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1、国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部结核病患者健康管理服务规范结核病患者健康管理服务规范中国疾控中心结核病预防控制中心中国疾控中心结核病预防控制中心刘小秋刘小秋1.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部规范规范文件文件下发文件下发文件关于做好关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目的通知年国家基本公共卫生服务项目的通知（国卫基层发（国卫基层发201567号）号）结核病患者健康管理服务：开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理结核病患者健康管理服务：开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知国卫办基层函国卫
2、办基层函2015880号号规范撰写依据规范撰写依据中国结核病防治规划实施工作指南（中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）年版）社区卫生服务技术规范社区卫生服务技术规范社区结核病病例管理社区结核病病例管理基层医生结核病防治手册基层医生结核病防治手册（2010年）年）加强国家基本公共卫生服务项目中结核病防治工作的研究加强国家基本公共卫生服务项目中结核病防治工作的研究 （2013年卫年卫计委医防合作课题）计委医防合作课题）经验：盖茨经验：盖茨宁夏项目可疑者症状筛查经验、全球基金项目耐多药患者宁夏项目可疑者症状筛查经验、全球基金项目耐多药患者管理管理2.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规
3、划部主要内容主要内容一个服务对象一个服务对象两项工作职责两项工作职责筛查及推介转诊筛查及推介转诊患者管理患者管理两个考核指标两个考核指标3.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部一个服务对象一个服务对象辖区内确诊的肺结核患者辖区内确诊的肺结核患者现住址为辖区内现住址为辖区内确诊的肺结核患者确诊的肺结核患者肺结核可疑症状者和疑似患者肺结核可疑症状者和疑似患者4.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部两项工作职责两项工作职责筛查及推介转诊筛查及推介转诊可疑者症状筛查，初步鉴别诊断可疑者症状筛查，初步鉴别诊断推荐转诊至定点医疗机构，推荐转诊至定点医疗机构，“双向转诊单双向转诊单”1 1周
4、内电话随访，确保患者前往就诊周内电话随访，确保患者前往就诊5.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部鉴别诊断（症状）鉴别诊断（症状）常见症状常见症状需鉴别的疾病需鉴别的疾病做法做法慢性咳嗽、咯慢性咳嗽、咯痰超过痰超过2 2周周慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿等肺气肿等应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺结应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺结核密切接触史，是否有糖尿病史，是否为艾核密切接触史，是否有糖尿病史，是否为艾滋病毒感染者滋病毒感染者/ /患者患者发热发热感冒发烧感冒发烧午后低热是结核病最显著的发热特点。一般午后低热是结核病最显著的发热特点。一般从午后起开始发热，次日晨以前退热，所以
5、从午后起开始发热，次日晨以前退热，所以亦称亦称“潮热潮热”6.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部双双向向转转诊诊单单（通通用用版版）7.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部几点补充（筛查及推介转诊）几点补充（筛查及推介转诊）有条件的社区卫生中心有条件的社区卫生中心/ /乡镇卫生院，除推荐可疑症状乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者者外，还可拍片后转诊疑似患者目前国家目前国家指南指南规划的转诊单（三联）依然有效规划的转诊单（三联）依然有效继续协助追踪肺结核患者或疑似患者继续协助追踪肺结核患者或疑似患者8.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部两项工作职责
6、两项工作职责治疗管理治疗管理第一次入户随访第一次入户随访督导服药督导服药/ /随访管理随访管理结案评估结案评估9.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部第一次入户随访第一次入户随访接到通知后，要在接到通知后，要在7272小时内访视患者，具体内容如下：小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊告诉
7、患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊若若7272小时内小时内2 2次访视均未见到患者，则将访视结果向上次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告级专业机构报告10.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部患者居住环境评估患者居住环境评估患者居住患者居住环境评估环境评估评估内容评估内容评估后指导评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间
8、应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家
9、人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。11.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部督导员的选择原则督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过如果患者居住地距督导服药点超过1.5km1.5km，或者村级医生无法承担，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：家庭成员督导管理人员条件：年龄在年龄在1515岁以上。岁以上
10、。具备小学及以上文化程度。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：志愿者督导管理人员条件：年龄在年龄在1818岁以上。岁以上。具备初中及以上文化程度。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。12.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者第一次入户随访记录表13.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部肺结核患者第一次入户随访记
11、录表（续）肺结核患者第一次入户随访记录表（续）14.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部督导服药督导服药医务人员督导：医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药；患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药；服药后，医生按要求在服药后，医生按要求在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“/“耐多药耐多药肺结核患者服药卡肺结核患者服药卡”上记录服药情况上记录服药情况家庭成员督导：家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行患者每次服药要在家属的面视下进行服药后，家属按要求在服药后，家属按要求在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”/“/“耐多药耐多
12、药肺结核患者服药卡肺结核患者服药卡”上记录服药情况上记录服药情况15.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部随访管理随访管理/ /评估评估随访频次随访频次对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 1次对患次对患者的随访评估结果者的随访评估结果对于由家庭成员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每对于由家庭成员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每1010天随访天随访1 1次，继续期或非注射期内每次，继续期或非注射期内每1 1个月随访个月随访1 1次次管理管理/ /评估内容评估内容是否存在危急情况，如有则紧急转诊。是否存在危急情况，如
13、有则紧急转诊。对无需紧急转诊的，了解患者服药情况，治疗过程中的症状等对无需紧急转诊的，了解患者服药情况，治疗过程中的症状等16.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部随访管理随访管理/ /评估评估分类干预分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。患者未按医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转患者未按医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过数超过1 1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。周及
14、以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2 2周内随访。周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊17.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部随访管理流程随访管理流程18.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部结案评估结案评估（当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估）（当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估）记录患者停止治疗的时间及原因；记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；对其全程服药管理情况进行评估
15、；收集和上报患者的收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐耐多药肺结核患者服药卡多药肺结核患者服药卡”；将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估；将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估；2 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。19.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表20.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部肺结核患者随访服务记录表（续）肺结核患者随访服务记录表（续）21.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部几点补充（治疗管理）
16、几点补充（治疗管理）原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结果上报上级专业机构。结果上报上级专业机构。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。上级专业机构报告。22.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部两个考核指标两个考核指标肺结核患者管理率肺结核患者管理率已管理的肺结核患者人数已管
17、理的肺结核患者人数/ /辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%100%分子（已管理的肺结核患者人数）：辖区内确诊的患者中，具有第分子（已管理的肺结核患者人数）：辖区内确诊的患者中，具有第一次入户随访记录，且治疗期间每月至少有一次入户随访记录，且治疗期间每月至少有1 1次随访记录的患者人数次随访记录的患者人数分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者考核时限：本年度考核时限：本年度数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理数据来
18、源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表随访记录表”23.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部两个考核指标两个考核指标肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率按照要求规则服药的肺结核患者人数按照要求规则服药的肺结核患者人数/ /同期辖区内已完成治疗的肺同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数结核患者人数100%100%规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的占应服药次数的90%90%以上以上考核时限：上一个年度考核时限：上一个年度数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡24.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部两个考核指标两个考核指标国家的考核要求国家的考核要求针对两个指标，现场考核得分；针对两个指标，现场考核得分；县级上报考核数据与现场复核数据的符合度县级上报考核数据与现场复核数据的符合度/ /误差；误差；现场了解数据真实性情况：随机抽取患者（现场了解数据真实性情况：随机抽取患者（1010例）进行访谈例）进行访谈25.国家结控中心国家结控中心政策规划部政策规划部 谢谢 谢谢26.
