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1、华西非临床专业内科肺炎课件目的要求目的要求一、掌握肺炎诊断的程序掌握肺炎诊断的程序二、二、熟悉肺炎的流行病学、病因、分类熟悉肺炎的流行病学、病因、分类三、掌握抗菌药物的应用原则。三、掌握抗菌药物的应用原则。四四、熟熟悉悉肺肺炎炎链链球球菌菌肺肺炎炎的的病病理理、临临床床表表 现、诊断、鉴别诊断。现、诊断、鉴别诊断。五五、了了解解葡葡萄萄球球菌菌肺肺炎炎、肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎、病毒性肺炎的临床特点、诊断和治疗病毒性肺炎的临床特点、诊断和治疗定定 义义肺炎（肺炎（pneumonia） 终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症病因病病因因以以感感染染为为最最常常见见，如如
2、细细菌菌、病病毒毒、真菌，寄生虫等；真菌，寄生虫等；其其他他尚尚可可由由理理化化因因素素、免免疫疫损损伤伤、过过敏及药物所致。敏及药物所致。细菌性肺炎细菌性肺炎为常见病抗抗生生素素应应用用年年代代之之前前，肺肺炎炎常常构构成成儿儿童童及及老年人的健康威胁。老年人的健康威胁。抗抗生生素素及及抗抗菌菌药药的的发发展展虽虽一一度度使使肺肺炎炎病病死死率率有有所所下下降降，但但近近几几年年来来，肺肺炎炎总总的的病病死死率不再下降。率不再下降。甚甚至至有有所所上上升升，尤尤其其是是经经济济落落后后国国家家与与地地区区的的儿儿童童肺肺炎炎、人人口口老老龄龄化化所所致致的的老老年年人人肺肺炎炎以以及及多多种
3、种严严重重基基础础疾疾病病或或免免疫疫功功能能低低下并发的肺炎。下并发的肺炎。发病率美国社区获得性肺炎、医院获得性肺美国社区获得性肺炎、医院获得性肺炎分别为炎分别为12/1,000和和510/1,000美国每年有美国每年有600万人患肺炎，死亡率万人患肺炎，死亡率为为24.1/100,000我国部分地区统计，每年约有我国部分地区统计，每年约有250万万例，其中例，其中12万人致死万人致死发病率与病死率的因素肺炎发病率与病死率高与下述因素有关：肺炎发病率与病死率高与下述因素有关：病原体变迁、病原体变迁、易感人群结构改变、易感人群结构改变、医院获得性肺炎发病率增加、医院获得性肺炎发病率增加、病原学
4、诊断困难、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加。不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加。部分人群贫困化加剧等。部分人群贫困化加剧等。发病率与病死率的因素老老年年或或机机体体免免疫疫功功能能低低下下者者（应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂、糖糖尿尿病病、尿尿毒毒症症、药药瘾瘾、嗜嗜酒酒、艾艾滋滋病病、久久病病体体衰衰、大大型型手手术术、器器官官移移植植）并并发发肺肺炎炎时时，治治疗疗尤尤为为困困难，病死率高。难，病死率高。 发病 正正常常的的呼呼吸吸道道免免疫疫防防御御机机制制（支支气气管管内内粘粘液液- -纤纤毛毛运运载载系系统统、肺肺泡泡内内吞吞噬噬细细胞胞等等）使气管隆凸以下的呼吸道保
5、持无菌。使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。发生肺炎的因素病原体病原体宿主宿主发生肺炎的因素病原体引起肺炎的途径病原体引起肺炎的途径空气空气血液循环血液循环邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延误吸误吸分类一、解剖分类 （一）大叶性（肺泡性）肺炎病病原原菌菌先先在在肺肺泡泡引引起起炎炎变变，经经肺肺泡泡间间孔孔（CohnCohn孔孔）向向其其他他肺肺泡泡扩扩延延，致致使使肺肺段段的的一一部部分分或或整整个个肺肺段段、肺肺叶叶发发生炎变。生炎变。典典型型者者表表现现为为肺肺实实质质炎炎变变，通通常常并并不不累及支气管。累及支气管。分分类类分分类类致致病病菌菌多多为为肺肺炎炎球球菌菌，但但葡葡萄萄球球菌菌、
6、结结核核菌菌及及部部分分革革兰兰染染色色阴阴性性杆杆菌菌亦亦可可能引起肺段或肺叶的整个炎症。能引起肺段或肺叶的整个炎症。由由金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌或或肺肺炎炎克克雷雷白白杆杆菌菌所所致致肺肺炎炎常常呈呈坏坏死死性性改改变变，且且易易形形成成空洞。空洞。（二）小叶性（支气管性）肺炎 病病原原体体经经支支气气管管入入侵侵，引引起起细细支支气气管管、终终末末细细支支气气管管及及肺肺泡泡的的炎炎症症，多多继继发发于于其其他他疾疾病病，如如支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、上上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染，以以及及长长期期卧卧床的危重患者。床的危重患者。分分类类分分类类其其病病原原体体有有肺
7、肺炎炎球球菌菌、葡葡萄萄球球菌菌、腺腺病病毒毒、流流感感病病毒毒以以及及肺肺炎炎支支原原体体等等。支支气气管管腔腔内内有有分分泌泌物物，故故常常可可闻闻及及湿湿罗罗音音，无无实实变变的的体体征征与与X X线线征象。征象。因因下下叶叶常常受受累累，X X线线显显示示为为沿沿肺肺纹纹理理分分布布的的不不规规则则斑斑片片状状阴阴影影，边边缘缘密度浅而模糊。密度浅而模糊。（三）间质性肺炎以以肺肺间间质质为为主主的的炎炎症症，可可由由细细菌菌或或病病毒毒引引起起，多多并并发发于于小小儿儿麻麻疹疹或或成成人人慢慢性支气管炎。性支气管炎。分分类类分分类类累累及及支支气气管管壁壁及及支支气气管管周周围围，有有
8、肺肺泡泡壁壁增增生生及及间间质质水水肿肿，因因病病变变仅仅在在肺肺间间质质，故故呼呼吸吸道道症症状状较较轻轻，异异常常体体征征较较少。少。X X线通常表现为一侧或线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，向外伸展，可呈网状，（一）细菌性肺炎病因分类 1需氧革兰染色阳性球菌 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。甲型溶血性链球菌等。分分类类 2需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷白杆菌、如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、绿脓杆菌、肠杆
9、菌属、大肠埃希菌、大肠埃希菌、变形杆菌等。变形杆菌等。分分类类 3厌氧杆菌 如棒状杆菌、如棒状杆菌、梭形杆菌等。梭形杆菌等。分分类类（二）病毒性肺炎如如腺腺病病毒毒、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、流流感感病病毒毒、麻麻疹疹病病毒毒、巨巨细细胞胞病病毒毒、单单纯纯疱疱疹病毒、疹病毒、SARSSARS冠状病毒、禽流感病毒冠状病毒、禽流感病毒等。等。分分类类（三）支原体、衣原体衣原体肺炎肺炎支原体、鹦鹉热衣原体肺炎支原体、鹦鹉热衣原体分分类类（四）真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。分分类类（五）其他病原体所致肺炎 如如立立克克次次体体（如如Q Q热热立立克克次次体
10、体）、弓弓形形体体（如如鼠鼠弓弓形形体体）、原原虫虫（如如卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫）、寄寄生生虫虫（如如肺肺包包虫虫、肺肺吸吸虫虫、肺血吸虫）等。肺血吸虫）等。机机体体免免疫疫功功能能低低下下者者（如如艾艾滋滋病病患患者者）易易伴伴发发卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫、军军团团菌菌、鸟鸟型型分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。细菌性肺炎病原菌的病原菌的变变迁迁细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占肺炎的细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占肺炎的8080。本本世世纪纪3030年年代代前前，9090以以上上的的细细菌菌性性肺肺炎炎均均由肺炎球菌所致由肺炎球菌所致近近2020年年来来，肺肺炎炎
11、球球菌菌的的比比例例不不断断下下降降，而而革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌如如肺肺炎炎克克雷雷白白杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌等等感感染染所所致致肺肺炎炎的的比比例例却却不不断断增增加加，且且新新的的病病原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。此种情况，与细菌性肺炎的发生环境改变亦有关。此种情况，与细菌性肺炎的发生环境改变亦有关。（六）物理化学及过敏因素亦可引起肺炎放射放射放放射射线线可可损损伤伤肺肺组组织织，表表现现为为炎炎性性反反应应，接接受受剂剂量量愈愈大大，放放射射性性肺肺炎炎程程度度愈愈严严重重，进进一一步步可可发发展展为为肺肺广广泛泛纤纤维维化。化。吸
12、入吸吸入入化化学学物物质质，如如刺刺激激性性气气体体与与液液体体，可可直直接接损损害害肺肺及及支支气气管管，严严重重的的化化学学性性肺肺炎炎可可发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭或或急急性性呼呼吸吸窘窘迫综合征。迫综合征。过敏性机机体体对对某某些些过过敏敏原原（外外界界侵侵入入的的、感感染染性性的的或或自自身身免免疫疫性性的的）发发生生变变态态反反应应或或异异常常免免疫疫反反应应，肺肺部部形形成成嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞浸浸润润症症，表表现现为为斑斑片片、云云雾雾状状散散在在或或游游走走性性病病灶灶，血血嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞增多，轻重不一的呼吸系统症状。增多，轻重不一的呼吸系统症状。患病患病环环境分
13、境分类类三、患病三、患病环环境分境分类类社区获得肺炎（院外肺炎）社区获得肺炎（院外肺炎）医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎社区获得性肺炎community acquired pneumonia呼吸道症状呼吸道症状发热发热体征体征WBC10 109 /L或或3030次次/ /分、脉搏分、脉搏 120 120次次/ /分、血压分、血压90/60mmHg20WBC20 10109 9 /L/L或或4 4 10 109 9 /L/L或或N 1 N 3030次次/ /分分3 3、氧合指数、氧合指数300300、机械通气、机械通气4 4、血压、血压90/60mmHg90/60mmHg5 5、胸片胸片6 6、
14、肾功、肾功 少尿、透析治疗少尿、透析治疗确立病原学诊断正确诊断是合理选用抗菌药物的先决条件。正确诊断是合理选用抗菌药物的先决条件。要使抗菌药物有针对性地作用于敏感致病要使抗菌药物有针对性地作用于敏感致病菌，达到安全、有效的治疗，减少耐药菌，达到安全、有效的治疗，减少耐药性出现，就必须采取各种可靠手段取得性出现，就必须采取各种可靠手段取得病原学依据。病原学依据。尽量争取在抗菌治疗之前或更改抗生素之尽量争取在抗菌治疗之前或更改抗生素之前留取标本作细菌培养及药敏试验。前留取标本作细菌培养及药敏试验。诊诊断程序断程序（一）痰（一）痰 每个低倍视野内中性粒细胞大于每个低倍视野内中性粒细胞大于2525个，
15、鳞状上皮细胞少于个，鳞状上皮细胞少于1010个，或两个，或两者比例大于者比例大于：1 1时可认为是合格标本。时可认为是合格标本。诊诊断程序断程序（二）防污染技术获取标本（二）防污染技术获取标本有经纤维支气管镜保护性标本有经纤维支气管镜保护性标本刷刷（PSB）采样采样经纤维支气管镜防污染支气管肺泡经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗（灌洗（PBAL）环甲膜穿刺吸引（环甲膜穿刺吸引（TTA）经皮细针抽吸（经皮细针抽吸（PFNA)诊诊断程序断程序（三）血和胸腔积液培养（三）血和胸腔积液培养治疗治疗抗感染治疗抗感染治疗对症治疗对症治疗支持治疗支持治疗细菌性感染经验性治疗 定定 义义经验治疗是指在抗感染治
16、疗的初期，由于经验治疗是指在抗感染治疗的初期，由于缺乏病原学的依据，临床医生为了缩缺乏病原学的依据，临床医生为了缩短疗程，改善预后，短疗程，改善预后， 在没有明确致病在没有明确致病菌种类和药敏结果的情况下，根据病菌种类和药敏结果的情况下，根据病史、症状、体征以确定感染部位和感史、症状、体征以确定感染部位和感染性质等，来制定用药方案，谓之经染性质等，来制定用药方案，谓之经验治疗。验治疗。 经验治疗的原则经验治疗的原则 经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则：的原则： 1.病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。用抗生素
17、。 2.严格按照适应证选药。严格按照适应证选药。 3.足量的药物，足够的疗程。足量的药物，足够的疗程。 经验治疗的原则经验治疗的原则 4.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。生过敏反应和耐药菌的产生。 5.应严格掌握预防用药的适应证（应严格掌握预防用药的适应证（ 术前预术前预防用药等）。防用药等）。 6要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择。对要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择。对肾有毒性的药物，宜避免使用。对肾肾有毒性的药物，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功情况下
18、，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。能必须正常。 经验治疗在临床上的应用经验治疗在临床上的应用 1、 根据患者的详细病史、流行病学、感染根据患者的详细病史、流行病学、感染症状和体征推测可能引起感染的病原菌症状和体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。临床上很多细菌性疾病系染药物治疗。临床上很多细菌性疾病系由固定种属所引起，例如丹毒、猩红热、由固定种属所引起，例如丹毒、猩红热、立克次体病、伤寒、布鲁菌病、炭疽和立克次体病、伤寒、布鲁菌病、炭疽和鼠疫等，确立临床诊断后即可获知其病鼠疫等，确立临床诊断后即可获知其病原，且这些病原微
19、生物对某些抗菌药物原，且这些病原微生物对某些抗菌药物常具相当敏感性。常具相当敏感性。 经验治疗在临床上的应用经验治疗在临床上的应用2、肺炎的致病微生物常不易明确获知。院、肺炎的致病微生物常不易明确获知。院外获得感染者特别是儿童及青壮年，外获得感染者特别是儿童及青壮年，其病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜其病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等；院内发生者血杆菌和卡他莫拉菌等；院内发生者则肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿则肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等占较大比例假单胞菌等占较大比例。 社社区区获获得得性性肺肺炎炎的的病病原原菌菌中中，革革兰兰阳阳性性球球菌菌约约占占60%60%，
20、其其中中肺肺炎炎链链球球菌菌最最常常见见，约约占占60%60%，其其次次为为化化脓脓性性链链球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌；革革兰兰阴阴性性杆杆菌约占菌约占30%30%，其余为支原体、真菌感染。，其余为支原体、真菌感染。医医院院获获得得性性肺肺炎炎：革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌约约占占60%60%，革革兰兰阳阳性性球菌约占球菌约占20%20%30%30%，真菌感染有明显上升趋势。，真菌感染有明显上升趋势。HAPHAP主要由革兰阴性杆菌及金葡菌所致，包括克雷伯主要由革兰阴性杆菌及金葡菌所致，包括克雷伯菌属、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、沙菌属、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属等肠杆
21、菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动雷菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌及流感杆菌等革兰阴性杆菌，金葡菌、军杆菌及流感杆菌等革兰阴性杆菌，金葡菌、军团菌、厌氧菌及真菌等。团菌、厌氧菌及真菌等。其中前其中前4 4位病原菌为位病原菌为铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌属（阴沟杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌属（阴沟杆菌、产气杆菌等）及克雷伯菌属。产气杆菌等）及克雷伯菌属。社区获得性肺炎的经验治疗原则社区获得性肺炎的经验治疗原则1、尽早开始抗菌药物经验治疗尽早开始抗菌药物经验治疗，根据常见，根据常见病原菌的有效抗菌药物给予治疗，住病原菌的有效抗菌药物给予治疗，住院治疗患者，入院后应立即留取痰标院治疗患者
22、，入院后应立即留取痰标本，本， 做痰涂片及培养、药敏试验，待结果出做痰涂片及培养、药敏试验，待结果出来后再进行调整。来后再进行调整。2、对老年或重症社区获得性肺炎可联合使、对老年或重症社区获得性肺炎可联合使用大环内酯类抗生素和用大环内酯类抗生素和-内酰胺类抗内酰胺类抗生素。生素。肺炎球菌性肺炎（大叶肺炎）肺炎球菌性肺炎（大叶肺炎）肺炎链球菌感染所致肺炎链球菌感染所致肺肺炎炎球球菌菌为为G+G+球球菌菌，上上呼呼吸吸道道正正常常菌菌群群，常常成成对对成成链链排排列列。菌菌体体外外有有荚荚膜膜，具具有有特特异异抗抗原原性性，其其毒毒力力大大小小与与荚荚膜膜中中含含有有高高分分子子的的多多糖糖体体结
23、结构构及及含含量量有有关关，对对组组织织有有侵侵袭袭作作用用。此此菌菌在在干干燥燥痰痰中中可可存存活活数数月月，太太阳阳直直射射1h1h或或加热加热5210 5210 分即灭分即灭病病 因因发发 病病 机机 理理上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染呼吸道防御功能受损呼吸道防御功能受损吸入下呼吸道（肺泡内繁殖）吸入下呼吸道（肺泡内繁殖）肺泡壁水肿，肺泡壁水肿，WBCWBC、RBCRBC渗出渗出经过经过cohncohn氏孔向肺的中央部分扩散氏孔向肺的中央部分扩散蔓及肺段或整个肺叶（累及胸膜）蔓及肺段或整个肺叶（累及胸膜）充血期充血期病病 理理 改改 变变红肝期红肝期病病 理理 改改 变变灰肝期灰肝期病
24、病 理理 改改 变变消散期消散期病病 理理 改改 变变临临 床床 表表 现现诱诱因因 淋淋雨雨、受受惊惊、疲疲劳劳、醉醉酒酒、精精神神刺刺激激、上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染起病起病 急骤急骤症状症状寒颤：畏寒、发热，寒颤：畏寒、发热，50%50%高高热热：T T 39403940，弛弛张张热热，也也可可稽稽 留热，下午、晚上留热，下午、晚上l胸胸 痛痛 ： 放放 射射 至至 肩肩 部部 、 上上 腹腹 部部 ， 咳咳 嗽嗽 、 呼呼 吸时加剧吸时加剧l吐吐 铁铁 锈锈 色色 痰痰 ： 咳咳 嗽嗽 、 痰痰 少少 、 血血 丝丝 或或 呈铁锈色呈铁锈色l其其他他伴伴随随症症状状：酸酸痛痛、纳
25、纳差差乏乏力力、恶恶心心、呕呕吐吐, ,偶有腹痛、腹泻偶有腹痛、腹泻症症 状状体体 征征l热病容：皮肤干燥，口周、鼻周单纯性疹热病容：皮肤干燥，口周、鼻周单纯性疹l稍重者：有气急、紫绀稍重者：有气急、紫绀l肺部早期可无明显体症肺部早期可无明显体症肺实变期肺实变期 l叩浊、叩浊、BSBSl语颤语颤l管样呼吸音管样呼吸音l消散期可闻及湿罗音消散期可闻及湿罗音辅辅 助助 检检 查查1 1、血血象象：WBC，23万万/L，N80%， 核核左左移移2 2、血培养：血培养：3 3、涂涂片片痰痰培培养养：G G+ +成成对对成成链链状状排排列列的的球球菌菌，大大量中性粒细胞。培养量中性粒细胞。培养2424小
26、时可确定病原菌小时可确定病原菌4 4、聚聚合合酶酶链链反反应应（PCRPCR）及及荧荧光光标标记记抗抗体体检检测测可可提高病原学诊断率提高病原学诊断率5 5、X光：光：l早期早期肺纹增粗或受累肺段，肺叶变模糊肺纹增粗或受累肺段，肺叶变模糊l实变期：肺部有实变阴影实变期：肺部有实变阴影. .肋膈角肋膈角 变钝变钝l3434周肺部病变逐渐吸收、消散周肺部病变逐渐吸收、消散 机化肺炎（少）机化肺炎（少）辅辅 助助 检检 查查肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：诊断：症状、肺部实变体征、症状、肺部实变体征、X X光光鉴别诊断鉴别诊断1 1、干干酪酪性性肺肺炎炎 早早期期临临床
27、床表表现现与与大大叶叶肺肺炎炎相相似似，低低热热、乏乏力力、盗盗汗汗。抗抗炎炎治治疗疗效效果果差差。X X光光也也有有肺肺实实变变，多多在在双双肺肺上上叶叶肺肺尖尖部部，消消散散慢慢，且且可可形形成成空空洞洞，也可向肺内播散。痰菌（也可向肺内播散。痰菌（+ +）鉴鉴 别别 诊诊 断断2 2、急性肺脓肿、急性肺脓肿 早早期期相相似似。发发展展咯咯大大量量脓脓臭臭痰痰，量量多多。经经抗抗炎炎治治疗疗后后，体体温温慢慢，肺肺部部病病变变吸吸收收慢慢。X X光光显显示示脓脓腔腔和和液液平平。痰痰培培养养、金金葡葡、克克雷雷白白氏氏 杆菌、杆菌、G G- -杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌鉴鉴 别别 诊诊 断断
28、3 3、其他致病菌引起的肺炎、其他致病菌引起的肺炎4 4、肺癌伴发阻塞性肺炎、肺癌伴发阻塞性肺炎 （1）中年以上，临床症状常不典型）中年以上，临床症状常不典型（2）体温不高或低热）体温不高或低热（3）咳嗽痰少，痰中带血丝）咳嗽痰少，痰中带血丝（4）抗生素治疗无效）抗生素治疗无效（5）X光光:肺门增宽，肺不张肺内团块影，肺门增宽，肺不张肺内团块影，鉴鉴 别别 诊诊 断断5 5、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症（1 1）多多有有静静脉脉血血栓栓的的危危险险因因素素。如如血血栓栓性性静静脉脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤（2 2）咯血、晕厥、呼吸困难）咯血、晕厥、呼吸困难、颈
29、、颈V V充盈充盈（3 3）X X胸胸片片：区区域域性性肺肺纹纹减减少少，肺肺部部阴阴影影尖尖端端指向肺门（楔行）指向肺门（楔行）（4 4）血气分析：低）血气分析：低O O2 2血症、低血症、低COCO2 2血症血症（5 5）CTCT肺肺A A造影，放射性核素肺扫描，造影，放射性核素肺扫描，MRIMRI等等鉴鉴 别别 诊诊 断断6 6、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润 排排除除肺肺间间质质纤纤维维化化、肺肺水水肿肿、肺肺不不张张、肺肺血血管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症管炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症7 7、急腹症、急腹症上上腹腹痛痛（下下叶叶肺肺炎炎），应应与与膈膈下下脓脓肿肿、胆胆囊囊炎、阑尾炎、胰
30、腺炎等相鉴别炎、阑尾炎、胰腺炎等相鉴别鉴鉴 别别 诊诊 断断九、治九、治 疗疗一般性治疗一般性治疗卧卧床床休休息息，加加强强营营养养，多多饮饮水水，注注意意T、P、Bp、R变化变化对症对症l胸胸痛痛：止止痛痛。颅颅痛痛定定，可可待待因因15mg，阿阿司司匹匹林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂l输氧：发绀，输氧：发绀，Rl止咳化痰。止咳化痰。l补液，补液，NS为主为主l退烧，物理降温退烧，物理降温l禁禁食食、禁禁饮饮，胃胃肠肠减减压压：麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻或或胃胃扩张扩张并并 发发 症症 的的 治治 疗疗 胸胸腔腔积积液液：少少量量、中中量量以以上上抽抽
31、液液、送送 检；治疗原发病检；治疗原发病 脓胸：切开引流脓胸：切开引流 感染性休克感染性休克 补补充血容量充血容量 低分子右旋糖酐、糖盐水低分子右旋糖酐、糖盐水 根根据据尿尿量量、血血压压、脉脉搏搏判判断断 是是否否需需要要补补充血容量充血容量l口唇红润、四肢温暖口唇红润、四肢温暖l脉脉 压压 差差 30mmHg， 收收 缩缩 压压 90mmHg（11.9kPa）lP100次次/分，尿量分，尿量30ml/L,Hb正常正常 有条件最好测中心静脉压有条件最好测中心静脉压l10CmH2Ol 5CmH2O重症肺炎治疗重症肺炎治疗 血管活性血管活性药药物的物的应应用用 多多巴巴胺胺、间间羟羟胺胺，250
32、ml或或100ml盐盐水水中中加加用用15支支。调调整整滴滴数数，维维持持收收缩缩压压90100 mmHg（1213.33 kPa） 糖皮糖皮质质激素激素l应用血管活性药物同时使用应用血管活性药物同时使用l快上快下，血压回升后减量至停，快上快下，血压回升后减量至停，35天天l氢考氢考100200mg，地米地米510mg 静滴静滴重症肺炎重症肺炎 抗感染抗感染 选选择择敏敏感感抗抗生生素素，用用量量要要足足，时时间间要要够够。PNC可可用用至至1000万万u/d3000万万u/d，头头孢孢类类，喹诺酮类，分组给药喹诺酮类，分组给药 纠纠正酸碱失衡、正酸碱失衡、电电解解质质紊乱紊乱 检检测测血血、
33、K、Na、Cl及及肾肾功功能能。酸酸中中毒毒时时影影 响响 血血 管管 活活 性性 药药 物物 的的 作作 用用 ， 及及 时时 补补 充充5%NaHCO3 强强心心剂剂使用使用 中中毒毒性性心心肌肌炎炎时时选选用用西西地地兰兰或或毒毒K，减减慢慢输输液速度，注意肺水肿的发生液速度，注意肺水肿的发生重症肺炎重症肺炎其他肺炎的临床要点其他肺炎的临床要点病病毒毒性性肺肺炎炎病毒性肺炎病毒性肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎克雷伯肺炎肺炎克雷伯肺炎1.社区获得肺炎主要致病菌有哪些社区获得肺炎主要致病菌有哪些?2.重症肺炎的诊断标准是什么？重症肺炎的诊断标准是什么？3.重症肺炎的处理原则重症肺炎的处理原则?4.肺炎链球菌肺炎典型的临床表现有哪些？肺炎链球菌肺炎典型的临床表现有哪些？5.抗菌药物抗菌药物临床应用原则临床应用原则思思考考题题Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程
