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1、小儿心血管疾病紧急介入治疗技术及进展小儿心血管疾病紧急介入治疗技术及进展LOGOLOGOLOGO一、心脏临时起搏术及心室辅助装置一、心脏临时起搏术及心室辅助装置v 急性重症病毒性心肌炎发病骤急，常累及心脏起搏及传导系统,引起窦性静止、房室传导阻滞等多种严重甚至致死性心律失常，在短期内可出现左心室功能障碍导致心源性休克，病死率高。v一旦发现急性重症心肌炎累及心脏起搏及传导系统应及时、迅速安装临时心脏起搏装置或心室辅助装置,对患儿的抢救成功和预后有至关重要的作用。LOGO1.1.心脏临时起搏术心脏临时起搏术 安置临时心脏起搏器通过调整起搏参数增加心排出量v保证重要脏器血液灌注, 提供心率支持,恢复
2、机体生理需要范围内正常血流动力学状态v不会增加心肌耗氧量,为安全用药提供保护v在条件许可的医院,安装临时心脏起搏器作为一种实用的抢救性措施,方法简单、起效迅速、效果稳定、创伤小、并发症少,为后续治疗赢得时间,挽救患儿生命LOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-适应症适应症急性疾病或临时因素（如缺血、炎症、药物、电解质紊乱、心脏手术等）心脏停搏、严重心动过缓窦房结功能不全或房室阻滞等缓慢性心律失常经病因治疗或去除诱因后绝大多数可很快逆转，均宜首先采用临时起搏LOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-适应症适应症v症状性度型或度房室传导阻滞（A-V Block）；某些高度或度房室传导阻滞虽无症状，但心室
3、停搏3s或清醒状态下逸搏心率40次/分者。v双束支或三分支阻滞，尤其伴有晕厥症状者。v症状性窦性心动过缓，或虽无症状但清醒状态下心率40次/分；以及有或无症状性的窦性停搏或窦房阻滞（3s）v反复发作的心脏停搏导致阿-斯综合症，临时起搏可作为植入永久性起搏器前的过渡性治疗LOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-临时心脏起搏的类型临时心脏起搏的类型v心室起搏 1.临时性起搏的最常用类型 2. 挽救心脏停搏或有严重症状的各类缓慢性心律失常患者生命的有效、重要和使用最多的急救性治疗手段。v心房起搏 主要用于某些窦房结功能不全而无房室传导阻滞者。v双腔起搏 特别适用于伴有严重房室传导阻滞或心室顺应性差者。
4、LOGOLOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-临时心脏起搏的类型临时心脏起搏的类型VVI(AAI)单腔装置n表示心室起搏，心室感知，R波抑制型。n仅在右心室安装一根导管电极临时DDD型起搏器n双腔起搏，双腔感知，nR波抑制型或P波触发型，n又称全自动型起搏器LOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-临时心脏起搏的放置临时心脏起搏的放置设备v导管室或有X线透视装置的房间v心电监测和急救设备（包括除颤机）v器械包（内有经皮穿刺器械或静脉切开的器械）v起搏电极导管、临时起搏器LOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-临时心脏起搏的放置临时心脏起搏的放置电极导管经锁骨下静脉颈内、外静脉股静脉进入右心房、右心室
5、（国外采用锁骨下静脉或颈内静脉途径居多）右房右室LOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-临时心脏起搏的放置临时心脏起搏的放置电极导管安放与固定v右心室电极导管固定在右心室心尖部室最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意v心房电极导管一般需放置在右心耳，其他部位难于固定v外电极导管缝合固定在穿刺部位的皮肤上右心耳心尖部最稳固的部位LOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-临时起搏器放置后的护理临时起搏器放置后的护理v术后应拍X线胸片，证实导管定位，并排除可能出现的并发症如气胸等v心电监护 术后均需进行连续的心电监护。 起搏频率自身心率10次以上v护理 LOGO胸片显示起搏导线放置于右心室胸片显示起搏导
6、线放置于右心室LOGO心脏临时起搏术心脏临时起搏术-并发症并发症v导管移位 最常见并发症v心肌穿孔v导管断裂v穿刺并发症 如血肿甚至动静脉瘘，气胸、血胸，气体栓塞等v感染v心律失常LOGO2.ECMO(extracorporeal membrane oxygenator)2.ECMO(extracorporeal membrane oxygenator)vECMO（体外膜肺氧合）简称膜肺v源于心胸外科的体外循环，实质是一种改良的人工心肺机，核心部分是膜肺和血泵，分别模拟正常人的肺脏和心脏功能，起人工肺和人工心的作用。v作为一项新的临时机械循环支持技术，可使急性重症病毒性心肌炎患者渡过急性危险期
7、，明显提高了急性重症心肌炎的存活率，是急性重症心肌炎治疗的有效方法LOGOECMOECMO（体外膜肺氧合）（体外膜肺氧合）LOGOECMOECMOv1989年，登记在体外生命支持组织（ELSO）临床应用ECMO例数超过24000例，多为新生儿，主要用于急性肺损伤引起的呼吸支持。vECMO治疗小儿爆发性心肌炎Nagai等报道1例7月大男婴应用ECMO抢救8天成功。（1996年）Duncan等报道15例爆发性心肌炎患儿，12例应用ECMO，3例应用VAD（心室辅助装置）,其中9例直接撤机，7例存活；6例进行心脏移植，5例存活。总存活率大80%。（2001年）Thourani等报道4例爆发性心肌炎患
8、儿，使用ECMO抢救成功。（2006年）国内，李小明等（湘雅）报道，6例爆发性心肌炎患儿，5例使用ECMO，3例成功（2007年）LOGOECMO-ECMO-工作原理及环路的模式工作原理及环路的模式vECMO运转时，血液从静脉引出，与氧不直接接触，而是通过膜肺吸收氧，排除二氧化碳。v经过气体交换的血，在泵的推动下可回到静脉（V-V通路），或回到动脉（V-A通路）v前者主要用于体外呼吸支持v后者可用于心脏支持SVCIVCIVC膜肺膜肺AA体外呼吸体外呼吸支持支持心脏心脏支持支持LOGOECMO-ECMO-工作原理及环路的模式工作原理及环路的模式v ECMO最常用的模式是颈静脉-动脉方式（颈V-A
9、-ECMO）1.将一导管由右颈内静脉插入，使其末端位于右心房2.另一导管由右颈总动脉插入，末端位于主动脉弓v静脉血从右心房进入体外膜肺环路进行气体交换，吸收氧并排除二氧化碳，最后充氧血进入主动脉到达全身血液循环v随着患儿心脏功能的改善，逐渐减少环路血流，直至心功能恢复或心脏移植条件成熟时中断ECMO，拔除导管。LOGOECMO-ECMO-心肌炎应用心肌炎应用ECMOECMO的指征的指征对于ECMO在心肌炎中的应用目前国内外尚无统一的标准LOGOECMO-ECMO-心肌炎应用心肌炎应用ECMOECMO的指征的指征参照相关文献，重症病毒性心肌炎应用ECMO的指征如下：临床诊断急性重症病毒性心肌炎，
10、当出现下列情况：v泵功能衰竭 主要表现为大剂量持续给予升压药的情况下，血压仍低80/60mmHg，和（或）超声心动图发现左心室射血分数35%。v致命性心律失常： 心室颤动，心脏停搏； 反复发作的室性心动过速，不易用药物纠正和预防复发； 多源室性早搏，并有R-on-T现象，并引起室性心动过速或心室颤动。LOGOECMO-ECMO-应用应用ECMOECMO的并发症的并发症 常见并发症较多，常见的是v肾衰竭v出血、感染v下肢缺血和栓塞v颈V-A通路易致惊厥、颅内出血及脑梗死等并发症LOGO3.VAD3.VAD（心室辅助装置）（心室辅助装置） VAD是应用机械或生物机械手段代替心脏泵功能，以促进心衰者
11、心功能恢复，是治疗病毒性心肌炎并发心力衰竭、心源性休克的重要手段LOGOVADVADVAD治疗小儿爆发性心肌炎vReinhartz等报道，209例心脏病患儿（其中急性心肌炎占25%），使用THORATEC VAD，急性心肌炎患儿存活率达86%。(2005年)vRess等报道7例患爆发性心肌炎的青少年儿童，3例采用LVAD，4例使用BVAD，结果4例抢救成功并进行心脏移植手术。（2006年）vHeterz等报道，70例爆发性心肌炎婴幼儿使用VAD，1岁以下存活率78%。（2007年）v国内未见相关报告，仍处于动物实验阶段。LOGOVAD-VAD-分型及工作原理分型及工作原理-体外型装置体外型装置
12、v体外型装置1.Thoratec VADv 气动式搏动泵v可用于单心室或双心室支持，可作为心脏移植或康复的桥梁LOGOVAD-VAD-分型及工作原理分型及工作原理-体外型装置体外型装置v用于左心室支持时，流入导管置于左心室尖部或左心房，流出导管吻合至升主动脉。v设备收集来自左心室的血液，然后泵入主动脉LOGOv用于右心室支持时，流入导管置于右心室或右心房，流出导管吻合至肺动脉。设备收集来自右心房的血液，然后泵入肺动脉VAD-VAD-分型及工作原理分型及工作原理-体外型装置体外型装置图A，左心室辅助设备（LVAD）图B，右心室辅助设备 (RVAD)图C，双心室辅助设备 (BiVAD)，它将左心室
13、辅助设备（LVAD）和右心室辅助设备（LVAD）结合在一起的设备。 LVAORAPARAAOPALVLOGOVAD-VAD-分型及工作原理分型及工作原理-体外型装置体外型装置v导管连接到一个外置泵，驱动操纵台将压缩的空气发送到泵，压缩泵内的聚氨甲酸乙酯血囊，迫使血液经机械瓣膜喷射出去LOGOVAD-VAD-分型及工作原理分型及工作原理-体外型装置体外型装置 2.Abiomed BVS 5000v外置型气动式搏动性机械支持系统，可用于单心室或双心室支持v该系统完全自动化，使用方便v易出现血栓、出血和感染等并发症，宜短期使用，支持时间一般不超过14dLOGOVAD-VAD-分型及工作原理分型及工作
14、原理-体内型装置体内型装置1.HeartMatev搏动性左心室辅助装置v分气动式(IP)和电动式(VE)两种vHeartMate植入到患者左上象限的腹膜腔内，流入导管连接到左心室尖部，流出导管吻合至升主动脉v优点是不需要抗凝仅需抗血小板因子v主要缺点 体积大 需要一根通向体外的驱动线管 体表面积10%,残留左右心房压力差2mmHg，症状明显改善v中等效果：术后SaO2上升10%，残留左右心房压力差4mmHg，临床症状无改善。LOGO三、食道心房调搏术三、食道心房调搏术原 理v食管和心脏解剖关系密切，食管的前壁与左心房后壁紧贴在一起。利用这种解剖关系，应用心脏刺激器，经放置在食管的电极导管，间接
15、刺激左房和左室，同时记录体表心电图v对人体心脏各个部位的电生理参数进行测量，揭示心律失常的发生机制，诱发某些不易观察到的心律失常，对图形的分析、诊断并可以终止某些类型的快速心律失常。LOGO食道心房调搏术食道心房调搏术-基本概念基本概念v心脏电生理特性 兴奋性、自律性、传导性v频率优先：再没有保护机制的情况下，心脏是在频率占优势的起搏点发放激动的控制下。v超速抑制：起搏细胞的自律性受快速刺激的抑制的现象LOGO食道心房调搏术食道心房调搏术-基本概念基本概念窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束心脏传导系统心脏传导系统LOGO食道心房调搏术食道心房调搏术-临床应用范围临床应用范围（1）测定窦房结、
16、房室结功能（2）测定传导系统的不应期（3）阵发性室上性心动过速(PSVT)中的应用（4）研究和诊断某些特殊的生理现象，例如隐匿性传导、房室结双径路及裂隙现象（5）药物研究中的应用（6）快速起搏作心脏负荷试验（7）作为临时性起搏器LOGO食道心房调搏术食道心房调搏术-禁忌症禁忌症 v严重的心功能不全v近期未能完全缓解的不稳定心绞痛vQT间期延长且有室速引起心绞痛发作及引起恶性室性心律失常可能者，必要时取消检查。LOGO食道心房调搏术食道心房调搏术-仪器及物品的准备仪器及物品的准备v电生理刺激仪应功能良好、无故障。切不能边充电边使用。v普通心电图机（有示波器、多导记录仪）。v食管电极导管：二极、四
17、极导管均可。用75酒精浸泡30min再用生理盐水清洗、备用。v其他: 心电信号输入线、中继线。 备石蜡油、胶布、纱布等物品。 备有急救药物和器械。LOGO食道心房调搏术食道心房调搏术-操作过程操作过程 v描记常规导联心电图v插管 吞咽动作（1地卡因局麻） 导管误入气管呛咳v食管电极深度20-40cm 。 v定位v确立有效起搏LOGO食道心房调搏术食道心房调搏术-操作过程操作过程 纪录纪录有效起搏有效起搏LOGO食道心房调搏术食道心房调搏术-刺激方法刺激方法v非程序控制刺激法 分级递增起搏 超速抑制法 短阵触发起搏 亚速起搏 v程控期前刺激（早博） S1S1、PS2、S1S2S3LOGO食道心房调搏术优缺点食道心房调搏术优缺点v优点：无创性检查，病人容易接受 安全性强 设备简单，操作方便 可反复应用 不仅用于检查，还可用于治疗v缺点：插管不适、烧灼感、有局限性
