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1、第四章第四章 肺系病证肺系病证 第二节第二节 咳嗽咳嗽【概述概述】 定义：定义： 咳嗽是指因咳嗽是指因感受外邪感受外邪或或脏腑功能失调脏腑功能失调，影，影响了肺的正常宣肃功能，造成响了肺的正常宣肃功能，造成肺气上逆肺气上逆作咳，作咳，咯吐痰涎的一种肺系病证。咯吐痰涎的一种肺系病证。 有声无痰为咳，有痰无声为嗽。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。 免免疫疫功功能能低低下下、特特异异性性体体质质、营营养养障障碍碍、佝佝偻偻病和支气管局部结构异常为本病的危险因素。病和支气管局部结构异常为本病的危险因素。 【概述概述】 急性支气管炎为支气管粘膜的炎症，急性支气管炎为支气管粘膜的炎症，常与气管同时受累，又称急
2、性气管支气常与气管同时受累，又称急性气管支气管炎。管炎。 返回返回【概述概述】发病情况：发病情况：1、发病季节：一年四季均可发生，但冬春、发病季节：一年四季均可发生，但冬春季节发病最多。季节发病最多。2、发病年龄：各年龄组均可发病，而以婴、发病年龄：各年龄组均可发病，而以婴幼儿居多。幼儿居多。【概述概述】3、特点：外感咳嗽多于内伤咳嗽、特点：外感咳嗽多于内伤咳嗽 痰热咳嗽多于痰湿咳嗽痰热咳嗽多于痰湿咳嗽4、预后：、预后： 一般来说，本病证预后大多良好。一般来说，本病证预后大多良好。 但体虚、失治、误治易传为肺炎喘嗽。但体虚、失治、误治易传为肺炎喘嗽。几种特殊类型的咳嗽几种特殊类型的咳嗽 肺肺痨
3、痨（肺肺结结核核）、肺肺痈痈（肺肺脓脓肿肿或或支支气气管管扩扩张张）、肺肺炎炎喘喘嗽嗽（肺肺炎炎）、顿顿咳咳（百百日日咳咳）、哮哮喘喘（支支气气管管哮哮喘喘或或喘喘息息样样支支气气管炎）等，则不属于本节讨论范围。管炎）等，则不属于本节讨论范围。 哮喘性支气管炎哮喘性支气管炎(asthmatic bronchitis)哮喘性支气管炎并不等于哮喘。我们知道婴幼儿的气管、支气管和毛细支气管比较狭窄，它的周围弹力纤维发育不完善。 一旦受到病毒或细菌的感染，粘膜便充血和肿胀，导致细支气管和毛细支气管的痉挛。哮喘性支气管炎正是在感染的基础上出现的哮喘，它的临床特点为： 1常见于3岁以下的虚胖小孩。 2往往
4、有湿疹或其他过敏史。 3大多数在上呼吸道感染23天后出现呼气性的呼吸困难、呼吸急促和鼻翼搧动，严重时可出现三凹症，即胸骨上窝、肋间隙和锁骨上凹。 4两肺听诊以哮鸣音为主，呼气延长，常伴中等湿罗音。 5有反复发作的倾向。大部分孩子随着年龄的增长和机体抵抗力的增强，发病次数会逐渐减少，直至痊愈。 过敏性咳嗽过敏性咳嗽 毛细支气管炎毛细支气管炎: :(bronchiolitis)为为RSV感染所致，多见于感染所致，多见于2岁以内的婴幼儿，临岁以内的婴幼儿，临床表现持续性干咳及阵发性呼吸困难，中床表现持续性干咳及阵发性呼吸困难，中低度发热，喘憋发作时，患儿烦躁，双肺低度发热，喘憋发作时，患儿烦躁，双肺
5、叩鼓音，呼吸音降低或高调喘鸣音。叩鼓音，呼吸音降低或高调喘鸣音。 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 慢性干咳或晨咳少许黏痰，痰嗜酸粒细胞(Eos)003，肺功能正常，无气道高反应性(AHR)的证据，最大呼气流量(PEF)变异率正常，糖皮质激素治疗效果良好。 大约占慢性咳嗽的 10 一20。 给予布地奈德干粉剂 200400 ug，每天2次，吸人4周胃食管反流性咳嗽（GERC） 此病的临床表现为躺下或睡觉时突然发作，剧烈性呛咳久不停息，并伴气急气喘。 该病常见于体质较差的中老年人、嗜酒、吸烟及气郁不舒伴胃部不适者。 引起胃性呛咳的原因在于胃内压力过高，导致胃内酸性消化液倒流入食管下段，刺激呼吸道迷走
6、神经，引起平滑肌痉挛发生气喘不止。 应调整生活习惯，如避免吃刺激性食物，增强体质，拒绝烟酒； 在躺下或入睡前不宜吃得太多，尤其要控制流质饮食； 在睡觉时要抬高床头或把枕头垫高20厘米，呈身高脚低的睡姿； 饭后适当服点小苏打、健胃片等碱性药物以中和胃酸； 反复发作者可服西米替丁、吗丁啉，以促进胃蠕动；保持大便通畅亦是必要的防治措施。 对于此类病人的治疗现在可在胃镜下缝合松弛的食管括约肌，使松弛的食管括约肌收紧，从而阻止胃内容物反流，有效地改善反酸、烧心、胸痛、咳嗽等不适。 中药治疗胃性呛咳的方法也很多，一般情况可对症治疗：取陈皮、半夏、茯苓、白术、紫苏、枇杷叶、竹茹各15克，生姜10克，甘草5克
7、，水煎服，每日一剂。 反流发作频繁者加 代赭石30克； 气郁不舒者加 柴胡、枳壳各10克。上气道咳嗽综合征（UACS） 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 呼吸道疾病，引起鼻分泌物后流和咳嗽受体炎症刺激，从而刺激迷走神经，传达到咳嗽中枢，运动神经然后引起咳嗽反应。（1）主要表现：慢性咳嗽（时间常超过8周），咯吐或回吞黏痰；喉部发痒，觉有液体从后鼻部流入咽喉；咽中异物感，有频繁清嗓现象。可伴有鼻塞、流涕等。（2）检查：咽部可见咽后壁有黏液样物附着甚至见其滴流；或见咽后壁滤泡明显增生呈鹅卵石样改变。肺部听诊病理性体征不明显，胸部X线摄片无异
8、常，血常规化验基本正常。（3）经五官科相关检查诊断为各类型鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等。病因病机病因病机病因：病机： 总总之之，咳咳嗽嗽病病证证多多由由以以外外感感风风邪邪为为主主的的六六淫淫之之邪邪侵侵犯犯肺肺脏脏，涉涉及及于于脾脾而而引引起起。病病理机制为理机制为肺失宣肃肺失宣肃。病位主要在。病位主要在肺脾肺脾，病因病机病因病机 咳嗽咳嗽诊断诊断【诊断要点诊断要点】 1、病史、病史 2、临床表现（症状、临床表现（症状+体征）体征） 症状：呼吸道症状主要有咳嗽，有时可发热，症状：呼吸道症状主要有咳嗽，有时可发热，部分患儿可出现胸痛、部分患儿可出现胸痛、 喘息、呼吸急促；婴幼喘息、呼吸急促；婴幼儿可
9、出现呕吐、腹泻、腹痛。儿可出现呕吐、腹泻、腹痛。 体征：呼吸次数稍增快，咽部充血，肺部呼体征：呼吸次数稍增快，咽部充血，肺部呼吸音吸音粗糙粗糙，或有干、湿罗音。，或有干、湿罗音。 3、实验室检查、实验室检查血象：血象：病原学：病原学：X线：线： 1、百百日日咳咳（顿顿咳咳）：以以阵阵发发性性咳咳嗽嗽伴伴吸吸气气性性鸡鸡鸣鸣样样吼吼声声为为典典型型症症状状，属属于于时时行行疾疾病病，具具有有传传染性。染性。 2、肺肺炎炎喘喘嗽嗽：以以高高热热、咳咳嗽嗽、气气促促、鼻鼻煽煽等等为为典典型型症症状状，肺肺部部可可闻闻及及细细小小水水泡泡音音。从从西西医医角角度度讲讲，支支气气管管炎炎重重症症和和支支
10、气气管管肺肺炎炎轻轻症症，临临床床表表现现上上很很难难截截然然分分开开，必必要要时时可可做做X线线检检查查。在在中医诊断上，轻症肺炎可以认为属于咳嗽范畴。中医诊断上，轻症肺炎可以认为属于咳嗽范畴。 3、原原发发性性肺肺结结核核：以以低低热热，咳咳嗽嗽，盗盗汗汗为为主主症症。多多有有结结核核病病接接触触史史，结结核核菌菌素素试试验验（+），胸片显示原发性肺结核改变。胸片显示原发性肺结核改变。咳嗽咳嗽鉴别诊断鉴别诊断辨证论治咳嗽的性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 单声咳 阵咳咳嗽出现的时间和节律痰的性质和痰量咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 一、辨证要点：八纲辨证一、辨证要点：八纲辨证 1、辨外感内伤：、辨外感内
11、伤： 外外感感咳咳嗽嗽，起起病病急急，病病程程较较短短，咳咳声声清清扬扬，有表证。（实证）有表证。（实证） 内内伤伤咳咳嗽嗽，起起病病缓缓，多多由由外外感感咳咳嗽嗽迁迁延延而而来来，理理论论上上也也有有他他脏脏波波及及者者，病病程程较较长长，咳咳声声低低沉沉（由实转虚或虚实夹杂）（由实转虚或虚实夹杂） 2、辨寒证热证：、辨寒证热证： 从痰（色与质）、咽、舌、苔四方面看。从痰（色与质）、咽、舌、苔四方面看。 治疗：治疗： 1、一般治疗：婴儿需经常更换体位，使一般治疗：婴儿需经常更换体位，使 呼吸道分泌物易于排出。呼吸道分泌物易于排出。 2、对症治疗：、对症治疗： 止咳祛痰：一般不用止咳药，以免抑
12、制止咳祛痰：一般不用止咳药，以免抑制自然排痰，应多喂开水使痰液稀薄易于自然排痰，应多喂开水使痰液稀薄易于排出。排出。 a、氨茶碱：、氨茶碱：24mg/kg b、激素：强地松、激素：强地松1mg/kg口服；口服； 地塞米松地塞米松0.10.25mg/kg静滴；静滴； 止喘：对喘息症状重者可用止喘：对喘息症状重者可用中医治疗原则：中医治疗原则： 外感咳嗽外感咳嗽-疏散表邪，宣通肺气。疏散表邪，宣通肺气。 （散寒（散寒/清热）清热） 内伤咳嗽内伤咳嗽-辨别病位、病性，分别治疗。辨别病位、病性，分别治疗。 （痰湿、痰热、气虚、阴虚）（痰湿、痰热、气虚、阴虚） 久咳：敛肺纳气久咳：敛肺纳气咳嗽咳嗽辨证论
13、治辨证论治 三、分证论治三、分证论治 1、外感咳嗽、外感咳嗽 （1）风寒咳嗽）风寒咳嗽 临临床床表表现现：起起病病急急+咳咳嗽嗽频频繁繁声声重重，痰痰白白清清稀稀+发发热热、恶恶寒寒、无无汗汗、头头身身疼疼痛痛、鼻鼻塞塞流流涕涕、咽咽痒痒不不红红+舌舌质质淡淡或或淡淡红红，苔苔薄薄白白，脉脉浮浮紧紧或或数数，指纹浮红。指纹浮红。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：金沸草散。方药：金沸草散。 说明：此证临床少见。说明：此证临床少见。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 （2）风热咳嗽）风热咳嗽 临临床床表表现现：咳咳嗽嗽不不爽爽，痰痰黄黄粘粘稠稠发发热热、恶恶风风、微微汗汗、头头痛
14、痛、鼻鼻流流浊浊涕涕、咽咽红红舌舌质质红红，苔苔薄黄，脉浮数。薄黄，脉浮数。 治法：疏风解热，宣肺止咳。治法：疏风解热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。方药：桑菊饮。 说说明明：此此证证临临床床常常见见，治治疗疗与与肺肺炎炎风风热热证证基基本相同，多用银翘散麻杏甘石汤加减。本相同，多用银翘散麻杏甘石汤加减。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 2、内伤咳嗽、内伤咳嗽 （1）痰热咳嗽）痰热咳嗽 临临床床表表现现：咳咳嗽嗽痰痰多多，色色黄黄稠稠粘粘难难咯咯发发热热、面面红红目目赤赤、烦烦躁躁、口口渴渴、鼻鼻出出血血、大大便便干干、尿尿黄黄舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫。 治法：清肺化痰止咳
15、。治法：清肺化痰止咳。 方药：清金化痰汤。方药：清金化痰汤。 说说明明：临临床床也也常常用用麻麻杏杏甘甘石石汤汤加加减减。咳咳引引胸胸胁痛者，加黛蛤散。胁痛者，加黛蛤散。 咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 （2）痰湿咳嗽）痰湿咳嗽 临临床床表表现现：咳咳嗽嗽痰痰壅壅，色色白白而而稀稀胸胸闷闷纳纳呆呆、神神乏乏困困倦倦舌舌质质淡淡红红，苔苔白白腻腻，脉滑而软脉滑而软。 治法：燥湿化痰止咳。治法：燥湿化痰止咳。 方药：三拗汤合二陈汤加减。方药：三拗汤合二陈汤加减。 说说明明：也也可可以以选选三三子子养养亲亲汤汤 ，或或加加苍苍术术、厚厚朴朴、杏杏仁仁、枳枳壳壳、瓜瓜蒌蒌等等燥燥湿湿、行行气气、健健脾脾、止
16、止咳咳之之品品。此此证证临临床床上上单单见见者者少。少。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 （3）气虚咳嗽）气虚咳嗽 临临床床表表现现：咳咳而而无无力力，痰痰白白清清稀稀+面面色色恍恍白白、气气短短懒懒言言、语语声声低低微微、体体虚虚多多汗汗+舌质淡嫩，脉细无力。舌质淡嫩，脉细无力。（肺脾气虚）（肺脾气虚） 治法：健脾补肺，益气化痰。治法：健脾补肺，益气化痰。 方药：六君子汤加减。方药：六君子汤加减。 说说明明：本本病病多多为为久久咳咳，尤尤多多见见于于痰痰湿湿咳嗽转化而来。咳嗽转化而来。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 （4）阴虚咳嗽）阴虚咳嗽 临临床床表表现现：干干咳咳无无痰痰，或或痰痰少少而而粘粘、喉喉痒
17、痒声声嘶嘶+口口渴渴咽咽干干、手手足足心心热热+舌舌质质红红，苔苔少，脉细数。少，脉细数。 治法：养阴润肺，兼清余热。治法：养阴润肺，兼清余热。 方药：沙参麦冬汤加减。方药：沙参麦冬汤加减。 说说明明：可可以以选选加加川川贝贝、炙炙杷杷叶叶、茅茅根根等等润润肺肺止止咳咳之之品品。 此此证证属属于于气气阴阴两两虚虚、偏偏于于阴虚，余邪留恋者。阴虚，余邪留恋者。咳嗽咳嗽其他疗法其他疗法 四、其他疗法四、其他疗法 1、中成药、中成药 清肺丸化痰散、复方甘草合剂。清肺丸化痰散、复方甘草合剂。 2、外治法、外治法 雾化吸入。雾化吸入。 五、预防与调摄五、预防与调摄 由由于于不不属属于于传传染染病病，因因此此主主要要是是基基础础预预防防。居室环境、锻炼、卫生、感冒后及时治疗等。居室环境、锻炼、卫生、感冒后及时治疗等。 调摄与感冒基本相同。调摄与感冒基本相同。 CVA以夜间及晨起于咳为主，部分患者有胸闷感，行支气管激发试验及峰流速日变异率有助于提高确诊率。GERC（胃食管反流性咳嗽）以日间咳嗽为主，伴有胸骨前烧灼感、反酸、呃气，进食后咳嗽加重对诊断有一定意义。UACS（上气道咳嗽综合征）有鼻后滴流感、鼻炎症状及咽部不适感，咽后壁鹅卵石样改变常对诊断有一定帮助 。EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）患者主要是慢性刺激性咳嗽，无明显其余症状。气道激发试验阴性及肺功能正常，需行痰诱导细胞学检查明确诊断。
