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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎infective endocarditis概概 述述 感感染染性性心心内内膜膜炎炎为为心心脏脏内内膜膜面面的的微微生生物物感感染染, ,赘赘生生物物形形成成。瓣瓣膜膜为为最常受累部位，但感染也可最常受累部位，但感染也可发发生在生在间间隔缺隔缺损损部位或腱索与心壁内膜部位或腱索与心壁内膜 根根据据病病程程分分为为急急性性和和亚亚急急性性，并并可可分分为为自自体体瓣瓣膜膜，人人工工瓣瓣膜膜和和静静脉脉药瘾药瘾者的心内膜炎者的心内膜炎Infective endocarditis （IE）概念：概念：微生物微生物 microbemicrobe心内膜心内膜endocardi
2、umendocardium赘生物赘生物vegetationvegetation瓣膜瓣膜间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜动脉内膜动脉内膜Infective endocarditis （IE）分类分类：特特 征征急急 性性acuteacute亚亚 急急 性性subacutesubacute中毒症状中毒症状明明 显显轻轻病病 程程数天至数周数天至数周数周至数月数周至数月感染迁移感染迁移多见多见少见少见病病 原原 体体金葡菌金葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌Infective endocarditis （IE）自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditisnative v
3、alve endocarditis人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditisprothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers endocarditis in intravenous drug abusers 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病病因因 链链球球菌菌和和葡葡萄萄球球菌菌分分别别占占自自体体瓣瓣膜膜心心内内膜膜炎炎病病原原微微生生物物的的65%65%和和25%25% 急性者急性者 主要由金黄色葡萄球菌引起主要由
4、金黄色葡萄球菌引起 亚亚急性者急性者 草草绿绿色色链链球菌最常球菌最常见见 其其次次：肺肺炎炎球球菌菌，淋淋球球菌菌，流流感感杆杆菌菌，肠肠球球菌菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 术后60天以内:早期人工瓣膜心内膜炎 (葡萄球菌多见)。 术后60天以后:晚期人工瓣膜心内膜炎 （草绿色链球菌常见） 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。 最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占
5、50%以上自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制一、一、亚亚急性急性 至少占据至少占据2/32/3的病例，的病例，发发病与以下因素有关：病与以下因素有关：1.1.血血液液动动力力因因素素 亚亚急急性性者者主主要要发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病，心心脏脏瓣瓣膜膜病病( (尤尤其其是是二二尖尖瓣瓣和和主主动动脉脉瓣瓣) )；先先天天性性心心血血管管病病( (如如室室间间隔隔缺缺损损) )等等; ;赘赘生生物物附附着在高速射流和湍流的下游。着在高速射流和湍流的下游。高压腔高压腔瓣口瓣口先天缺损先天缺损低压腔低压腔1、血流动力学 (下游） 主动脉主动脉主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全瓣
6、叶的瓣叶的心室面心室面赘生物形成赘生物形成2.2.非非细细菌菌性性血血栓栓心心膜膜炎炎 血血小小板板微微血血栓栓和和纤纤维维蛋蛋白白沉沉着着，成成为为结结节节样样无无菌菌性性赘赘生生物物，是是细细菌菌定定居居瓣瓣膜膜表表面面的的重重要要因因素素，常常见见于于湍湍流流区区、瘢瘢痕痕处处、内膜受、内膜受损损区。区。 NBTE NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损受损胶原暴露胶原暴露血小板聚集血小板聚集血小血小 板沉积板沉积非细菌赘生物形成非细菌赘生物形成 3.3.短短暂暂性菌血症性菌血症 各各种种感感染染或或细细菌菌寄寄居居的的皮皮肤肤黏黏膜膜的的创创伤伤（如如手手术
7、术、器器械械操操作作等等）常常导导致致暂时暂时性菌血症性菌血症 循循环环中的中的细细菌如定居在无菌性菌如定居在无菌性赘赘生物上，感染性心内膜炎即可生物上，感染性心内膜炎即可发发生生 4. 4.细细菌感染无菌性菌感染无菌性赘赘生物生物 发发生菌血症之生菌血症之频频度和循度和循环环中中细细菌的数量菌的数量 细细菌菌粘粘附附于于血血小小板板微微血血栓栓和和纤纤维维蛋蛋白白的的能能力力。草草绿绿色色链链球球菌菌从从口口腔腔进进入入血血流流的的机机会会频频繁繁，粘粘附附性性强强，因因而而为为亚亚急急性性感感染染性性心心内内膜膜炎炎的最常的最常见见致病菌致病菌 二、急性二、急性 发发病机制尚不清楚，主要累
8、及正常心瓣膜病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病病原原菌菌来来自自皮皮肤肤、肌肌肉肉、骨骨骼骼或或肺肺等等部部位位的的活活动动性性感感染染灶灶，循循环环中中细细菌菌量量大大，细细菌菌毒毒力力强强，具具有有高高度度侵侵袭袭性性和和粘粘附附于于内内膜膜的的能能力力。主主动动脉瓣常受累脉瓣常受累病病 理理 :1心心内内感感染染和和局局部部扩扩散散2赘赘生生物物碎碎片片脱脱落落致致栓塞栓塞3血源性播散血源性播散4免疫系统激活免疫系统激活 脾大脾大 肾肾小球小球肾肾炎炎 关关节节炎炎、腱腱鞘鞘炎炎、心包炎和微血管炎心包炎和微血管炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物临床表现临床表现:1 1发热发热 全身不适、
9、食欲不振、盗汗、全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状头痛、背痛、心衰和栓塞症状。2 2心脏杂音心脏杂音 808085%85% 基础心脏病基础心脏病 继发瓣膜损害继发瓣膜损害 线状出血线状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害RothRoth斑斑斑斑瘀点瘀点周围体征三、周围体征 已不多见Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑 引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓瘀点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常见指和趾甲下线状出血Roth斑:视网膜
10、卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底无痛性出血斑4 4动脉栓塞动脉栓塞 20204040 脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺5 5非特异性症状非特异性症状 1 1 脾大脾大 见见于于15%15%50%50%、病程、病程66周的患者，急性者少周的患者，急性者少见见 2 2 贫血贫血 较较常常见见，为为慢性疾病性慢性疾病性贫贫血血 3 3 杵状指杵状指/ /趾趾并发症并发症一、心脏二二、细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤 多多见见于于亚亚急性患者急性患者脑、内脏、脑、内脏、 四肢四肢近端主动
11、脉近端主动脉晚期，无症状，为可们及的晚期，无症状，为可们及的晚期，无症状，为可们及的晚期，无症状，为可们及的搏动性肿搏动性肿搏动性肿搏动性肿块，块，块，块，如发生在脑、肠系膜动脉或其他如发生在脑、肠系膜动脉或其他如发生在脑、肠系膜动脉或其他如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破裂出血时，方可确诊。裂出血时，方可确诊。裂出血时，方可确诊。裂出血时，方可确诊。三、迁移性脓肿三、迁移性脓肿 多多见见于急性患者于急性患者 肝、脾、骨髓、神经系统肝、脾、骨髓、神经系统四、神经系统四、神经
12、系统: : 脑脑栓塞；栓塞； 脑细脑细菌性菌性动动脉瘤；脉瘤； 脑脑出血；出血； 中毒性中毒性脑脑病；病； 脑脓肿脑脓肿； 化化脓脓性性脑脑膜炎膜炎 后后三三种种情情况况主主要要见见于于急急性性患患者者，尤尤是是金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌性心内膜炎菌性心内膜炎五五、肾肾脏脏 大大多多数数患患者者有有肾肾损损害，包括：害，包括：肾肾 动动 脉脉 栓栓 塞塞 和和 肾肾 梗梗 死死 多多见见于急性患者于急性患者免免疫疫复复合合物物所所致致局局灶灶性性和和弥弥 漫漫 性性 肾肾 小小 球球 肾肾 炎炎 常常见见于于亚亚急性患者急性患者肾脓肿肾脓肿，不多，不多见见实验室和其他检查实验室和其他检查1 1
13、常规检验常规检验 1 1、血尿、轻度蛋白尿、血尿、轻度蛋白尿 2 2、贫血、血沉增快、贫血、血沉增快2 2免疫学免疫学 25%25%高免疫球蛋白血症高免疫球蛋白血症 80%80%免疫复合物阳性免疫复合物阳性 50%50%类风类风湿因子阳性湿因子阳性3血培养 诊诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 每次采血每次采血101020ml20ml作需氧和作需氧和厌厌氧培养，并且作氧培养，并且作药药敏敏试验试验亚亚急性急性 未未经经治治疗疗：第：第1 1日日间间隔隔1 1小小时时采血采血3 3次培养次培养 次日无次日无细细菌生菌生长长再采血再采血3 3次即开始治次即开
14、始治疗疗 已用抗生素：停已用抗生素：停药药2 27 7日后采血；日后采血； 急性：入院即采血急性：入院即采血3 3次，之后次，之后马马上治上治疗疗。四、X线检查 肺肺部部多多处处小小片片状状浸浸润润阴阴影影提提示示脓脓毒毒性性肺肺栓栓塞塞所致肺炎。左心衰竭所致肺炎。左心衰竭时时有有肺淤血肺淤血或或肺水肺水肿肿征征 主主动动脉脉细细菌性菌性动动脉瘤可致脉瘤可致主主动动脉增脉增宽宽五、心五、心电图电图 偶偶见见急性心肌梗死或房室、室内急性心肌梗死或房室、室内传导传导阻滞阻滞六、超声心六、超声心动图动图 经经胸胸超超声声检检查查可可诊诊断断出出50%50%75%75%的的赘赘生生物物，经经食食管管超
15、超声声可可检检出出5mm5mm的的赘赘生物，敏感性高达生物，敏感性高达95%95%以上。以上。赘赘生物生物10mm10mm时时，易，易发发生生动动脉栓塞脉栓塞 UCGUCG还还可可明明确确基基础础心心脏脏病病( (瓣瓣膜膜病病、先先心心病病）和和心心内内并并发发症症( (瓣瓣膜膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液) ) 阳阳性性血血培培养养对对本本病病诊诊断断有有重重要要价价值值。凡凡有有细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎的的临临床床表表现现，如如发发热热伴伴有有心心脏脏杂杂音音，尤尤其其是是主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全杂杂音音，贫贫血血，血
16、血尿尿，脾大，白脾大，白细细胞增高和伴或不伴栓塞胞增高和伴或不伴栓塞时时，血培养阳性，可，血培养阳性，可诊诊断本病断本病 超声心超声心动图检动图检出出赘赘生物生物对对明确明确诊诊断有重要价断有重要价值值诊断标准Duke诊断标准诊断标准主要诊断标准两两次次血血培培养养阳阳性性，而而且且病病原原菌菌完完全全一一致致，为为典典型型的的感感染染性性心心内内膜膜炎致病菌。炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温发热，体温3838血血管管现现象象：栓栓塞塞、细细菌菌性性
17、动动脉脉瘤瘤、颅颅内内出出血血、结结膜膜瘀瘀点点及及JanewayJaneway损损害害免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OslerOsler结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子阳性斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合超声心动图发现符合IE,IE,但不符合主要诊断标准但不符合主要诊断标准确诊： 2项主要标准 或1项主要标准十3项次要标准 或5项次要标准疑诊： 1项主要标准+1项次要标准 或3项次要标准鉴别诊断鉴别诊断vv急急 性性金黄色葡萄球菌、淋球菌、金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌肺炎球菌和革
18、兰氏阴性杆菌败血症败血症vv亚急性亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等结核病等治治 疗疗一、抗微生物药物治疗原则：一、抗微生物药物治疗原则：早期早期应用：应用：3 3次血培养后即开始治疗次血培养后即开始治疗充分充分用药：用药：杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程静脉静脉用药为主用药为主病病原原微微生生物物不不明明时时：急急性性者者针针对对金金葡葡菌菌、链链球球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果病原微生物已分离时，据药敏结果C
19、C经验治疗：经验治疗： 急性急性 萘呋西林萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林加氨苄西林 2g q 4h iv 2g q 4h iv 或或 庆大霉素庆大霉素 160160240mg qd iv240mg qd iv 亚急性亚急性 青霉素青霉素 320320400400万万 q 4q 46h6h 或加庆大霉素或加庆大霉素C C已知致病微生物已知致病微生物金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常（急性者的常（急性者的常（急性者的常见见致病菌）致病菌）致病菌）致病菌）苯苯苯苯唑唑西林（西林（西林（西林（oxacillino
20、xacillinoxacillinoxacillin，新青，新青，新青，新青号）号）号）号）如青霉素如青霉素如青霉素如青霉素过过敏或无效者，用敏或无效者，用敏或无效者，用敏或无效者，用头孢唑头孢唑林林林林如青霉素或如青霉素或如青霉素或如青霉素或头孢头孢素无效者，可用万古霉素素无效者，可用万古霉素素无效者，可用万古霉素素无效者，可用万古霉素草草草草绿绿色色色色链链球菌球菌球菌球菌( ( ( (亚亚急性者的常急性者的常急性者的常急性者的常见见致病菌致病菌致病菌致病菌) ) ) )青霉素青霉素 敏感敏感 首选青首选青1200120012001200万万万万u u u u-1800-1800-1800
21、-1800万万万万u u u u/d/d/d/d，4-64-64-64-6周周周周 过过敏敏敏敏 选择头孢选择头孢三三三三嗪嗪 耐药耐药 青霉素加庆大、万古霉素青霉素加庆大、万古霉素真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B或氟康或氟康或氟康或氟康唑唑二、二、外科治外科治疗疗人工瓣膜置换术适应症人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm10mm主动脉受累致房室传导阻滞主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓
22、肿需手术引流心肌或瓣环脓肿需手术引流预预 后后自然病程：急性自然病程：急性 4 4周内死亡周内死亡 亚急性亚急性 6 6月月细菌学治愈后细菌学治愈后 五年存活率五年存活率 60%60%70%70%复复发发：10%10%在治在治疗疗后数月或数年再后数月或数年再发发 不良因素：不良因素： 心力衰竭心力衰竭 主动脉瓣损害主动脉瓣损害 肾功能衰竭肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿瓣环或心肌脓肿 老年老年 死亡原因：死亡原因： 心力衰竭心力衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 栓塞栓塞 细菌性动脉瘤破裂细菌性动脉瘤破裂 严重感染严重感染 预预 防防 有有易易患患因因素素（人人
23、工工瓣瓣膜膜置置换换术术后后，IEIE史史，心心脏脏瓣瓣膜膜病病和和先先天天性性心心脏脏病病等等）的的患患者者，接接受受可可因因出出血血或或明明显显创创伤伤而而致致短短暂暂性菌血症的手性菌血症的手术术和器械操作和器械操作时时，应应予防予防IEIE 一、口腔、上呼吸道手一、口腔、上呼吸道手术术或操作或操作 预预防防药药物物应针对应针对草草绿绿色色链链球菌球菌 二、泌尿、生殖和消化道手二、泌尿、生殖和消化道手术术或操作或操作 预预防防药药物物应针对肠应针对肠球菌球菌易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体-肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎早期晚期时 间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起 病急性暴发亚急性诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少血培养同一种细菌阳性结果至少2 2次次预后不良预后不良难治愈：延长疗程，加庆大难治愈：延长疗程，加庆大早期手术早期手术 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎年轻男性年轻男性皮肤皮肤 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣正常瓣膜，三尖瓣50%50%急性急性 迁移性感染灶迁移性感染灶脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞再再见！
