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1、组员：组员： 田君 齐晓雪 冯施施 王华枝 郑颖利用事故致因理论分析坠梯案例2021/7/11事故重现事发地点：事发地点：某中型建筑施工企业室内某中型建筑施工企业室内事发时间：事发时间：20112011年年1010月月2525日晚上七点日晚上七点事发经过：事发经过：丁某是该企业生产部员工，丁某是该企业生产部员工，在进行房屋室内装修过程中，发生从在进行房屋室内装修过程中，发生从梯子上坠落的事故。梯子上坠落的事故。2021/7/12基本思路基本理论介绍对案例的分析解决方案2021/7/13基本理论介绍海因里希因果连锁论博德的管理失误论2021/7/14海因里希因果连锁论遗传及社会环境遗传及社会环境
2、(M)： 遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。人的缺点人的缺点(P)： 人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。人的不安全行为和物的不安全状态人的不安全行为和物的不安全状态(H)： 所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、
3、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。2021/7/15海因里希因果连锁论事故事故(D)： 即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。伤害伤害(A)： 直接由于事故而产生的人身伤害。遗传环境人工缺点不安全行为和状态事故伤亡2021/7/16贡献与不足贡献：贡献：促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史意义。其对事故发生因果等关系的描述方法和控制事故的关键在于打断事故因果连锁链中间一环的观点，对于事
4、故调查和预防是很有帮助的。不足：不足：对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌有可能倒下。事故并不是全都造成伤害，H的发生也并不是必然造成D的发生。另外，追究遗传因素等原因，反映了资产阶段对工人的偏见。受到当时一切以机为中心的主流观点的影响，将生产中事故归因于操作者。2021/7/17博得管理失误论控制不足控制不足管理管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要以得到广泛承认的企业管 理原则为基础。即，安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能(计划、组织、指导协调及
5、控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控 制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。基本原因基本原因起源论起源论 为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体)等环境因素。只有找出这些基本原因才能有效 地控制事故的发生
6、。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制。2021/7/18博得管理失误论直接原因直接原因征兆征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能 够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取适当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本 原
7、因。事故事故接触接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望 的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接 触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。2021/7/19博得管理失误论伤害伤害损坏损坏损失损失 博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。在许多情况下，可以采取恰当的措施使
8、事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。管理失误个人原因不安全行为事故伤亡2021/7/110利用海因里希因果连锁论分析分析分析社会环境：社会环境：1、行业内没有统一的安全操作标准。2、没有对工人的技能进行正确培训与评估。3、对此类工人的招聘不合理导致问题产生人的因素：人的因素：1、工人的平衡能力差。2、工作时间长，产生疲劳。3、对物的操作不不熟悉和不熟练。4、个性比较急躁，不适合需要精神集中沉着冷静的工作。5、个人没有做好自我安全防护措施。6、心理素质差物的因素：物的因素：1、梯子本身存在质量问题。2、设备陈旧，未进行及时的检查和
9、更新，导致梯子有安全隐患。3、地面有过多杂物，不能很好的保证梯子的稳定性。4、照明的亮度，过亮会使人产生眩晕，过暗会加速人的疲劳。2021/7/111利用博德管理失误论分析分析：分析：管理上的失误：管理上的失误： 1、财务部：企业对安全工作不够重视，导致安全管理资金投 入过少。 2、供应部：安全设施配备不齐全，操作物质量不能保证。 3、安全环保部：不能对设施及时进行维修和保养，安全措施 没有做到位，监管环节出现问题。 4、人力资源部：对人员的招聘环节出现问题，人与工作岗位 不匹配。未对工人进行相关的培训。工作人员安排不合理造 成工人工作时间过长，工作疲劳，产生事故。2021/7/112措施和方
10、案从职工的选择和配备方面来说，应该选择性格、能力、态度等各方面与之相匹配的人来进行装修的工作。（性格沉稳，踏实，情绪起伏不大；有从事室内装修的工作经验；工作态度仔细、踏实等）从职工的培训方面来说，应该注重培训职工进行室内装修的能力，使其能力过硬，同时提高职工相关的自我保护及安全意识。从职工工作时间的安排上来说，应该尽量安排在合理的时间，尽量避免疲劳作业。同时，合理的时间安排有利于减少职工的不满。2021/7/113措施和方案从职工的配备上来说，不仅安排装修的工人，同时要提前安排安全检查人员先进行检查，确保装修器材处于安全状态，然后再安排工人进行装修。 从与安全事故相关的文件来说，人力资源部应当贯彻国家及 所处地区的法律法规，督促安全环保部真正落实。同时，建 立属于企业自己的安全文化。 从事故发生后的处理上来说，属于工伤得要承担一定的医药 费。同时，企业相关负责人应当给予一定的抚恤，以及精神 上的安慰。2021/7/114谢谢大家！有不足的地方，请给与批评指教！2021/7/115 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！
