病机理】 1诱因诱因（1）感染：）感染：是最常见最主要的诱因是最常见最主要的诱因，特别是，特别是型型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、

3、糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。气道、泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。重的精神刺激等。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1诱因诱因（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗

4、药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。素、胰高血糖素、皮质醇增多症。47发病机制概述发病机制概述u胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素糖代谢障碍，血糖代谢障碍，血糖不能正常利用糖不能正常利用血糖增高血糖增高u脂肪动员和分解脂肪动员和分解大量酮体大量酮体酮体生成超过组酮体生成超过组织利用和排泄的速度织利用和排泄的速度酮症和酸中毒酮症和酸中毒u病理生理改变包括酸中毒、严重失水、电解质平衡病理生理改变包括酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障紊乱、携带氧系统

5、失常、周围循环衰竭和肾功能障碍、中枢神经功能障碍碍、中枢神经功能障碍 1.病因与发病机制 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 2发病机理发病机理 （1）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水，循环血容量减少。和细胞内脱水，循环血容量减少。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少，胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少，

6、分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡萄糖不能进入三羧酸循环，加之胰岛素萄糖不能进入三羧酸循环，加之胰岛素反调节激素的增加，使肝脏糖原输出增反调节激素的增加，使肝脏糖原输出增多，周围组织对糖的利用减少，从而导多，周围组织对糖的利用减少，从而导致高血糖与高尿糖。致高血糖与高尿糖。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 一般来说，血糖每升高一般来说，血糖每升高56mmolL，血浆渗透压增加血浆渗透压增加5.5mOsmL（摩（摩斯摩尔），血钠下降斯摩尔），血钠下降27mmolL。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可此时，增高的血糖由肾小球滤过

7、时，可比正常的滤过率高出比正常的滤过率高出510倍，极大地倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种和电解质，这种渗透性利尿作用必然使渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。有效血容量下降，机体处于脱水状态。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺：胰岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动

8、作脂肪的合成。由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。最终因中枢神经受损而引起昏迷。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 病情进一步恶化将引起：病情进一步恶化将引起：组织分解加速；组织分解加速；毛细血管毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；抑制组抑制组

9、织的氧利用；织的氧利用；先出现代偿性换气过度，继后先出现代偿性换气过度，继后pH值下值下降，当降，当pH7.2时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸(Kussmaul呼吸呼吸/库氏呼吸库氏呼吸)；pH6.0mmol/L。n餐后血糖7.8mmol/L。n正常值正常值n一般空腹全血血糖为3.96.1毫摩尔/升(70110毫克/分升)，血浆血糖为3.96.9毫摩尔/升(70125毫克/分升)。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 【实验室检查实验室检查】 3血血pH 7.25，二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2CP） 40ml/h40ml/h时，提示严重失水已改时，提示严重失水已改

10、时，提示严重失水已改时，提示严重失水已改善。善。善。善。当血糖降到当血糖降到当血糖降到当血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予时，可给予时，可给予时，可给予5%5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦

11、躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆意识变化，可能为脑水肿的前兆意识变化，可能为脑水肿的前兆意识变化，可能为脑水肿的前兆。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 【急救急救护理措施理措施】 4 4胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项 胰岛素是治疗本病的关键胰岛素是治疗本病的关键胰岛素是治疗本病的关键胰岛素是治疗本病的关键措施。措施。措施。措施。正确使用胰岛素，注意胰岛素的剂型、用量、正确使用胰岛素，注意胰岛素的剂型、用量、正确使用胰岛素，注意胰岛素的剂型、用量、正确使用胰岛素，注意胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可速度等，

12、一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；使用中效或长效胰岛素；使用中效或长效胰岛素；使用中效或长效胰岛素；主张采用小剂量胰岛素疗主张采用小剂量胰岛素疗主张采用小剂量胰岛素疗主张采用小剂量胰岛素疗法，法，法，法，46/h46/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高为若血糖很高为若血糖很高为若血糖很高33.3mmol/L33.3mmol/L，可给予首次冲击量。，可给予首

13、次冲击量。，可给予首次冲击量。，可给予首次冲击量。控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h 2h 测血糖测血糖测血糖测血糖1 1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；降血糖的效果，防止血糖反弹；降血糖的效果，防止血糖反弹；降血糖的效果，防止血糖反弹； 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 4 4胰岛素应用的注意事项胰岛素

14、应用的注意事项胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项 血糖血糖血糖血糖13.9mmol/L7.1 pH7.1 、COCO2 2Cp Cp 11.2 11.2 mmolmmol/L/L（25Vol%25Vol%（体积百分比），（体积百分比），（体积百分比），（体积百分比），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 7病情观察病情观察 （1 1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸）严

15、密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水

16、肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。度并及时报

17、告医生，必要时可进行中心静脉压监测。度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 7病情观察病情观察 （2 2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治碱不当，都有发生脑水肿的可

18、能。如病人经治碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。肿。肿。肿。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 8监测尿量：监测尿量：尿量是衡量病人失水状态尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量和肾功能的简明指标，当尿量40ml/h时，时，提示严重失水已改善。提示严重失水已改善。9观察皮肤弹性，估计失水情况，正确观察皮肤弹性，估计失水情况，正确记录出入水量。记录出入水量。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 1010监测血糖、血酮、电

19、解质、血气分析、血监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血 pHpH，了解酸中毒情况。，了解酸中毒情况。，了解酸中毒情况。，了解酸中毒情况。1111注意并发症护理注意并发症护理注意并发症护理注意并发症护理 昏迷病人头侧向一边，昏迷病人头侧向一边，昏迷病人头侧向一边，昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，。按时翻身，。按时翻身，。按时翻身，防止压疮。防止压疮。防止压疮。防止压疮。 (二二)高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖

20、尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷（简称糖尿病高渗性昏迷（简称糖尿病高渗性昏迷（简称糖尿病高渗性昏迷（HHSHHS），是糖），是糖），是糖），是糖尿病最严重的急性并发症。多见于老年非胰岛素依赖型糖尿病病尿病最严重的急性并发症。多见于老年非胰岛素依赖型糖尿病病尿病最严重的急性并发症。多见于老年非胰岛素依赖型糖尿病病尿病最严重的急性并发症。多见于老年非胰岛素依赖型糖尿病病人，好发年龄为人，好发年龄为人，好发年龄为人，好发年龄为50705070岁，男女发病率大致相同，岁，男女发病率大致相同，岁，男女发病率大致相同，岁

21、，男女发病率大致相同，常以严重的高常以严重的高常以严重的高常以严重的高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、脱水、意识障碍为本病特征。本病特征。本病特征。本病特征。本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病本病起病隐匿，常被诱发疾病或伴随症状所掩盖，病情凶险多变，死亡率高（情凶险多变，死亡率高（情凶险多变，死亡率高（情凶险多变，死亡

22、率高（40%60%40%60%），约），约），约），约2/32/3病例为发病前病例为发病前病例为发病前病例为发病前无糖尿病病史或仅有轻微症状。无糖尿病病史或仅有轻微症状。无糖尿病病史或仅有轻微症状。无糖尿病病史或仅有轻微症状。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【诱因和发病机理诱因和发病机理】1诱因诱因 （1）各种感染、高热、胃肠疾患。）各种感染、高热、胃肠疾患。（2）手术应激、心肌梗死、脑血管意外等。）手术应激、心肌梗死、脑血管意外等。（3）甲亢、腹膜透析、血液透析，失水过多）甲亢、腹膜透析、血液透析，失水过多或伴有尿崩症。或伴有尿崩症。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷

23、【诱因和发病机理诱因和发病机理】 1诱因诱因 （4）应用噻嗪类利尿剂和升血糖药物，）应用噻嗪类利尿剂和升血糖药物，如苯妥英钠、糖皮质激素和免疫抑制剂如苯妥英钠、糖皮质激素和免疫抑制剂以及输入高浓度葡萄糖液等，易诱发本以及输入高浓度葡萄糖液等，易诱发本病病 。440发病机制概述发病机制概述u严重高血糖导致渗透性利尿，血液浓缩，渗透压升严重高血糖导致渗透性利尿，血液浓缩，渗透压升高，细胞内脱水和电解质紊乱，脑细胞脱水导致脑高，细胞内脱水和电解质紊乱，脑细胞脱水导致脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。 1.病因与发病机制 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病

24、昏迷 2发病机制发病机制 因胰岛素相对或绝对不足因胰岛素相对或绝对不足的加重，促进代谢紊乱，血糖利用减少，的加重，促进代谢紊乱，血糖利用减少，血糖增高，导致渗透性利尿，同时因常血糖增高，导致渗透性利尿，同时因常伴有肾脏病变，尿糖排出减少，进一步伴有肾脏病变，尿糖排出减少，进一步增高血糖，导致渗透性利尿，大量失水，增高血糖，导致渗透性利尿，大量失水，血液渗透压升高，血容量减少，以至细血液渗透压升高，血容量减少，以至细胞内脱水，其结果是脑细胞功能减退，胞内脱水，其结果是脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。引起意识障碍甚至昏迷。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 2发病机制发病机制 渗

25、透性利尿使失水多于失钠，渗透性利尿使失水多于失钠，低血容量又引起醛固酮增多，进一步减少排钠，低血容量又引起醛固酮增多，进一步减少排钠，使血钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如使血钠增高。因病人血浆胰岛素水平低下不如酮症酸中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、分解酮症酸中毒明显，尚能抑制脂肪的动员、分解和酮体的生成，故不出现或仅有轻度酮症。和酮体的生成，故不出现或仅有轻度酮症。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【临床表现临床表现】 n多见于多见于50岁以上的中老年人，半数以上岁以上的中老年人，半数以上发病前无糖尿病或属轻症。发病前无糖尿病或属轻症。n起病隐匿、缓慢，可从数日到数周。初起病隐匿

26、、缓慢，可从数日到数周。初期可有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌食、期可有烦渴、多饮、多尿、恶心、厌食、乏力等糖尿病症状的出现或加重，多食乏力等糖尿病症状的出现或加重，多食常不明显，甚至有食欲减退。常不明显，甚至有食欲减退。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【临床表现临床表现】 n明显失水是本病的特征明显失水是本病的特征，表现为皮肤弹性差，表现为皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，血压下降。随着失水逐眼窝凹陷，口唇干裂，血压下降。随着失水逐渐加重，出现神经精神症状，表现为迟钝、表渐加重，出现神经精神症状，表现为迟钝、表情淡漠、嗜睡、定向障碍、幻觉、偏盲、局限情淡漠、嗜睡、定向障碍、幻觉、偏盲、

27、局限性或全身性癫痫、偏瘫、失语，最后昏迷。性或全身性癫痫、偏瘫、失语，最后昏迷。n体温可升高达体温可升高达40，多为中枢性高热，脉搏，多为中枢性高热，脉搏细速，呼吸表浅，下肢常出现病理性反射等。细速，呼吸表浅，下肢常出现病理性反射等。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【实验室检查实验室检查】1尿酮体（尿酮体（-）（+），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型。），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型。2血糖出现明显升高，血糖出现明显升高，33.6mmol/L(600mg/dl)，有有的甚至高达的甚至高达66.6 mmol/L (1200mg/dl)。3血浆渗透压显著增高血浆渗透压显著增高350 mm

28、ol/L，或有效渗透压或有效渗透压320 mmol/L。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【实验室检查实验室检查】4血钠升高血钠升高155 mmol/L，也可正常或偏低，也可正常或偏低，血钾正常或偏低。血钾正常或偏低。5血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失水、休克程度成正比。水、休克程度成正比。6血白细胞明显升高，红细胞压积增高。血白细胞明显升高，红细胞压积增高。7血血pH 、CO2CP正常或偏低。正常或偏低。 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断临床特点临床特点临床特点临床特点酮

29、症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因诱因中断胰岛素治疗、胰岛素中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足用量不足使用利尿剂、皮质激素药使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多物、饮水不足、进食过多的糖的糖血糖血糖常常40mmol/L，可达，可达66.6 mmol/L血酮血酮明显增高明显增高轻度增高或正常轻度增高或正常血渗透压血渗透压正常（正常（280300 mmol/L）升高（升高（320mmol/L ）尿酮体尿酮体强阳性强阳性弱阳性或阴

30、性弱阳性或阴性血钠血钠正常或较低正常或较低升高或正常升高或正常448病情判断病情判断 对对于于昏昏迷迷的的老老年年人人，脱脱水水伴伴有有尿尿糖糖或或高高血血糖糖，特特别别是是有有糖糖尿尿病病病病史史并并使使用用过过利利尿尿药药或或糖糖皮皮质质激激素素者者，应应高高度度警警惕惕发生高渗性高血糖状态的可能。发生高渗性高血糖状态的可能。3、病情判断高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救处理原则急救处理原则】 去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊乱，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少乱，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少死亡率。死亡率。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高

31、渗性非酮症糖尿病昏迷 1补液补液 病人都有严重脱水，可达体重的病人都有严重脱水，可达体重的12%，造，造成脑细胞失水，威胁病人生命。应迅速补足液量，纠成脑细胞失水，威胁病人生命。应迅速补足液量，纠正失水，并纠正血浆高渗状态，改善体液循环和机体正失水，并纠正血浆高渗状态，改善体液循环和机体应激状态。失水量的计算按病人原体重的应激状态。失水量的计算按病人原体重的10%15%估计，分批或逐步补足。第估计，分批或逐步补足。第1日可补估计失水量的日可补估计失水量的70%80%，剩余的第，剩余的第2日补足。一般日补足。一般24h补液补液58L，第，第1h11.5L，最初最初4h14L，速度先快后慢。速度先

32、快后慢。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 2胰岛素的使用胰岛素的使用 由于本症绝大多数为非胰岛素治疗的由于本症绝大多数为非胰岛素治疗的糖尿病病人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，糖尿病病人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，但严重的高血糖脱水症时仍存在胰岛素抵抗或不足，但严重的高血糖脱水症时仍存在胰岛素抵抗或不足，宜采用小剂量胰岛素持续静脉滴注宜采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，每小时，每小时4 6 个个单位，这个剂量可使机体缓慢胰岛素化而又不会很快单位，这个剂量可使机体缓慢胰岛素化而又不会很快地引起低血糖。视血糖、尿糖调节使用剂量，当血糖地引起低血糖。视血糖、尿糖调节使用剂量，

33、当血糖下降至下降至13.9 mmol / L时，胰岛素可改为皮下注射时，胰岛素可改为皮下注射。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 3补钾补钾 因极度高血糖，渗透性利尿，可导因极度高血糖，渗透性利尿，可导致钾大量丢失，但因血液浓缩血钾可以正常。致钾大量丢失，但因血液浓缩血钾可以正常。由于体内总钾含量减少，经补液及胰岛素治疗由于体内总钾含量减少，经补液及胰岛素治疗后，血钾将下降，因此后，血钾将下降，因此补液开始时即应补钾补液开始时即应补钾，补钾量也较大。补钾量也较大。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 4控制诱因、防止并发症控制诱因、防止并发症 选用适当的抗选用适当的抗生素预

34、防和治疗感染；治疗过程中注意脑水肿生素预防和治疗感染；治疗过程中注意脑水肿的发生，病人可一直处于昏迷状态，或一度好的发生，病人可一直处于昏迷状态，或一度好转后又昏迷，应及时发现，停止输入低渗溶液，转后又昏迷，应及时发现，停止输入低渗溶液，及时采用脑细胞脱水剂；还应注意心力衰竭、及时采用脑细胞脱水剂；还应注意心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症发生。肾功能衰竭等严重并发症发生。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施急救护理措施】 1补液补液 一般先用等渗的一般先用等渗的0.9%氯化钠注射液，因低氯化钠注射液，因低渗盐水可使血浆渗透压下降过快而引发脑水肿，并可渗盐水可使血浆渗透压

35、下降过快而引发脑水肿，并可引起溶血反应，而且引起溶血反应，而且0.9%氯化钠注射液对于高渗状态氯化钠注射液对于高渗状态的病人来说已经是相对低渗。老年病人和冠心病病人的病人来说已经是相对低渗。老年病人和冠心病病人补液不宜过快过多，要控制补液不宜过快过多，要控制0.9%氯化钠注射液入量，氯化钠注射液入量，以免引起肺水肿和脑水肿。以免引起肺水肿和脑水肿。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施急救护理措施】 1补液补液 补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、血压、尿量而定。血压、尿量而定。补液速度应先快后慢，对于老年、补液速度应先快后慢，对于

36、老年、心血管疾患病人，在补液过程中应严格按医嘱，控制心血管疾患病人，在补液过程中应严格按医嘱，控制单位时间输液量，不宜过量过速，以免发生肺水肿，单位时间输液量，不宜过量过速，以免发生肺水肿，可根据中心静脉压调控入液量及速度。可根据中心静脉压调控入液量及速度。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 2胰岛素治疗护理胰岛素治疗护理 本病胰岛素治疗的关本病胰岛素治疗的关键是要避免发生低血糖，随着补液脱水纠正，键是要避免发生低血糖，随着补液脱水纠正，细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维持细胞外渗透压的葡萄糖迅速下降，细胞内相持细胞外渗透压的葡萄糖迅速下

37、降，细胞内相对高渗，水向细胞内转移，引起细胞内水肿，对高渗，水向细胞内转移，引起细胞内水肿，出现脑水肿，使昏迷加重，严重者可死亡。出现脑水肿，使昏迷加重，严重者可死亡。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施急救护理措施】 3补钾注意事项补钾注意事项 本病补钾量较大，在治疗开始时要本病补钾量较大，在治疗开始时要监测血钾、监测血钾、ECG以及心脏情况，老年人突然发生心律以及心脏情况，老年人突然发生心律紊乱常与低血钾有关。由于脱水、老年人肾功能减退，紊乱常与低血钾有关。由于脱水、老年人肾功能减退，出现少尿甚至无尿，此时补钾应特别谨慎，避免发生出现少尿甚至无尿，此时补钾应特别谨慎，

38、避免发生致死性高钾血症，在充分补液的基础上，见尿补钾。致死性高钾血症，在充分补液的基础上，见尿补钾。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施急救护理措施】 4病情观察病情观察 （1）严密观察生命体征的变化：迅速大量补液不当时，）严密观察生命体征的变化：迅速大量补液不当时，可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生。必要时可进行

39、中心静脉压监测。度并及时报告医生。必要时可进行中心静脉压监测。治疗过程中常发生低钾血症，注意观察有无心律失常。治疗过程中常发生低钾血症，注意观察有无心律失常。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施急救护理措施】 4病情观察病情观察 （2）严密观察病人的意识状态、瞳孔大小以及）严密观察病人的意识状态、瞳孔大小以及对光反射：补充大量低渗溶液有发生溶血、脑对光反射：补充大量低渗溶液有发生溶血、脑水肿的危险。水肿的危险。 （3）观察尿量和尿色，）观察尿量和尿色，尿色为粉红色提示发生尿色为粉红色提示发生溶血，应及时报告。溶血，应及时报告。 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏

40、迷【急救护理措施急救护理措施】 4病情观察病情观察 （4）观察皮肤弹性，估计失水情况，记录）观察皮肤弹性，估计失水情况，记录24h出入出入液量。液量。（5）低血钾病人进行心电图监测，为病情判断和观）低血钾病人进行心电图监测，为病情判断和观察以及治疗反应提供客观依据。察以及治疗反应提供客观依据。（6）监测血糖、血酮、电解质，血气分析）监测血糖、血酮、电解质，血气分析 。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施急救护理措施】 5绝对卧床休息，注意保暖。绝对卧床休息，注意保暖。 6昏迷病人保持气道通畅。昏迷病人保持气道通畅。 7及时采取血、尿标本，监测尿糖、尿酮、血糖、及时采取血、

41、尿标本，监测尿糖、尿酮、血糖、CO2CP、电解质及血气分析的变化。电解质及血气分析的变化。 8做好皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤抓伤、刺做好皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤抓伤、刺伤和其他伤害，预防压疮和继发感染，观察皮肤有无伤和其他伤害，预防压疮和继发感染，观察皮肤有无发红、肿胀、发热、疼痛等。发红、肿胀、发热、疼痛等。 是一组多种病因引起的以血葡是一组多种病因引起的以血葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血糖浓主要特点的综合征。一般以血糖浓度低于度低于2.8mmol/L2.8mm

42、ol/L作为低血糖症的标作为低血糖症的标准。准。 概概念念 二、低血糖症二、低血糖症n正常值：空腹及餐后波动于3.38.6mmol/Ln血糖内环境的稳定：进食、升糖激素、降糖激素血糖小于血糖小于2.8mmol/L2.8mmol/L（50mg/dl50mg/dl），可诊断为低），可诊断为低血糖症血糖症 低血糖（低血糖（WhippleWhipple）三联征：三联征： 低血糖症状和体征低血糖症状和体征 血糖浓度降低小于血糖浓度降低小于2.8mmol/L2.8mmol/L 供糖后低血糖症状迅速缓解供糖后低血糖症状迅速缓解 常见原因常见原因n胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量n口服降糖药使用不当或

43、过量口服降糖药使用不当或过量n食物摄入不足食物摄入不足n过量运动（时间过长、强度过大、过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）突然运动）n肾功减退导致药物清除率降低肾功减退导致药物清除率降低n饮酒过量饮酒过量n肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭n n病因分类（一）空腹低血糖（一）空腹低血糖1.致血胰岛素增高的因素或疾病：口服降糖药物过多，胰岛素过量，胰岛素瘤等2.升糖激素的缺乏3.肝糖输出减少4.非胰岛素增高的因素病因分类（二）餐后低血糖（二）餐后低血糖1. 糖利用过度2.功能性低血糖症3.糖生成不足疾病4681.病因与发病机制 发病机制发病机制血糖降至血糖降至2.82.

44、83.0mmol/L 3.0mmol/L 胰岛素分泌胰岛素分泌升糖激素升糖激素分泌分泌 交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状血糖降至血糖降至2.52.52.8mmol/L 2.8mmol/L 大脑皮质功能大脑皮质功能 中中枢神经低血糖症状和交感神经兴奋两组症状枢神经低血糖症状和交感神经兴奋两组症状4692、病情评估临床表现临床表现自主（交感）神经过度兴奋症状自主（交感）神经过度兴奋症状 中枢神经系统症状，即脑功能障碍表现中枢神经系统症状，即脑功能障碍表现 低血糖的症状低血糖的症状发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼

45、情绪不稳情绪不稳增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，作用， 升高血糖升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的运转萄糖在体内各组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正低血产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖糖急性低血糖时的生理反应急性低血糖时的生理反应472病情判断病情判断 根根据据WhippleWhipple三三联联征征：低低血血糖糖症症状状；发发作作时时血血糖糖低低于于2.8mmol/L2.8mmol/L；供供糖糖后后低血糖症状迅速缓解低血糖症状迅速缓解 3、病情判断低血糖症的治疗低血糖症的治疗进

46、食食物进食食物口服葡萄糖口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖口服蔗糖静脉输注葡萄糖静脉输注葡萄糖(如如30-50ml 50%葡萄糖葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮胰高糖素肌注或者皮 下注射下注射患者意识障碍患者意识障碍每每15-20分钟检查一次血糖水平分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况确定低血糖恢复情况静脉注射静脉注射5%或者或者10%的的葡萄糖，加用糖皮质激葡萄糖，加用糖皮质激素素未见恢复未见恢复了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育建议患者经常进行血糖监建议患者经常进行血糖监 测，避免低血糖再次发生测，避免低血糖再次发生低血糖恢复低血糖恢复患者

47、有意识患者有意识低血糖的护理流程低血糖的护理流程4754、救治与护理救治原则救治原则u迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血糖迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血糖 u即刻护理：即刻护理：昏迷患者立即开放气道，给予吸氧；立昏迷患者立即开放气道，给予吸氧；立 即采血检测血糖和血胰岛素水平。即采血检测血糖和血胰岛素水平。 健康宣教健康宣教n指导糖尿病患者合理饮食、进餐和自我指导糖尿病患者合理饮食、进餐和自我检测血糖的方法，让患者了解在皮下注检测血糖的方法，让患者了解在皮下注射胰岛素和口服降糖药治疗过程中可能射胰岛素和口服降糖药治疗过程中可能会发生低血糖，教会患者及家属识别低会发生低血糖，教会患者及家属识别低血糖早期表现和自救的方法。血糖早期表现和自救的方法。思考题n酮症酸中毒的治疗原则。n高血糖高渗状态的治疗原则。nDKA与HHS的区别。谢谢 谢谢 ！