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1、 Migraine 第一节第一节 偏头痛偏头痛 偏头痛（偏头痛（migraine） 第一节第一节 偏头痛偏头痛 概概 述述 临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续472小时，小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛重头痛，安静环境、休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为率为510 内因内因 遗传易感性遗传易感性 第一节第一节 偏头痛偏
2、头痛 病病 因因 60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的风险是一般人群的36倍倍:家族性偏瘫性偏头痛突变家族性偏瘫性偏头痛突变基因定位在基因定位在19p13；1q21-31；2q24常见类型偏头痛有关基因：常见类型偏头痛有关基因：rs1835740位于位于8q2 2.1染色体上染色体上 外因外因 内分泌和代谢因素内分泌和代谢因素第一节第一节 偏头痛偏头痛 病病 因因 女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作发作 妊娠期或绝经后发作减少或停止妊娠期或绝经后发作减少或停止 食物食物 药物药物
3、 第一节第一节 偏头痛偏头痛 含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等病病 因因 外因外因 其他其他 第一节第一节 偏头痛偏头痛 强光强光过劳过劳应激以及应激后的放松应激以及应激后的放松睡眠过度或过少睡眠过度或过少禁食禁食紧张紧张情绪不稳情绪不稳社会经济条件社会经济条件病病 因因 血管学说血管学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 认为偏头痛是原发性血管疾病认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血
4、管收缩引起偏头痛先兆症状颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛缓解头痛发病机制发病机制 神经学说神经学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（CSD）引起）引起5-羟色胺（羟色胺（5-HT）能神经元家族广泛地分布于）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-H
5、T受受体激动剂或部分激动剂起作用体激动剂或部分激动剂起作用发病机制发病机制 三叉神经血管学说三叉神经血管学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降物质、降钙素基因相关肽（钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加）和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入
6、中枢，形成恶性循环性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环发病机制发病机制 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰峰女性多见，男女患者比例约为女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景常有遗传背景2004年年IHS制定的偏头痛分型见表制定的偏头痛分型见表7-2 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 临床表现为反复发作的一侧或双侧临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性额颞部疼痛，呈搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等常有伴随症状
7、：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系与月经有明显的关系临床表现1. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine)2. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (1) 先兆期： 视觉先兆常见，视野缺损暗点闪光，逐渐增 大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆， 如一侧肢体&面部麻木感觉 异常，运动先兆少 先兆持续数min数h，复杂性偏头痛持续时间 较长 临床表现 2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛 图图1 1 有视觉先兆的偏头痛有视觉先兆的偏头痛患者主诉头痛前患者主诉头痛前20-30
8、min20-30min有视觉先兆有视觉先兆图图2 2 偏头痛患者的中央偏头痛患者的中央暗点视野中心有视觉缺失暗点视野中心有视觉缺失图图3 3 偏头痛患者偏头痛患者的中央暗点视野的中央暗点视野中心有视觉缺失中心有视觉缺失图图4 4 偏头痛发作时偏头痛发作时的视觉改变患者诉的视觉改变患者诉有多发不规则暗点有多发不规则暗点图图5 5 偏头痛患者的偏头痛患者的视野缺损患者主诉视野缺损患者主诉右侧视野完全缺失右侧视野完全缺失视觉先兆多见视觉先兆多见(2) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性 头痛，全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部 头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出
9、, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为2h1d, 儿童持续28h 频率不定, 50%以上不超过1次/week临床表现(3) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等, 12d即可好转 临床表现有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现 2.2散发性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床少见临床少见先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一觉和言语三种先兆之一先兆症状持续先兆症状持续5分钟至分钟至24小时，症状呈完全可逆性小时，症状呈完全可逆性在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆6
10、0分钟内出现符合偏头痛特征的分钟内出现符合偏头痛特征的头痛头痛临床表现临床表现 2.3基底型偏头痛基底型偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 先兆症状源自脑干及先兆症状源自脑干及/或两侧大脑半球或两侧大脑半球临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常无运动无力症状无运动无力症状在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐痛特
11、征的头痛，常伴恶心、呕吐 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明暗点或失明伴偏头痛发作伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常发作间期眼科检查正常临床表现临床表现 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 第一节第一节 偏头痛偏头痛 可视为偏头痛等位症可视为偏头痛等位症临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕临床表现临床表现 偏头痛并发症偏
12、头痛并发症 慢性偏头痛慢性偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 偏头痛每月头痛发作超过偏头痛每月头痛发作超过15天天连续连续3月或月或3月以上月以上排除药物过量引起的头痛排除药物过量引起的头痛 偏头痛持续状态偏头痛持续状态 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 偏头痛发作持续时间偏头痛发作持续时间72小时小时疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得短暂的缓解期得短暂的缓解期 无梗死的持续先兆无梗死的持续先兆 第一节第一节 偏头痛偏头痛 有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多
13、种先兆症状持续多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性周以上，多为双侧性本次发作其他症状与以往发作类似本次发作其他症状与以往发作类似神经影像学排除脑梗死病灶神经影像学排除脑梗死病灶临床表现临床表现 偏头痛性梗死偏头痛性梗死 第一节第一节 偏头痛偏头痛 偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死性梗死先兆症状常持续先兆症状常持续60分钟以上分钟以上缺血性梗死病灶为神经影像学所证实缺血性梗死病灶为神经影像学所证实临床表现临床表现 偏头痛诱发的痫样发作偏头痛诱发的痫样发作 第一节第一节 偏头痛偏头痛 偏头痛先兆症状可触发痫性发作偏头痛先兆症状可触发痫性发作
14、痫性发作发生在先兆症状中或后痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内小时以内临床表现临床表现 第一节第一节 偏头痛偏头痛 根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常可作出临床诊断通常可作出临床诊断诊诊 断断 脑部脑部CTA 脑部脑部CT 脑部脑部MRI 脑部脑部MRA 可以排除脑血管疾病、颅可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病颅内器质性疾病 IHS（2004年）最新偏头痛诊断标准年）最新偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准 第一节第一节 偏头痛偏头痛 （1）符合（）符合（2）（）（4）特
15、征的至少）特征的至少5次发作次发作（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时小时（3）至少有下列中的）至少有下列中的2项头痛特征：项头痛特征：单侧性；单侧性；搏动性；搏动性；中或重度头痛；中或重度头痛； 日常活动（如步行或上楼梯）会加重日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动头痛，或头痛时会主动避免此类活动（4）头痛过程中至少伴有下列）头痛过程中至少伴有下列1项：项： 恶心和（或）呕吐；恶心和（或）呕吐； 畏光和畏声畏光和畏声（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病诊诊 断断 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）
16、特征的至少2次发作次发作（2）先兆至少有下列中的）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：种表现，但没有运动无力症状： 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮 点或亮线）和（或）阴性表现（如视点或亮线）和（或）阴性表现（如视 野缺损）野缺损） 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和 （或）阴性表现（如麻木）（或）阴性表现（如麻木） 完全可逆的言语功能障碍完全可逆的言语功能障碍 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 第一节第一节 偏头痛偏头痛 诊诊 断断 （3）
17、至少满足以下）至少满足以下2项：项： 同向视觉症状和（或）单侧感觉症状同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 至少至少1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和分钟，和 （或）不同的先兆症状接连发生，过程（或）不同的先兆症状接连发生，过程5分钟分钟 每个先兆症状持续每个先兆症状持续560分钟分钟（4）在先兆症状同时或在先兆发生后）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，分钟内出现头痛， 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）（）（4）项）项（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病第一节第一节 偏头痛偏头痛 诊诊 断断 1. 丛集性头痛（
18、丛集性头痛（cluster headache）2. 紧张型头痛紧张型头痛 3. Tolosa-Hunt综合征综合征:反复发作的偏头痛反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或样头痛，头痛发作同时或4天内出现头痛天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例可同时累及滑车和外展神经病例可同时累及滑车和外展神经4. 症状性偏头痛症状性偏头痛5. 药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 鉴别诊断鉴别诊断 常见的原发性头痛的鉴别表常见的原发性头痛的鉴别表偏头痛紧张型头痛丛集性头痛家族史多有可有多无性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性周
19、期性多无，部分女性与月经周期有关多无多有，有丛集发作期，间期发作，频率为隔日一次至每日8次持续时间头痛持续472h不定头痛持续15180min头痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度中重度轻重度重度或极重度活动加重头痛多有多无多无伴随症状多有恶心呕吐、畏光畏声多无，可伴食欲减退，对光线、声音可轻度不适同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小，及或眼睑下垂第一节第一节 偏头痛偏头痛 鉴别诊断鉴别诊断 减轻或终止头痛发作减轻或终止头痛发作缓解伴发症状缓解伴发症状预防头痛复发预防头痛复发 偏头痛的治疗目的偏头痛的治疗
20、目的 第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 第一节第一节 偏头痛偏头痛 加强宣教，使患者了解偏头痛的加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因并避免各种偏头痛诱因 治治 疗疗 发作期治疗发作期治疗预防性治疗预防性治疗 发作期的治疗发作期的治疗 药物选择药物选择第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 通常在症状起始时立即服药通常在症状起始时立即服药 治疗药物治疗药物 伴随症状伴随症状
21、头痛程度头痛程度既往用药情况既往用药情况非特异性止痛药非特异性止痛药:非甾体类抗炎非甾体类抗炎药药(NSAIDS)和阿片类药物和阿片类药物特异性药物特异性药物:麦角类制剂和曲普麦角类制剂和曲普坦类药物坦类药物单用NSAIDs如对乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物轻轻-中度头痛中度头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 中中-重度头痛重度头痛 直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状虽有严重头痛但以往发作对虽
22、有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，反应良好者，仍可选用仍可选用NSAIDS 曲普坦类曲普坦类 麦角类制剂麦角类制剂 第一节第一节 偏头痛偏头痛 5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体三叉神经颈复合体”二二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿常用药物有舒马
23、曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦莫夫曲普坦治治 疗疗 麦角类和曲普坦类药物副作用麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌禁忌 第一节第一节 偏头痛偏头痛 恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过建议每周用药不超过23天天治治 疗疗 重高血压、心脏病和孕妇患者重高血压、心脏病和孕妇患者 伴随症状伴随症状 第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 恶心、呕吐（既是伴随症状，也是药物常见的副恶心、
24、呕吐（既是伴随症状，也是药物常见的副作用）作用） 止吐剂止吐剂 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪烦躁烦躁 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪 预防性治疗预防性治疗 第一节第一节 偏头痛偏头痛 频繁发作，尤其是每周发作频繁发作，尤其是每周发作1次以上严次以上严 重影响日重影响日常生活和工作的患者了常生活和工作的患者了 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者急性期治疗者 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等死等治治 疗疗 偏头痛预防性治疗的药物选择钙离子钙离子钙离子钙离子拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂抗癫痫剂抗癫痫剂抗癫痫剂抗癫痫剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂氟桂利嗪普萘洛尔丙戊酸和托吡酯阿米替林百忧解第一节第一节 偏头痛偏头痛 预预 后后 大多数偏头痛患者的预后良好大多数偏头痛患者的预后良好 偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解 部分患者可在部分患者可在6070岁时偏头痛不再岁时偏头痛不再 发作发作谢谢未完待续谢谢观看谢谢观看
