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1、中医内科学郁病血中医内科学郁病血证痰痰饮消渴消渴【概述概述】（一）定义（一）定义情志不舒情志不舒 心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷， 郁郁气机郁滞气机郁滞 胁肋胀痛，易怒易哭，咽中如有物梗胁肋胀痛，易怒易哭，咽中如有物梗 病病（病因病机）（临床表现）（病名）古病名（分类）：古病名（分类）： 脏躁脏躁 梅核气梅核气 奔豚气奔豚气 百合病百合病2【病因病机病因病机】愤懑郁怒愤懑郁怒 肝气郁结肝失疏泄肝气郁结肝失疏泄忧愁思虑忧愁思虑 脾失健运脾失健运气机郁滞脾失健运脾失健运气机郁滞 耗伤气阴耗伤气阴 心失所养心失所养 气机不利气机不利它病误治心失所养它病误治心失所养 素体气
2、弱，脏气易郁素体气弱，脏气易郁本病病位在肝，兼及五脏；初病多实，气滞为主，常本病病位在肝，兼及五脏；初病多实，气滞为主，常兼血瘀、痰结、食滞、化火；久病转虚，常虚实夹杂。兼血瘀、痰结、食滞、化火；久病转虚，常虚实夹杂。情志过极情志过极郁病郁病偶逢七情变化偶逢七情变化3【诊断诊断】诊断依据诊断依据（一一）主主要要表表现现：精精神神抑抑郁郁，情情绪绪不不宁宁，精精神神不不振振，胸胸闷闷胁胁胀胀、喜喜太太息息、或或不不思思饮饮食食、失失眠眠多多梦梦、易易怒怒善哭、或咽中如有物梗但吞咽无碍等。善哭、或咽中如有物梗但吞咽无碍等。（二二）病病史史：多多有有郁郁怒怒、焦焦虑虑、悲悲伤伤、忧忧愁愁、多多虑虑、
3、恐惧等情志内伤的病史。多见于青中年女性。恐惧等情志内伤的病史。多见于青中年女性。（三）体查和实验室检查：排除器质性病变。（三）体查和实验室检查：排除器质性病变。（四）排除癫狂、肾积奔豚、痴呆等疾病。（四）排除癫狂、肾积奔豚、痴呆等疾病。 4 辨证论治辨证论治 辨证要点辨证要点 1辨脏腑辨脏腑 肝：气郁、血郁、火郁。肝：气郁、血郁、火郁。 脾：食郁、湿郁、痰郁。脾：食郁、湿郁、痰郁。 心：虚证。心：虚证。 2辨虚实辨虚实 实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、实：气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、 痰结。痰结。 虚：气血两虚、阴精亏虚。虚：气血两虚、阴精亏虚。5辨证论治辨证论治分证论治分证论治1肝气郁结
4、肝气郁结证候：证候： （1）精神抑郁，情绪不宁；）精神抑郁，情绪不宁； （2）胸胸部部满满闷闷，胁胁肋肋胀胀痛痛，痛痛无无定定处处，脘脘闷闷嗳嗳气，不思饮食，大便不调；气，不思饮食，大便不调； （3）舌淡红，苔薄腻，脉弦。）舌淡红，苔薄腻，脉弦。治法：疏肝解郁，理气畅中治法：疏肝解郁，理气畅中方药方药：柴胡疏肝散柴胡疏肝散62气郁化火气郁化火证候：证候： （1）性情急躁易怒，胸胁胀满；）性情急躁易怒，胸胁胀满； （2）口苦而干，或头痛、耳鸣、目赤；或嘈杂）口苦而干，或头痛、耳鸣、目赤；或嘈杂 吞酸，大便秘结；吞酸，大便秘结； （3）舌质红，苔黄，脉弦数。）舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，
5、清肝泻火。治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：丹栀逍遥散方药：丹栀逍遥散 辨证论治辨证论治7辨证论治辨证论治3痰气郁结痰气郁结证候：证候： （1）精神抑郁，咽中如有物梗塞；）精神抑郁，咽中如有物梗塞； （2）胸部闷塞，胁肋胀满，咽中之物吞之不）胸部闷塞，胁肋胀满，咽中之物吞之不 下，咯之不出；下，咯之不出； （3）舌淡红，苔白腻，脉弦滑。）舌淡红，苔白腻，脉弦滑。治法：行气开郁，化痰散结。治法：行气开郁，化痰散结。方药：半夏厚朴汤。方药：半夏厚朴汤。8辨证论治辨证论治4心神失养心神失养证候：证候： （1 1）精神恍惚，心神不宁；）精神恍惚，心神不宁； （2 2）多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或）多
6、疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或 时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫； （3 3）舌质淡，脉弦。）舌质淡，脉弦。治法：甘润缓急，养心安神。治法：甘润缓急，养心安神。方药：甘麦大枣汤。方药：甘麦大枣汤。9辨证论治辨证论治5心脾两虚心脾两虚证候：证候： （1）多思善疑，头晕神疲；）多思善疑，头晕神疲； （2）心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不）心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不 华；华； （3）舌质淡，苔薄白，脉细弱。）舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：健脾养心，补益气血。治法：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤。方药：归脾汤。10辨证论治辨证论治6心阴亏虚心阴亏虚证候：证候：
7、 （1）情绪不宁，心悸，口咽干燥；）情绪不宁，心悸，口咽干燥； （2）健忘，失眠多梦，五心烦热，盗汗；）健忘，失眠多梦，五心烦热，盗汗； （3）舌红少津，脉细数。）舌红少津，脉细数。治法：滋阴养血，补心安神。治法：滋阴养血，补心安神。方药：天王补心丹合六味地黄丸。方药：天王补心丹合六味地黄丸。11转归与预后转归与预后（一）本病预后一般良好。病程较短者，通常都可治（一）本病预后一般良好。病程较短者，通常都可治 愈；病程较长，需较长时间调治方可收效。愈；病程较长，需较长时间调治方可收效。（二）患者在受到精神刺激后，病情常有反复或波（二）患者在受到精神刺激后，病情常有反复或波 动，易使病程延长。动，
8、易使病程延长。 12（一）正确对待各种事态，避免忧愁思虑，防止（一）正确对待各种事态，避免忧愁思虑，防止 情志内伤。情志内伤。（二）作好精神治疗的工作，使病人能正确认识（二）作好精神治疗的工作，使病人能正确认识 和对待疾病，增强治愈疾病的信心。和对待疾病，增强治愈疾病的信心。 预防与调摄预防与调摄13血血 证证定定义义：凡由多种原因，引起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理性的出血性疾患。病机：火热重灼或气虚不摄概括概括 病位：口、鼻、耳；前后二阴、肌肤临床特征：各种非生理性的出血范范畴畴：西医学中多
9、种急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系统病变所引起的各种出血症状者，均可参考本节辨证论治。9/22/2024鉴别诊断鉴别诊断外伤鼻衄鉴别：有外伤史鼻衄：与经行衄血鉴别：与月经周期有关齿衄与舌衄相鉴别：注意观察出血部位（齿与舌）吐血鉴别肺痈相鉴别：脓血相兼，气味腥臭，咳血：与多伴有壮热、烦渴、胸痛等口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈与口腔出血，常为血或唾液带血咳血相鉴别吐血：与还需排鼻腔、口腔、及咽喉出血9/22/2024痢疾相鉴别：脓血相兼，伴有腹痛，便血：与里急后重，肛门灼热痔疮相鉴别：便时或便后下血，色鲜红，作肛门直肠检查发现内外痔，有肛门疼痛，异物感血淋相鉴别：有无小便时疼痛
10、尿血：与石淋相鉴别：尿中有砂石，伴有小便不畅或中断，腰酸绞痛出疹相鉴别：有无高于皮肤，碍手，压之有无褪色紫斑：与温病发斑相鉴别：病势预后有别丹毒相鉴别：皮肤灼热肿痛，重者压之不褪色，轻者褪色9/22/2024辨证论治辨证论治辨证要点辨证要点1辨病证的不同：辨病证的不同：吐血吐血 尿血尿血口中吐血口中吐血 小便出血小便出血 咳血咳血 血淋血淋 便血便血大便下血大便下血 痔疮痔疮 痢疾痢疾9/22/20242辨脏腑病变之异辨脏腑病变之异在肺在肺 在胃在胃鼻衄鼻衄 在胃在胃 吐血吐血 在肝在肝 在肝在肝 在胃在胃 在膀胱在膀胱齿衄齿衄 尿血尿血 在肾在肾 在肾在肾 在脾在脾3辨证候之寒热虚实辨证候之
11、寒热虚实实火（火热炽盛）火热熏灼，迫血妄行虚火（阴虚火旺）气虚不摄或阳虚不同虚寒9/22/2024治疗原则治疗原则治火：实火治火：实火清热泻火清热泻火 虚火虚火滋阴降火滋阴降火治气：实证治气：实证清气降气清气降气 虚证虚证补气益气补气益气治治血血：凉凉血血止止血血，收收敛敛止止血血，活血止血活血止血9/22/2024分证论治分证论治鼻衄鼻衄1热邪犯肺-桑菊饮2胃热炽盛-玉女煎3肝火上炎-龙胆泻肝汤4气血亏虚-归脾汤齿衄齿衄1胃火炽盛-加味清胃散合泻心汤2阴虚火旺-六味地黄丸合茜根数9/22/2024咳血咳血 1、燥热伤肺、燥热伤肺-桑杏汤桑杏汤 2、肝火犯肺、肝火犯肺-泻白散合黛蛤散泻白散合黛
12、蛤散 3、阴虚肺热、阴虚肺热-百合固金汤百合固金汤吐血吐血 1、胃热壅盛、胃热壅盛-泻心汤合十灰散泻心汤合十灰散 2、肝火犯胃、肝火犯胃-龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤 3、气虚血溢、气虚血溢-归脾汤归脾汤9/22/2024便血便血1、肠道湿热、肠道湿热-地榆散合槐角丸地榆散合槐角丸2、气虚不摄、气虚不摄-归脾汤归脾汤3、脾胃虚寒、脾胃虚寒-黄土汤黄土汤尿血尿血1、下焦热盛、下焦热盛-小蓟饮子小蓟饮子2、肾虚火旺、肾虚火旺-知柏地黄丸知柏地黄丸3、脾不统血、脾不统血-归脾汤归脾汤4、肾气不固、肾气不固-无比山药丸无比山药丸9/22/2024紫斑紫斑1、血热妄行、血热妄行-十灰散十灰散2、阴虚火旺、阴虚火
13、旺-茜根散茜根散3、气不摄血、气不摄血-归脾汤归脾汤9/22/2024痰饮中医内科学-气血津液病证概述一、定义痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。病因病机三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患痰饮之病变脏腑，主要为肺、脾、肾三脏及三焦诊查要点一、诊断依据1 痰饮心下满闷呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2 悬饮胸胁饱满 咳唾引痛，喘促不能平卧，
14、、或有肺痨病史，属饮流胁下3 溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体 4 支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。二、病症鉴别悬饮与胸痹 两者均有胸痛 胸痹 胸痹为胸膺部或心前区闷痛， 且可引 及左侧肩背或左臂内侧， 常于劳用饱 餐、受寒、情绪激动后突然发作，历 时较短，休息或用药后得以缓解； 悬饮 胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、 呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽 、 咯痰等肺系证候。 2、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病相同：均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。联系：肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘 证的肺寒痰饮两证，又常具支饮特点；哮病
15、又 属于伏饮范围。 肺胀：是肺系多种慢性疾患日久积渐而成 喘证：是多种急慢性疾病的重要主症； 哮病：是呈反复发作的一个独立疾病； 伏饮：是指伏而时发的饮证 支饮：是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致 三、分证论治 (一)痰饮1脾阳虚弱主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜 温畏冷，泛吐清水痰涎，饮人易吐，口渴不欲 饮水，兼证：头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体 逐渐消瘦，舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。治法：温脾化饮。代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。常用药： 2饮留胃肠证主证：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利 心下续坚满，兼证：或水走
16、肠间，沥沥有声，腹满，便秘， 口舌干燥，舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮。 代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。(二)悬饮1邪犯胸肺证主证：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶 寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急， 胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，兼证：心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：和解宣利。代表方：柴枳半夏汤加减。2饮停胸胁证主证：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻， 而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能 平卧，兼证：或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀 满，甚则可见病侧
17、胸廓隆起，舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：泻肺祛饮。代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。3络气不和证 主证： 胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼 吸不畅， 兼证：或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更 甚，可见病侧胸廓变形，舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。冶法：理气和络。代表方：香附旋覆花汤加减。4阴虚内热证主证：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥， 或午后潮热，颧红，心烦，手足心热， 盗汗，兼证：或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。治法：滋阴清热。 代
18、表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。(三)溢饮表寒里饮证主证：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗兼证：或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌脉：苔白，脉弦紧。证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。治法：发表化饮。 代表方：小青龙汤加减。(四)支饮1寒饮伏肺证 主证：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经 久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面 浮跗肿。兼证：或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热 ，背痛，腰痛， 目泣自出身体振振响动。舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。治法：宣肺化饮。代表方：小青龙汤加减。 2脾肾阳虚证 主证：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气 怯，痰
19、多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神 疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不 利，足跗浮肿，兼证：或吐涎沫而头目昏眩，舌脉：舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而 滑。证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。治法：温脾补肾，以化水饮。代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。中中 医医 内内 科科 学学消消 渴渴一、概念一、概念 是以多尿、多饮、多食、乏力、消是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。疾病。消渴消渴二、病因病机二、病因病机 1.病机主要为阴虚燥热病机主要为阴虚燥热,以阴虚为本以阴虚为本,燥热为标燥热为标 饮食不当情志失调劳欲体虚燥热内盛
20、肾阴不足伤津耗液水亏火旺阴虚燥热阴虚（本）燥热（标）二、病机二、病机2.病久可致阴伤气耗病久可致阴伤气耗,甚则阴阳俱虚甚则阴阳俱虚, 阴竭阳亡阴竭阳亡 伤及阴气气阴两虚气虚及阳阴阳两虚肾阳虚衰严重时阴津耗竭阴虚阳浮阴竭阳亡二、病机二、病机 3.病变脏器关系到肺、胃、肾病变脏器关系到肺、胃、肾,而以肾为关键而以肾为关键 上消上消燥热在肺燥热在肺肺燥津伤肺燥津伤口渴多饮口渴多饮中消中消热郁于胃热郁于胃 消灼胃液消灼胃液 多食善饥多食善饥下消下消 肾虚精亏肾虚精亏肾失封藏肾失封藏多尿而浑多尿而浑 诊查要点诊查要点 1.1.口口渴渴多多饮饮、多多食食易易饥饥、尿尿频频量量多多、形形体体消消瘦瘦或或尿尿
21、有有甜甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。 2.2.有的患者初起时有的患者初起时“三多三多”症状不着，但若于中年之后症状不着，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙 ，以及病久并发眩晕、，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。渴的可能性。 3.3.由由于于本本病病的的发发生生与与禀禀赋赋不不足足有有较较为为密密切切的的关关系系，故故消消渴病的家族史可供诊断参考。渴病的家族史可供诊断参考。相关检查（一一）查查
22、空空腹腹、餐餐后后2 2小小时时血血糖糖和和尿尿糖糖，尿尿比比重重，葡葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。（二二）病病情情较较重重时时，尚尚需需查查血血尿尿素素氮氮、肌肌酐酐，以以了了解解肾肾功功能能情情况况；查查血血酮酮，以以了了解解有有无无酮酮症症酸酸中中毒毒；查查二二氧氧化化碳碳结结合合力力及及血血钾钾、钠钠、钙钙、氯氯化化物物等等，以以了了解解酸酸碱平衡及电解质情况碱平衡及电解质情况（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。一、辨证要点一、辨证要点（一）辨三消主次（一）辨三消主次 多饮为主多饮为主上消上消肺燥；
23、肺燥； 多食为主多食为主中消中消胃热；胃热； 多尿为主多尿为主下消下消肾虚。肾虚。（二）辨燥热与阴伤标本主次（二）辨燥热与阴伤标本主次 发病初起发病初起燥热为主，兼有阴虚；燥热为主，兼有阴虚； 病程较长病程较长阴虚燥热互见；阴虚燥热互见； 病久病久阴虚为主，或兼燥热；阴虚为主，或兼燥热； 后期后期阴阳两虚，或肾阳虚衰。阴阳两虚，或肾阳虚衰。二、治疗原则二、治疗原则 上消上消 中消中消 下消下消养阴生津治其本养阴生津治其本润燥生津治其标润燥生津治其标润肺润肺清胃清胃滋肾滋肾病久阴伤及气（阳）益气养阴阴阳两虚温阳补肾活血化瘀三、证治分类三、证治分类消渴证治消渴证治 四、兼证治疗四、兼证治疗 1.白
24、内障、雀盲、耳聋白内障、雀盲、耳聋 杞菊地黄丸合羊肝丸杞菊地黄丸合羊肝丸 2.疮疡痈疽疮疡痈疽 初起初起 病久病久 黄芪六一散合犀黄丸。黄芪六一散合犀黄丸。 滋补肝肾滋补肝肾解毒凉血解毒凉血五味消毒饮五味消毒饮益气解毒化脓益气解毒化脓 预防调护预防调护 1.1.注意生活调摄注意生活调摄 本本病病除除药药物物治治疗疗外外，注注意意生生活活调调摄摄具具有有十十分分重重要要的的意意义义。尤尤其其是是节节制制饮饮食食，具具有有基基础础治治疗疗的的重重要要作作用用。在在保保证证机机体体合合理理需需要要的的情情况况下下，应应限限制制粮粮食食、油油脂脂的的摄摄入入，忌忌食食糖糖类类，饮饮食食宜宜以以适适量量
25、米米、麦麦、杂杂粮粮，配配以以蔬蔬菜菜、豆豆类类、瘦瘦肉肉、鸡鸡蛋蛋等等，定定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。 2.2.提倡病人进行适当锻炼。提倡病人进行适当锻炼。 3.3.加强日常护理。加强日常护理。 4.4.注意精神调养。注意精神调养。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
