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1、 第一节 动脉粥样硬动脉粥样硬(A.S)目的要求目的要求1、了了解解动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的病病因因,发发病病机机理理，掌掌握握其其病病变变及及冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化、脑动脉粥样硬化对机体的影响脑动脉粥样硬化对机体的影响2、了了解解主主动动脉脉肾肾动动脉脉四四肢肢动动脉脉粥粥样硬化对机体的影响样硬化对机体的影响9/21/20241本本病病是是一一种种与与血血脂脂异异常常、动动脉脉壁壁结结构构与与功功能能改改变变等等有有关关的的全全身身性性疾疾病病，主主要要累累及及大大中中型型动动脉脉的的内内膜膜，发发病病年年龄龄40岁以上多见。岁以上多见。特特点点：脂脂质质在在动动脉脉内内膜膜沉
2、沉积积脂脂点点、脂纹脂纹+粥样斑块粥样斑块A壁硬、厚、腔窄壁硬、厚、腔窄9/21/20242一、一、病因与发病机理病因与发病机理 ASAS（一）高脂血症（一）高脂血症1、血胆固醇升高、血胆固醇升高发病率发病率2、甘油三脂升高、甘油三脂升高发病率发病率3、-脂蛋白升高脂蛋白升高发病率发病率（二二）高高血血压压:好好发发于于动动脉脉分分叉叉处处、弯弯曲曲部部，主主要要是是由由于于受受血血流流冲冲击击大大，内内膜膜受受损损伤伤致致通通透透性性增高，促使脂质进入增高，促使脂质进入动脉壁动脉壁。（三）内分泌因素（三）内分泌因素11、雌雌激激素素能能降降低低血血浆浆胆胆固固醇醇水水平平，所所以以女女性性在
3、在绝绝经经期期前前动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的发发病病率率低低于于同同龄龄组男性，但在绝经期后这种性别差异即告消失。组男性，但在绝经期后这种性别差异即告消失。9/21/20243 AS2、甲甲状状腺腺素素能能降降低低血血浆浆胆胆固固醇醇和和LDL水水平平，所所以甲状腺功能不足可促进以甲状腺功能不足可促进AS发生。发生。（四）年龄：发病率随年龄的增高而升高。（四）年龄：发病率随年龄的增高而升高。（五五）吸吸烟烟：吸吸烟烟者者缺缺血血性性心心脏脏病病的的发发病病率率是是不不吸烟者的两倍吸烟者的两倍吸烟吸烟：尼古丁直接损伤内皮细胞尼古丁直接损伤内皮细胞1、CO浓度浓度管壁缺氧管壁缺氧内皮损伤内皮损伤
4、通透性通透性脂质易入脂质易入2、血浆中纤维蛋白酶原、凝血因子血浆中纤维蛋白酶原、凝血因子和红细胞压积水平和红细胞压积水平3、促使血管附壁血栓形成机化斑块、促使血管附壁血栓形成机化斑块4、尼古丁蓄积能使去甲肾上腺素释、尼古丁蓄积能使去甲肾上腺素释放增加放增加促血管收缩促血管收缩9/21/20244 AS（六六）糖糖尿尿病病及及高高胰胰岛岛素素血血症症发发病病率率增高增高（七（七)遗传因素遗传因素：家家族族性性高高胆胆固固醇醇血血症症、家家族族性性脂脂蛋蛋白白酶酶缺缺乏乏症症A.S发发病病率率高高发发病病机机理理：尚尚未未完完全全清清楚楚，主主要要的的学学说说有有：脂脂源源性性学学说说、损损伤伤应
5、应答答学学说说、炎炎症症学学说说、平平滑滑肌肌致致突突变变学说。学说。9/21/20245动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的发发病病机机制制至至今今尚尚未未完完全全明明了了，主要学说有：主要学说有：1、脂源性学说：、脂源性学说：高高脂脂血血症症可可引引起起内内皮皮细细胞胞损损伤伤和和灶灶状状脱脱落落，导导致致血血管管壁壁通通透透性性升升高高，血血浆浆脂脂蛋蛋白白得得以以进进入入内内膜膜，其其后后引引起起巨巨噬噬细细胞胞的的清清除除反反应应和和血血管管壁壁SMC增增生生，并并形形成成斑斑块块。（LDL可可被被内内皮皮细细胞胞及及SMC释释放放的的氧氧自自由由基基氧氧化化修修饰饰，产产生氧化生氧化LDL
6、（OX-LDL）2、损伤应答学说损伤应答学说各各种种原原因因（机机械械性性、LDL、高高半半胱胱氨氨酸酸、免免疫疫性性、毒毒素素、病病毒毒等等）引引起起内内皮皮损损伤伤，血血浆浆脂脂蛋蛋白白得得以以进进入入内内膜膜，单单核核细细胞胞、血血小小板板粘粘附附增增加加，并并可可产产生生多多种种生生长长因因子子，刺刺激激SMC增生及分泌基质，形成纤维斑块。增生及分泌基质，形成纤维斑块。9/21/20246 AS3、炎症学说炎症学说4、平平滑滑肌肌致致突突变变学学说说：中中膜膜平平滑滑肌肌细细胞胞增增生生、移行到内膜、表型发生移行到内膜、表型发生转变转变。二、二、基本病理变化基本病理变化分三期分三期（一
7、）（一）脂纹脂斑脂纹脂斑1、肉肉眼眼：动动脉脉内内膜膜面面有有黄黄色色的的斑斑点点或或长长短短不一的条纹，平坦或微隆起，斑点约针帽大小。不一的条纹，平坦或微隆起，斑点约针帽大小。2、镜镜下下：病病灶灶处处为为大大量量泡泡沫沫细细胞胞聚聚集集及及脂脂类类物物质质和和基基质质的的沉沉积积，还还可可见见少少量量的的平平滑滑肌肌细细胞及各种炎细胞。胞及各种炎细胞。附图附图（二（二)纤维纤维斑块斑块1、肉肉眼眼：内内膜膜表表面面出出现现散散在在不不规规则则的的隆隆起起斑块斑块，初期为淡黄色或黄色，后期为瓷，初期为淡黄色或黄色，后期为瓷白色白色。9/21/202472、镜镜下下：病病灶灶表表面面为为大大量
8、量胶胶原原纤纤维维、中中膜膜的的平平滑滑肌肌细细胞胞、少少量量弹弹性性纤纤维维及及蛋蛋白白聚聚糖糖形形成成的的纤纤维维帽帽，其其下下为为增增生生的的平平滑滑肌肌细细胞胞、巨巨噬噬细细胞及其来源的泡沫细胞、脂质和炎细胞。胞及其来源的泡沫细胞、脂质和炎细胞。附图附图（三）（三）粥样粥样斑块斑块附图附图1、肉眼：病变内膜表面隆起、肉眼：病变内膜表面隆起、灰黄色灰黄色。2、镜镜下下：在在玻玻璃璃样样变变性性的的纤纤维维帽帽深深部部，有有大大量量粉粉红红色色的的无无定定形形物物质质，其其其其中中中中可可可可见见见见大大大大量量量量的的的的胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇结结结结晶晶晶晶，底底底底部部部部和和和和
9、周周周周边边边边肉肉肉肉芽芽芽芽组组组组织织织织和和和和泡泡泡泡沫沫沫沫细细细细胞胞胞胞及及及及炎细胞炎细胞炎细胞炎细胞。中膜。中膜。中膜。中膜SMCSMC可发生不同程度的可发生不同程度的可发生不同程度的可发生不同程度的萎缩萎缩萎缩萎缩。9/21/20248三期大体标本的病变比较（三期大体标本的病变比较（附图附图）继发性变化：继发性变化：斑块内出血斑块内出血；粥样溃疡粥样溃疡；附壁血栓附壁血栓；钙化钙化；动脉瘤形成动脉瘤形成。9/21/20249 AS三、三、重要器官的病理变化及后果重要器官的病理变化及后果（一）（一）主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化：1、部位部位：主动脉后壁及分支的开口处。：主动
10、脉后壁及分支的开口处。2、病变病变：病变严重程度依次为腹主动脉：病变严重程度依次为腹主动脉胸主动脉、主动脉弓、升主动脉，肉眼可胸主动脉、主动脉弓、升主动脉，肉眼可见动脉内膜出现各种不同阶段大小不等的纤见动脉内膜出现各种不同阶段大小不等的纤维粥样斑块和溃疡等病变。可有附壁血栓形维粥样斑块和溃疡等病变。可有附壁血栓形成，严重者还可形成动脉瘤。成，严重者还可形成动脉瘤。9/21/202410（二）（二）脑动脉粥样硬化：脑动脉粥样硬化：部位部位：脑基底动脉、大脑中动脉：脑基底动脉、大脑中动脉病病变变：脑脑血血管管弯弯曲曲、变变硬硬、管管腔腔狭狭窄窄甚甚至至闭闭塞塞。透透过过脑脑血血管管壁壁可可见见内内
11、膜膜下下成成串串的的黄黄色色粥粥样样斑块，切面见血管厚薄不均。斑块，切面见血管厚薄不均。后果后果：脑脑萎缩萎缩 脑软化脑软化脑出血脑出血9/21/202411（三）（三）肾动脉粥样硬化：肾动脉粥样硬化：1、部部位位：多多见见于于肾肾动动脉脉开开口口处处或或主主干近侧端。干近侧端。2、后后果果：肾肾动动脉脉高高度度狭狭窄窄肾肾血血管性高血压；管性高血压；动动脉脉阻阻塞塞供供血血区区域域的的梗梗死死，梗梗死死灶灶机机化化后后形形成成较较大大块块的的凹凹陷陷瘢瘢痕痕。多多个个瘢瘢痕痕使使肾肾缩缩小小，称称为为动动脉脉粥粥样样硬硬化性固缩肾。化性固缩肾。9/21/202412 AS（四四）四四肢肢动动
12、脉脉粥粥样样硬硬化化：下下肢肢常常见见，较较严严重重。较较大大动动脉脉狭狭窄窄，供供血血肢肢体体缺缺血血活动时，出现活动时，出现“间歇性间歇性跛行跛行”。甚至坏疽。甚至坏疽。（五）（五）冠状动脉粥样硬化（见本章第二节）冠状动脉粥样硬化（见本章第二节）9/21/202413第二节第二节冠状动脉粥样硬化和冠心冠状动脉粥样硬化和冠心病病一、冠状动脉粥样硬化：一、冠状动脉粥样硬化：1、部部位位：左左冠冠状状动动脉脉前前降降支支、右右冠冠状状动脉、左旋支。动脉、左旋支。2、病病变变：冠冠状状动动脉脉增增厚厚变变硬硬、弯弯曲曲隆隆起起于于心心外外膜膜下下，切切面面管管腔腔狭狭窄窄偏偏于于一一侧侧。呈新月形
13、。呈呈新月形。呈节段性段性分布分布。二、二、冠心病（冠心病（冠状冠状动脉性心脉性心脏病病）9/21/202414冠心病冠心病： 是是指指因因狭狭窄窄性性冠冠状状动脉脉疾疾病病而而引引起起的的心心肌肌缺缺氧氧（供供血血不不足足）所所造造成成的的缺缺血血性性心心脏病病。引引起起冠冠心病的原因：心病的原因： 冠冠状状动脉脉粥粥样硬硬化化、冠冠状状动脉脉痉挛、炎炎症症性性冠状冠状动脉狭窄脉狭窄。 冠冠心心病病绝大大多多数数由由冠冠状状动脉脉粥粥样硬硬化化引引起起，因因此此习惯上上分分把把冠冠心心病病视为冠冠状状动脉脉粥粥样硬硬化化性性心心脏病。病。 （一一）病病因因及及发病病机机制制：冠冠状状动脉脉供
14、供血血、不不足足心肌耗氧量心肌耗氧量剧增增 （二）病（二）病变类型型9/21/2024151.1.心心绞痛痛：是是由由于于冠冠状状动脉脉供供血血不不足足或或心心肌肌耗耗氧氧量量剧增增导致致的的心心肌肌急急性性、短短暂性性缺缺血血缺缺氧氧所所引引起的起的临床床综合征。合征。 症症状状：阵阵发发性性胸胸骨骨后后压压榨榨性性或或紧紧缩缩性性疼疼痛痛，持持续续35分分钟钟，并并向向心心前前区区、左左肩肩、左左臂臂或或左左手尺侧手尺侧放射放射。2.心肌心肌纤维化纤维化原原因因：冠冠状状动动脉脉病病变变血血管管发发生生中中、重重度度狭狭窄引起心肌长期缓慢缺血窄引起心肌长期缓慢缺血缺氧缺氧。3.心肌梗死心肌
15、梗死心肌梗死心肌梗死： 心心肌肌梗梗死死（MI）是是指指由由于于冠冠状状动动脉脉持持续续性性供血中断而导致的一定范围的心肌供血中断而导致的一定范围的心肌缺血性坏死。缺血性坏死。9/21/202416 AS (1) 根根据据梗梗死死的的部部位位、分分布布特特点点不不同同分分二二种：种：A、心心内内膜膜下下心心梗梗梗梗死死仅仅限限于于心心室室壁壁内内侧侧三三分分之之一一的的心心肌肌，常常表表现现为为多多发发性性小小灶状坏死，灶状坏死，不规则的分布在左心室不规则的分布在左心室四周四周。B、透透壁壁性性心心梗梗梗梗死死自自心心内内膜膜直直至至心心外外膜膜，贯贯穿穿整整个个心心壁壁，范范围围大大，部部位
16、位：左左室室前前壁壁、室室间间隔隔前前三三分分之之二二，心心尖尖部部；左左室室后后壁壁、室室间间隔隔后后三三分分之之一一，右右心心室室；左左室室侧侧壁壁、左心房、膈面。左心房、膈面。9/21/202417AS(2)病理变化：病理变化：肉肉眼眼：早早期期无无明明显显形形态态改改变变，一一般般在在6小小时时后后即即出出现现典典型型的的贫贫血血性性梗梗死死。梗梗死死灶灶：呈呈灰灰白白或或土土黄黄色色，略略干干燥燥，无无光光泽泽，质质软软，三三、四四天天后后，梗梗死死灶灶则则呈呈淡淡黄黄色色，外外形形不不规规则则，地地图图状状，常常有有暗暗红红色色出出血血带带围围绕绕。（附图附图）镜镜下下：心心肌肌纤
17、纤维维变变性性坏坏死死，梗梗死死灶灶外外围围有有大大量量中中性性细细胞胞及及巨巨噬噬细细胞胞浸浸润润，梗梗死死灶灶内内坏坏死死物物逐逐渐渐清清除除干干净净，后后期期由由肉肉芽芽组组织长入代替。（织长入代替。（附图附图）9/21/202418(3)生化改变： 心肌缺血30m内心肌细胞内糖原消失；细胞坏死后，其内的GOT、GPT、LDH、CPK透过细胞入血，使相应的酶在血中的浓度升高。9/21/202419AS(4)合并症及后果合并症及后果：1)心源性休克或心衰心源性休克或心衰2)心脏破裂心脏破裂（急性心包填塞（急性心包填塞死亡）死亡）3)心律失常心律失常4)附壁血栓、心外膜炎附壁血栓、心外膜炎5
18、)室壁瘤室壁瘤9/21/202420AS思考题思考题：1、试述、试述AS形成过程和基本病理变化。形成过程和基本病理变化。2、什什么么叫叫心心肌肌梗梗死死？好好发发部部位位，病病理理变化及后果如何？变化及后果如何？3、脑脑动动脉脉粥粥样样硬硬化化好好发发部部位位？可可发发生生何不良后果，如何发生的？何不良后果，如何发生的？9/21/202421ASAS脂纹期：在脂纹期：在脂纹期：在脂纹期：在A A内膜可见广泛分布的脂纹，内膜可见广泛分布的脂纹，内膜可见广泛分布的脂纹，内膜可见广泛分布的脂纹，该病变为该病变为该病变为该病变为ASAS的早期变化。的早期变化。的早期变化。的早期变化。9/21/2024
19、22ASAS纤维斑块期：斑块表面为大量增生的纤维纤维斑块期：斑块表面为大量增生的纤维纤维斑块期：斑块表面为大量增生的纤维纤维斑块期：斑块表面为大量增生的纤维组织，病灶中央的右边为胆固醇结晶及无定形物组织，病灶中央的右边为胆固醇结晶及无定形物组织，病灶中央的右边为胆固醇结晶及无定形物组织，病灶中央的右边为胆固醇结晶及无定形物质，左边为泡沫细胞及增生的纤维组织。质，左边为泡沫细胞及增生的纤维组织。质，左边为泡沫细胞及增生的纤维组织。质，左边为泡沫细胞及增生的纤维组织。9/21/202423泡沫细胞（泡沫细胞（泡沫细胞（泡沫细胞（200200倍）倍）倍）倍）9/21/202424泡沫细胞（泡沫细胞（
20、泡沫细胞（泡沫细胞（400400倍）倍）倍）倍）9/21/202425主动脉主动脉主动脉主动脉ASAS：斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大量胆固醇结晶，表面（左）可见斑块出血。量胆固醇结晶，表面（左）可见斑块出血。量胆固醇结晶，表面（左）可见斑块出血。量胆固醇结晶，表面（左）可见斑块出血。9/21/202426放大的胆固醇结晶放大的胆固醇结晶放大的胆固醇结晶放大的胆固醇结晶9/21/202427钙化一般发生在坏死灶周围钙化一般发生在坏死灶周围9/21/202428冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉ASA
21、S并发斑块出血，该并发症可导致并发斑块出血，该并发症可导致并发斑块出血，该并发症可导致并发斑块出血，该并发症可导致冠状冠状冠状冠状A A急性狭窄。急性狭窄。急性狭窄。急性狭窄。9/21/202429腹腹腹腹 主主主主 动动动动 脉脉脉脉 下下下下 段段段段 真真真真 性性性性 AA瘤：瘤：瘤：瘤：为最常为最常为最常为最常见的见的见的见的A A瘤动瘤动瘤动瘤动 脉脉脉脉ASAS可可可可 使使使使AA壁壁壁壁 变变变变 薄，薄，薄，薄，向向向向 外外外外 膨出膨出膨出膨出 形形形形 成成成成 AA瘤。瘤。瘤。瘤。9/21/202430ASAS并发斑块溃疡及附壁栓形成并发斑块溃疡及附壁栓形成并发斑块
22、溃疡及附壁栓形成并发斑块溃疡及附壁栓形成9/21/202431从下往上依次为从下往上依次为从下往上依次为从下往上依次为ASAS的轻、中、重型病变。的轻、中、重型病变。的轻、中、重型病变。的轻、中、重型病变。9/21/202432急性心梗：左心室前壁、室间隔前急性心梗：左心室前壁、室间隔前急性心梗：左心室前壁、室间隔前急性心梗：左心室前壁、室间隔前2/32/3可见贫可见贫可见贫可见贫血性梗死灶，梗死灶周围有暗红色充血出血带。血性梗死灶，梗死灶周围有暗红色充血出血带。血性梗死灶，梗死灶周围有暗红色充血出血带。血性梗死灶，梗死灶周围有暗红色充血出血带。9/21/202433心梗（低倍镜）：可见大量炎
23、症细胞浸润，心梗（低倍镜）：可见大量炎症细胞浸润，心梗（低倍镜）：可见大量炎症细胞浸润，心梗（低倍镜）：可见大量炎症细胞浸润，心肌结构破坏，仅见轮廓。该患者处于心梗的第心肌结构破坏，仅见轮廓。该患者处于心梗的第心肌结构破坏，仅见轮廓。该患者处于心梗的第心肌结构破坏，仅见轮廓。该患者处于心梗的第3434天。天。天。天。9/21/202434心梗（高倍镜）：该患者为心梗早期，可见心梗（高倍镜）：该患者为心梗早期，可见心梗（高倍镜）：该患者为心梗早期，可见心梗（高倍镜）：该患者为心梗早期，可见大量的坏死的心肌细胞，细胞核消失。沿着坏死大量的坏死的心肌细胞，细胞核消失。沿着坏死大量的坏死的心肌细胞，细
24、胞核消失。沿着坏死大量的坏死的心肌细胞，细胞核消失。沿着坏死的心肌纤维有大量的出血。的心肌纤维有大量的出血。的心肌纤维有大量的出血。的心肌纤维有大量的出血。9/21/202435心脏破裂：心脏破裂：心脏破裂：心脏破裂：为大面积心为大面积心为大面积心为大面积心梗常见的并发梗常见的并发梗常见的并发梗常见的并发症，常发生于症，常发生于症，常发生于症，常发生于头头头头3535天。该天。该天。该天。该破裂处位于左破裂处位于左破裂处位于左破裂处位于左室前壁心尖处。室前壁心尖处。室前壁心尖处。室前壁心尖处。大量的出血、大量的出血、大量的出血、大量的出血、凝固，可造成凝固，可造成凝固，可造成凝固，可造成急性心包填塞。急性心包填塞。急性心包填塞。急性心包填塞。9/21/202436脑梗死（液化性坏死）：完全坏死液化后可脑梗死（液化性坏死）：完全坏死液化后可脑梗死（液化性坏死）：完全坏死液化后可脑梗死（液化性坏死）：完全坏死液化后可形成囊腔。形成囊腔。形成囊腔。形成囊腔。9/21/202437室壁瘤：图中可见室壁向外膨出，室室壁瘤：图中可见室壁向外膨出，室壁变薄，内有附壁血栓形成。壁变薄，内有附壁血栓形成。9/21/202438
