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1、胃癌护理查房实习生：陈欢病例导入1.患者张钦祥，男，因上腹隐痛伴纳差半年余，加重5天于2014-05-17,11:20入院。2.患者缘起半年前无明显诱因出现上腹隐痛，疼痛呈间歇性，无明显规律，与进食及排便无关伴纳差。5天前无明显诱因腹痛较前加重，进食明显减少。3.入科查体示：脉搏68次/分，血压117/79mmHg.神志清楚，急性病容。4.辅助检查:胃镜示：胃角可见溃疡浸润性病变，活检5块，质脆，易出血。5.初步诊断:胃角癌相关知识?概述?病因?病理?临床表现?护理诊断?护理措施?健康教育一.概述? 胃癌是人类常见的恶性肿瘤，在消化道肿瘤中居首位，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位? 5570
2、岁为高发年龄，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2:1? 特点：三高（发病率高 3070/10 万、复发转移率高50%、死亡率高30/10 万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%）二.病因饮食与环境因素：霉变粮食、咸菜、烟熏腌制食品、高盐饮食幽门螺杆菌感染遗传因素 有胃癌家族史者发病率高于正常人23.癌前状态：癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、胃溃疡）；癌前病变（肠型化生、异型增生）三.病理胃癌半数以上发生在胃窦部、胃小弯及前后壁，其次是贲门部，胃体相对少见分期和分型1.早期：胃癌仅限于黏膜及黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。可分三型：型-隆起型，癌
3、灶突出胃腔型-浅表型，癌灶比较平坦无明显隆起与凹陷型-凹陷型，为较深的溃疡2.进展期：包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；癌变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。根据其形态类型可分为：型息肉型，为边界清楚突入胃腔的块状癌灶型溃疡型，为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶型溃疡浸润型，为边缘模糊不清的溃疡状癌灶型弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清。若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃相关知识转移途径 :直接蔓延侵袭至相邻器官；淋巴转移 是胃癌的主要转移途径，血行播散 最常见转移至肝，其他为肺、胰、肾、骨骼等处。种植转移 癌细
4、胞侵出浆膜层脱落种植于腹膜和脏器表面形成转移结节。四.临床表现1症状早期 多无症状，部分病人出现消化不良。进展期 上腹痛最早出现，体重进行性下降及有并发症或转移时症状。贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难；幽门梗阻时出现恶心、呕吐；癌肿侵及血管可有呕血及黑便。晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状2.体征：早期无明显症状，进展期腹部肿块有压痛。转移至不同部位有不同体征，锁骨上淋巴结肿大；肝脏转移可有肝肿大、腹水；直肠前凹种植，直肠指诊可摸到肿块 。3.并发症:胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔。五.实验室及其他检查血常规粪便隐血实验内镜检查X线钡餐检查治疗要点手术治疗化学治疗内镜下治疗支持
5、治疗护理诊断P1.疼痛：腹痛 与癌细胞浸润有关P2.营养失调：低于机体需要量 与胃癌造成吞咽困难、消化吸收障碍等有关P3.有感染的危险：与化疗致白细胞减少、免疫功能降低、长期中心静脉内置管有关P4.活动无耐力：与疼痛及病人机体消耗有关P5.有体液不足的危险：与幽门梗阻至严重呕吐有关护理诊断P6：舒适的改变 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关P7：知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识P8：恐惧和焦虑 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关P9：预感性悲哀 与病人知道疾病的预后有关护理措施护理措施P1.疼痛：腹痛，与癌细胞浸润有关I1.休息与活动 轻症适当活动，重者卧床休息。I2.病情观察
6、观察疼痛情况，生命体征及感染征象。注意评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等症状。I3.止痛治疗的护理药物止痛 三阶梯疗法A.非麻醉镇痛药（阿司匹林、吲哚美辛等）；B.弱麻醉性镇痛药（可待因、布桂嗪等）；C.强麻醉性镇痛药（吗啡、哌替啶）；D.辅助性镇痛药（地西泮、异丙嗪、氯丙嗪等）。密切观察用药反应，按需给药，及时停药T4.化疗的护理? 化疗药物常见的不良反应:1.静脉炎、静脉栓塞；2.药物外渗引起皮肤软组织损伤；3.恶心、 呕吐、 腹泻、腹痛；4.骨髓抑制；5.心、 肝、 肺、 肾等器官功能损害及神经系统毒性；6.其它，如脱发、 色素沉着、 过敏反应等。?
7、护理措施:.1.向病人耐心解释所需实施的化疗方案、应用的化疗药物及常见的毒副反应和不适等，是病人有效配合化疗的进行。2.根据药性选用适宜的溶媒稀释；合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，减少对血管壁的刺激；有计划的由远端开始合理选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。3.化疗期间鼓励进食，根据病人口味给予清淡易消化饮食，少量多餐，注意调整食物的色香味；保持口腔清洁，增进食欲。严重呕吐、腹泻者，予静脉补液，防止脱水，必要的给予肠内、肠外营养支持。化疗药物外渗后常规处理：1.局部行封闭治疗（1）立即停止注射：以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔出针头。（2）局部行封闭治疗：用生理盐水5ml
8、 +地塞米松2.5mg 做多处皮下注射，范围须大于发生渗漏的区域。2.局部冰敷大部分化疗药物渗出后宜采用局部冰敷，但草酸铂及长春碱类化疗药则不宜采用冰敷。护理措施P2.营养失调：低于机体需要量 与胃癌造成吞咽困难、消化吸收障碍等有关I1.调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂；缺铁性小红细胞贫血：铁剂 ；营养性巨幼红细胞贫血:注射维生素B1I2.鼓励病人进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。并提供清洁的进食环境。I3.静脉营养支持 注意保护好血管，遵医嘱静脉输注高营养物质。I4.营养监测 定期测量体重，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标。护理措施P3.有感染的危险：与
9、化疗致白细胞减少、免疫功能降低、长期中心静脉置管有关I1.养成良好的卫生习惯；保持室内空气新鲜，经常通风，室温、温度适宜；避免去公共场所，以减少感染的机会I2.严格按医嘱使用升白细胞药物，不宜食用生、冷及刺激性食物。注意观察，早期发现感染征象，对于疑有感染者进行血、分泌物培养。I3.规范置管后的护理方法，若使用肝素帽应每周换，疑有污染（如脱开、有回血等）应及时更换。输液、推注药物时接头及肝素帽处应先消毒。T4.遵医嘱合理应用抗生素护理措施P4.活动无耐力：与疼痛及病人机体消耗有关I1.护士应加强基础护理、生活护理，经常巡视病房及时解决患者的各种需求。I2.告知家属给予病人适当的心理支持，同时防
10、止病人坠床。I3.遵医嘱给予适当的营养支持，如输注维生素，氨基酸等，必要时输血以增加红细胞。护理措施P5.有体液不足的危险：与幽门梗阻导致严重呕吐有关I1.消除病因，有效控制体液的进一步丢失I2.注意观察呕吐物的量及性质，准确记录出入量，观察病人皮肤黏膜色泽有无变化，判断失水的程度。I3.补充容量，建立静脉通路，遵医嘱给予适量补液O:5月18日患者各项检查在正常范围内护理措施P6：舒适的改变 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关I1.予以心理疏导，分散注意力I2.保持病房安静、皮肤清洁，勤换衣裤，保持床单清洁平整I3.予以镇痛泵止痛I4.观察病人疼痛的性质、部位、持续时间和程度I5.嘱其家属适当与
11、其交流，播放患者感兴趣的音乐等转移其注意力，减轻其痛感。护理措施P7：知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识I1.病人入院后，热情接待，介绍科室环境，减少其陌生感，紧张感。I2.做好患者的心理护理，鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要I3.加强沟通，给予心理安慰，说明治疗后可缓解，鼓励家属给病人提供心理支持。I4.告知疾病相关知识，增强其治疗疾病的信心。护理措施P8：恐惧和焦虑 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关I1.关心、体贴病人I2.尽量满足病人生理、心理上的需要I3.对病人进行心理辅导，加强监控，积极与病人及家属沟通，取得配合，避免意外发生I4.各项操作技术动作轻柔、熟练给病人以信任感，及时为病人提供有利于治疗的信息增强病人治疗的信心健康教育1.疾病预防指导：多食优质蛋白质及富含维生素的食物；低盐饮食，少食霉变粮食、咸菜、烟熏 腌制食品。癌前状态者，定期检查。2.生活指导：指导病人生活规律，保证充足睡眠，根据病情和体力，适量活动，增强机体抵抗力。注意个人卫生，做好口腔、皮肤黏膜的护理，防止继发性感染。3.疾病及用药指导：教会病人及家属早期识别并发症；合理用药，防成瘾；定期复诊。4.心理指导：指导病人运用适当的心理防御机制，保持乐观态度和良好的心理状态，以积极的心态面对疾病
