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1、血液净化的常见类型及临床应用广东省医学科学院广东省医学科学院& &广东省人民医院广东省人民医院肾内科肾内科& &血液净化中心血液净化中心李锐钊李锐钊主要内容 概述概述概述概述 常见血液净化模式常见血液净化模式常见血液净化模式常见血液净化模式 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液透析滤过血液透析滤过 单纯超滤单纯超滤 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换 血浆吸附血浆吸附 小结小结小结小结血液净化血液净化 把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。血液净化模式血液净化模式弥散弥散 弥散是
2、溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。血液净化的原理血液净化的原理 清除血液中的有害物质清除血液中的有害物质清除血液中的有害物质清除血液中的有害物质 主要清除方式有：弥散、对流及吸附主要清除方式有：弥散、对流及吸附主要清除方式有：弥散、对流及吸附主要清除方式有：弥散、对流及吸附 不同的净化模式清除原理不同：不同的净化模式清除原理不同：不同的净化模式清除原理不同：不同的净化模式清除原理不同： HDHD弥散弥散弥散弥散 HF HF 对流对流对流对
3、流 HDF HDF 弥散、对流弥散、对流弥散、对流弥散、对流 CRRTCRRT对流及部分吸附对流及部分吸附对流及部分吸附对流及部分吸附 HP HP 、 IAIA吸附吸附吸附吸附 不同物质被清除的方式也不同不同物质被清除的方式也不同不同物质被清除的方式也不同不同物质被清除的方式也不同 小分子物质弥散效果好小分子物质弥散效果好小分子物质弥散效果好小分子物质弥散效果好 中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，根据不同的临
4、床需要，甚至在病情的不同阶段，根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。选择恰当的治疗模式。选择恰当的治疗模式。选择恰当的治疗模式。血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis，HDHD）工作原理：工作原理： 利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。度平衡。特特 点：点： 治疗时间治疗时间3-43-4小时，间歇性治疗，血液小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除小分子透析机器，普通的透析膜，清除小分子 物质较好（物质较好（ MW5000Da
5、lMW5000Dal）工作模式图工作模式图适应证适应证 终末期肾病终末期肾病 一般指征一般指征 eGFR10ml/min/1.73meGFR10ml/min/1.73m2 2 糖尿病肾病糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73meGFR5000DalMW5000Dal）。）。工作模式图工作模式图优越性优越性 血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。适应症适应症 急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者：急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者：常规透析易发生低血压常规透析易发生低
6、血压顽固性高血压顽固性高血压常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭严重继发性甲状旁腺功能亢进严重继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症神经病变尿毒症神经病变心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者禁忌症禁忌症 无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用药物难以纠正的严重休克或低血压严重心肌病变导致的心力衰竭严重心律失常精神障碍不能配合血液净化治疗血液透析滤过血液透析滤过（HemodiafiltrationHemodiafiltration，HDFHDF） 血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥
7、散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。适应症及禁忌症适应症及禁忌症血液透析滤过适应症和血液滤过相似血液透析滤过禁忌症同血液透析单纯超滤单纯超滤 通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。 4008S 4008S 4008S 4008S进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再流动，透析液
8、不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透流动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透流动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透流动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透析，超滤泵工作将患者的水分通过透析器脱出，从而实现单超的析，超滤泵工作将患者的水分通过透析器脱出，从而实现单超的析，超滤泵工作将患者的水分通过透析器脱出，从而实现单超的析，超滤泵工作将患者的水分通过透析器脱出，从而实现单超的目的。目的。目的。目的。适应证适应证药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿；难治性心力衰竭；急、慢性肺水肿。禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。无绝对禁
9、忌证，但下列情况应慎用。严重低血压；严重低血压；致命性心律失常；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度风险的患者存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。设备选择设备选择 可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。治疗方式和处方治疗方式和处方 选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（slow slow continuous ultrafiltrationcontinuous ultrafiltration，SCUFSCUF）应从患者病情及
10、设备）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。条件等方面权衡利弊后确定。SCUFSCUF是利用对流原理清除是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式。主要适用于心血管功能溶质和水分的一种特殊治疗方式。主要适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。 SCUFSCUF的特点是不补充置换液，也不用透析液，与单的特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，纯超滤比较，SCUFSCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受。要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受。 单纯超滤
11、原则上每次超滤量（脱水量）以单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的不超过体重的4 45 5为宜。通常超滤率设定为宜。通常超滤率设定为为1 12L/h2L/h，但可依据实际临床情况进行调整。，但可依据实际临床情况进行调整。首次超滤量原则上不超过首次超滤量原则上不超过3L3L。 SCUFSCUF的超滤率一般设定为的超滤率一般设定为2 25ml/min5ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUFSCUF的超滤液总量不宜超过的超滤液总量不宜超过4L4L。连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（continuous renal replac
12、ement therapycontinuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy，CRRTCRRTCRRTCRRT） 一组体外血液净化的治疗技术一组体外血液净化的治疗技术 每天持续治疗以每天持续治疗以24h24h小时为目标小时为目标 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外
13、营养地位同样重要与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要主要类型主要类型 缓慢缓慢连续超连续超滤滤（slow continuous ultrafiltrationslow continuous ultrafiltration，SCUFSCUF） 连续性静静脉血液滤连续性静静脉血液滤过过（continuous venovenous hemofiltrationcontinuous venovenous hemofiltration，CVVHCVVH） 连续性静连续性静静静脉血液透析滤过脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltrationcontinuous
14、venovenous hemodiafiltration，CVVHDFCVVHDF） 连续性静静脉血液透连续性静静脉血液透析析（continuous venovenous hemodialysiscontinuous venovenous hemodialysis，CVVHDCVVHD） 连续性高通量透析连续性高通量透析（continuous high flux dialysiscontinuous high flux dialysis，CHFDCHFD） 连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltrationhigh volume hemofiltra
15、tion，HVHFHVHF） 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorptioncontinuous plasmafiltration adsorption，CPFACPFA）适应证适应证肾性疾病肾性疾病 重症重症AKIAKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如水或毒性物质，如AKIAKI合并严重电解质紊乱、酸碱代合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（综合征（ARDSARDS）、外科术后、
16、严重感染等）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等心力衰竭、血流动力学不稳定等 非肾性疾病非肾性疾病 MODSMODS 脓毒血症脓毒血症 或败血症性休克或败血症性休克 ARDSARDS 挤压综合征挤压综合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用无绝对禁忌证，但存在以下情况时
17、应慎用 无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血严重的活动性出血，特别是颅内出血治疗时机治疗时机 单纯性单纯性AKIAKI 血清肌酐血清肌酐354umol/L354umol/L 或尿量或尿量0.3ml/(kg.h)0.3ml/(kg.h)，持续，持续2424小时以上小时以上 或无尿达或无尿达1212小时小时 重症重症AKIAKI 血清肌酐增至基线水平血清肌酐增至基线水平2 23 3倍倍 或尿量或尿量0.5ml/(kg.h)0.5ml/(kg.h)，时间达，时间达1212小时小时 脓毒血症、急性重症胰腺炎、脓毒血症、急性
18、重症胰腺炎、MODSMODS、ARDSARDS等危重病等危重病患者应及早开始患者应及早开始CRRTCRRT治疗治疗 下列情况应立即给予治疗下列情况应立即给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等谢性酸中毒等治疗模式治疗模式模式选择模式选择 SCUFSCUF和和CVVHCVVH：清除过多液体为主：清除过多液体为主 CVVHDCVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 CHFDCHFD：ARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢
19、CVVHDFCVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFACPFA：去除内毒素及炎症介质：去除内毒素及炎症介质 血液灌流（血液灌流（HemoperfusionHemoperfusion，HPHP） 将患者血液从将患者血液从体内体内体内体内引到引到引到引到体外循环系统内，体外循环系统内，通过灌流器中通过灌流器中吸附剂吸附剂吸附剂吸附剂与与体内待清除的体内待清除的内外源性内外源性内外源性内外源性毒物、药物、代谢产物毒物、药物、代谢产物间的间的吸附结合吸附结合吸附结合吸附结合过程，达过程，达到清除这些物质的一种到清除这些物质的一种治疗方法或手段。治疗方法或手段。待清除
20、物质未结合吸附剂结合后吸附剂适应证适应证 急性药物或毒物中毒。急性药物或毒物中毒。 尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高22微球蛋白血症。微球蛋白血症。 重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。胆红素血症。 脓毒症或系统性炎症综合症。脓毒症或系统性炎症综合症。 银屑病或自身免疫性疾病。银屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等。禁忌证禁忌证对体外血路或灌流器等材料过敏者。对体外血路或灌流器等材料过敏者
21、。治疗时间与次数治疗时间与次数 灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。流治疗的时间。 常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2 23 3小时内达小时内达到饱和。到饱和。 如果临床需要，灌流如果临床需要，灌流2 2小时后可更换一个灌流器，但一次小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过连续灌流治疗的时间一般不超过6 6小时。可根据患者的病小时。可根据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。 对于部分脂溶性较高
22、的药物或毒物而言，在一次治疗结对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。疗。注意事项注意事项 有下列情况者应尽早进行有下列情况者应尽早进行HPHP治疗：治疗： 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者， 经内科常规治疗病情仍恶化者；经内科常规治疗病情仍恶化者； 病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；病情严重伴脑功能障碍或昏迷者； 伴有肝肾功能障碍者；伴有肝肾
23、功能障碍者； 年老或药物有延迟毒性者。年老或药物有延迟毒性者。血血 浆浆 置置 换（换（plasmaexchange, plasmaexchange, PEPE） 一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。 分类分类 单重血浆置换单重血浆置换是利用离心或膜分离是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少
24、量白蛋白溶液。蛋白溶液。模式图模式图 双重血浆置换双重血浆置换是使血浆分离器分是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分浆成分分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。有用成分回输体内。模式图模式图适应症适应症禁忌症禁忌症 无绝对禁忌症无绝对禁忌症 相对禁忌症有：相对禁忌症有：对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭，非
25、稳定期的心、脑药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，梗死，梗死，梗死，颅内出血或加重颅内出血或加重颅内出血或加重颅内出血或加重重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者合治疗者合治疗者合治疗者处方处方 血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置 换疗法的频度是间隔换疗法的频度是间隔 1-21-2天，天，5-75
26、-7次次 为为1 1个疗程。个疗程。 血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的 1-1.51-1.5倍为宜。倍为宜。 抗凝抗凝 方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液 透析的透析的1.5-21.5-2倍。倍。置换液的种类置换液的种类 置换液的种类晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3-1/2,大约为500-1000ml。血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%血浆吸附血浆吸附(Plasma adsorption(Plasma adsorption，PA)PA) 在血浆置换的基础上发展起来
27、的一种在血浆置换的基础上发展起来的一种新的血液净化方法。将血液引出后首先进新的血液净化方法。将血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。患者体内。模式图模式图分类分类 分分分分子子子子筛筛筛筛吸吸吸吸附附附附：即即即即利利利利用用用用分分分分子子子子筛筛筛筛原原原原理理理理通通通通过过过过吸吸吸吸附附附附剂剂剂剂携携携携带
28、带带带的的的的电电电电荷荷荷荷和和和和孔孔孔孔隙隙隙隙，非非非非特特特特异异异异性性性性地地地地吸吸吸吸附附附附在在在在电电电电荷荷荷荷和和和和分分分分子子子子大大大大小小小小与与与与之之之之相相相相对对对对应应应应的的的的物物物物质质质质，如如如如活活活活性性性性碳碳碳碳、树树树树脂脂脂脂、碳碳碳碳化化化化树树树树脂脂脂脂和和和和阳阳阳阳离离离离子子子子型型型型吸吸吸吸附剂等。附剂等。附剂等。附剂等。 免疫吸附：免疫吸附：免疫吸附：免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗体反应或有即利用高度特异性的抗原抗体反应或有即利用高度特异性的抗原抗体反应或有即利用高度特异性的抗原抗体反应或有 特定物理化学亲
29、和力的物质（配基）结合在吸附材料特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料 （载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体） 的治疗方法，如蛋白的治疗方法，如蛋白的治疗方法，如蛋白的治疗方法，如蛋白A A A A吸附、胆红素吸附等。吸附、胆红素吸附等。吸附、胆红素吸附等。吸附、胆红素吸附等。适应症与禁忌症适应症与禁忌症 适应症：与血浆置换相似。 禁忌症：对血
30、浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者。优点点患者自身的血患者自身的血浆被回被回输、无需替代液、无需替代液可防止可防止传染性疾病染性疾病吸附具吸附具备选择性或特异性性或特异性不影响同不影响同时进行的行的药物治物治疗小结及要求小结及要求 掌握血液透析、血液滤过、血液透析滤过、掌握血液透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性连续性肾脏替代治疗的临床应用；肾脏替代治疗的临床应用； 熟悉单纯超滤血液灌流、血浆置换、血浆吸附的临熟悉单纯超滤血液灌流、血浆置换、血浆吸附的临床应用；床应用； 了解各种常见血液净化模式的工作原理。了解各种常见血液净化模式的工作原理。
