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1、优化围术期液体管理 20142014年年0909月月0303日日人体液体分布人体液体分布体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(5%)组织间液组织间液(IFV)(15%)细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质液体治疗液体治疗 液体治疗的主要目的是通过肠外液供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器官和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱平衡Goals(目标目标)wLess volume infused；输入较少的容量wLess edema；尽可能避免引发水肿wQuic
2、k restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合Goals(目标目标)围手术期液体治疗的目的是保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡液体治疗维持组织充足灌注的前提氧供、液体治疗维持组织充足灌注的前提氧供、心脏指数、动脉血氧含量心脏指数、动脉血氧含量液体治疗需解决的两个问题液体治疗需解决的两个问题量量质质液体治疗的分类液体治疗的分类一、维持性液体治疗Maintenance fluid the
3、rapy定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给二、补偿性液体治疗replace fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人给予的水、电解质的补给 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少失多少，补多少需多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗补偿性液体治疗需多少？需多少？根据组织灌注的情况及中心静根据组织灌注的情况及中心静脉压或脉压或PCWP等判断等判断补偿性液体治疗补偿性液体治疗Frank-Starling 曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度脉搏氧饱和度波形尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率、充足
4、灌注的临床表现充足灌注的临床表现围术期液体需要量围术期液体需要量术前、术中、术后术前、术中、术后维持性液体治疗需要量维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量术中液体治疗方案术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表2、代偿性血管容量扩张代偿性血管容量扩张Compensantory intravascular volume expansion CVECompensantory intravascular volume expansion CVE：围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制
5、，在麻醉实施前或围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用加前负荷，利用加前负荷，利用加前负荷，利用StartlingStartling定律以代偿心肌抑制造成的心输出定律以代偿心肌抑制造成的心输出定律以代偿心肌抑制造成的心输出定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量的降低。量的降低。量的降低。量约量约量约量约57
6、57ml/kgml/kg. .3、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液第三间隙第三间隙acute sequestered edema space: 手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。液体的选择液体的选择一、等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液液体的选择液体的选择二、胶体 白蛋白 血浆蛋白成分
7、 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？人体水分的分布比例人体水分的分布比例 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分举例：50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：血管内容量(5%)：影响血管内外水分布的因素：影响血管内
8、外水分布的因素：静水压静水压渗透压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg)胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右维维持胶体渗透持胶体渗透压压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持14-15ml的水5%白蛋白 500ml (含25 g白蛋白)能维持(25g 1415)约 375ml的水Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的结果晶体的输入量一般
9、为缺失量的34倍大量晶体易导致水肿，大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿 术后危重病人输入术后危重病人输入1000ml1000ml乳酸林格氏乳酸林格氏液后，仅有液后，仅有2020的液体滞留在血管内，而的液体滞留在血管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。2050ml输入输入2050ml LR仅有仅有410ml液体滞留在血管内，输入液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要方能满足需要理想血理想血浆浆代用品的代用品的标标准准1.1.分子量分子量应该应该=肾阈肾阈(70,000D)(70,000D)2.2.消除半衰期消除半衰期t t1/21/
10、2()6()6小小时时，最好达到，最好达到1212小小时时3.3.最好能在体内被代最好能在体内被代谢谢或利用，无蓄或利用，无蓄积积作用作用4.4.无抗原性无抗原性5.5.对对各系各系统统无无损损害害大量输注晶体溶液易出现的问题大量输注晶体溶液易出现的问题1.血管内滞留时间短，时效短2.难以维持有效循环血容量3.水分易渗透到血管外组织间隙4.易产生组织和细胞的水肿胶体溶液的特点胶体溶液的特点1.扩容效果好2.血管内滞留时间长3.可维持有效循环血容量4.组织和细胞水肿少5.有过敏、凝血障碍、肾功能损害等不良反应之可能6.价位较高监测方法监测方法1、无创循环监测指标（1）心率（HR）（2）无创血压（
11、NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定监测方法监测方法（3）尿量 尿量 1.0mL/(kgh) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定推荐意见推荐意见 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压
12、（CVP） 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验（2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压5mmHg2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标（3）肺小动脉楔压（PAWP）（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。 临床较为常用的判断容量方法临床较为常用的判断容量方法举举 例例70kg70kg女性病人，术前无贫血（女性病人，术前无贫血（女性病人，术前无贫血（女性病人，术前无贫血（Hct:37%Hct:37%）（女性正常值）（女性正常值）（
13、女性正常值）（女性正常值Hct:37% 48%Hct:37% 48%），无凝血因子缺乏，术前禁食），无凝血因子缺乏，术前禁食），无凝血因子缺乏，术前禁食），无凝血因子缺乏，术前禁食8h8h，麻醉手，麻醉手，麻醉手，麻醉手术时间术时间术时间术时间4h4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血失血失血失血500ml500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手，手术视野
14、凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？术期间应补液量多少？术期间应补液量多少？术期间应补液量多少？计计 算算1 1、围术期生理需要量：围术期生理需要量：围术期生理需要量：围术期生理需要量： （410+210+1105410+210+1105）ml/h(8+4)h=1320mlml/h(8+4)h=1320ml2 2、额外补充量额外补充量额外补充量额外补充量： 704=280ml 704=280ml3 3、手术失血手术失血手术失血手术失血500ml500ml，不需要输血，不需要输血，不需要输血，不需要输血。4 4、血管扩张补充量血管扩张补充量血管扩张补充量血管扩张补充量： 70kg
15、(57ml/kg)=350490ml 70kg(57ml/kg)=350490ml5 5、3+4=500+ (350490ml)=850990ml3+4=500+ (350490ml)=850990ml（胶体）（胶体）（胶体）（胶体） 总补液量：总补液量：总补液量：总补液量：1320+280+1320+280+（850990ml850990ml）=24502590ml=24502590ml关于输血关于输血传统指征：传统指征：Hb 100g/l 或或Hct 30%该患者全身血容量：该患者全身血容量：70Kg65ml/Kg=4550ml 术前红细胞：术前红细胞：455037%=1684ml Hct
16、 = 30%红细胞：红细胞：455030%=1365ml 估计红细胞丢失：估计红细胞丢失：16841365=319ml 该患允许失血该患允许失血31937%862ml 患者失血患者失血500ml, 且且20%全身血容量全身血容量（910ml), 故不需要故不需要输输血。血。术后补液量术后补液量1.基础需要量：不能进食者，方法同前。基础需要量：不能进食者，方法同前。基础需要量：不能进食者，方法同前。基础需要量：不能进食者，方法同前。2.术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，
17、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。体液治疗的实施体液治疗的实施初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：度、病情、监测结果，应明确：度、病情、监测结果，应明确：度、病情、监测结果，应明确：1 1
18、、有效血容量是否充足？、有效血容量是否充足？、有效血容量是否充足？、有效血容量是否充足？2 2、补什么？补多少？、补什么？补多少？、补什么？补多少？、补什么？补多少？3 3、如何把握输液速度？、如何把握输液速度？、如何把握输液速度？、如何把握输液速度？电解质调整电解质调整 低钠血症低钠血症(145mmol/L)HH2 2OOHH2 2OO伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量正常
19、的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症高钠血症的治疗高钠血症的治疗 细胞外液容量减少的高钠血症：细胞外液容量减少的高钠血症：细胞外液容量减少的高钠血症：细胞外液容量减少的高钠血症： 等张盐水等张盐水等张盐水等张盐水(L)=(L)=体重体重体重体重(kg)0.6(kg)0.6（1 1 140/140/实测实测实测实测NaNa+ +) ) 细胞外液容量正常的高钠血症：细胞外液容量正常的高钠血症：细胞外液容量正常的高钠血症：细胞外液容量正常的高钠血症： 低渗液低渗液低渗液低渗液0.45%NaCl0.45%NaCl或或或或5%5%葡萄糖葡萄
20、糖葡萄糖葡萄糖 细胞外液容量增加的高钠血症：细胞外液容量增加的高钠血症：细胞外液容量增加的高钠血症：细胞外液容量增加的高钠血症： 利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。低钾血症低钾血症 血钾血钾血钾血钾 轻度：轻度：轻度：轻度： 中度：中度：中度：中度： 重度：重度：重度：重度： 心电图：心电图：心电图：心电图： U U U U波增高、波增高、波增高、波增高、STSTSTST段下移、段下移、段下移、段下移、Q-TQ-TQ-TQ-T间期延长、间期延长、间期延长、间期延长、T
21、T T T波低平、双相或倒置，室早。波低平、双相或倒置，室早。波低平、双相或倒置，室早。波低平、双相或倒置，室早。低钾血症的治疗低钾血症的治疗1.1.明确低钾的原因、临床症状明确低钾的原因、临床症状2.2.心血管系统和呼吸肌的功能心血管系统和呼吸肌的功能补钾：浓度补钾：浓度 40 4060mmol/L60mmol/L速度速度 10 6.0mmol/L 6.0mmol/L时紧急处理：时紧急处理：时紧急处理：时紧急处理：1.1.拮抗钾拮抗钾拮抗钾拮抗钾对心肌对心肌对心肌对心肌的的的的毒性毒性毒性毒性作用作用作用作用：钙剂钙剂钙剂钙剂（心律失常时（心律失常时（心律失常时（心律失常时10%10%葡萄糖
22、酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙or5%or5%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙10ml10ml缓慢静注）、钠剂（低钠血症缓慢静注）、钠剂（低钠血症缓慢静注）、钠剂（低钠血症缓慢静注）、钠剂（低钠血症3%5%nacl100150ml3%5%nacl100150ml静静静静脉滴注，心肾不全慎用）脉滴注，心肾不全慎用）脉滴注，心肾不全慎用）脉滴注，心肾不全慎用）2.2.促进钾离子进入细胞内：促进钾离子进入细胞内：促进钾离子进入细胞内：促进钾离子进入细胞内：1010%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液500500ml+ml+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素1 1U U、5%NaHCO5%NaHCO3 3静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注100100150150mlml、术中过度通气、术中过度通气、术中过度通气、术中过度通气3.3.促进钾离子排出体外：排钾利尿药、透析促进钾离子排出体外：排钾利尿药、透析促进钾离子排出体外：排钾利尿药、透析促进钾离子排出体外：排钾利尿药、透析4.4.治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病
