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1、输卵管卵巢癌指南解读输卵管卵巢癌指南解读临沂市中心医院临沂市中心医院冯富忠冯富忠1；.新版指南与临床处理密切相关的主要更新维持治疗更新 （1）不再推荐帕唑帕尼用于初治后的维持治疗。（2）既往未接受贝伐单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRCA1/2突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类）。（3）既往接受贝伐单抗治疗者，初治后达到完全缓解或部分缓解，BRCA1/2突变者可使用奥拉帕利维持治疗（胚系突变1类，体系突变2类），或者使用贝伐单抗维持治疗。（4）既往接受贝伐单抗治疗者，初治后达到疾病时用于初治后的维持治疗。稳定，可用贝伐单抗继续维持治疗。（5）基于目前的数据，暂
2、不推荐贝伐单抗和奥拉帕利同。2；.新版指南与临床处理密切相关的主要更新化疗更新 （1）期高级别浆液性癌推荐化疗6个疗程，其他病理类型36个疗程。（2）推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术，但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断，在46个疗程化疗后再手术。（3）期患者接受中间型减瘤术（IDS）后可以考虑使用顺铂（100mg/m2）腹腔热灌注化疗。（4）铂敏感复发患者新增首选方案：卡铂+脂质体多柔比星+贝伐单抗。5）铂耐药复发患者首选方案：删除紫杉醇+帕唑帕尼，新增环磷酰胺（口服）+贝伐单抗。其他推荐方案新增索拉菲尼+拓扑替康。某些情况有用方案增加低级别浆液性癌可以选择氟维司群（fulvestrant）
3、内分泌治性上皮性肿瘤已完成手术分期疗。（6）A期透明细胞癌经完全手术分期后可考虑观察或化疗。（7）交界，术后病理提示有浸润性种植2018版推荐观察或按低级别浆液性癌处理，新版去除观察选项。3；.新版指南与临床处理密切相关的主要更新手术及其他更新（1）对于新诊断的累及盆腔和上腹部的侵袭性上皮性卵巢癌减瘤术，临床淋巴结阴性者可不切除淋巴结。（2）铂耐药复发、初治后疾病进展、疾病稳定等可以考虑局部姑息放疗。（3）更新生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤随访表格。将原来表格一分为二，生殖细胞肿瘤随访方案分为前5年和5年后，性索间质细胞肿瘤分为2年内和2年后。（4）新增加病理诊断原则。4；.上皮性卵巢癌/输卵
4、管癌/手术原则总原则 （1）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。（2）下腹正中直切口开腹手术可用于全面分期手术、初始和中间型减瘤术或再次减瘤术。（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的中间型减瘤术，减瘤术不理想者须中转开腹。（4）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（5）术前说服考虑腹腔化疗的患者放置输液港。5；.手术记录 手术记录必须包括以下内容：（1）描述减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。（2）描述减瘤术后残留病灶的数量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，记录病灶的大小和数目。如果不完整切除，记录是粟粒状病灶还
5、是小病灶。6；.病理诊断原则CAP（美国病理学家协会）方案对于病理报告来说是一个有用的工具。病理评估必须包括以下内容：CAP方案的基本要素：a.肿瘤的部位（如卵巢、输卵管、盆腔/腹腔腹膜、子宫、宫颈、大网膜）；b.肿瘤大小；c.卵巢输卵管肿瘤：表面累及情况（存在/无/不明确），标本完整性（囊腔/浆膜完整/破裂/破碎）；d.病理类型和级别；e.扩散和（或）种植（如果活检/明确）；f.细胞学：腹水或囊液或腹腔冲洗液；g.淋巴结：数目和位置，最大转移病灶的大小；h.浆液性输卵管上皮内癌STIC、子宫内膜异位症（特别是一连串的子宫内膜样细胞或透明细胞癌）、输卵管子宫内膜异位症。肿瘤分子学检测（如临床需
6、要）：a.新一代BRCA1/2体细胞突变测序；b.免疫组化检测：DNAMMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）或PCR检测MSI；c.评估同源重组缺陷。7；.系统治疗的原则（1）鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者诊断和治疗都参与临床试验。（2）在任何初始治疗之前，所有可疑或期上皮性卵巢癌患者开始治疗前必须由妇科肿瘤专家评估，决定是否能进行初次肿瘤细胞减灭术（PCS）。有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系统治疗的目标。（3）开始化疗前，确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。（4）应密切观察和随访化疗患者，及时处理化疗过程中出现的各种并发症。化疗期间监测患者的
7、血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。（5）化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。（6）部分NCCN协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案（3类）。8；.系统治疗的原则新辅助化疗（1）当准备新辅助化疗时必须考虑原发肿瘤的病理类型以及对初次化疗的潜在反应。（2）任何用于期的静脉化疗方案都可以用于IDS前的新辅助化疗。（3）在IDS之前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重，因为其会影响术后伤口的愈合。如果使用贝伐单抗
8、的新辅助化疗方案，必须在IDS前至少6周停用贝伐单抗。（4）推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术，但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断，在46个疗程化疗后再手术。（5）IDS之后，可以选择静脉或腹腔化疗/静脉化疗方案中的任何一种。（6）IDS后接受腹腔化疗的数据有限，下列是IDS后腹腔化疗的另一个方案：紫杉醇135mg/m2静脉滴注3h，第1天，卡铂AUC6腹腔化疗，第1天，紫杉醇60mg/m2腹腔化疗，第8天。（7）推荐总共完成至少6个疗程化疗，包括在IDS之后至少3个疗程。9；.系统治疗的原则化疗方案期（1）紫杉醇175mg/m2静脉滴注3h，卡铂AUC56静脉滴注1h，每3周1个疗程，共36
9、个疗程（首选）。（2）卡铂AUC5静脉滴注1h+脂质体多柔比星30mg/m2，每4周1个疗程，共36个疗程。（3）多西他赛6075mg/m2静脉滴注1h，卡铂AUC56静脉滴注1h，每3周1个疗程，36个疗程。（4）高级别浆液性癌患者推荐6个疗程化疗，其他病理类型推荐3个疗程化疗。10；.系统治疗的原则期（1）腹腔化疗（IP）/静脉化疗（IV）方案（满意减灭的期疾病）：第1天：紫杉醇135mg/m2持续静脉滴注3h或24h；第2天：顺铂75100mg/m2腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化疗；每3周1个疗程，6个疗程。（2）静脉化疗方案：紫杉醇175mg/m2静脉滴注3h
10、，卡铂AUC56静脉滴注1h，每3周1个疗程，6个疗程；剂量密集：紫杉醇80mg/m2静脉滴注1h，第1、8、15天各1次，卡铂AUC56静脉滴注1h，每3周1个疗程，6个疗程；紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h，卡铂AUC2静脉滴注30min，每周1次，共18周；多西他赛6075mg/m2静脉滴注1h，卡铂AUC56静脉滴注1h，每3周1个疗程，6个疗程；卡铂AUC5静脉滴注，聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2静脉滴注，每4周1次，共6个疗程；11；.系统治疗的原则ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇175mg/m2静脉滴注3h，卡铂AUC56静脉滴注1h，贝伐单抗7.
11、5mg/kg静脉滴注3090min，每3周1个疗程，56个疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程；或紫杉醇175mg/m2静脉滴注3h，卡铂AUC6静脉滴注1h，每3周1个疗程，6个疗程，第2疗程第1天开始使用贝伐单抗，15mg/kg静脉滴注3090min，每3周1个疗程，共用22个疗程。12；.各类型卵巢癌的处理原则上皮性卵巢癌初始治疗包括规范的手术分期、细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，期和（或）低危肿瘤（早期，G1级、交界性肿瘤）可以行患侧附件切除（保留子宫）。对于B期想保留生育功能的患者，可以做双侧附件切除（保留子宫）+全面分期手术。为了排除可能存在的隐匿的更晚
12、期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师用微创手术。可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。13；.各类型卵巢癌的处理原则上皮性卵巢癌初始治疗肿瘤细胞减灭术对于期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1cm。手术的目标是达到无肉眼肿瘤残留（R0）。可以使用微创手术评估减灭手术的可行性以及能否达到满意的减灭。以往指南对于盆腔外有2cm的肿瘤结节，假定为B期患者，推荐行双侧淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除。新版指南基于LION试验的研究结果，此类患者切除淋巴结并不能真正获益。因此，推荐临床检查阴性的患者不需
13、行淋巴结切除。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。14；.各类型卵巢癌的处理原则上皮性卵巢癌初始治疗放射治疗全腹腔放疗（WART）已经不再作为初始治疗或巩固治疗的治疗选择。新版指南推荐在铂耐药复发、初治后疾病进展、疾病稳定等可以考虑局部姑息放疗。15；.各类型卵巢癌的处理原则少见病理组织学类型的卵巢肿瘤（LCOH） 少见的病理类型包括 癌肉瘤（MMMT）、透明细胞癌、黏液性癌、低级别（G1级）浆液性/子宫内膜样上皮癌、交界性上皮性肿瘤、恶性性索-间质肿瘤和恶性生殖细胞肿瘤。它们的生物学行为和治疗方法与上皮性卵巢癌不同，症状出现较早，且多局限于一侧卵巢，往往术后才能
14、确诊。部分患者适合接受保留生育功能的手术。16；.各类型卵巢癌的处理原则透明细胞癌透明细胞癌被认为是高级别肿瘤，它比其他LCOH更为常见。多数透明细胞癌WT-1和雌激素受体阴性。初始治疗包括全面的手术分期加术后治疗。淋巴结切除可以改善生存率。Lynch综合征与子宫内膜样腺癌、透明细胞癌和浆液性乳头状癌有关。A可观察或化疗，BC患者术后推荐紫杉醇/卡铂或多西他赛/卡铂化疗，期透明细胞癌术后治疗与上皮性卵巢癌相同，晚期患者预后很差。有数据提示透明细胞癌术后3或6个疗程的化疗作用相当。单侧交界性透明细胞癌可以选择保留生育功能手术和（或）观察/随访。17；.各类型卵巢癌的处理原则黏液性癌卵巢黏液性癌通
15、常能早期诊断且预后良好。5年生存率为80%90%。黏液性癌好发于2040岁，肿瘤通常体积很大，可以占满整个盆腔。初始治疗包括全面的手术分期加术后治疗或观察。怀疑或者确诊为黏液性肿瘤者须切除阑尾。期患者未完成生育者可以考虑接受保留生育功能的手术。A和B期术后可以观察和随访，C期术后可以选择：（1）观察。（2）卡铂和紫杉醇或多西他赛。（3）5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂。（4）卡倍他滨/奥沙利铂。期术后治疗包括：（1）上皮性卵巢癌化疗方案化疗。（2）5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂。（3）卡倍他滨/奥沙利铂。复发性黏液性癌的治疗方案包括：（1）5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂贝伐单抗（2B类）。
16、（2）卡倍他滨/奥沙利铂。18；.各类型卵巢癌的处理原则低级别浆液性癌/G1级子宫内膜样上皮癌子宫内膜样上皮癌可能与子宫内膜异位症有关，免疫组化染色CK7、PAX8、CA125和雌激素受体阳性，其外观与性索间质细胞瘤十分相似。低级别浆液性癌好发于年轻患者，通常表现为晚期疾病，但是侵袭性不强，免疫染色WT-1和雌激素受体阳性。初始治疗包括完整的全面分期手术和术后治疗或观察。交界性浆液性癌和内膜样癌患者可以选择保留生育功能。 A和B期术后可以选择观察和随访。C期术后可以选择：（1）卡铂和紫杉醇或多西他赛。（2）观察（2B类）。（3）内分泌治疗包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦、亮丙瑞林和他莫昔芬（2B
17、类）。期术后可以选择：（1）上皮性卵巢癌一线化疗。（2）上述的内分泌治疗（2B类）。19；.各类型卵巢癌的处理原则恶性生殖细胞肿瘤初始治疗如果患者无生育要求，初治手术时应参照上皮癌方法行全面分期手术。有生育要求者任何期别的恶性生殖细胞肿瘤都可以保留生育功能。儿童和青春期患者的手术范围与成人有所区别，早期的生殖细胞肿瘤可以不用全面分期。术后可使用超声进行随访监测。患者完成生育后可考虑接受根治性手术（2B类）。有以下高危因素：（1）卵黄囊瘤。（2）期无性细胞瘤。（3）期G23或期未成熟畸胎瘤等术后需接受34个疗程BEP方案（博来霉素+依托泊苷+铂类药物）化疗（3周期，2B类）。对于部分B期无性细胞
18、瘤患者，减少化疗反应的毒性作用极为必要，可用3个疗程依托泊苷+卡铂方案进行化疗卡铂400mg/m2（AUC56），第1天；依托泊苷120mg/m2，第13天；4周疗，共3疗程。即使中性粒细胞减少，也不建议减少剂量或延迟化疗。20；.各类型卵巢癌的处理原则恶性性索间质瘤期低危患者，术后可仅观察。期高危患者（肿瘤破裂、C期、分化差、肿瘤直径超过1015cm）可选择：观察、放疗或铂类为基础的化疗（2B类）。若治疗前抑制素（inhibin）水平升高，应对抑制素水平进行监测随访（2B类）。期患者可选择（均为2B类）对局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础的化疗（首选BEP方案或紫杉醇+卡铂方案）。颗粒细
19、胞瘤患者可发生晚期复发（如30年后发生复发），建议延长这些患者的随访时间。治疗前抑制素升高的患者随访时必须监测抑制素水平。期患者治疗结束后发生临床复发，可选择参加临床试验或按照复发方案进行治疗。复发的化疗方案包括：多西他赛、紫杉醇、紫杉醇/异环磷酰胺、紫杉醇/卡铂和VAC方案。内分泌治疗包括芳香环酶抑制剂、亮丙瑞林和贝伐单抗。21；.各类型卵巢癌的处理原则癌肉瘤MMMT是少见的卵巢肿瘤，预后很差。目前许多病理医生认为该病是危险性极高的高级别上皮性卵巢癌的某种变异。此类型不适合保留生育功能。全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗。化疗方案及复发时的治疗方案与上皮性卵巢癌相同。其他术后或复发治疗的
20、化疗方案：顺铂/异环磷酰胺（2A类）、卡铂/异环磷酰胺（2A类）和异环磷酰胺/紫杉醇（2B类）。治疗后的监测和随访与上皮性卵巢癌相同。22；.各类型卵巢癌的处理原则低度恶性潜能卵巢肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）有生育要求的患者可在全面分期手术时仅行单侧附件切除术（保留子宫和健侧卵巢），部分患者可切除双附件保留子宫。无生育要求者，行全面分期手术或标准卵巢癌细胞减灭术。接受过不完全分期手术者，后续治疗需结合患者的生育要求。对于无生育要求且无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植）的患者，可行全面分期手术或观察；对于既往手术发现浸润性种植者，可行全面分期手术，也可进行观察（2B类）或参照低级别浆液性上皮
21、性卵巢癌进行治疗（2B类）。如果患者有生育要求，且既往手术未发现浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），可观察或行保留生育功能的分期手术；如果既往手术已发现浸润性种植，可选择：（1）行保留生育功能的全面分期手术（2B类）。（2）观察（2B类）。（3）按照低级别浆液性上皮性卵巢癌进行治疗（2B类）。交界性上皮性肿瘤化疗，化疗的获益并不明确。23；.随访原则按照上皮性卵巢癌治疗指南进行随访、监测。保留生育能力的患者可行超声检查。生育完成后应考虑完成全面分期手术（2B类）。24；.复发处理原则出现临床复发时，情况允许时推荐行手术评估和减瘤术。浸润性种植的患者，参照低级别浆液性上皮性卵巢癌的方法予以治疗（2B类）；无浸润性种植的患者则可随访。25；.
