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1、头位难产识别和处理1 1. .原因原因头位位难产是指是指发生于生于头位分娩位分娩时的的难产，其原因：，其原因：F1 1头位不正：有俯屈不良、位不正：有俯屈不良、衔接异常、内旋接异常、内旋转障碍和胎障碍和胎头姿姿势异常；异常；F2 2头盆不称；盆不称；F3 3产力异常（力异常（宫缩乏力、乏力、宫缩过强）；）；F4 4软产道异常；道异常；F5 5医源性因素（医源性因素（态度、度、饮食、食、药物、物、缩宫素等）。素等）。2 2. .监测方法方法产程程图（介（介绍伴行伴行产程程图）：）：F宫口开口开3cm3cm作作为活活跃期的起始点，以此期的起始点，以此为标志，在距此志，在距此4 4小小时后后宫口口扩
2、张10cm10cm处画一斜画一斜线，称警戒，称警戒线；F和警戒和警戒线平行平行4 4小小时处，画另一条斜，画另一条斜线，称异常，称异常线。F两两线之之间为处理区。及理区。及时处理理处理区内的理区内的产程异常，可程异常，可纠正正难产因素的程度。因素的程度。3 3. .表表1初初产妇正常正常产程程进展展规律律产程分期程分期 平均平均时限限 最大最大时限限 平坦平坦宫口口扩张 平坦先露下降平坦先露下降潜伏期潜伏期 8h 16h 0.22cm/h 8h 16h 0.22cm/h 0.14cm/h0.14cm/h活活跃期期 4h4h 8h 1.84cm/h 8h 1.84cm/h 0.86cm/h0.8
3、6cm/h第二第二产程程 2h2h 2.16cm/h 2.16cm/h第三第三产程程 30min30min4 4. .表表2-头位位难产评分法分法骨盆骨盆 评分分 胎儿体重胎儿体重 评分分 胎胎头位置位置 评分分 产力力 评分分 正常正常 6 6 25002500250 4250 4 枕前位枕前位 3 3 强 3 3 正常正常 5 53000250 33000250 3 枕横位枕横位 2 2 中（正中（正常）常） 2 2临界界 4 3500250 24 3500250 2 枕后位枕后位 1 1 弱弱 1 1轻度度 3 34000250 1 4000250 1 高直前位高直前位 - -中度中度
4、2 2 颜面位面位 - -重度重度 1 15 5. .说明：在产程的早期进行评分 ，四项累计分为总分。总分12分，可经阴道分娩；9分者绝大多数需剖宫产；10-11分者部分需剖宫产。高直后位、枕横位前不均枕横位前不均倾者需剖者需剖宫产，故不，故不评分。分。6 6. .表表3-骨盆狭窄的骨盆狭窄的评分分骨盆骨盆 骶耻外径 对角径 坐骨间径 坐骨+后矢状径 出口前后径 评分正常19.5 13.5 9.0 18.0 12.06正常18.5-19.5 12.0-13.5 8.0-9.015.5-18.0 11.0-12.05临界 18.0 11.5 7.5 15.0 10.54轻度 17.5 11.0
5、7.0 14.0 10.03中度 17.0 10.5 6.5 13.0 9.52重度 16.5 10.0 6.0 12.0 9.017 7. .问题常见骨盆类型有哪些？中骨盆狭窄的指标？8 8. .常常见头位位难产的体征：的体征：胎胎头胎胎头高浮、高浮、颅缝重叠、胎重叠、胎头水水肿、先露不能、先露不能紧贴宫颈、矢状矢状缝方位异常、胎方位异常、胎头俯屈不良俯屈不良宫颈骶骨向骶骨向宫颈 、宫颈水水肿、宫颈扩张不全不全骨盆骨盆其它其它9 9. .胎胎头胎胎头高浮高浮胎胎头高浮：初高浮：初产妇临近足月（妊娠近足月（妊娠3838周以上）或已周以上）或已临产，胎，胎头高浮，或妊娠后期胎位高浮，或妊娠后期胎
6、位经常常变动不易固定者，不易固定者，原因可能是原因可能是头盆不称、盆不称、头位不正、羊水位不正、羊水过多、胎多、胎盘异异常、常、脐带过短或短或绕颈等。等。应行菱形行菱形窝形形态、骨盆、骨盆测量、量、骑跨跨试验，骨盆倾斜度及及B B超超检查等。等。1010. .胎胎头颅缝重叠：重叠：正常分娩正常分娩时，颅缝重叠重叠0.5cm,0.5cm,产瘤通常位于瘤通常位于+1+1。梗。梗阻性阻性难产时，颅缝重叠明重叠明显，常，常1cm,1cm,产瘤增大达瘤增大达+3+3，容易，容易误诊，甚至盲目阴道助，甚至盲目阴道助产造成不良后果。此造成不良后果。此时应行阴腹行阴腹联合合检查，明确先露的骨，明确先露的骨质部
7、分（双部分（双顶径）径）是否真正入盆。是否真正入盆。1111. .胎胎头胎胎头水水肿：胎胎头水水肿的程度和部位与胎的程度和部位与胎头受受压以及胎方位有关。以及胎方位有关。1212. .胎胎头先露不能先露不能紧贴宫颈：通常当胎膜已破前羊水流尽通常当胎膜已破前羊水流尽时，胎，胎头应紧贴宫颈，以，以便剌激反射性便剌激反射性宫缩。由于胎。由于胎头不正，如枕后位枕横位不正，如枕后位枕横位或前不均或前不均倾位等致位等致产程停程停顿，胎，胎头常不能与常不能与宫颈吻合，吻合，压力不均，造成力不均，造成宫颈水水肿变厚，厚，宫缩时胎胎头下降下降趋势不明不明显。1313. .胎胎头矢状矢状缝方位异常：方位异常：A
8、A矢状矢状缝在骨盆入口斜径上，大囟在骨盆入口斜径上，大囟门在前方易触及在前方易触及为枕后位俯屈不良；枕后位俯屈不良；B B矢状矢状缝在骨盆横径上，且近骶岬在骨盆横径上，且近骶岬为前不均前不均倾；近耻；近耻骨骨联合合则为后不均后不均倾；C C矢状矢状缝在骨盆入口前后径上，胎在骨盆入口前后径上，胎头极度俯屈，小囟极度俯屈，小囟门位于位于宫口中央，口中央，为高直位。高直位。1414. .胎胎头胎胎头俯屈不良：俯屈不良：先露部可触及胎先露部可触及胎额或面部者或面部者为额先露或面先露。先露或面先露。1515. .宫颈骶骨向骶骨向宫颈：骶骨向骶骨向宫颈：宫颈倾向骶骨或偏于一向骶骨或偏于一侧常提示胎常提示胎
9、头位置位置轻度异常，如度异常，如前不均前不均倾、持、持续性枕后位、高直位等，使性枕后位、高直位等，使宫颈呈不呈不协调性退性退缩，前唇，前唇较长，宫口向后，称骶骨向口向后，称骶骨向宫颈。如子。如子宫右旋明右旋明显，宫颈则偏向左，偏向左，宫颈口朝向左后方，形成前口朝向左后方，形成前唇嵌唇嵌顿。1616. .宫颈宫颈水水肿：前唇水前唇水肿多多见，常，常见头盆不称或盆不称或头位不正。位不正。1717. .宫颈宫颈扩张不全：不全：宫颈未能开全，未能开全，紧裹胎裹胎头，手指很，手指很难伸入（伸入（宫口停滞，口停滞，宫颈性性难产）；）；宫颈退退缩不全，不全，宫口近开全但有口近开全但有边，检查时宫口松口松驰，
10、宫颈呈喇叭口，可以助呈喇叭口，可以助产；宫颈回回缩，胎，胎头最大径最大径线或胎耳已娩出或胎耳已娩出宫口，而口，而宫颈回回缩至胎至胎颈部位，部位，检查时可触到可触到宫颈边缘，此，此时可以可以结束分娩。束分娩。1818. .骨盆骶骨：骨盆骶骨：骶骨：骶骨：A A表面有无不光滑、竹表面有无不光滑、竹节感。感。B B弧度：分弧度：分6 6型型- -上突型、上突型、钩型、深弧型、浅弧型、中弧型、深弧型、浅弧型、中弧型、直型。型、直型。C C长度和骶尾关度和骶尾关节。1919. .骨盆其它骨盆其它坐骨切迹坐骨切迹宽度：度：骨盆骨盆倾斜度：非孕期斜度：非孕期50-5550-55度，妊娠期可增大度，妊娠期可增
11、大3-53-5度。如度。如7070度，度，则为过大。大。其其临床表床表现有：腹壁松有：腹壁松驰呈呈悬垂腹；腰骶椎交界垂腹；腰骶椎交界处内陷，内陷，骶骨上骶骨上翘，平卧，平卧时腰骶与腰骶与检查台有一拳通台有一拳通过；胎；胎头高浮，高浮，骑跨征跨征+ +；耻骨弓；耻骨弓较低。低。2020. .其它：其它：身高、体身高、体态、步、步态、腿型。、腿型。2121. .产程异常的程异常的诊断和断和处理理1 1潜伏期延潜伏期延缓：临产超超过8h8h未未进入活入活跃期；潜伏期超期；潜伏期超过16h16h为潜伏期延潜伏期延长。原因有原因有协调性性宫缩乏力、不乏力、不协调性性宫缩乏力、乏力、衔接受阻、接受阻、宫颈
12、难产。处理：首先排除假理：首先排除假临产，其次精神安慰、鼓励，其次精神安慰、鼓励进食、适食、适当活当活动、排空大小便，同、排空大小便，同时检查有无有无头盆不称。盆不称。采取措施：采取措施：哌替替啶、地西泮、充分休息，、地西泮、充分休息，协调宫缩；缩宫素加素加强宫缩，必要，必要时人工破膜，有效人工破膜，有效试产4-6h4-6h仍无仍无进展剖展剖宫产。2222. .2活活跃期延期延长：活活跃期超期超过8h8h或或宫口口扩张速率速率1.2cm/h1.2cm/h。原因：原因：头盆不称、盆不称、头位不正或位不正或继发宫缩乏力乏力处理：理：检查排除排除头盆不称和盆不称和严重的重的头位不正，行位不正，行人工
13、破膜或加人工破膜或加缩宫素、手素、手转胎胎头，观察察1-2h1-2h无无进展剖展剖宫产。2323. .3活活跃期停滞：期停滞：活活跃期内期内宫口口扩张停止停止2h2h或速率或速率0.5cm/h0.5cm/h。原因同上。原因同上。处理：同上。理：同上。注意若胎膜已破，注意若胎膜已破，产力良好，力良好，产程程1-2h1-2h无无进展，往往展，往往提示梗阻性提示梗阻性难产。2424. .4第二第二产程延程延长：初初产妇2h,2h,经产妇1h1h。原因：持原因：持续性枕后位枕横位，其次中、下骨盆狭窄，性枕后位枕横位，其次中、下骨盆狭窄，第三第三为宫缩乏力。，最后骨盆乏力。，最后骨盆倾斜度大或耻骨斜度大
14、或耻骨联合合过长。处理：理：宫口开全口开全1h 1h 时检查能否阴道助能否阴道助产，不行，不行则剖剖宫产。2525. .5第二第二产程停滞：程停滞：第二第二产程达程达1h 1h 时，胎，胎头无下降。无下降。2626. .6胎胎头下降延下降延缓：活活跃期胎期胎头下降速度下降速度1cm/h1cm/h。2727. .7胎胎头下降停滞：下降停滞：活活跃期胎期胎头下降停止达下降停止达1h1h。宫口口扩张6cm,6cm,棘上，表示梗阻在入口；棘上，表示梗阻在入口；宫口口扩张6cm,6cm,棘下，多棘下，多为中骨盆狭窄或中骨盆狭窄或头位不正。位不正。2828. .8滞滞产：总产程超程超过24h24h。潜伏期
15、潜伏期长，活，活跃期正常，多期正常，多为宫缩乏力，阴道助乏力，阴道助产；潜伏期正常，活潜伏期正常，活跃期期长，多，多为梗阻性梗阻性难产需剖需剖宫产；潜伏期潜伏期长，活，活跃期期长，多属，多属头盆不称、盆不称、头位不正前不位不正前不均均倾、高直位等，宜剖、高直位等，宜剖宫产。2929. .五、五、头位不正的位不正的诊断和断和处理理正常胎位枕前位正常胎位枕前位90%90%，异常胎位异常胎位10%10%，其中，其中头位异常占位异常占6-7%6-7%，包括持，包括持续性枕性枕横（后）位，面先露、高直位、不均横（后）位，面先露、高直位、不均倾位等。位等。臀先露臀先露3-4%3-4%，肩先露极少，极少数复
16、合先露，肩先露极少，极少数复合先露. .3030. .持持续性枕横（后）位：性枕横（后）位：原因：骨盆异常（男性、原因：骨盆异常（男性、类人猿骨盆），胎人猿骨盆），胎头俯屈不良俯屈不良（枕（枕额径径11.3cm,11.3cm,枕下前囟径枕下前囟径9.5cm9.5cm）子）子宫收收缩乏力，乏力，头盆盆不称，其它：前壁胎不称，其它：前壁胎盘、膀胱充盈、膀胱充盈、宫颈肌瘤等。肌瘤等。诊断：断：临床表床表现潜伏期潜伏期宫缩乏力，乏力，产程延程延长，早用腹，早用腹压，宫颈水水肿，活，活跃期和第二期和第二产程延程延长。腹部。腹部检查，肢体感明，肢体感明显，有，有时耻上耻上扪及胎儿頦部。阴及胎儿頦部。阴检：
17、枕后位，矢状：枕后位，矢状缝位于位于骨盆斜径上骨盆斜径上, ,前囟在骨盆右前方，后囟在左后前囟在骨盆右前方，后囟在左后为枕左后位，枕左后位，前囟在骨盆左前方，后囟在右后前囟在骨盆左前方，后囟在右后为枕右后位。枕横位，矢枕右后位。枕横位，矢状状缝位于骨盆横径上后囟在骨盆右位于骨盆横径上后囟在骨盆右侧方方为枕右横位，枕右横位，后囟在骨盆左侧方为枕左横位。胎头水肿，摸耳廓和耳屏。B超检查定位。3131. .持持续性枕横（后）位：性枕横（后）位：分娩机制：转为枕前位；持续性枕后位，枕横位。枕后位： 1胎头俯屈良好，前囟为支点，自娩。2胎头俯屈不良，鼻根为支点，多数阴道助产。枕横位，徒手转正或阴道助产。
18、对母儿影响：宫缩乏力，产程延长，手术产机会多，产伤，感染，产后出血等，胎窘，新生儿窒息，围产儿病率，死亡率增高。处理：胎儿大小，头盆相称，可以试产。潜伏期：调正体位，休息（哌替啶、地西泮），体力支持。活跃期：人工破膜，转正胎头，加强宫缩。第二产程：阴检，转正胎头，阴道助产（胎吸或出口产钳）。第三产程，宫缩剂，软产道，预防感染。中转剖宫产。3232. .胎头高直位：胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为胎头高直位。枕骨向前靠近耻骨联合为高直前位，枕骨向后靠近骶岬为高直后位。高直前位胎儿不大，骨盆正常，产力强，可以试产；胎儿较大、试产失败剖宫产。高直后位，
19、一高直后位，一经确确诊应行剖行剖宫产。3333. .前不均前不均倾位：位：胎胎头以枕横位入盆（矢状以枕横位入盆（矢状缝与骨盆入口横径一致）与骨盆入口横径一致）时，胎胎头侧屈，以前屈，以前顶骨先下降，矢状骨先下降，矢状缝靠近骶骨称靠近骶骨称为前前不均不均倾位。位。发病率病率0.55-0.81%0.55-0.81%。一。一经确确诊，剖，剖宫产。3434. .面先露：面先露：胎头枕骨与背部接触，胎头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露时称为面先露。发病率0.8-2.7。頦前位，胎颈极度仰伸，可以自然娩出，新生儿颜面受压变形（猪八戒）颅内出血。頦后位，不能娩出，剖宫产。3535. .头位分娩位分娩产程程处理理规程程头位分娩位分娩镇静静剂不不规则宫缩假假临产潜伏期潜伏期规则宫缩宫缩中断中断度冷丁度冷丁东莨菪碱莨菪碱支持支持延延长倾向向h阴阴检h无无进展展活活跃期期人工人工破膜破膜加加强宫缩无异无异常常宫颈水水肿封封闭骨盆狭窄骨盆狭窄宫缩规则宫颈坚韧阴阴检停停滞滞延延缓3636. .剖剖宫产阴阴检头盆相盆相称称胎方位异胎方位异常常头盆不称盆不称明明显胎位胎位异常异常人工破膜人工破膜加加强宫缩宫颈封封闭徒手徒手转位位第二第二产程程持持续性枕后性枕后（横）位（横）位接接产助助产术h+3阴阴检（h无无进展）展）胎方位胎方位正常正常严重胎位异常重胎位异常先露先露3737. .
